Kassenärztliche Bundesvereinigung

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1 BEKANNTMACHUNGEN Kassenärztliche Bundesvereinigung EInbeziehung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer in den Vertrag mit der Postbeamtenkrankenkasse Die Postbeamtenkrankenkasse, Stuttgart, K. d. Ö. R., einerseits, und die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K. d. Ö. R.,,andererseits, vereinbaren I. die nachstehende Anlage 0 zu dem zwischen ihnen abgeschlossenen Vertrag vom 28. Oktober 1965: "Anlage 0 Anwendung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer 1 Tiefenpsychologisch fundierte und analytische kann als Leistung der Postbeamtenkrankenkasse in der vertragsärzllichen Versorgung für folgende Indikationsgebiete Anwendung finden, jedoch nur Insoweit und so lange, als aktuelle Störungenvorliegen: a) psychoreaktive seelische Störungen von aktuellem Krankheitswert (z. B. Angstneurosen, Phobien, reaktive Verstimmungszustände), 2 Die tiefenpsychologisch fundierte und analytische ist dagegen als Leistung der Postbeamtenkrankenkasse bei folgenden Erkrankungen bzw. Zustandsbildern ausgeschlossen: a) konstitullonell begründete Zustände (z. B. Schwachsinn, Psychopathie), b) chronifizierte neurotische Zustandsbilder, die als Ergebnis einer längeren, die Struktur der Persönlichkeit verändernden Entwicklung aufzufassen sind, c) Neurosen, die dem Patienten einen Krankheitsgewinn bringen oder einen solchen für ihn erwarten lassen. TeilA Allgemeines 1. Die tiefenpsychologisch fundierte und analytische ist dann eine Leistung der Postbeamtenkrankenkasse und gehört zur vertragsärzllichen Versorgung, wenn mit dieser ärzllichen Behandlung allein oder neben anderer ärzllicher Behandlung Krankheiten im Sinne des 1 dieser Anlage geheilt oder gebessert werden können. Hinsichllieh des Behandlungsumfanges soll sich der Arzt an den In der Kassenpraxis üblichen Rahmen halten. 2. Tiefenpsychologisch fundierte und analytische ist keine Leistung der Postbeamtenkrankenkasse und gehört nicht zur vertragsärzllichen Versorgung, wenn sie nicht der Heilung oder Besserung einer Krankheit, sondern zum Beispiel ausschließlich der sozialen Anpassung, der Berufsförderung oder der Erziehungsberatung sowie überwiegend der Verhütung oder Behebung der Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit dienen soll. b) Konversions-, Organneurosen, c) vegetativ-funktionelle Störungen mit gesicherter psychischer Ätiologie. Findet tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Anwendung, so sind andere psychotherapeutische Maßnahmen während dieser Zeit nicht angezeigt. Maßnahmen, die über die Beseitigung der aktuellen Störung hinaus auf eine Umstrukturierung des Patienten hinzielen, gehören nicht zur tiefenpsychologisch fundierten oder analytischen PSYChotherapie als Leistung der Postbeamtenkrankenkasse. Aktuelle neurotische Störungen sind (im Gegensatz zu chronischneurotischen Störungen, bei denen das ursächliche Schwergewicht auf der neurotisch veränderten Gesamtstruktur der Persönlichkeit liegt) solche Störungen, bel denen ein zeillich und ursächlich abgrenzbarer Zusammenhang der Psychodynamik der Neurose mit einer gegenwärtig wirksamen Konfliktsituation angenommen werden muß. d) Neurosen, die einen Behandlungserfolg nicht erwarten lassen, weil dafür die subjektiven Voraussetzungen beim Patienten hinsichtlich der Differenzierung seiner Persönlichkeit oder seiner Intelligenzleistung oder durch mangelnden Leidensdruck nicht gegeben sind oder weil die neurotische Persönlichkeitsstruktur oder FehleinsteIlung des Patienten dem Behandlungserfolg entgegenstehen, e) hirnorganisch begründete psychische Defektzustände (Demenz, epileptische oder hirntraumatische Wesensveränderungen, auf Hlrnatrophie beruhende psychische Syndrome, postenzephalitisehe Zustandsbilder usw.), f) endogene oder exogene Psychosen, genuine Epilepsie und andere hirnorganische Anfallsleiden. 