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2 Zeilen Antrag auf Erlass eines Mahnbescheids Nicht verwendbar für Rechtsanwälte und registrierte Inkassodienstleister Datum des Antrags Bitte beachten Sie die Ausfüllhinweise! Antragsteller C Raum für Vermerke des Gerichts Bei mehreren Antragstellern: Es wird versichert, dass der in Bezeichnete bevollmächtigt ist, die weiteren zu vertreten. Weiterer Antragsteller Nur Firma, juristische Person u. dgl. als Antragsteller Fortsetzung von Zeile 9 (z. B. Geschäftsführer, Vater, Mutter, Vormund) Vor- und Vor- und Antragsgegner Falls der Antragsgegner unter das Zusatzabkommen zum NATO-Truppenstatut fällt, bitte Ausfüllhinweise beachten. Antragsgegner sind Gesamtschuldner Weiterer Antragsgegner Nur Firma, juristische Person u. dgl. als Antragsgegner Fortsetzung von Zeile 24 (z. B. Geschäftsführer, Vater, Mutter, Vormund) Vor- und Vor- und Bitte die nächste Vordruckseite beachten!

3 Antrag auf Erlass eines Mahnbescheids_Layout :41 Seite 2 Bezeichnung des Anspruchs Zeilen- I. Hauptforderung siehe Katalog in den Hinweisen Katalog- Nr. Rechnung/Aufstellung/Vertrag oder ähnliche Bezeichnung Nr. der Rechng./des Kontos u. dgl. Datum bzw. Zeitraum (TT.MM.JJ) vom bis Postleitzahl Ort als Zusatz bei Katalog-Nr. 17, 19, 20, 90 Ausl. Kz. Vertragsart als Zusatz bei Katalog-Nr. 28 Sonstiger Anspruch nur ausfüllen, wenn im Katalog nicht vorhanden mit Vertrags-/Lieferdatum/Zeitraum vom... bis... Fortsetzung von Zeile 36 vom bis -Vertrag Datum Seit diesem Datum ist die Forderung an den Nur bei Abtretung oder Forderungsübergang: Antragsteller abgetreten/auf ihn übergegangen. FrühererGläubiger Vor- und, Firma (Kurzbezeichnung) 39 IIa. Laufende Zinsen oder %-Punkte über Hauptforderung Zinssatz % Basiszinssatz 1 = jährl. 2 = mtl. 3 = tägl. nur angeben, wenn abweichend vom Hauptforderungsbetrag. Ab Zustellung des Mahnbescheids, wenn kein Datum angegeben. 0 oder vom bis IIb. Ausgerechnete Zinsen Gemäß dem Antragsgegner mitgeteilter Berechnung für die Zeit vom bis IV. Andere Nebenforderungen Mahnkosten Auskünfte Bankrücklastkosten Inkassokosten Ein streitiges Verfahren wäre durchzuführen vor dem 1 = Amtsgericht 2 = Landgericht 3 = Landgericht KfH 6 = Amtsgericht Familiengericht 8 = Sozialgericht in Postleitzahl Ort Anwaltsvergütung für vorgerichtl. Tätigkeit III. Auslagen des Antragstellers für dieses Verfahren Vordruck/Porto Sonstige Auslagen Sonstige Nebenforderung Bezeichnung Bezeichnung Im Falle eines Widerspruchs beantrage ich die Durchführung des streitigen Verfahrens Prozessbevollmächtigter des Antragstellers 3 = Rechtsbeistand 4 = Herr, Frau 9 = Verbraucherzentrale, -verband Vor- und /Bezeichnung Ordnungsgemäße Bevollmächtigung versichere ich. Bei Rechtsbeistand: Anstelle derauslagenpauschale (Nr. 7002VV RVG) werden die nebenstehenden Auslagen verlangt, deren Richtigkeit versichert wird. IBAN oder: Bankleitzahl Konto-Nr. BIC (Bank Identifier Code) Der Antragsteller ist nicht zum Vorsteuerabzug berechtigt. Von Kreditgebern (auch Zessionar) zusätzlich zu machende Angaben bei Anspruch aus Verbraucherdarlehensvertrag ( 491 ff BGB): An das Amtsgericht Zentrales Mahngericht Geschäftszeichen des Antragstellers/Prozessbevollmächtigten Ich erkläre, dass der Anspruch von einer Gegenleistung abhängt, die bereits erbracht wurde oder nicht von einer Gegenleistung abhängt. Ich beantrage, einen Mahnbescheid zu erlassen und in diesen die Kosten des Verfahrens aufzunehmen. Unterschrift des Antragstellers/Vertreters/Prozessbevollmächtigten 53 Postleitzahl, Ort

