Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V. Psychiatrische Tagesklinik Schweinfurt

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 Psychiatrische Tagesklinik Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 08:26 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung...3 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...5 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses...6 A-3 Standort(nummer)...6 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...6 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses...7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses...7 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses...8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses...9 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V...9 A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:...9 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...10 B-[1] Fachabteilung Psychiatrie...10 B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung...10 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung...10 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...11 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung...11 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung...11 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD...11 B-[1].7 Prozeduren nach OPS...12 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...12 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...12 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...12 B-[1].11 Apparative Ausstattung...12 B-[1].12 Personelle Ausstattung...12 Teil C - Qualitätssicherung...14 C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS- Verfahren)...14 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...14 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...14 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...14 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V...14 C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)...14 Teil D - Qualitätsmanagement...15 D-1 Qualitätspolitik...15 D-2 Qualitätsziele...17 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...17 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...20 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte...22 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 2 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

3 Einleitung Abbildung: Eingang Tagesklinik Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Prof. Dr. med. Hans-Peter Ärztlicher Direktor Volz Dipl. Kfm. Bernd Pallasch Verwaltungsleiter Pflegedienstleitung Detlef R. Schulz Leitende Pflegekraft Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Harald Ehni Leiter Qualitätsmanagement Seite 3 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

4 Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Verwaltungsleiter Bernd Pallasch, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. - Seite 4 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

5 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Tagesklinik Dittelbrunner Straße Telefon: / tagesklinik.sw@kh-schloss-werneck.de Internet: Anfahrtswege Tagesklinik Wegen der besseren Erreichbarkeit befindet sich die Tagesklinik in der Kreisstadt. Mit dem Auto suchen Sie in die Deutschhöfer Str., auf dieser fahren sie bis zur Dittelbrunner Str. Nach Einfahrt in die Dittelbrunner Str. liegt die Tagesklinik nach ca. 150 m auf der linken Seite. Mit öffentlichem Bus ist die Tagesklinik ab Rossmarkt mit folgenden Buslinien zu erreichen. - Maibacherstraße - Eselshöhe Dittelbrunn Sonnenteller - Dittelbrunn Hambach Haltestelle: Nordendstraße. - Seite 5 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

6 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Bezirk Unterfranken Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein - Seite 6 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses (Stand Oktober 2007) A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt - Seite 7 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP07 MP08 MP11 MP14 MP15 MP16 MP30 MP34 MP39 MP40 MP42 MP52 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Pädagogisches Leistungsangebot Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA08 SA20 SA21 SA42 Aufenthaltsräume Teeküche für Patienten Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Seelsorge Tee und Kaltgetränke - Seite 8 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Das Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck hält zweimal im Jahr einen Blockkurs für Medizinstudenten mit der Universität Würzburg. Der Ärztliche Direktor ist außerplanmäßiger Professor an der Medizinischen Fakultät der Universität Würzburg. Neben der Erhebung versorgungsepidemiologischer Daten ist das Krankenhaus auf dem Feld des Wirksamkeitsnachweises von Psychopharmaka tätig. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 20 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Teilstationäre Fallzahl: Seite 9 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

10 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Tagesklinik Art der Abteilung: nicht-bettenführende Abteilung Fachabteilungsschlüssel: 2960 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie: Kommentar / Erläuterung: VN01 VN02 VN05 VN11 VN12 VN19 VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie sonstiger neurovaskulärer Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen - Seite 10 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

11 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie: Kommentar / Erläuterung: VP09 VP10 VP12 VP00 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Spezialsprechstunde Sonstige B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 0 *Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/ Psychosomatik beruhen. B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F20 45 Schizophrenie 2 F33 16 Rezidivierende depressive Störung 3 F32 12 Depressive Episode 4 F60 10 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 5 F31 9 Bipolare affektive Störung 6 F25 6 Schizoaffektive Störungen - Seite 11 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

12 B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie in Zusammenarbeit mit dem Haupthaus (Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck) AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) In Zusammenarbeit mit dem Haupthaus (Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck) AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) In Zusammenarbeit B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 1,1 Davon Fachärzte: 1,1 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0,0 - Seite 12 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

