122 FORUM Pflegeversicherung

Transkript

1 122 FORUM Pflegeversicherung BtPrax 4/95 Andreas Besche, Verband der privaten Krankenversicherung e.v., Köln Private Pflegepflichtversicherung Sieben Millionen Menschen in Deutschland sind bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen Krankheit versichert, vor allem Selbständige und Freiberufler, Personen mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze (5.850, DM West, 4.800, DM Ost im Jahr 1995) sowie Beamte. Hinzu kommen etwa 1,2 Mio. Versicherte bei der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB). Privatversicherte werden nicht Mitglied in einer Pflegekasse der sozialen Pflegeversicherung, sondern sind, sofern sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, nach dem Pflegeversicherungsgesetz verpflichtet, bei ihrem Krankenversicherungsunternehmen zur Absicherung des Pflegerisikos einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Insgesamt sind damit rd. 10% der Wohnbevölkerung in die private Pflegeversicherung einbezogen. Private Leistungsansprüche beruhen in der Pflegepflichtversicherung nicht auf dem Sozialgesetzbuch, sondern den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (MB/PPV 1995) mit dem Tarif PV, die den Versicherungsverträgen zugrunde liegen. Sie sehen gleiche Leistungen wie in der sozialen Pflegeversicherung vor, wobei an die Stelle der Sachleistung Kostenerstattung tritt. Gleiche Maßstäbe Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe gelten dieselben Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung. Die danach notwendige Untersuchung im Wohnbereich des Versicherten führt als ärztlicher Dienst der privaten Pflegeversicherung bundesweit die ME- DICPROOF Gesellschaft für medizinische Gutachten, Bonn, durch. Weil abzusehen war, daß gleichwohl nicht alle bisher rd Antragsteller kurzfristig nach Inkrafttreten des Gesetzes begutachtet werden konnten, wurde die Möglichkeit geschaffen, in eindeutigen Fällen vorläufige Leistungen aufgrund einer Bescheinigung des behandelnden Arztes zuzusagen. Organisatorische Schwierigkeiten in der Startphase sollen nicht zu Lasten der Antragsteller gehen. Erste Erfahrungen zeigen, daß die Mehrzahl der Antragsteller (70 bis 75%) das Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfen wählen. Versicherte, die professionelle Pflegekräfte in Anspruch nehmen, können deren Rechnungen zur Erstattung einreichen. Erstattet werden Rechnungen von solchen Pflegekräften, die mit der sozialen Pflegeversicherung, an deren Verhandlungen sich die Privaten beteiligen, einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben. Versorgungsverträge gelten Die dort vereinbarten Preise gelten unmittelbar auch für Privatversicherte. Eigene Versorgungsverträge schließt die private Pflegeversicherung nicht ab, da angesichts des allen Diensten offenstehenden Kassenzulassungsverfahrens hierfür ein Bedürfnis nicht ersichtlich ist. Das Interesse auf Seiten der Pflegeeinrichtungen wird ohnehin dadurch gedämpft, daß ihre Leistungen insgesamt umsatzsteuerpflichtig werden, wenn die Kosten nicht in mindestens 40% der Fälle von Trägern der Sozialversicherung und der Sozialhilfe getragen werden. In Ausnahmefällen, wenn eine Versorgung sonst nicht gewährleistet wäre, erfolgt auch bei der privaten Pflegeversicherung eine Zulassung von geeigneten Einzelpflegekräften zum Kostenerstattungsverfahren. Als geeignet angesehen werden Personen, die eine Berufsausbildung in einem Pflegeberuf abgeschlossen haben und eine einschlägige Berufstätigkeit vorweisen können. Der Zulassungsantrag ist bei der privaten Pflegeversicherung des Pflegebedürftigen zu stellen; über die Zulassung entscheidet der Verband der privaten Krankenversicherung e. V., der auch ein zentrales Register führt. Über die Eignung von Pflegepersonen, die die Zulassungsvoraussetzungen nicht erfüllen, ist damit kein Negativurteil gesprochen. Sie mögen den besonderen Bedürfnissen, z. B. von Behinderten, manchmal sogar besser gerecht werden als Pflegedienste. Die Pflegeversicherung kann in solchen Fällen aber nur Pflegegeld zahlen. Soweit bisher schon die Sozialhilfe, die auch einen nicht den Vorgaben des SGB XI entsprechenden Hilfebedarf berücksichtigen kann, ergänzend Leistungen erbracht hat, ist sie auch nach der Neufassung des BSHG nicht an einer Übernahme der angemessenen Aufwendungen für eine solche Pflegeperson ggf. unter Anrechnung des Pflegegeldes gehindert. Bernd Masmeier, Referent für Sozialrecht und Sozialpolitik beim Bundesverband für Körper- und Mehrfachbehinderte e. V., Düsseldorf Die Verpflichtungen der Sozialhilfeträger nach dem Pflege-Versicherungsgesetz Am 1. April 1995 ist die erste Leistungsphase der Pflegeversicherung in Kraft getreten: Die häusliche Pflege wird mit Sachleistungen, Pflegegeld, Leistungen der Verhinderungs-, Kurzzeit- und teilstationären Pflege sowie der sozialen Absicherung der Pflegepersonen unterstützt. Doch für die Betroffenen kommt keine reine Freude auf: zu sehr sind sie verunsichert durch die Bestrebungen der Träger der Sozialhilfe, ihnen obliegende Leistungen zu Lasten der Pflegekassen finanzieren zu lassen und sich gesetzlichen Verpflichtungen zu entziehen. 