3 Voraussetzung für die Anwendung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer psychotherapeutischer Maßnahmen ist das Erheben des körperlichen' und seelischen Befun Heft 37 vom 14.September 1972 DEUTSCHES ARZTEBLATr

2 des mit dem Ergebnis, daß psychische Faktoren im Sinne von 1 an der Entstehung oder dem Fortbestehen der Krankheit verursachend mitwirken. 4 Auch während der Durchführung tiefenpsychologisch fundierter oder analytischer ist zu prüfen, ob ein nach 2 genannter Zustand vorliegt oder eintritt. In diesem Falle ist die tiefenpsychologisch in der vertragsärztlichen Versorgung unverzüglich zu beenden. In Fällen nach 1 ist die tiefenpsychologisch In der vertragsärztlichen Versorgung zu beenden, wenn es sich während der Behandlung erweist, daß die besondere Struktur der Persönlichkeit des Patienten einen Behandlungserfolg nicht erwarten läßt. Teil B Zur Ausübung Berechtigte 5 1. Zur Durchführung tiefenpsychologisch nach dem Leistungsinhalt.der Nummern 754, 758 und 759 der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. März 1965 (GOÄ) sind die nach.2 des Vertrages beteiligten Ärzte berechtigt, die von der für ihren Praxissitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung die Genehmigung erhalten haben, auf dem RVO- oder Ersatzkassensektor entsprechende Leistungen zu erbringen. 2. Die Kassenärztlichen Vereinigungen teilen den für ihren Bereich zuständigen Bezirksstellen der Postbeamtenkrankenkasse mit, welche Ärzte hiernach berechtigt sind, tiefenpsychologisch fundierte oder analytische auszuführen. Dabei sind die Ärzte, die auf Grund ihrer besonderen Kenntnisse und Erfahrungen geeignet sind, tiefenpsychologisch fundierte oder analytische auch bei Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres (Kinderpsychotherapie) durchzuführen, besonders kenntlich zu machen Ein zur Ausübung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer nach dieser Anlage berechtigter Arzt darf die Behandlung an einen nichtärztlichen PSYChotherapeuten oder Psychagogen delegieren, wenn er selbst überwiegend tiefenpsychologisch durchführt. Die Delegierung an einen Psychagogen ist jedoch nur bei der Behandlung von Kindern bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres - in Ausnahmefällen bei Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres - zulässig. Eine Delegierung kann nur an solche nichtärztlichen Psychotherapeuten oder Psychagogen vorgenommen werden, die auf dem RVOoder Ersatzkassensektor entsprechend tätig werden dürfen. Der ärztliche PSYChotherapeut hat sich, bevor er eine Delegierung vornimmt, bei der für ihn zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung hierüber zu vergewissern. 