Zielorientiertes Versorgungsmanagement wie geht s?

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1 Zielorientiertes Versorgungsmanagement wie geht s? MSD-Forum GesundheitsPARTNER Workshop 5 Haar, 17. September 2014 Prof. Dr. med. Stefan G. Spitzer Facharzt für Innere Medizin / Kardiologie / Sportmedizin / Ärztl. Qualitätsmanagement Vorsitzender des Vorstandes der Deutschen Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e. V.

2 Sektorale Gesundheitsversorgung Sektorübergreifend(nach Verständnis des BVA) Mindestens zwei Sektoren, u.a.: - Ambulante ärztliche, zahnärztliche Leistungen - Krankenhausleistung -Ambulante oder stationäre Rehabilitation -Heil-oder Hilfsmittelversorgung -Arzneimittelversorgung -Häusliche Krankenpflege -Hebammenleistungen - Soziotherapie bestehendes Gleichgewicht in der sektoralen Versorgung spricht für ausgewogenen Zugang zum jeweils anderen Sektor SVR: derzeit mehr Optionen für Krankenhäuser, an der ambulanten Leistungserbringung teilzunehmen Zukunftsmodell stationäre Gesundheitsversorgung Krankenhausversorgung ambulante Gesundheitsversorgung vertragsärztliche Versorgung

3 Das Prinzip der Integrierten Versorgung im Gesundheitswesen Integrierte Versorgung als gesetzliche Form der Selektivversorgung 140aAbs.1S.1SGBV: Abweichend von den übrigen Regelungen dieses Kapitels können die Krankenkassen Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinärfachübergreifende Versorgung mit den in 140b Abs. 1 genannten Vertragspartnern abschließen. Integrierte Versorgung als Versorgungsprinzip in der Selektiv- und Regelversorgung (ständige Verbesserung der sektorenübergreifenden und interdisziplinär-fachübergreifenden Kooperation der Leistungserbringer mit dem Ziel einer optimierten medizinischen Versorgung und Pflege).

4 Welche Krankheitsbilder eignen sich besonders für Selektivverträge? Relevanz der Diagnosen Prävalenz (Anzahl der Erkrankten) Bedeutsamkeit aus Patientensicht Inzididenz (Anzahl der Neuerkrankungen) Progressionstendenzen der Erkrankungen Interventionsmöglichkeiten zur Verhinderung von Ver-schlechterungen Förderungsansätze für Früherkennung und -behandlung Qualitativer Optimierungsbedarf in vorhandenen Versorgungsstrukturen Erschwerter Zugang zur fachärztlichen Versorgung Nicht-Einhaltung leitliniengerechter Behandlung Mangelnde Früherkennung Wirtschaftliche Optimierungsmöglichkeiten Reduzierung therapeutischer Eingriffe durch Verbesserung Krankheitsverlauf Reduktion Krankenhaus- Einweisung und Arbeitsunfähigkeit Mangelnde Compliance der Patienten Wirtschaftliche Verordnungsweise z. B. Diabetes / KHK / Herzinsuffizienz / Hypertonie / Depression / Rheuma Vermeidung von Doppeluntersuchungen

5 Die Interessenslagen der Patienten als Objekt und Mittelpunkt des Versorgungsmanagements hohe Behandlungsqualität Teilhabe an wiss.-techn. Fortschritt in der Medizin ohne Rationierung koordinierte Behandlungsabläufe Zielführung bei chronischen Erkrankungen kurze Behandlungswege kurze Bestell-, Warte- und Behandlungszeiten qualitativ und quantitativ optimale Information, Beratung und Aufklärung durch die behandelnden Leistungserbringer Recht auf freie Arztwahl (ggf. im Rahmen der vertraglichen I.V.-Bindung) objektive Behandlerbewertungen als Grundlage für Leistungsvergleiche Beitragsentlastung durch Krankenkasse

6 Wirtschaftlichkeitsgebot und integrierte Versorgung seit Einführung des Gesundheitsfonds von noch größerer Bedeutung, da Anschubfinanzierung weggefallen ist Bindung an Grundsatz der Beitragssatzstabilität hat zwar nicht zur flächendeckenden Beendigung von I.V.-Projekten geführt, hemmt aber die Entwicklung und Verbreitung integrierender Versorgungsformen Kosten-Nutzen-Verhältnis muss weit ausgelegt werden -Fallkosten, Preise, Einsparpotenzial - Mengen- und Preissteuerung - Produktoptimierung -Struktureffekte -Ausbreitungsfähigkeit -Marketingeffekte (Akquirierung und Bindung von Versicherten, Imageverbesserung)