1. Das Verhältnis von Leistungen der Eingliederungshilfe und in ihnen erbrachten Pflegeleistungen Einrichtungen der Eingliederungshilfe für Behinderte und von Behinderung Bedrohte ( 39 ff. BSHG) sind Einrichtungen, in denen der genannte Personenkreis pädagogisch oder zum Zwecke seiner Eingliederung in die Gesellschaft gefördert wird. Die Behinderung eines Teils der Teilnehmer an diesen Maßnahmen macht es notwendig, daß ihnen pflegerische Hilfen erbracht werden (müssen); die in einem Sonderkindergarten oder einer Werkstatt für Behinderte erbrachte Maßnahme ist nicht denkbar, wenn der Behinderte, der z. B. Hilfe beim Toilettengang benötigt, diese nicht erhält. Die in diesen Maßnahmen erbrachte Pflege ist keine selbständige Leistung, sondern nur Annexleistung der Eingliederungshilfe (so auch Mrozynski 1 ). Diese Sichtweise wird häufig bestritten. Sowohl Schellhorn 2 als auch Zeitler 3 vertreten die Auffassung, die in Eingliederungshilfemaßnahmen erbrachten Pflegeleistungen seien mit Einführung der Pflegeversicherung von den Pflegekassen zu finanzieren. Dies ergebe sich zum einen aus 2 BSHG und zum anderen aus 13 SGB XI. Was 13 SGB XI angeht, so kann dieser Argumentation jedoch nicht gefolgt werden: 13 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI bestimmt lediglich, daß die Leistungen der Pflegeversicherung den Fürsorgeleistungen zur Pflege nach dem Bundessozialhilfegesetz vorgehen. Ergänzend bestimmt 13 Abs. 4 SGB XI lediglich, daß beim Zusammentreffen von Leistungen der Pflegeversicherung und der Eingliederungshilfe nach dem 1 Mrozynski, Peter: Auswirkungen des Pflegeversicherungsgesetzes auf Einrichtungen und Dienste der Behindertenhilfe 2 Schellhorn, Walter: Pflegeversicherung und Sozialhilfe Fragen der Abgrenzung, der Ergänzung und der Zusammenarbeit, NDV 1995, S Zeitler, Helmut: Hilfe zur Pflege nach 68 ff. BSHG ab 1. April 1995, 1. Teil, NDV 1995, S. 143

2 BtPrax 4/95 FORUM Pflegeversicherung 123 Bundessozialhilfegesetz die Leistungen aus einer Hand erbracht werden sollen und eine Erstattung der Kosten erfolgen soll, die der Träger zu erbringen hat, der nicht an den Empfänger der Sozialleistung leistet. Auch die amtliche Gesetzesbegründung zu 13 SGB XI läßt nicht erkennen, daß der Gesetzgeber davon ausging, Pflegeleistungen, die in Maßnahmen der Eingliederungshilfe für Behinderte erbracht werden, seien zu Lasten der Pflegekassen zu finanzieren. In der Begründung zu 13 Abs. 3 SGB XI wird ausgeführt: Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den fürsorgerischen, von einer Bedürftigkeitsprüfung abhängigen Sozialleistungen zur Pflege grundsätzlich vor. Fürsorgeleistungen, die keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung voraussetzen (z. B. nach 68 BSHG), anderen (z. B. Hilfe zum Lebensunterhalt) oder weitergehenden Zwecken (z. B. die Eingliederungshilfe) dienen als die Leistungen der Pflegeversicherung, bleiben jedoch unberührt; sie können allein oder neben den Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden.... Bei der Eingliederungshilfe nach dem Bundessozialhilfegesetz stehen Leistungen im Vordergrund, die der Integration und Rehabilitation des Behinderten dienen. Ist der Behinderte auch pflegebedürftig im Sinne dieses Buches, stehen ihm entsprechende Leistungen der Pflegeversicherung neben den Leistungen der Eingliederungshilfe zu. 4 Auch dieser letzte Satz kann nicht dahingehend interpretiert werden, der Gesetzgeber habe damit die Finanzierung von Pflegeleistungen in Maßnahmen der Eingeliederungshilfe durch die Pflegekassen ermöglichen wollen: vielmehr besagt dieser Satz lediglich, daß selbstverständlich die Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem Bundessozialhilfegesetz einen Pflegebedürftigen nicht von Leistungen der Pflegeversicherung auszuschließen vermag. Die Träger der Sozialhilfe erweitern jedoch unzulässigerweise diese Interpretation, indem sie meinen, die Pflegeversicherung habe auch die Pflegeleistungen zu finanzieren, die in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe erbracht werden, und werfen den Gegnern dieser erweiterten Interpretation vor, sie wollten pflegebedürftige Empfänger von Eingliederungshilfe von Leistungen der Pflegeversicherung ausschließen. Hiervon kann keine Rede sein. Für den Bereich der teilstationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe läßt sich jedoch kein Fall konstruieren, in dem die Finanzierung der in der Maßnahme erbrachten Pflegeleistungen zu Lasten der Pflegeversicherung dem Betreuten Vorteile zu bringen vermöchte; allein hierauf kann es aber ankommen. Soweit ein Anspruch auf Leistungen sowohl der Eingliederungshilfe nach dem Bundessozialhilfegesetz als auch auf Leistungen der Pflegeversicherung besteht, ist festzuhalten, daß dem Pflegebedürftigen auf jeden Fall die Leistungen der Pflegeversicherung für die häusliche Pflege geschmälert werden würden, käme es zu der von den Trägern der Sozialhilfe angestrebten Finanzierung. Betont sei noch einmal, daß sich diese Ausführungen auf den Bereich der teilstationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe beziehen; in stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe (Wohnheime für Behinderte etc.) spricht abhängig von der Konzeption der Einrichtung u. U. vieles dafür, Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem Bundessozialhilfegesetz und der Pflegeversicherung miteinander zu verzahnen. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang die Intention des Pflegeversicherungsgesetzes, die sehr anschaulich in der Begründung zu 1 Abs. 4 SGB XI wiedergegeben ist: Sie soll den Pflegebedürftigen Hilfen zur Verfügung stellen, die aufgrund des Ausmaßes ihrer Pflegebedürftigkeit in einer Weise belastet sind, daß ein Eintreten der Solidargemeinschaft notwendig wird, um eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und seiner Familie zu verhindern. 5 Ausdruck dieser Intention ist auch 3 SGB XI: Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor. Die überörtlichen Träger der Sozialhilfe vertreten nun die Auffassung, Einrichtungen der Eingliederungshilfen leisteten insofern teilstationäre Pflege; sie haben die Träger von Einrichtungen der Eingliederungshilfe, in denen derartige Pflegeleistungen erbracht werden, in z. T. ultimativer Form aufgefordert, den Bestandschutz nach 73 Abs. 3 SGB XI geltend zu machen unabhängig von der Frage, ob die Einrichtung einen solchen Schritt vollziehen wollte und ob überhaupt die Voraussetzungen der 71 f. SGB XI vorliegen. Hierbei wird zweierlei übersehen: Zum einen haben Einrichtungen der Eingliederungshilfe nach dem Bundessozialhilfegesetz eine andere Zielsetzung als teilstationäre Pflegeeinrichtungen; insofern sei auf die zutreffenden, bereits zitierten Ausführungen in der Begründung zu 13 Abs. 3 SGB XI verwiesen. Zum anderen ist in der Regel bei dem Besuch dieser Einrichtungen die Voraussetzung des 41 Abs. 1 Satz 1 SGB XI nicht erfüllt: Pflegebedürftige haben Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege, wenn die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann. Aufschlußreich ist auch hier die amtliche Begründung der Vorschrift: Um die Pflegebereitschaft und die Pflegefähigkeit im häuslichen Bereich zu erhalten und zu fördern, ist es notwendig, Hilfen auch für die Fälle vorzusehen, in denen die häusliche Pflege nicht oder nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann. 6 Nach 41 Abs. 3 Satz 3 SGB XI können Sachleistungen nach 36 SGB XI neben Leistungen der teilstationären Pflege in Anspruch genommen werden; dabei dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse jedoch den Gesamtbetrag der Sachleistungen nach 36 SGB XI nicht übersteigen. Ferner bestimmt 41 Abs. 3 Satz 1 SGB XI, daß ein anteiliges Pflegegeld gezahlt wird, wenn die Leistungen für teilstationäre Pflege nicht in vollem Umfang in Anspruch genommen werden. Hieraus folgt, daß die Leistungen, die die Pflegekassen für teilstationäre Pflege erbringen, die Leistungen für die häusliche Pflege entsprechend schmälern. Wichtig ist nun dreierlei: 1. Einrichtungen der Eingliederungshilfe für Behinderte dienen nicht primär der Sicherstellung von Pflege. 2. In der Regel ist die häusliche Pflege der Behinderten, die Einrichtungen der Eingliederungshilfe besuchen, sichergestellt. 3. Die Einrichtungen der Eingliederungshilfe für Behinderte sind von ihrer Konzeption her in den meisten Fällen nicht in der Lage, den Anforderungen des SGB XI entsprechend Pflegeleistungen zu erbringen. Fazit: Es würde den Intentionen des Pflege-Versicherungsgesetzes, die häusliche Pflege zu stärken, widersprechen, Pflegeleistungen zu Lasten der Pflegekassen finanzieren zu lassen, die in Einrichtungen der Eingliederungshilfe erbracht werden. Zudem ist der Gesetzgeber davon ausgegangen, daß die Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem Bundessozialhilfegesetz ungeschmälert bleiben; daß er dies noch einmal ausdrücklich in der Begründung zu 36 SGB XI erwähnt, ist ein wichtiger Hinweis darauf, daß nicht durch die Finanzierung von Bestandteilen der Eingliederungshilfe die Leistungen für 4 Zitiert aus: Handbuch Pflegeversicherungsgesetz, 2. Auflage, KKF-Verlag Altötting, S a.a.o., S a.a.o., S. 66

3 124 FORUM Pflegeversicherung BtPrax 4/95 die häusliche Pflege geschmälert werden sollen. Darüber hinaus verpflichtet 17 Abs. 1 SGB I, der auch für den Bereich der Sozialhilfe verbindlich ist, den Sozialleistungsträger, die Hilfe umfassend zu erbringen. Zwar ist den Trägern der Sozialhilfe zuzugeben, daß eine der Intentionen des Pflege-Versicherungsgesetzes war, eine Kostenentlastung der Sozialhilfeträger herbeizuführen; dies betrifft jedoch ausschließlich den Bereich der Hilfe zur Pflege. Aus der Tatsache, daß in Maßnahmen der Eingliederungshilfe nach dem Bundessozialhilfegesetz notwendig auch pflegerische Leistungen erbracht werden müssen, kann nicht gefolgert werden, daß die Pflegekassen für die Finanzierung jedweder pflegerischen Maßnahme in die Pflicht zu nehmen seien; die Pflegeversicherung will erklärtermaßen keine Vollabsicherung von Pflegebedürftigkeit leisten. Nur mit einer solchen Intention aber wäre die Lesart der Träger der Sozialhilfe vertretbar. 