13 B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 3,1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 3,1 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1,5 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP04 SP05 SP23 SP26 Diätassistenten Ergotherapeuten Psychologen Sozialpädagogen - Seite 13 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

14 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt - Seite 14 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

15 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck (KPPPM) dient der Diagnostik, Behandlung und Pflege der ihm anvertrauten psychisch Kranken. Dabei ist die bestmögliche Versorgung der Kranken nach den Regeln der ärztlichen Wissenschaft und unter Berücksichtigung einer sparsamen Wirtschaftsführung anzustreben." ( 2 Krankenhaus-Satzung) Die 8 Grundsätze Der Qualitätsmanagementansatz des KPPPM folgt den 8 Grundsätzen des Qualitätsmanagements, wie sie im Kapitel 0.2 der DIN EN ISO 9000:2005 dargelegt sind: Kundenorientierung, Führung, Einbeziehung der Mitarbeiter, Prozessorientierter Ansatz, Systemorientierter Managementansatz, Ständige Verbesserung, Sachbezogener Ansatz zur Entscheidungsfindung, Lieferantenbeziehung zum gegenseitigen Nutzen. Kundenorientierung Das KPPPM und seine Leitung sind sich im Klaren, dass ihr Erfolg aufs engste verknüpft ist mit den Erwartungen der maßgeblichen Kundengruppen: Patienten mit ihren Angehörigen, Zuweiser und Krankenkassen. Deshalb werden deren gegenwärtige und künftige Erwartungen durch Befragungen, Einzelgespräche und Auswertungen von Beschwerden ermittelt, um direkt in die Lenkung des Krankenhauses einzufließen mit dem Ziel, alle Kundenerwartungen zu erfüllen, womöglich zu übertreffen, bzw. widersprüchliche Anforderungen verschiedener Kundengruppen auszubalancieren. - Seite 15 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

16 Führung Die Leitung des KPPPM und die mittlere Führungsebene sind durch ihren persönlichen Einsatz Vorbild für alle Mitarbeitenden, spornen an, die Ziele des Krankenhauses zu verfolgen und schaffen eine Atmosphäre des Vertrauens für die Patienten des Hauses. Einbeziehung der Mitarbeiter Die Mitarbeitenden werden entsprechend ihren individuellen Fähigkeiten eingesetzt, fortgebildet und zu selbständigem Handeln ermutigt und befähigt. Hierzu dienen neben Mitarbeiterbefragungen die Einzelgespräche mit jedem Mitarbeitenden. Prozessorientierter Ansatz Um dauerhaft exzellente (Behandlungs-) Ergebnisse zu erzielen und den Weg dahin für alle Mitarbeitenden transparent zu machen, werden alle wesentlichen Abläufe im Krankenhaus festgelegt, beschrieben, wenn sinnvoll, grafisch veranschaulicht und periodisch überprüft. Systemorientierter Managementansatz Die gegenseitige Abhängigkeit und Vernetzung der Abläufe ist stets im Blick der Leitung, um so einen reibungslosen Durchlauf für die Patienten sicher zu stellen. Ständige Verbesserung Audits (Überprüfungen der Abläufe), Beschwerdemanagement, Kontrolle der Zielerreichung und Messung wichtiger Abläufe und Ergebnisse sind wesentliche Instrumente, um die Gesamtleistung des Krankenhauses stetig zu verbessern. Sachbezogener Ansatz zur Entscheidungsfindung Für die Leitung des Krankenhauses werden Daten und Informationen bereit gestellt, um die betrieblichen Entscheidungen sachbezogen zu treffen. Lieferantenbeziehung zum gegenseitigen Nutzen Die Qualität der Krankenhausleistungen ist auch abhängig von der Qualität zugelieferter Produkte (z.b. Speisen, Medikamente, technische Artikel). Deshalb bewertet das Krankenhaus die Lieferungen und strebt stabile Beziehungen zu den Lieferanten qualitativ hochwertiger Produkte und Leistungen an. - Seite 16 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