2. Beabsichtigt ein zur Ausübung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer berechtigter Arzt, die Behandlung an einen nichtärztlichen Psychotherapeuten (in der Kinderpsychotherapie an einen Psychagogen) zudelegieren, so hat er die Indikation zur tiefenpsychologisch fundierten oder analytischen selbst zu stellen. Bei der Delegierung an einen Psychagogen hat er außerdem die Leistungen nach der Nummer 754 GOÄ und gegebenenfalls die ersten fünf nicht gutachterpflichtigen Leistungen ( 7 Abs. 1 dieser Anlage) selbst zu erbringen. Das gleiche gilt grundsätzlich auch bei der Delegierung an einen nichtärztlichen Psychotherapeuten, jedoch können von den ersten fünf nicht gutachterpflichtigen Leistungen eine - ausnahmsweise zwei - durch den nichtärztlichen Psychotherapeuten erbracht werden. Der Antrag auf Durchführung des Gutachterverfahrens ist auf dem entsprechenden Formblatt vom Arzt zu stellen, und zwar unter Angabe der voraussichtlichen Dauer und der Art der Behandlung (tiefenpsychologisch fundierte oder analytische, EinzeIoder Gruppentherapie, Anzahl der Sitzungen) und gegebenenfalls der Absicht, bei der Durchführung der bzw. der Kinderpsychotherapie einen nichtärztlichen Psychotherapeuten oder Psychagogen hinzuzuziehen. Beim Abschluß einer Behandlung oder rechtzeitig vor Ablauf der genehmigten Anzahl der Sitzungen (vgl. 9 Abs. 1 Buchst. b) ist der Patient dem zuweisenden ärztlichen Psychotherapeuten zur Entscheidung darüber vorzustellen, ob a) die Behandlung als beendet angesehen werden kann oder b) vom ärztlichen Psychotherapeuten ein Antrag auf Verlängerung der Behandlung zu stellen ist. Teil-C Gutachterverfahren 7 1. Für die Prüfung der Voraussetzungen zur Anwendung tiefenpsychologisch nach dem Leistungsinhalt der Nummern 758 oder 759 GOÄ wird ein Gutachterverfahren eingerichtet. 2. Gutachter werden durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung je- DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 37 vom 14. September

3 weils für die Dauer von vier Jahren bestellt; hierzu bedarf es der vorherigen Zustimmung der Postbeamtenkrankenkasse. 3. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung stellt der Postbeamtenkrankenkasse eine Liste der Gutachter zur Verfügung Gutachterpflichtig ist die Behandlung einer Erkrankung durch Anwendung tiefenpsychologisch von der sechsten Sitzung an sowie das Hinzuziehen eines nichtärztlichen Psychotherapeuten oder eines Psychagogen. 2. Gutachterpflichtlg ist im Rahmen der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen bei Kindern und Jugendlichen auch eine evtl. notwendig werdende begleitende der Beziehungsperson. Beziehungsperson in diesem Sinne kann eine mit dem Kind oder Jugendlichen in häuslicher Gemeinschaft lebende Person sein, in der Regel ein Familienangehöriger des Kindes oder Jugendlichen. 3. Erneut gutachterpflichtig ist jede Behandlung, die über die Zahl der Sitzungen hinaus fortgesetzt werden soll, für welche die Postbeamtenkrankenkasse ihre Leistungspflicht bestätigt hat a) Wird eine Behandlung nach 8 gutachterpfllchtig, so teilt der Arzt, der die auszuführen beabsichtigt, dies der zuständigen Bezirksstelle der Postbeamtenkrankenkasse zur Prüfung ihrer Leistungspflicht unter Angabe der Personalien des Patienten und ggr. des Versicherten (Name, Vorname, Geburtstag, Anschrift) formlos mit. Die Mitteilung hat möglichst bald nach Erhebung der biographischen Anamnese - spätestens bis zur sechsten Sitzung - zu erfolgen. b) Bei einer Indikation zur Fortsetzung der Behandlung über die Zahl der Sitzungen hinaus, für die die Postbeamtenkrankenkasse ihre Leistungspflicht bestätigt hat, ist zur Sicherung einer kontinuierlichen Weiterbehandlung rechtzeitig eine erneute Mitteilung an die Postbeamtenkrankenkasse erforderlich. 