2. Leistungskürzung bei teilstationärer Betreuung Einige Träger der Sozialhilfe wollen den erwähnten Problemen der Finanzierung von Pflegeleistungen im Rahmen von Maßnahmen der Eingliederungshilfe zu Lasten der Pflegekassen dadurch begegnen, daß sie Teile des nach 37 SGB XI zu zahlenden Pflegegeldes für sich beanspruchen. Nach den bislang vorliegenden Erkenntnissen wird in der Regel ein Anteil von 20 v. H. des Pflegegeldes beansprucht. Diese Ansprüche, die meist direkt gegenüber der Pflegekasse geltend gemacht werden, entbehren jeglicher rechtlichen Grundlage. Das SGB XI sieht keine Regelung vor, nach der das Pflegegeld nach 37 SGB XI wegen teilstationärer Betreuung zu kürzen wäre. Zwar sieht 69 c Abs. 3 BSHG weiterhin diese Kürzungsmöglichkeit vor; dies liegt aber auch im Rahmen der Gesetzessystematik, da nach den einschlägigen Entscheidungen des Bundesverwaltungsgerichts 7 die Kürzung des Pflegegeldes nach dem Bundessozialhilfegesetz wegen teilstationärer Betreuung erfolgt, um eine Doppelleistung von Sozialhilfe zu vermeiden. Bei Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung liegt jedoch ersichtlich keine Doppelleistung von Sozialhilfe vor. Einige andere Träger der Sozialhilfe stellen das Ansinnen, die in Maßnahmen der Eingliederungshilfe erbrachten Pflegeleistungen seitens des Pflegebedürftigen aus einem Teil des Pflegegeldes zu finanzieren, ohne dieses Pflegegeld aber direkt bei der Pflegekasse zu beanspruchen. Hierzu wäre eine Rechnungsstellung an den Hilfeempfänger erforderlich. Auch ein solches Ansinnen ruft indes erhebliche rechtliche Bedenken hervor: Das Pflegegeld nach 37 SGB XI ist nach dem Willen des Gesetzgebers dazu bestimmt, die Pflegebereitschaft dem Pflegebedürftigen nahestehender Personen zu erhalten; zudem setzt es nach der amtlichen Begründung Pflege in der häuslichen Umgebung voraus. Professionelle Pflege soll dagegen gerade durch die Pflegesachleistung nach 36 SGB XI, Verhinderungspflege nach 39 SGB XI, teilstationäre Pflege nach 41 SGB XI oder Kurzzeitpflege nach 42 SGB XI abgesichert werden. Daß eine teilstationäre Einrichtung der Eingliederungshilfe keine teilstationäre Pflegeeinrichtung ist, ist bereits hinreichend dargelegt worden. Fazit: Eine Kürzung der Leistungen der Pflegeversicherung wegen gleichzeitiger teilstationärer Betreuung in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe ist aus rechtlichen Gründen nicht möglich. Das Ansinnen des Sozialhilfeträgers, tatsächlich gezahltes Pflegegeld der Pflegekasse für die Bezahlung von Pflegeleistungen in Maßnahmen der Eingliederungshilfe einzusetzen, unterliegt wegen der eindeutigen Zwecksetzung des Pflegegeldes erheblichen rechtlichen Bedenken und sollte jedenfalls zurückgewiesen werden. 3. Voraussetzungen für die Besitzstandswahrung nach Art. 51 PflegeVG Art. 51 des Pflege-Versicherungsgesetzes sieht vor, daß Pflegebedürftige, die am 31. März 1995 einen Anspruch auf Pflegegeld nach 69 BSHG a. F. hatten, dieses Pflegegeld (zu Lasten des Sozialhilfeträgers) insoweit weiter erhalten, als es ggfls. zusammen mit der Geldleistung nach 57 SGB V a. F. den Pflegegeldanspruch nach 37 SGB XI übersteigt. Der Gesetzgeber hat in der Begründung zu dieser Vorschrift ausgeführt, daß durch die Einführung der Pflegeversicherung Pflegegeldempfänger nach 69 BSHG keine finanziellen Nachteile erleiden sollen. Die Umsetzung dieser Vorschrift stößt in der Praxis auf Schwierigkeiten. Probleme bereitet insbesondere die Tatsache, daß der Gesetzgeber es versäumt hat, den Begriff Pflegebedürftige näher zu erläutern. Zudem ist ihm in der Begründung ein weiterer Lapsus unterlaufen: Sofern die leistungsrechtlichen Voraussetzungen für das Pflegegeld nach dieser Vorschrift ( 69 BSHG a. F.) auch nach dem 31. März 1995 vorliegen, erhalten Pflegegeldempfänger weiterhin den Teil des Pflegegeldes, der die Leistungen aus der Pflegeversicherung übersteigt. a) Sowohl Schellhorn 8 als auch Zeitler 9 vertreten die Auffassung, Art. 51 PflegeVG setze Pflegebedürftigkeit i. S. d. 14 f. SGB XI voraus. Sie folgern dies offenbar aus der an sich richtigen Auffassung, ein einmal in einem Gesetz eingeführter und definierter Begriff habe in dem gesamten Gesetz eine durchgehende Bedeutung. Hier liegt es jedoch anders: Mit dem Art. 51 PflegeVG ist der Gedanke einer Besitzstandswahrung verbunden; dieser würde ad absurdum geführt, wenn er mit Definitionen neuen Rechts verknüpft würde. Sinn der Vorschrift ist es nach dem erklärten Willen des Gesetzgebers, daß Personen, die am 31. März 1995 Anspruch auf Pflegegeld nach 69 BSHG a. F. hatten, ihren Pflegegeldanspruch insoweit erhalten, als er den Pflegegeldanspruch aus der Pflegeversicherung übersteigt (im Verlauf des Gesetzgebungsverfahrens wurde dann die Geldleistung nach 57 SGB V in die Gewährleistung einbezogen). Mit diesem Sinn der Regelung wäre es unvereinbar, wenn