7 Komplexität des Managements von innovativen Versorgungsformen Qualität Integration Wirtschaftlichkeit Effektivität Versichertenzufriedenheit Evidenz Steuerbarkeit Nachhaltigkeit Zukunftsfähigkeit Wettbewerbsfähigkeit innovative Versorgungsformen Wirksamkeit Relevanz Innovation Rechtssicherheit Ertragsfähigkeit Akzeptanz

8 IT-Vernetzung als Voraussetzung eines innovativen Versorgungsmanagements Anforderungen, u. a.: Vertragsdaten Arzneimittelmanagement Teilnehmerverwaltung Heil-/Hilfsmittelmanagement AU-Management Überweisungs- und Einweisungsmanagement Ziele, u. a.: Entbürokratisierung Erschließung von Wirtschaftlichkeits-und Qualitätspotentialen Regresssicherheit Standardisierte Schnittstellen zu vorhanden PIS + KIS Indikationsspezifische Dokumentation, Qualitätssicherung und Indikationen Behandlungs-/Versorgungspfade und Leitlinien Weitere Leistungserbringergruppen, Leistungssektoren und -bereiche Wer ist der Normengeber und was sind die Normen?

9 DGIV-Positionspapier 2014 Bindung an Beitragssatzstabilität Die im Gesetz für Selektivversorgungsformen fixierte Bindung an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist vom Gesetzgeber auch für die Integrierte Versorgung gem. 140a ff. SGB V wieder aufzuheben. Einheitliche Prüfkriterien Es bedarf einheitlicher, liberaler und transparenter Prüfkriterien beim BVA und den Länderaufsichten, die bei allen Kassen einheitlich Anwendung finden müssten. Add-on Leistungen Der Abschluss eines I.V.-Vertrages sollte auch ausschließlich oder überwiegend mit Add-on- Leistungen möglich sein, ohne dass eine Substitution der Regelversorgung stattfinden muss.

10 DGIV-Positionspapier 2014 Budgetbereinigung Wegfall der Bereinigungspflicht für Krankenkassen und Ersetzung durch eine Kann- Bestimmung, hilfsweise: Befreiung von der Pflicht zur Bereinigung für die Anfangsphase von bis zu 4 Jahren, wenn aufgrund der Wirtschaftlichkeit des Projektes auf anderem Wege Einsparungen erzielt werden oder wenn der Aufwand der Bereinigung in keinem Verhältnis steht. Für eine Vereinfachung des Bereinigungsverfahrens muss die Möglichkeit zur Vereinbarungen von Pauschalen bestehen. Vertragsfreiheit Den Krankenkassen ist die Möglichkeit einzuräumen, über die derzeit bestehenden Selektivversorgungsformen hinaus Selektivverträge mit ausgewählten Leistungserbringern (auch in zweiseitiger Gestaltung) abzuschließen. Als Partner dieser Verträge sind auf Leistungserbringerseite in der medizinischen Versorgung nicht nur Krankenhäuser, sondern auch spezialisierte MVZ, Facharztzentren bzw. Praxiskliniken zuzulassen. Darüber hinaus ist eine Ausweitung dieser vertraglichen Freiheiten auf den Pflegebereich zu prüfen.

11 DGIV-Positionspapier 2014 Evaluation Die wissenschaftliche Evaluation der Leistungserbringung und Versorgung hat sowohl in der Regel- als auch in der Selektivversorgung nach zentralen Vorgaben zu erfolgen, mit denen der besonderen Spezifik der Leistungserbringung in unterschiedlichen Versorgungsformen und Sektoren angemessen Rechnung getragen wird. Dabei ist zu gewährleisten, dass der Evaluationsaufwand die Leistungserbringer und Leistungsträger nicht über Gebühr wirtschaftlich belastet. DMP und Integrierte Versorgung Die strukturierten Behandlungsprogramme (DMP) sollten - gegebenenfalls unter Beteiligung der KBV - in geeigneter Art und Weise mit der Integrierten Versorgung zusammengeführt werden.