17 D-2 Qualitätsziele Das Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck hat sich sechs Ziele gesetzt: 1. Kundenzufriedenheit 1.1 Patienten 1.2 Einweiser 2. Kommunikation und Information 3. Ausgeglichenes Betriebsergebnis 4. Mitarbeiterzufriedenheit 5. Prävention von unerwünschten Ereignissen durch a. Aufrechterhaltung und Ausbau des Risk-Managements b. Regelmäßige Audits 6. Weiterentwicklung des QM-System a. Durchdringung b. Anpassung des Regelwerks c. Reduktion/Verdichtung Zu diesen Zielen sind Indikatoren formuliert, die das Krankenhaus ständig beobachtet und seinem Träger, dem Bezirk Unterfranken, zur Nachverfolgung einmal jährlich meldet. Die Ziele werden den Mitarbeitern durch die Krankenhausleitung bekannt gemacht und werden in den hausinternen Schriften (z.b. Mitabeiterzeitung) auf allen Ebenen diskutiert und sind damit einem ständigen Verbesserungsprozess unterworfen. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements a. Entwicklung des Qualitätsmanagementsystems (QMS) Zu Anfang des Jahres 2002 hat sich das Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck zum Aufbau eines QMS entschlossen und hierzu einen langjährigen leitenden Mitarbeiter des Hauses mit der Qualitätsmanagementleitung beauftragt. Parallel zu dieser Entscheidung des Krankenhauses hat auch der Träger, der - Seite 17 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

18 Bezirk Unterfranken, im gleichen Jahr die Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagements für sämtliche Einrichtungen des Gesundheitswesens beschlossen und zur Realisierung einer Aufbau- und Ablauforganisation des Qualitätsmanagements eine "Dienstordnung Qualitätsmanagement" erlassen. Das Krankenhaus hat ein Regelwerk zur Festlegung aller qualitätsrelevanten Arbeitsabläufe erstellt, das kontinuierlich weiter verbessert wird. Im Regelwerk werden unsere verschiedenen Dienstleistungen in den Kernprozessen Kernprozess 1: Psychiatrische Regelbehandlung Kernprozess 2: Behandlung im Maßregelvollzug Kernprozess 3: Ambulante Behandlung Kernprozess 4: Tagesklinische Behandlung beschrieben. Gleichzeitig legt das Regelwerk auch fest, wie wir unsere Arbeit kontinuierlich weiter verbessern können. b. Lenkungsausschuss des Krankenhauses In Übereinstimmung mit der vom Bezirk Unterfranken erlassenen "Dienstordnung Qualitätsmanagement" liegt die Lenkung und Koordinierung aller Tätigkeiten im Bereich des umfassenden Qualitätsmanagements beim Lenkungsausschuss des Krankenhauses. Er setzt sich aus den Mitgliedern der Krankenhausleitung, dem Qualitätsmanagementleiter des Krankenhauses und einem Vertreter des Trägers zusammen: QM-Referat der Bezirkshauptverwaltung Lenkungsausschuss des Krankenhauses für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck Ärztlicher Direktor Prof. Dr. Hans-Peter Volz Verwaltungsleiter Bernd Pallasch Pflegedienstleiter Detlef R. Schulz Qualitätsmanagementleiter Dipl.-Psych. Harald Ehni Stand: Oktober 2007 c. Qualitätsmanagementleiter (QML) Der QML ist als Stabsstelle der Krankenhausleitung unterstellt, von der er auch berufen wird. Er ist für die Koordination des QM-Prozesses im Krankenhaus zuständig. Er ist Mitglied im Lenkungsausschuss des Krankenhauses, der alle Tätigkeiten im Bereich des umfassenden Qualitätsmanagements des Krankenhauses lenkt und koordiniert. - Seite 18 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