als Voraussetzung für die Besitzstandswahrung nun neues Recht herangezogen würde. Aus diesem Grunde ist die Formulierung und die geltenden Vorschriften des Bundessozialhilfegesetzes den Leistungsbezug nicht ausschließen dahingehend zu interpretieren, daß die Einkommensgrenzen der 79, 81 BSHG sowie die Vermögensfreigrenzen der 88 f. BSHG nicht überschritten werden dürfen. Insoweit kann auch der Auffassung des Bundesministers für Gesundheit nicht gefolgt werden, bei der Anwendung des Art. 51 PflegeVG sei von den am 31. März 1995 in den 79, 81 BSHG festgelegten Beträgen auszugehen; 10 Art. 51 PflegeVG letzter Satz bestimmt lediglich: Bei der Anwendung dieser Bestimmung ist von den am 31. März 1995 in 69 Bundessozialhilfegesetz festgelegten Beträgen auszugehen. b) Mißverständlich ist schließlich auch die in der Begründung der Vorschrift enthaltene Formulierung... erhalten Pflegegeldempfänger weiterhin den Teil des Pflegegeldes.... Hier ist allerdings ebenso wie im gerade behandelten Fall davon auszugehen, daß diese Formulierung unpräzise gewählt ist. Würde man sie wörtlich nehmen, so wären Bezieher der Sachleistungen nach 36 SGB XI von der Anwendung des Art. 51 PflegeVG ebenso ausgeschlossen wie der Personenkreis, der zwar in der Vergangenheit Pflegegeld nach dem BSHG erhalten hat, jedoch nicht pflegebedürftig im Sinne der 14 f. SGB XI 7 Urteile des Bundesverwaltungsgerichts vom 16. Juli C und vom 14. März C und 5 C Schellhorn, a.a.o. 9 Zeitler, a.a.o. 10 Schreiben des BMG an die obersten Sozialhilfebehörden der Länder vom 8. März 1995 Gesch.-Zeichen:

4 BtPrax 4/95 FORUM Pflegeversicherung 125 ist. Eine solche Anwendung des Art. 51 PflegeVG wäre geradezu paradox und mit Sicherheit nicht der Intention der Vorschrift entsprechend. Fazit: Stand einem Pflegebedürftigen i. S. d. 69 BSHG a. F. am 31. März 1995 Pflegegeld nach dieser Vorschrift zu, ist ihm dieses zu Lasten des Sozialhilfeträgers insoweit weiter zu gewähren, als es den Pflegegeldanspruch nach 37 SGB XI übersteigt. Dieser Gewährleistungsanspruch erstreckt sich ggfls. auch auf die zu diesem Zeitpunkt zustehende Geldleistung nach 57 SGB V. Er setzt nicht voraus, daß Pflegebedürftigkeit i. S. d. 14 f. SGB XI gegeben ist, sondern lediglich, daß die jeweils geltenden Grenzen der 79, 81, 88 f. BSHG nicht überschritten werden. 4. Zusammenfassung 1. Die Bemühungen der Sozialhilfeträger, die Bestimmungen des Pflege-Versicherungsgesetzes in dem Sinne auszulegen, daß ihre Eingliederungshilfe-Etats zu Lasten der Pflegekassen zu entlasten seien, widersprechen Buchstaben und Geist des Pflege-Versicherungsgesetzes. Diese Auffassung wird auch von seiten des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung bestätigt. 11 Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen sicherlich die Etats der Sozialhilfeträger entlasten, soweit sie die Hilfe zur Pflege betreffen; darüber hinausgehende Entlastungen hat der Gesetzgeber des Pflege-Versicherungsgesetzes ersichtlich nicht gewollt. 2. Die Bestimmung des Art. 51 PflegeVG ist auf alle Pflegebedürftigen des alten Pflegebedürftigkeitsbegriffs des BSHG anzuwenden. Sie darf nicht an Pflegebedürftigkeit i. S. d. SGB XI geknüpft werden und ist so lange anzuwenden, wie die jeweils geltenden Bestimmungen des Bundessozialhilfegesetzes über den Einsatz von Einkommen und Vermögen die Hilfegewährung nicht ausschließen. 11 Schreiben des BMA an den Bundesverband für Körper- und Mehrfachbehinderte e.v. vom 5. April 1995 Gesch.-Zeichen: Va 1 96 Stefan von der Heyde, AOK Bundesverband, Sonderreferat Pflege Umsetzung der Pflegeversicherung aus Sicht der AOK Die Veröffentlichung des Pflege-Versicherungsgesetzes im Bundesgesetzblatt hat sich vor kurzem, am 28. Mai, zum ersten Male gejährt. Seit dem 1. April gibt es die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung. Die Umsetzung des Pflege-Versicherungsgesetzes im Leistungsbereich wurde im Vorfeld von vielen argwöhnischen Kommentaren begleitet, die jetzt z. T. überrascht feststellen mußten, daß die Kranken- bzw. Pflegekassen in ihrer neuen Funktion erneut Handlungs- und Kompromißfähigkeit bewiesen haben. Besonders bewährt hat sich dabei die erstmalig in dieser Form durchgeführte Arbeitsteilung der Spitzenverbände der Pflegekassen, zu der wir und andere zunächst eine skeptische Haltung einnahmen. Vom jetzigen Zeitpunkt aus müssen wir jedoch feststellen, daß diese Skepsis eigentlich unbegründet war und die anstehenden Aufgaben durch die Spitzenverbände der Pflegekassen in Zusammenarbeit mit anderen Spitzen- bzw. Dachverbänden, wie z. B. dem Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS), gelöst worden sind. Probleme bei Anträgen Problematisch erscheint in diesem Zusammenhang die von vielen kritisierte Situation hinsichtlich der Antrags- und Begutachtungssituation. Allerdings hat ein Teil der Versicherten die Leistungen der Pflegeversicherung zu spät beantragt und die Hinweise und Informationsangebote ihrer jeweiligen Krankenbzw. Pflegekasse nicht rechtzeitig beachtet. Da die Antragszahlen nach den