2. Die zuständige BezirkssteIle der Postbeamtenkrankenkasse stellt daraufhin dem Arzt zu Beginn der Behandlung die Formblätter die PT 3 a - Bericht des Arztes an den Gutachter bei Fortsetzung der Behandlung die Formblätter die PT 3 b - Bericht des Arztes an den Gutachter (Fortführung der Behandlung) sowie einen offenen roten Briefumschlag und einen Freiumschlag für die Rücksendung der ausgefüllten Formblätter zu. Bei Patienten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr stellt die Postbeamtenkrankenkasse anstelle der Formblätter PT 3 a und PT 3 b die Formblätter PT 3a (K) und PT 3 b (K) zur Verfügung. 3. Der Arzt sendet die ausgefüllten Formblätter - jedoch Formblatt PT 3 a oder PT 3 b bzw. PT 3 a (K) oder PT 3 b (K) in dem roten Briefumschlag verschlossen - ohne Berechnung eines besonderen Honorars an die Bezirksstelle der Postbeamtenkrankenkasse zurück. Sofern der Arzt beabsichtigt, bei der beantragten einen nichtärztlichen Psychotherapeuten/Psychagogen hinzuzuziehen, ist das Formblatt PT 3 c (Mitteilung des Arztes über die Hinzuziehung eines nichtärztlichen Psychotherapeuten/Psychagogen) der in zweifacher Ausfertigung zuzuleiten, wobei ein Exemplar den in Satz 1 genannten Formblättern Zur Weiterleitung an den Gutachter beizufügen ist. 4. Die Postbeamtenkrankenkasse beauftragt mittels Formblatt PT 4 (Auftragserteilung der an den Gutachter) den Gutachter zur Erstellung eines Gutachtens und leitet ihm gleichzeitig den ungeöffneten roten Brief sowie vierfach das Formblatt PT 5 (Stellungnahme des Gutachters) zu. 5. Der Gutachter teilt seine Stellungnahme auf dem Formblatt PT 5 In zweifacher Ausfertigung der für den die ausführenden Arzt zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung und in einer Ausfertigung der Postbeamten krankenkasse mit. Das vierte Exemplar verbleibt beim Gutachter. 6. Sind die Voraussetzungen für die Leistungspflicht erfüllt, so teilt dies die Postbeamtenkrankenkasse dem Mitglied auf Formblatt PT 6 a (Mitteilung der Leistungspflicht an das Mitglied) und auf Formblatt PT 7 a (Mitteilung der Leistungspflicht an den Arzt) der KassenärzUichen Vereinigung zur Weiterleitung an den Arzt mit. Die Kassen'ärztllche Vereinigung teilt dem Arzt auf der Rückseite des Formblattes PT 7 a mit, für welche Leistungen auf Grund des Gutachtens die Voraussetzungen nach 1 dieser Anlage als erfüllt anzusehen sind. Die Mitteilung (Formblatt PT 7 a) verliert mit dem Tag ihre Gültigkeit, an welchem der Arzt von der Postbeamtenkrankenkasse die Beendigung ihrer Leistungspflicht bekanntgegeben wird. Bricht ein Patient die Behandlung ab, unterrichtet der die ausführende Arzt unverzüglich die zuständige Bezirksstelle der Postbeamtenkrankenkasse. I> 2358 Heft 37 vom 14. September 1972 DEUTSCHES ARZTEBLATr

4 7. Ist die Leistungspflicht der Postbeamtenkrankenkasse nicht gegeben, teilt dies die Postbeamtenkrankenkasse dem Mitglied auf Formblatt PT 6 b (Ablehnungsbescheid der an das Mitglied) und auf Formblatt PT 7 c (Mitteilung über die nicht gegebene Leistungspflicht der an den Arzt) der Kassenärztlichen Vereinigung zur Weiterleitung an den Arzt mit. 8. Sowohl bel einer Anerkennung der Leistungspflicht als auch bei einer Ablehnung derselben legt die Kassenärztliche Vereinigung bei Weiterleitung an den Arzt eine Ausfertigung des Gutachtens (Formblatt PT 5) bei. 10 Hat der Arzt Bedenken gegen eine ablehnende Mitteilung der Postbeamten krankenkasse, so teilt er dies der Postbeamtenkrankenkasse mit, die dann die Einholung eines weiteren Gutachtens (Obergutachten) veranlf'lssen soll. Eine schriftliche Begründung für den Einspruch gegen das Erstgutachten ist zur Weiterleitung an den Obergutachter in einem verschlossenen roten Umschlag beizufügen. Von der Beantragung eines Obergutachtens gibt der Arzt seiner KassenärztlIchen Vereinigung Kenntnis. 