19 Der QML hat eine Ausbildung der Bayerischen Landesärztekammer für das Qualitätsmanagement gemäß dem Curriculum "Qualitätssicherung/Ärztliches Qualitätsmanagement" der Bundesärztekammer absolviert, hat ein EFQM-Assessorentraining und ein lizenziertes KTQ-Training durchlaufen und die entsprechenden Schulungen "Qualitätsmanagementbeauftragter", "Moderator" und "Auditor" durchlaufen. Der QML führt alle Unterlagen des Qualitätsmanagements und ist zuständig für die Zusammenführung der erarbeiteten Unterlagen zu einem Qualitätsmanagementhandbuch. Er koordiniert und organisiert die Fortbildung und Information der Mitarbeiter bezüglich des Qualitätsmanagements. Bei Qualitätsprojekten ist er für die Annahme von Vorschlägen, für die Projektplanung und die fachliche Begleitung der Projekte zuständig. d. Auditoren Zur Durchführung von internen Audits stehen ausgebildete Auditoren der verschiedenen Berufsgruppen zur Verfügung, die in der Durchführung von Audits gemäß DIN EN ISO 19011:2002 geschult sind. e. Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) Unter der Leitung des Qualitätsmanagementleiters sind aus verschiedenen Berufsgruppen für bestimmte Fachbereiche Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) tätig, die in der Konferenz der Qualitätsmanagementbeauftragten zusammenarbeiten. Die QMB haben eine Ausbildung zum Moderator und zum QMB durchlaufen. Die Mitglieder wurden vom Lenkungsausschuss ernannt. Zur Zeit setzt sich die Konferenz der QMB aus Mitgliedern mit folgenden dienstlichen Aufgaben zusammen: Leiter der Psychologischen Abteilung Oberärztin Internist Stv. Pflegedienstleiterin Stv. Verwaltungsleiter Bereichsleiter Pflege Sozialpädagogin f. Moderatoren Zur Leitung von Qualitätsprojekten (Q-Teams) wurden Mitarbeiter der verschiedenen Berufsgruppen zu Moderatoren ausgebildet. Der Moderator wird im Auftrag des Lenkungsausschusses tätig. Er bereitet gemäß Projektauftrag die Sitzungen des Qualitätsteams vor, leitet dessen Sitzungen und berichtet dem Lenkungsausschuss über die Ergebnisse. - Seite 19 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

20 g. Qualitätsteams (Q-Teams) Der Lenkungsausschuss erteilt dem Q-Team einen Arbeitsauftrag unter Vorgabe einer Zeitplanung. Das Q-Team soll diesen Auftrag in maximal drei Sitzungen bearbeiten und die Ergebnisse durch seinen Leiter dem Lenkungsausschuss vortragen lassen, der abschließend über die Lösungsvorschläge entscheidet. h. Beschwerdemanagement Dem Ziel der kontinuierlichen Verbesserung dient neben der Kundenbefragung insbesondere die Etablierung eines Beschwerdemanagements für Patienten, das die seit vielen Jahren bewährte Arbeit des vom Krankenhaus unabhängigen Patientenfürsprechers ergänzt. Die eingehenden Meldungen werden von einem Beschwerdemanager gesammelt, von der Qualitätsmanagementleitung bewertet und im Lenkungsausschuss abschließend beraten. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 1. Besondere Beobachtung von "unerwünschten Ereignissen" Das Krankenhaus beobachtet mit besonderer Sorgfalt das Auftreten der von uns "unerwünschte Ereignisse" genannten Vorkommnisse und führt damit ein Management von besonderen Risikosituationen (Risk-Management) durch, das sich gezielt auf Maßnahmen zur vorbeugenden Abwehr von unerwünschten Ereignissen richtet und ein Meldesystem für Vorkommnisse in diesem Bereich aufgebaut hat. Neben den sich aus dem Einzelfall ergebenden Konsequenzen ist für jeden Bereich ein eigener Fachprüfer ernannt, der alle hierzu gemeldeten Ereignisse sammelt und nach systematischen Fehlern durchsucht. Alle Fachprüfer berichten mindestens zweimal im Jahr oder bei besonderen Ereignissen dem Lenkungsausschuss, der die hieraus notwendigen Maßnahmen einleitet. 2. Audits Das Krankenhaus erstellt für jedes Kalenderjahr einen Auditplan, nach dem auch in 2006 wieder alle Abteilungen einem Audit unterzogen wurden. Zusätzlich zu den internen Audits werden Audits und Begehungen durch das Referat Qualitätsmanagement beim Bezirk Unterfranken durchgeführt; außerdem besteht die Möglichkeit, einrichtungsübergreifend Auditoren anderer Bezirkseinrichtungen mit weiteren Audits zu beauftragen. - Seite 20 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