uns vorliegenden Zahlen einer AOK-internen Auswertung im April leicht gesunken sind, ist damit zu rechnen, daß der Antragsberg in Kürze bearbeitet sein wird, nicht zuletzt durch den vermehrten Einsatz externer Gutachter. Für die Zukunft ist eine weitere Erleichterung für die Gutachter zu erwarten, da die Begutachtungsanleitung in ihrer Endfassung nun vorliegt und zur Einheitlichkeit (auch in bezug auf die Abgrenzung der Pflegestufen) der Gutachten beitragen wird. Zum Leistungskatalog der neuen Pflegeversicherung sind sicherlich in den letzten Monaten schon viele Ansichten und Informationen verbreitet worden, z. T. leider auch oft widersprüchliche und unzutreffende. Ob dies vorsätzlich oder unbewußt geschehen ist, soll hier nicht weiter untersucht werden. Die AOK wird ihre Position als Anwalt der Versicherten auch im Rahmen der neuen Aufgabe als Pflegekasse nicht aufgeben und langfristigen Überlegungen zum Wohl der Versicherten stets den Vorrang geben. Im Zusammenhang mit den neuen Leistungen des 11. Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) hat es einige Irritationen gegeben. Deshalb haben wir die wichtigsten Informationen zu den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung in einer Übersicht nochmals zusammengefaßt: Als Leistungen können nach dem 11. Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) beansprucht werden: Pflegesachleistungen (häusliche Pflege durch Pflegeeinrichtungen; 36) Pflegegeldleistungen (bei Pflege z. B. durch Angehörige; 37) eine Kombination aus beiden Leistungen ( 38) Kurzzeitpflege (begrenzt auf 4 Wochen pro Jahr; 42) Tages- und Nachpflege, sog. teilstationäre Pflege (unbegrenzt; 41) Verhinderungspflege (begrenzt auf 4 Wochen pro Jahr; 39) Pflegehilfsmittel und technische Hilfen ( 40) Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen ( 44) Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen ( 45) Vollstationäre Pflege (ab dem 1. Juli 1996; 43) Einen Überblick über die monatliche Leistungshöhe und eine eventuelle jährliche maximale Leistungsdauer können Sie der unten abgedruckten Übersicht entnehmen, wobei Härtefall- Leistungen nur bei Sachleistungsempfängern der Pflegestufe III mit einem außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand bewilligt werden können. Beachtet werden muß hierbei, daß eine Vollversorgung nie Ziel des Pflege-Versicherungsgesetzes war (vgl. hierzu 4 Abs. 2 SGB XI) und dies im Rahmen der Finanzierungsmöglichkeiten in absehbarer Zukunft auch nicht erreicht werden kann. Die Annahme, daß die Pflegeversicherung alle Risiken und finanziellen Unwägbarkeiten absichern könne und auch müsse, ist auch heute noch in Gesprächen und Diskussionen anzutreffen. Zur Versorgung ihrer Versicherten mit Pflegeleistungen schließen die Pflegekassen Verträge mit den Leistungserbringern ab. Die vertraglichen Rahmenbedingungen einschließlich

5 126 FORUM Pflegeversicherung BtPrax 4/95 Leistungsart Pflege- Pflege- Pflege- Härtefälle ohne Sonderfälle stufe I stufe II stufe III Abstufung Pflegesachleistung bis zu bis zu bis zu bis zu 750 DM DM DM DM Pflegegeldleistung 400 DM 800 DM DM Kombinationsleisung anteilig anteilig anteilig anteilig Verhinderungspflege jährl. max. 4 Wochen, DM Tages-, Nachtpflege bis zu bis zu bis zu 750 DM DM DM Kurzzeitpflege jährl. max. 4 Wochen, DM vollstationäre Pflege DM DM bis zum jährlichen (ab dem ) Höchstsatz von DM Bei den Hilfsmitteln gelten besondere Höchstgrenzen Leistungsgruppe zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel technische Hilfsmittel Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes Höchstwert monatlich bis zu 60 DM nach Vertragssätzen; soweit möglich auf Leihbasis; ab 18. Lebensjahr mit Eigenbeteiligung 10%, höchstens 50 DM; 61 und 62 SGB V gelten Zuschüsse bis zu DM je Maßnahme, mit angemessener Eigenbeteiligung der Qualitätsanforderungen für die ambulante Versorgung der Pflegebedürftigen wurden inzwischen weitgehend zwischen den Vertragspartnern vereinbart. Pflegedienste, die zu Lasten der Pflegekassen Leistungen erbringen und abrechnen wollen, benötigen eine Zulassung, soweit sie nicht Bestandsschutz nach 73 Abs. 1 SGB XI genießen. Eine Zulassung oder Bestandsschutz seitens der Pflegeeinrichtungen kann nur der erlangen, der die notwendigen Voraussetzungen wie selbständiges Wirtschaften und ständige Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft nachweisen kann. Die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen ist mit dem Träger des einzelnen Pflegedienstes zu vereinbaren. Für die Vergütungsvereinbarungen haben die Spitzenverbände der Pflegekassen ein neues Vergütungssystem mit Leistungskomplexen erarbeitet. Die Vertragsparteien sind grundsätzlich bereit, diese Leistungskomplexe einzuführen. Die unterschiedlichen Vorstellungen über die Vergütungshöhe stellen das eigentliche Problem dar und führten auch in der Öffentlichkeit zu erheblichen Kontroversen. Vergütungsvereinbarungen nach dem SGB XI konnten daher bisher nur in einigen Landesbereichen abgeschlossen werden. Da die Übergangsregelung für