12 Einbeziehung nicht medizinischer Leistungserbringer Insbesondere die Unternehmen der Pharma- und Medizinprodukteindustrie sind wichtige Partner bei der Verwirklichung des Prinzips der Integrierten Versorgung, da sie durch ihre Innovations- und Wirtschaftskraft zur Effizienzsteigerung der Versorgung beitragen können. Das System der Gesetzlichen Krankenversicherung sollte in seiner wettbewerblichen Ausrichtung nicht dem für die freie Wirtschaft geltenden Recht unterworfen werden. Das gilt für die Anwendung sowohl des kartellrechtlichen Unternehmensbegriffes auf Krankenkassen als auch des Vergaberechtes auf die Selektivversorgung.

13 Titelmasterformat Innovationsfonds durch Klicken zur Förderung bearbeiten innovativer sektorübergreifender Versorgungsformen und für die Versorgungsforschung (I) Koalitionsvertrag CDU CSU SPD 2013: Zur Förderung innovativer sektorübergreifender Versorgungsformen und für die Versorgungsforschung wird ein Innovationsfonds geschaffen. Dafür werden 300 Mio. Euro von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt; dafür erhalten die Krankenkassen 150 Mio. Euro an zusätzlichen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Aus dem Innovationsfonds werden für Versorgungsleistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, Mittel in Höhe von insgesamt 225 Mio. Euro und für Versorgungsforschung Mittel in Höhe von insgesamt 75 Mio. Euro verwendet. Für die Vergabe der Mittel legt der Gemeinsame Bundesausschuss Kriterien fest. Die Vergabe erfolgt durch ein jährliches Ausschreibungsverfahren, das vom Gemeinsamen Bundesausschuss durchgeführt wird. Eine Evaluierung erfolgt nach vier Jahren.

14 Innovationsfonds zur Förderung innovativer sektorübergreifender Versorgungsformen und für die Versorgungsforschung (II) Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten Für Innovationsfonds sollen insgesamt 1,2 Mrd. EUR zur Verfügung stehen. Bundesregierung will offenbar wenig Einfluss auf die Ausgestaltung der Rahmenbedingungen der Mittelvergabe nehmen. Dass der G-BA sowohl das Verfahren der Mittelvergabe ausarbeiten, als auch (ggf. durch einen Unterausschuss) der Entscheidungsträger der Vergabe sein soll, ist insbesondere vor dem Hintergrund der zum Teil gegensätzlichen Position der Partner der Selbstverwaltung zu sektorübergreifenden Versorgungsformen fragwürdig. Mit der Mittelvergabe muss eine Verbesserung der Effizienz der Versorgung erreicht und zugleich Verteilungsgerechtigkeit gewährleistet werden, was qualifizierte Ansprüche an das Verfahren und die Entscheidungsträger stellt.

15 Idealtypisches Modell: Von der sektoralen zur populationsorientierten Versorgung

16 Umfassendes Modell einer regional vernetzten Versorgung im ländlichen Raum Quelle: SVR Gesundheit, Gutachten 2014

17 Liberalisierung der Rahmenbedingungen freier, einfacher, vielfältiger, flexibler Überlegung: Eine gesetzliche Definition des Selektivvertrages ermöglicht den Krankenkassen mit ausgewählten Vertragspartnern auf der Grundlage des freien Kontrahierens Selektivverträge abzuschließen, die Versorgungsaufträge/ Elemente - der bereits jetzt zugelassenen Versorgungsformen HZV, Strukturverträge, Integrierte Versorgung, Modellverträge, strukturierte Behandlungsprogramme (DMP) u. a., aber auch - weiterer, bisher noch nicht zugelassener Versorgungsformen wie z. B. zwei- oder mehrseitige Verträge mit Krankenhäusern oder Facharztzentren / Praxiskliniken/ MVZ, Verträge mit sektorenübergreifend integrierten Leistungserbringern, die indikationsbezogen stationäre wie ambulante Vollversorgungsangebote gewährleisten können, oder auch Verträge zur kurz- und mittelfristigen Beseitigung von Unterversorgung in ausgewählten Regionen beinhalten können.

18 Fragen?