21 3. Befragungen Zur Qualitätsüberprüfung und um Schwachstellen in der Arbeit lokalisieren und aufarbeiten zu können, führt das Krankenhaus in jedem Jahr eine Befragung durch und zwar in dreijährigem Turnus - Patientenbefragung - Einweiserbefragung - Mitarbeiterbefragung. Im Berichtsjahr (2006) wurde bezirksweit eine Mitarbeiterbefragung durch die Firma Metrik durchgeführt, für 2007 ist wieder eine Patientenbefragung festgelegt. Die Ergebnisse der Befragungen werden allen Abteilungen und Bereichen des Krankenhauses zugänglich gemacht. Nach Beratung berichten diese Abteilungen und Bereiche dem Lenkungsausschuss über die als Konsequenz eingeleiteten Maßnahmen und legen nach Abschluss der Maßnahmen die darüber geführten Dokumentationen vor. 4. Beschwerdemanagement Über verschiedene weitere Instrumente sind wir auf permanenter Suche nach versteckten Fehlerquellen, die wir abstellen. Hierzu zählen insbesondere das Beschwerdemanagement für Patienten und Mitarbeiter. Die eingehenden Mitteilungen werden von einem eigenen Beschwerdemanager an die entsprechenden Stellen im Krankenhaus geleitet und deren Bearbeitung weiter verfolgt. Der Patient oder Mitarbeiter, von dem die Meldung ausgeht, erhält eine Rückmeldung über seine Initiative. 5. Verbesserungsinitiativen Die Bahnung von schnellen Wegen zur Fehlerbehebung und zur Einleitung von Korrekturmaßnahmen hat eine hohe Bedeutung bei uns gewonnen. Meldungen hierzu werden direkt oder über die Qualitätsmanagementbeauftragten als "Verbesserungsinitiative" an den Qualitätsmanagementleiter gemeldet, der Maßnahmen direkt veranlasst oder im Lenkungsausschuss zur Entscheidung vorlegt. 6. Managementbewertung Die Krankenhausleitung bewertet zusammen mit dem Qualitätsmanagementleiter mindestens einmal jährlich das Qualitätsmanagementsystem des Krankenhauses, um dessen Effizienz und Wirksamkeit sicher zu stellen und um Maßnahmen zur Verbesserung zu beschließen. - Seite 21 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

22 Gemäß Ziffer der DIN EN ISO 9001:2000 werden bei der Managementbewertung mindestens folgende Eingaben zugrunde gelegt: a) Ergebnisse von Audits, b) Rückmeldungen von Kunden, c) Prozessleistung und Produktkonformität, d) Status von Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen, e) Folgemaßnahmen vorangegangener Managementbewertungen, f) Änderungen, die sich auf das Qualitätsmanagementsystem auswirken könnten, und g) Empfehlungen für Verbesserungen. Darüber hinaus legt die Leitung eine weitere Anzahl von Eingaben zugrunde gemäß der vom Bezirk Unterfranken als verbindlich herausgegebenen Liste für die Durchführung der jährlichen Managementbewertung. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Besondere Bedeutung hatte im Jahr 2006 unser Entwicklungsprojekt "Verbesserung der Behandlung von Patienten mit schizophrenen Psychosen" (Arbeitstitel: "Stabilisierungsphase") Projektbeschreibung: 1.Vorüberlegung Ausgangspunkt der Konzeption einer sogenannten Stabilisierungsphase" ist die Überlegung, dass nach Auflösung der bisherigen Station H 2 als Rehabilitationsstation" stationsübergreifend ein soziotherapeutisches Programm für Patienten mit schizophrenen Psychosen vorgehalten werden soll. 2. Zielorientierung Schwerpunkte der Stabilisierungsphase sind gezielte Trainingsmaßnahmen (Psychoedukation) in den Bereichen: - Krankheitsverständnis und Behandlungsbereitschaft - Förderung sozialer Kompetenz - Förderung lebenspraktischer Fähigkeiten - Anleitung zur gesundheitsfördernden Tagesstrukturierung und Freizeitgestaltung - Seite 22 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