die Weitergeltung der bisherigen Vergütung am 30. September 1995 ausläuft, sind bis dahin auch für die übrigen Pflegedienste neue Vergütungsvereinbarungen abzuschließen. Zweite Stufe der Pflegeversicherung Zum jetzigen Zeitpunkt stehen schon die Vorbereitungen zum Leistungsbeginn in der stationären Pflege ab dem 1. Juli 1996 an. Auch in diesem Bereich werden die Pflegekassen als Träger der Pflegeversicherung ihrer Verantwortung gerecht werden und rechtzeitig die notwendigen Rahmenbedingungen für die Umsetzung der 2. Stufe des Pflege-Versicherungsgesetzes schaffen. Hierbei suchen wir als AOK-Bundesverband wie auch schon in der Vergangenheit den Dialog mit den anderen Spitzenverbänden der Pflegekassen, aber auch mit den Behindertenverbänden bzw. den Leistungserbringern, um nur einige zu nennen. Letztlich sollten alle an der Umsetzung des Pflege-Versicherungsgesetzes Beteiligten bedenken, daß wir im Interesse der Pflegebedürftigen, also der schwächsten Mitglieder unserer Gesellschaft, handeln und entscheiden müssen. Erfahrungsbericht Mein Name ist Wolfgang Surlemont. Ich bin 43 Jahre alt und lebe trotz meiner hochgradigen spastischen Lähmung seit 1977 selbständig in meiner eigenen Mietwohnung in Neuss bei Düsseldorf. Da ich alleine vollkommen hilflos bin und rund um die Uhr Hilfe brauche, ist das nur durch intensive Betreuung möglich. Die ersten 13 Jahre haben sich jeweils vier Zivildienstleistende diese Aufgabe geteilt. Als 1990 der Zivildienst auf 15 Monate verkürzt wurde, veränderte sich meine Situation drastisch. Denn plötzlich waren keine Zivildienstleistenden mehr zu bekommen. Der Sozialhilfeträger, also die Stadt Neuss, die meine Pflege finanziert, wollte mich damals beinahe in ein Heim verfrachten. Aus eigener Kraft habe ich seither meine Pflege selbst organisiert und wurde damit gewissermaßen zum Arbeitgeber. Das heißt, es arbeiten immer mindestens zwei freiwillige Helfer bei mir, die ich von der Hilfe zur Pflege bezahle. Bislang habe ich vom Sozialhilfeträger dafür 4.700, DM im Monat bekommen. Das ist zwar viel Geld. Doch im Heim oder bei der Pflege durch Ambulante Dienste wären die Kosten sicherlich noch höher. Durch die Pflegeversicherung hat sich meine Situation nun erneut verschärft, und zwar in wirklich bedrohlicher Weise. Meine Pflegekasse, die AOK, hat mich in Pflegestufe III eingeteilt. Damit stehen mir Geldleistungen in Höhe von 1.300, DM im Monat zu. Bereits im Januar habe ich beim Sozialamt deshalb einen Antrag gestellt, der Sozialhilfeträger möge die Differenz von 3.400, DM übernehmen. Bei der Anhörung wurde mir gesagt, daß das nicht ginge. Ich müßte die Sachleistungen der Pflegeversicherung bei der AOK in Höhe von 2.800, DM in Anspruch nehmen. Damit wäre ich auf die professionellen Ambulanten Dienste angewiesen. Das will und kann ich aber nicht. Denn damit ist mein Pflegebedarf in keiner Weise gedeckt. Am Wochenende hätte ich wahrscheinlich gar keine Pflege, obwohl ich ohne Hilfe weder aus dem Bett komme, noch zur Toilette gehen oder etwas essen kann. Seit dem 1. April hat der Sozialhilfeträger nun die Hilfe in besonders schweren Lebenslagen in Höhe von 200, DM ganz gestrichen. Außerdem entfällt seither die Mietbeihilfe. Damit

6 BtPrax 4/95 KURZBEITRÄGE 127 rutschen meine Einnahmen unter das Existenzminimum. Auf meinen Widerspruch vom 29. April habe ich bislang keine Antwort erhalten. Momentan, so die Sachbearbeiterin, bastelt man bei der Stadt Neuss an einer Lösung. Wie die aussehen soll, ist mir jedoch schleierhaft. Denn für mich sieht es so aus, als ob durch die Pflegeversicherung die Kosten zwischen Krankenkasse und Sozialhilfeträger so hin und her geschoben werden, daß meine finanzielle Situation am Ende wesentlich schlechter wird und mein selbständiges Leben bedroht ist. Mir ist zwar klar, daß mein Fall recht ungewöhnlich ist. Dennoch scheint das neue Gesetz Menschen wie mich, die von Geburt an ein Pflegefall sind, nicht zu berücksichtigen. Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge Zum Leistungsbeginn der Pflegeversicherung für den häuslichen (ambulanten) und teilstationären Bereich am 1. April 1995 hat der Deutsche Verein darauf hingewiesen, daß noch eine Reihe von Klarstellungen dringend vorzunehmen sind: Ungewißheit besteht weiterhin über die Abgrenzung und Verzahnung der Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem BSHG mit den jetzt geltenden Leistungen der Pflegeversicherung für den häuslichen und teilstationären Bereich. Spitzengespräche im Bundesarbeitsministerium haben bisher zu keinem befriedigenden Ergebnis geführt. Die Besitzstandsregelung (Art. 51 PflegeVG) für bisherige Pflegegeldbezieher nach dem Bundessozialhilfegesetz ist umstritten. Dies betrifft diejenigen Pflegebedürftigen, die bislang schon Pflegegeld durch den Sozialhilfeträger erhalten haben und deren Pflegegeld höher lag als die Leistungen nach dem PflegeVG. Sie sollten keine Minderung der Leistungen erfahren. Daneben muß sozialpolitisch entschieden werden, ob und inwieweit bisherige Pflegegeldbezieher, die nach den neuen