11 Die Gebühr für ein Gutachten bzw. Obergutachten wird zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Postbeamtenkrankenkasse gesondert vereinbart. Teil D Honorarregelung Die Vergütung der auf Grund dieser Anlage von ärztlichen und nichtärztlichen Psychotherapeuten erbrachten Leistungen erfolgt unter Zugrundelegung des nachstehenden Bewertungsmaßstabes: a a Erhebung einer biographischen Anamnese unter neurosen-psychologischen Gesichtspunkten mit schriftlicher Aufzeichnung, auch in mehreren Sitzungen 60,00 DM Tiefenpsychologisch fundierte, Einzelbehandlung, Dauer mindestens 50 Minuten 45,00 DM Tiefenpsychologisch fundierte, Gruppenbehandlung, Dauer mindestens 100 Minuten (bel einer HöchstteIlnehmerzahl von 8 Personen), je Teilnehmer 22,50 DM Analytische, Einzelbehandlung, Dauer mindestens 50 Minuten 45,00 DM Analytische, Gruppenbehandlung, Dauer mindestens 100 Minuten (bei einer Höchstteilnehmerzahl von 8 Personen), je Teilneh mer 22,50 DM Die von Psychagogen erbrachten Leistungen werden mit zwei Drittel der sich hiernach und unter Berücksichtigung von Absatz 2 ergebenden Sätze vergütet. 2. Zu den Beträgen nach Absatz 1 wird der gemäß 11 Absatz I der Anlage A zum Vertrag vereinbarte Aufschlag gezahlt. Tell E Abrechnung 13 Die Abrechnung von Leistungen der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen bis einschließlich der fünften Sitzung sowie der Erhebung der biographischen Anamnese erfolgt nach dem für vertragsärztliche Leistungen üblichen Verfahren. Diese Berechnungsmöglichkeit besteht bei demselben Arzt nur einmal für die gesamte tiefenpsychologisch fundierte oder analytische, auch dann, wenn zwischenzeitlich der Kostenträger wechselt Die Abrechnung von gutachterpflichtigen Leistungen ( 8) der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen hat die Anerkennung der Leistungspflicht der Postbeamtenkrankenkasse (Formblatt PT 7 a) zur Voraussetzung. Die Mitteilung über die Anerkennung übersendet die Postbeamtenkrankenkasse mit einem Formularsatz "Behandlungsausweis für gutachterpflichtige tiefenpsychologisch " (Formblatt PT 7 b) an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zur Weiterleitung an den die Psychothera. pie ausführenden Arzt. Dieser Behandlungsausweis tritt sowohl bei der gutachterpflichtigen tiefenpsychologisch fundierten oder analytischen als auch bei allen anderen während des Zeitraums der gutachterpflichtigen von demselben Arzt erbrachten ärztlichen Leistungen an die Stelie des Behandlungsausweises nach 5 des Vertrages. Er gilt längstens für die Dauer der Behandlung, für die die Postbeamtenkrankenkasse ihre Leistungspflicht bestätigt hat, sofern nicht dem Arzt eine besondere Mitteilung der Postbeamtenkran- DEUTSCHES ARZTEBLA'IT Heft 37 vom 14.September

5 kenkasse über eine verkürzte Laufzeit zugeht. Die Abrechnung der erbrachten Leistungen erfolgt jeweils nach Ablauf eines Kalendervierteljahres unter Verwendung eines der Scheine des Formularsatzes. 