Aktuelle Themenfelder des MI im Strategischen Gesundheitsmanagement. AOK Niedersachsen Gesundheitsmanagement stationär Qualitätsmanagement

Transkript

1 Aktuelle Themenfelder des MI im Strategischen Gesundheitsmanagement AOK Niedersachsen Gesundheitsmanagement stationär Qualitätsmanagement

2 AOK Niedersachsen Rund 2,45 Mio. Versicherte Größte Krankenkasse in Niedersachsen, Marktanteil 35% Achtgrößte Krankenkasse bundesweit Finanzvolumen 7,6 Mill. (KV / PV) Regionale Struktur, 88 Geschäftsstellen Mitarbeiter an 122 Standorten in Niedersachsen Beziehung zu Leistungsanbietern in Niedersachsen

3 Geschäftsführungsbereich Gesundheitsmanagement stationär Krankenhausbereich 5 Regionalbereiche in Niedersachsen Ca. 500 Mitarbeiter Ca. 38% der Leistungsausgaben der AOK Niedersachsen Ca Krankenhausfälle / Jahr 194 Krankenhäuser in Niedersachsen Drei Strategische Unternehmensbereiche Fall- und Abrechnungsmanagement Vertrags- und Verhandlungsmanagement Versorgungs- und Ergebnissteuerung Arbeitsbereich Qualitätssicherung / Qualitätsmanagement

4 Was will die Politik?

5 Koalitionsvertrag (Auszüge) Im Zentrum unserer Gesundheitspolitik stehen die Patientinnen und Patienten und die Qualität ihrer medizinischen Versorgung.

6 Krankenhausversorgung In einer Qualitätsoffensive soll die Qualität der stationären Versorgung verbessert werden.

7 Selektivverträge, Qualitätsinstitut Vereinbarung von integrierten und selektiven Versorgungsformen ( 63 bis 65, 73a, 73b, 73c, 140a ff. SGB V) werden erleichtert. Gründung eines Institutes, das dauerhaft und unabhängig die Qualität der ambulanten und stationären Versorgung ermittelt und dem GBA Entscheidungsgrundlagen liefert. In dem neu zu gründenden Qualitätsinstitut werden sektorenübergreifend Routinedaten gesammelt, ausgewertet und einrichtungsbezogen veröffentlicht Die gesetzlichen Krankenkassen werden verpflichtet, dem Institut geeignete pseudonymisierte Routinedaten zur Verfügung zu stellen.

8 Sektorübergreifende Qualitätssicherung, Routinedaten Die sektorübergreifende Qualitätssicherung mit Routinedaten wird ausgebaut. Bedeutung von Routinedaten aus der Gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgungsforschung und für das Versorgungsmanagement der Krankenkassen steigt. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen soll zur Überprüfung der Vorgaben des GBA zur internen und externen Qualitätssicherung zukünftig unangemeldet Kontrollen in den Krankenhäusern durchführen. Die jährlich zu erstellenden Qualitätsberichte der Krankenhäuser sollen verständlicher, transparenter und als Grundlage für die Patientenentscheidung präziser werden. Integration von Aspekten der Patientensicherheit sowie von Ergebnissen von Patientenbefragungen und Infektionsdaten.

9 Krankenhausplanung Qualität wird als weiteres Kriterium für Entscheidungen der Krankenhausplanung gesetzlich eingeführt ( 1 KHG). Nicht nur in Ballungsräumen, sondern auch in ländlichen Regionen muss die wohnortnahe Krankenhausversorgung der Bevölkerung gewährleistet sein.

10 Krankenhausversorgung Gute Qualität soll sich für die Krankenhäuser auch finanziell lohnen: Leistungen mit nachgewiesen hoher Qualität können von Mehrleistungsabschlägen ausgenommen werden, Zuschläge möglich für besonders gute Qualität. Umgekehrt sollen bei unterdurchschnittlicher Qualität für einzelne Leistungen auch höhere Abschläge möglich sein. Die Qualität soll dabei risikoadjustiert und anhand wesentlicher Indikatoren gemessen werden.

11 Krankenhausversorgung Zur weiteren Stärkung der Qualität in der Versorgung wird den Krankenkassen für vier vom GBA ausgewählte planbare Leistungen 2015 bis 2018 die Möglichkeit gegeben, modellhaft Qualitätsverträge mit einzelnen Krankenhäusern abzuschließen. Festlegung von Kriterien gemeinsam und einheitlich auf Landesebene Recht auf Einholung einer Zweitmeinung (Facharzt, Krankenhaus) auf Kosten der GKV Einführung eines Transplantations- und Implantateregisters

12 Was macht die AOK?

13 Medizinisches Informationsmanagement im strategischen Gesundheitsmanagement I Die AOK Niedersachsen nutzt verschiedene verfügbare, longitudinale Qualitätsinformationen über Krankenhäuser mit dem Ziel, Strategische Partner zu identifizieren. Direktverträge vorzubereiten bzw. zu flankieren. die Qualitätskultur in niedersächsischen Krankenhäusern positiv zu beeinflussen Versicherte zu informieren (SGB V - 137, 305). Datenquellen Gesetzliches Qualitätssicherungsverfahren / Strukturierte Qualitätsberichte Verfahren zur Qualitätssicherung mit Routinedaten Weitere, z.b. Zertifizierungen/Akkreditierungen, Struktur- und QM- Informationen, Patientenfeedbacks, Endoprothesenregister

14 Medizinisches Informationsmanagement im strategischen Gesundheitsmanagement II Bearbeitung von Qualitätsfragestellungen Sammlung und Analyse von Qualitätsdaten über Krankenhäuser Identifikation strategischer Partner Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR) Gesetzliche Qualitätssicherung nach SGB V Patientenbefragung (PEQ) Qualitätsdialoge auf Basis von aggregierten Krankenhausinformationen Nutzung von Qualitätsdaten im Verhandlungsmanagement, z.b. im Rahmen von Selektivverträgen (Verträge mit Krankenhäusern auf Basis definierter Qualitätsmerkmale und angemessener Kosten) Vorbereitung Innovativer Vergütungsformen Nutzung von Ergebnisqualitätsdaten im AOK-Krankenhausnavigator und für Empfehlungen an Versicherte bzgl. Krankenhauswahl Informationsvermittlung in Ausbildung und Lehre