Bestimmungen des PflegeVG nicht als pflegebedürftig eingestuft werden, für eine Übergangszeit Pflegegeldleistungen erhalten können. Die Anforderungen an die Ausstattung und die beruflichen Qualifikationen der Pflegedienste zur Sicherstellung von pflegerischen Standards und der Gewährung einer ganzheitlichen Pflege sind immer noch offen. Der Deutsche Verein als bundesweiter Zusammenschluß der Träger der sozialen Arbeit hat deshalb mit Schreiben vom 30. März 1995 an das Bundesarbeitsministerium, das Bundesgesundheitsministerium und die Pflegekassen die Berücksichtigung jedenfalls von Heilerziehungspflegern und Heilerziehern als verantwortliche Pflegefachkräfte im Sinne des PflegeVG zu Sicherung der Pflege im Behindertenbereich gefordert. KURZBEITRÄGE Dr. Dirk K. Wolter-Henseler, Oberarzt Abt. Geontopsychiatrie, Rheinische Landesklinik Langenfeld Das Betreuungswesen und seine Bedeutung für die gemeindepsychiatrische Versorgung Eine Tagung der Aktion Psychisch Kranke Im Januar 1971 wurde die Aktion Psychisch Kranke gegründet. Hintergrund waren die elenden menschenunwürdigen Umstände 1 in den psychiatrischen Krankenhäusern, vor de- nen die Öffentlichkeit nicht länger die Augen verschließen konnte. Auch die Politik mußte sich damit befassen. Eine wesentliche Rolle spielte hierbei der CDU-Abgeordnete Walter Picard, der im Bundestag eine Anfrage zur Lage der Psychiatrie einbrachte, die schließlich in der Psychiatrie-Enquête mündete, die 1975 vorgelegt wurde. Die Erarbeitung der Enquête wurde der Aktion Psychisch Kranke übertragen, deren langjähriger Vorsitzender Picard war. Die Aktion Psychisch Kranke ist damit von Anfang an eine Art Transmissionsriemen zwischen psychiatrischer Fachöffentlichkeit und Politik derzeitiger Vorsitzender ist Bernhard Jagoda, Präsident der Bundesanstalt für Arbeit und veranstaltet mit dem Ziel der Zusammenführung dieser beiden Bereiche jährlich mindestens eine Informationstagung zu einem umschriebenen psychiatrischen Problembereich. Am 17. und 18. Mai dieses Jahres ging es um das Betreuungswesen und seine Bedeutung für die gemeindepsychiatrische Versorgung. Betreuung als Prozeß Wolf Crefeld, Professor für Sozialpsychiatrie an der Evangelischen Fachhochschule für Sozialwesen in Bochum und seit langem engagiert an der Entwicklung des Betreuungsrechtes beteiligt, stellte in seinem Eröffnungsvortrag programmatische Thesen in den Raum: weil das Betreuungsrecht einen sozialpolitischen Auftrag darstelle, sei es mit der bloßen Gesetzesanwendung nicht getan, es gehe vielmehr darum, den sozialen Implikationen Rechnung zu tragen und damit auch die Grenzen der Anwendbarkeit von Gesetzen zu akzeptieren. Obwohl Crefeld sich ausdrücklich gegen die Vereinnahmung des Betreuungsrechts für Ziele der Psychiatrie verwahrte, konstatierte er, daß zur Zeit kaum abweisbare Zwänge bestehen, dieses Gesetz zweckwidrig einzusetzen: denn weder Justiz noch Gesellschaft hätten sich darauf eingestellt, daß sich sehr viele (er schätzt zwei bis drei Millionen) Menschen nicht rechtswirksam artikulieren können. Schließlich, so seine letzte These, verlangte er von den Kommunen, sich bewußt darüber zu werden, daß sie die Hauptverantwortung für die Umsetzung des Betreuungsrechts tragen. Wolfgang Wessels, Vereinsbetreuer aus Bochum, wandte sich unter dem Stichwort der persönlichen Betreuung gegen ein formales und statisches Verständnis und betonte statt dessen den Prozeßcharakter der Betreuung, die er als zielgerichtetes (Ver-)handeln im Sinne der Interessenvertretung des Betreuten konzipiert. Es handelt sich um einen Interaktionsprozeß zwischen allen am Geschehen Beteiligten, wobei die Kunst des Betreuers ganz wesentlich in kommunikativen Fähigkeiten besteht. Wessels wies darauf hin, daß auch Betreuer in der Arbeit mit und für ihre Betreuten bedenken müssen, daß zunächst deren ganze basale Bedürfnisse erfüllt sein müssen; er orientierte sich hierbei an der Bedürfnispyramide nach Maslow. Christian von Ferber, Medizinsoziologie-Professor aus Düsseldorf, unterstrich bei seiner Vorstellung von Ergebnissen aus dem Projekt Modellmaßnahmen zur Förderung der ehrenamtlichen Tätigkeit im Betreuungswesen, daß ca. Dreiviertel aller Betreuer dieses Amt ehrenamtlich ausüben und daß es sich hierbei zum allergrößten Teil um Familienangehörige handelt. Wenn eine formalisierte Beziehung im Sinne der gesetzlichen Betreuung auf gewachsene Sozial- bzw. Familienbeziehungen aufgepfropft wird, so sind damit automatisch alle Beteiligten in ein konfliktträchtiges Erfahrungsfeld geworfen. Von Ferber mahnte dringend die Entwicklung von neuen Methoden zur Beratung und zur Rollenerweiterung an, die sich an den Erfahrungen aus der Erwachsenenbildung orientieren müßten: die üblichen Fortbildungsangebote seien antiquiert und völlig ungeeignet. Es folgte noch ein Vortrag von Günther Haberl, Sozialarbeiter beim Verein für Sachwalterschaft und Patientenanwaltschaft in Wien, der am Beispiel dieses Vereins die Institutio des Sachwal- 1 Zitat aus dem Zwischenbericht der Psychiatrie-Enquête-Kommission.