2. Reicht d!'r Formularsatz nicht aus, so fordert der die ausführende Arzt einen neuen Formularsatz bei der für das Mitglied zuständigen Bezirksstelle der Postbeamtenkrankenkasse an. Die für das Mitglied zuständige Bezirksstelle der Postbeamtenkrankenkasse übermittelt diesen Satz der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zur Weiterleitung an den Arzt. 3. Tritt ein Wechsel des Kostenträgers ein, so beantragt der die ausführende Arzt die Weiterführung der Behandlung bei dem neuen Kostenträger Eine evtl. notwendig werdende begleitende der Beziehungsperson bei einer tiefenpsychologisch fundierten und analytischen von Kindern und Jugendlichen ist in der Abrechnung durch ein "B" hinter der Gebührennummer kenntlich zu machen. Die Abrechnung selbst wird auf dem Behandlungsausweis des Kindes bzw. des Jugendlichen vorgenommen Hinsichtlich der Abrechnung von Leistungen, die im Rahmen tiefenpsychologisch fundierter und analytischer (ein schließlich Kinderpsychotherapie) erbracht werden, bestehen Rechtsbeziehungen ausschließlich zwischen dem zur Ausübung der berechtigten Arzt und der für seinen Praxissitz zu ständigen Kassenärztlichen Verei-' nigung. Da eine Abrechnung allein durch den Arzt erfolgen kann, obliegt es ihm, das Honorar an den von ihm ggf. hinzugezogenen nichtärztlichen Psychotherapeuten oder Psychagogen als Vergütung für dessen Tätigkeit weiterzuleiten. 2. Psychotherapeutische Leistungen der tiefenpsychologisch fundierten als EinzeIoder Gruppenbehandlung, die von einem Psychagogen erbracht werden, sind in der Abrechnung des Arztes mit einem "A" hinter der Gebührennummer (z. B. 758 A oder ggl. 758 AB bei Mitberatung einer Beziehungsperson) geltend zu machen. Die Postbeamtenkrankenkasse vergütet hierfür zwei Drittel des sonst für den Arzt vorgesehenen Honorars. Teil F Vordrucke den Gutachter - Kinderpsychotherapie - (Fortführung der Behandlung) PT 3 c - Mitteilung des Arztes über die Hinzuziehung eines nichtärztlichen Psychotherapeuten/Psychagogen PT 4 - Auftragserteilung der an den Gutachter PT 5 - Stellungnahme des Gutachters PT 6 a - Mitteilung der Leistungspflicht an das Mitglied PT 6 b - Ablehnungsbescheid der an das Mitglied PT 7 a - Mitteilung der Lelstungspflicht an den Arzt PT 7 b - Behandlungsausweis für gutachterpflichtige tiefenpsychologisch PT 7 c - Mitteilung über die nicht gegebene Leistungspflicht der an den Arzt. 2. Die Formblätter PT 3 a, PT 3 b, PT 3 a (K) und PT 3 b (K) sind auf rosafarbenem Papier, die übrigen Formblätter auf weißem Papier zu drucken. Der Formularsatz PT 7 b ist als selbstdurchschreibender Drucksatz herzustellen. 3. Inhalt und Gestaltung der vereinbarten Formblätter sind verbindlich"; 11. die folgende Änderung des 3 Abs. 6 des Vertrages: 2. Für eine bei tiefenpsychologisch bei Kindern oder Jugendlichen notwendige begleitende der Beziehungsperson ist davon auszugehen, daß diese bei der Einzelbehandlung der Beziehungsperson hinsichtlich ihrer Häufigkeit durchschnittlich im Verhältnis 1:8 zu der Behandlung des Kindes bzw. Jugendlichen stehen soll. Bei Gruppenbehandlung der Beziehungsperson ist davon auszugehen, daß diese hinsichtlich der Häufigkeit etwa im gleichen Verhältnis zur Stundenzahl der Behandlung des Kindes oder Jugendlichen steht Es gelten die folgenden Formblätter: die PT 3 a - Bericht des Arztes an den Gutachter PT 3 b - Bericht des Arztes an den Gutachter (Fortführung der Behandlung) PT 3 a (K) - Bericht des Arztes an den Gutachter - Kinderpsychotherapie - PT 3 b (K) - Bericht des Arztes an,,6. Die Anwendung tiefenpsychologisch gemäß Anlage D ist Gegenstand dieses Vertrages." Diese Vereinbarung tritt am 1. Juli 1972 in Kraft. Stuttgart/Köln, den 24. April 1972 Postbeamtenkrankenkasse gez. Praest (Vorsitzender des Vorstands) gez. Bitterich (Stv. Vorsit~ender. des Vorstands) Kassenärztliche Bündesvereinigung gez. Dr. Muschallik 2360 Heft 37 vom 14. September 1972 DEUTSCHES ARZTEBLATr