23 - Hinführung zu Beschäftigung und Arbeit - Rehabilitationsvorbereitung 3. Patientenprofil In der Regel ist davon auszugehen, dass es sich um Patienten aus dem Diagnosebereichen der Psychosen bzw. der Doppeldiagnose Psychose und Suchterkrankungen" handelt. Diese Patienten befanden sich meist schon mehrfach in stationärer Behandlung und weisen im Krankheitsverlauf eine Tendenz zur Chronifizierung auf. 4. Indikation - Psychose (teil-)remittiert - Offene Station / Ausgang zu Therapien - Fähigkeit und Bereitschaft zur Teilnahme am Basisprogramm - Bereitschaft mehrwöchiges Therapieprogramm zu durchlaufen - Bereitschaft zur Einbeziehung naher Angehöriger 5. Personeller Bedarf Sowohl die Psychoedukationsgruppe als auch die Angehörigengruppe werden alternierend jeweils von einem Arzt und einem Sozialpädagogen der Sektorstationen durchgeführt. Zusätzlich werden ergo-, musik- und bewegungstherapeutische Maßnahmen von Mitarbeitern der komplementären Therapien angeboten. Die Kontaktgruppe zu Wochenausklang wird alternierend von den Sozialpädagogen und von den Ergotherapeuten der Sektorstationen durchgeführt. Die Einbindung des Pflegepersonals ist wünschenswert. Ziel ist deren Beteiligung sowohl bei den Psychoedukationsgruppen, als auch bei den vorgesehenen Freizeitmaßnahmen. Projektergebnis: Das entwickelte Verfahren "Stabilisierungsphase" hat alle Entwicklungsphasen gemäß Kap. 7.3 der DIN EN ISO 9001:2000 erfolgreich durchlaufen und konnte in den Routinebetrieb unseres Krankenhauses übernommen werden. - Seite 23 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

24 Weiterhin wurden fünf Qualitätsteams zur Verbesserung unserer Arbeit durchgeführt. Die Aufträge der einzelnen Q- Teams sind im Folgenden aufgelistet: Q-Team 01/06: Ermittlung der Tätigkeiten in der Psychiatrie, die keine direkte Behandlung unserer Patienten sind Projektauftrag und -ziel: Der LA beauftragt das Q-Team, eine Auflistung aller Tätigkeiten der PsychPV-Mitarbeiter zu erstellen, die nicht direkt am Patienten ausgeführt werden. Diese einzelnen Tätigkeiten sollten mit einer Bewertung versehen werden, 1. wie wichtig diese Tätigkeit ist (Skala etwa "sollte unbedingt beibehalten werden...bis... ist überflüssig) und 2. mit einer Schätzung des erforderlichen Arbeitsaufwandes für die Mitarbeiter (entweder als Skala "wenig zeitaufwendig...bis... extrem zeitaufwendig", ersatzweise auch in Minuten pro Tag oder Woche). Falls es dem Q-Team möglich ist, sollten bereits die QM-Regelungen mit angegeben werden, von denen diese einzelnen Tätigkeiten ausgelöst werden (falls dies in der Sitzungsperiode dieses Q-Teams nicht möglich ist, wird der LA mit dieser Aufgabe ein weiteres Q-Team beauftragen). Q-Team 02/06: Vereinfachung des Beschwerdemanagements Projektauftrag und -ziel: Das Q-Team soll Vorschläge entwickeln, wie unter Beachtung der bestehenden Regelungen zum Beschwerdemanagement (BM) im Bezirk Unterfranken die Bearbeitung der BM-Meldungen in unserem Haus vereinfacht und verbessert werden kann. Insbesondere soll geprüft werden, ob im Rahmen der vom Bezirk vorgegebenen Regelungen eine Verknüpfung unserer BM- Handlungsschritte mit dem Korrekturmaßnahmen-Management sinnvoll ist. Sofern sich aus der Arbeit des Q-Teams Änderungsvorschläge des derzeitigen BM-Systems ergeben sollten, so sollen diese im Abschlussbericht gesondert aufgeführt werden, damit der LA-KPP eine entsprechende Weiterleitung an den LA-Bezirk erwägen kann. - Seite 24 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