4 Antrag auf Erlass eines Mahnbescheids_Layout :41 Seite 3 Zeilen Antrag auf Erlass eines Mahnbescheids Nicht verwendbar für Rechtsanwälte und registrierte Inkassodienstleister Datum des Antrags Bitte beachten Sie die Ausfüllhinweise! Antragsteller C Raum für Vermerke des Gerichts Beimehreren Antragstellern: Es wird versichert, dass der in Bezeichnete bevollmächtigt ist, die weiteren zu vertreten. Weiterer Antragsteller Nur Firma, juristische Person u. dgl. als Antragsteller 8 9 Fortsetzung von Zeile (z. B. Geschäftsführer, Vater, Mutter, Vormund) 13 Vor- und Vor- und Durchschrift für den Antragsteller Antragsgegner Falls der Antragsgegner unter das Zusatzabkommen zum NATO-Truppenstatut fällt, bitte Ausfüllhinweise beachten. Antragsgegner sind Gesamtschuldner Weiterer Antragsgegner Nur Firma, juristische Person u. dgl. als Antragsgegner Fortsetzung von Zeile 24 (z. B. Geschäftsführer, Vater, Mutter, Vormund) Vor- und Vor- und Bitte die nächste Vordruckseite beachten!

5 Antrag auf Erlass eines Mahnbescheids_Layout :41 Seite 4 Bezeichnung des Anspruchs Zeilen- I. Hauptforderung siehe Katalog in den Hinweisen Katalog- Nr. Rechnung/Aufstellung/Vertrag oder ähnliche Bezeichnung Nr. der Rechng./des Kontos u. dgl. Datum bzw. Zeitraum (TT.MM.JJ) vom bis Postleitzahl Ort als Zusatz bei Katalog-Nr. 17, 19, 20, 90 Ausl. Kz. Vertragsart als Zusatz bei Katalog-Nr. 28 Sonstiger Anspruch nur ausfüllen, wenn im Katalog nicht vorhanden mit Vertrags-/Lieferdatum/Zeitraum vom... bis... Fortsetzung von Zeile 36 vom bis -Vertrag Datum Seit diesem Datum ist die Forderung an den Nur bei Abtretung oder Forderungsübergang: Antragsteller abgetreten/auf ihn übergegangen. FrühererGläubiger Vor- und, Firma (Kurzbezeichnung) 39 IIa. Laufende Zinsen oder %-Punkte über Hauptforderung Zinssatz % Basiszinssatz 1 = jährl. 2 = mtl. 3 = tägl. nur angeben, wenn abweichend vom Hauptforderungsbetrag. Ab Zustellung des Mahnbescheids, wenn kein Datum angegeben. ab oder vom bis IIb. Ausgerechnete Zinsen Gemäß dem Antragsgegner mitgeteilter Berechnung für die Zeit vom bis IV. Andere Nebenforderungen Mahnkosten Auskünfte Bankrücklastkosten Inkassokosten Ein streitiges Verfahren wäre durchzuführen vor dem 1 = Amtsgericht 2 = Landgericht 3 = Landgericht KfH 6 = Amtsgericht Familiengericht 8 = Sozialgericht in Postleitzahl Ort Anwaltsvergütung für vorgerichtl. Tätigkeit III. Auslagen des Antragstellers für dieses Verfahren Vordruck/Porto Sonstige Auslagen Sonstige Nebenforderung Bezeichnung Bezeichnung Im Falle eines Widerspruchs beantrage ich die Durchführung des streitigen Verfahrens Prozessbevollmächtigter des Antragstellers 3 = Rechtsbeistand 4 = Herr, Frau 9 = Verbraucherzentrale, -verband Vor- und /Bezeichnung Ordnungsgemäße Bevollmächtigung versichere ich. Bei Rechtsbeistand: Anstelle derauslagenpauschale (Nr. 7002VV RVG) werden die nebenstehenden Auslagen verlangt, deren Richtigkeit versichert wird. IBAN oder: Bankleitzahl Konto-Nr. BIC (Bank Identifier Code) Der Antragsteller ist nicht zum Vorsteuerabzug berechtigt. Von Kreditgebern (auch Zessionar) zusätzlich zu machende Angaben bei Anspruch aus Verbraucherdarlehensvertrag ( 491 ff BGB): An das Amtsgericht Zentrales Mahngericht Geschäftszeichen des Antragstellers/Prozessbevollmächtigten Ich erkläre, dass der Anspruch von einer Gegenleistung abhängt, die bereits erbracht wurde oder nicht von einer Gegenleistung abhängt. Ich beantrage, einen Mahnbescheid zu erlassen und in diesen die Kosten des Verfahrens aufzunehmen. Unterschrift des Antragstellers/Vertreters/Prozessbevollmächtigten 53 Postleitzahl, Ort

6 Bestellmöglichkeiten Maschineller Mahnbescheid Für weitere Produktinformationen oder zum Bestellen hilft Ihnen unser Kundenservice gerne weiter: Kundenservice Telefon: / service@forum-verlag.com Oder nutzen Sie bequem die Informations- und Bestellmöglichkeiten zu diesem Produkt in unserem Online-Shop: Internet FORUM VERLAG HERKERT GMBH, Mandichostraße 18, Merching, Tel.: (08233) , service@forum-verlag.com, Internet:

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