25 Q-Team 03/06: Verbesserung Therapie- und Maßnahmenplanung Projektauftrag und -ziel: Der LA beauftragt das Q-Team, die bestehende Kritik bei den Mitarbeitern, besonders im ärztlichen und ergotherapeutischen Bereich, bei der - Anmeldung, - Durchführung, - Dokumentation der Maßnahmen - Beendigung der therapeutischen Maßnahmen incl. deren Dokumentation in der Therapieziel- und Maßnahmenplanung gemäß den Dokumenten KPP-75-DA-08 und KPP-75-VA-26 zu sammeln und Vorschläge zu erarbeiten, wie unsere Therapie- und Maßnahmeplanung so verbessert werden und auf einen vertretbaren Arbeitsaufwand reduziert werden könnte, dass die notwendige Kommunikation zwischen den beteiligten Mitarbeitern bei Planung, Durchführung und Erfolgskontrolle der therapeutischen Maßnahmen stattfindet und gleichzeitig die erforderliche Dokumentation gewährleistet ist. Außerdem sollte das Q-Team Möglichkeiten erörtern, ob über das demnächst einzuführende Patienten-Informationssystem bzw. das QM-Dokumentationssystem ISI-Doc oder sonstige Hilfen über die EDV Unterstützung bei der Anwendung der Therapie- und Maßnahmenplanung eingerichtet werden könnten. Q-Team 04/06: Verbesserung der Arbeit mit Angehörigen Projektauftrag und -ziel: Ziel ist die Steigerung der Effizienz in der Arbeit der zur Zeit bereits laufenden Angehörigengruppen (incl. Überprüfung des Vorgehens bei der Werbung, Einladung, Durchführung, Präsentation von Ergebnissen). Weiterhin soll geprüft werden, wie unser Beratungs-/Unterstützungsangebot durch weitere Berufsgruppen (insbesondere aus dem ärztlich-therapeutischen Personal) für die Angehörigen erweitert und besser angeboten werden kann. Zusätzlich soll das Q-Team den Bedarf zur Einrichtung/zum Ausbau weiterer (neuer) Angebote des Krankenhauses für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck bei der Unterstützung von Angehörigen überprüfen. - Seite 25 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik

26 Q-Team 05/06: Psychodiagnostische Aufnahme- und Entlassungsuntersuchung auf Station H 1 Projektauftrag und -ziel: Das Q-Team soll Vorschläge erarbeiten, wie eine computerunterstützte einheitliche Eingangs- und Ausgangsdiagnostik auf Station H1 aufgebaut werden könnte. Gleichzeitig werden Vorschläge erbeten, ob und in welchen Schritten in einem Entwicklungsprojekt dieses Verfahren für die mögliche Anwendung aller Psychotherapiepatienten in unserem Hause geprüft werden kann. Alle Q-Teams haben ihre Arbeit erfolgreich mit einem Bericht vor dem Lenkungsausschuss unseres Hauses abgeschlossen, der die sich jeweils ergebenden Maßnahmen eingeleitet hat. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Zu Anfang des Jahres 2002 hat sich das Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck zum Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems (QMS) entschlossen und in Übereinstimmung mit dem Träger des Krankenhauses (Bezirk Unterfranken) eine Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 angestrebt. Ende März 2006 wurde in einem mehrtägigen Zertifizierungsaudit durch die vom Deutschen Akkreditierungs-Rat (DAR) anerkannte Zertifizierungsgesellschaft LGA InterCert bestätigt, dass unser Krankenhaus ein Qualitätsmanagementsystem eingeführt hat und anwendet und den Nachweis erbracht hat, dass es die Anforderungen des Standards der DIN EN ISO 9001:2000 erfüllt. Das entsprechende QM-Zertifikat wurde unter der Registriernummer QM am 5. Mai 2006 erteilt. - Seite 26 von 26 - Psychiatrische Tagesklinik