Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler. Antrag für eine Krankenhaus- Zusatzversicherung SZU

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1 Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65, Berlin Telefon (030) Telefax (030) Internet: Antrag für eine Krankenhaus- Zusatzversicherung SZU Stationärer Zusatztarif bei Unfällen für gesetzlich Versicherte beste medizinische Versorgung im Krankenhaus -gerade als Unfallopfer wünscht man sich das-. Doch längst nicht jeder gesetzlich Krankenversicherte besitzt eine stationäre Zusatzversicherung, die ihm Chefarzt- Behandlung und die Annehmlichkeiten eines 2- Bett-Zimmers bietet. Der Tarif SZU (Stationäre Zusatzversicherung bei Unfall) schließt diese Lücke zum besonders attraktiven Preis. SZU übernimmt die Kosten der Behandlung durch den Chefarzt oder einen Spezialisten in einem deutschen Krankenhaus bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), sofern der Krankenhausaufenthalt unfallbedingt ist. Wer den Chefarzt nicht in Anspruch nimmt oder kein 2-Bett-Zimmer will, bekommt pro Verzicht auf eine der beiden Wahlleistungen ein Ersatz- Krankenhaustagegeld von 20 EUR. Bei einem Krankenhausaufenthalt im Ausland wird ein Tagegeld von 40 EUR gezahlt. Günstiger als gängige Stationärtarife Durch die Fokussierung auf Unfälle ist der Tarif um ein Vielfaches günstiger als gängige stationäre Zusatztarife. Schon ab 3,20 EUR im Monat kann ein Schutz aufgebaut werden. Marktübliche Zusatztarife kosten -abhängig von Alter und Geschlecht- für Erwachsene zwischen 25 und 45 EUR monatlich. Mit dem Tarif SZU können sich GKV- Versicherte zu einem kleinen Beitrag nach einem Unfall wie Privatpatienten behandeln lassen. Keine Wartezeiten oder Gesundheitsfragen Ein weiterer Vorteil: Beim Tarif SZU entfallen sämtliche Wartezeiten und Gesundheitsfragen. Jeder GKV- Versicherte bis zum Höchsteintrittsalter von 70 Jahren wird unabhängig von seinem Gesundheitszustand ohne Ausschlüsse aufgenommen. Besonders für Menschen mit bestehenden Erkrankungen ist dies eine interessante Möglichkeit. Beiträge nach Alter gestaffelt Die Beiträge sind nach Alter gestaffelt und betragen zum Beispiel für einen 30-jährigen Mann oder eine gleichaltrige Frau 4,05 EUR. In der höchsten Altersgruppe, ab 61 Jahre, wird ein Beitrag von monatlich 6,35 EUR fällig. anbei erhalten Sie für die Krankenhaus- Zusatzversicherung den Antrag der Nürnberger wie besprochen mit der Bitte diesen vollständig auszufüllen und mir in den nächsten Tagen unterschrieben zurückzusenden. Mit freundliche Grüßen Herbert Becker

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3 Die Situation Unfälle lassen sich nicht planen Ihr Krankenversicherungsschutz schon. Damit Sie gerade dann die bestmögliche Versorgung im Krankenhaus bekommen, gibt es für gesetzlich Versicherte den stationären Zusatztarif SZU. Überfüllte Zimmer im Krankenhaus und Sie werden mal schnell auf den Flur abgeschoben. Was für eine Vorstellung! Für viele Patienten ist das allerdings eine alltägliche Situation. Und wie sieht das erst nach einem Unfall aus? Schnelle und bestmögliche medizinische Versorgung können dann lebensrettend sein. Wollen Sie sich gerade dann, wenn es darauf ankommt, auf die herkömmlichen Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verlassen? Wussten Sie, dass etwa alle 4 Sekunden in Deutschland ein Unfall passiert? Und umgerechnet rund 9 Millionen Unfälle im Jahr? Für viele Unfallopfer geht das nicht glimpflich aus: Sie müssen in einem Krankenhaus behandelt werden. Dort steht gesetzlich Versicherten eine Grundversorgung und ein Mehrbettzimmer zu. Der diensthabende Arzt behandelt Sie, ob spezialisiert oder nicht. Häufig werden Notfallpatienten von den Krankenhäusern sogar abgewiesen. Im Krankenhaus besser privat! Die Kranken-Zusatzversicherung SZU ist Ihr ganz spezieller Unfallhelfer im Krankenhaus. Denn er hat entscheidende Vorteile: Sie lassen sich wie ein Privatpatient behandeln -vom Chefarzt und von Spezialisten! Sie können die komfortable Unterbringung im 2-Bett- Zimmer wählen statt Mehrbettzimmer, Besucherkolonnen und Krankenpflegerituale der anderen Patienten. Denn um schnell wieder gesund zu werden, spielt neben Ruhe auch Ihr Wohlbefinden eine entscheidende Rolle. Ersatz- Krankenhaustagegeld, wenn Sie weder Chefarztwahl noch 2-Bett-Zimmer in Anspruch nehmen. Ergänzen Sie Ihren bestehenden Versicherungsschutz, damit Sie im Ernstfall richtig gut versorgt sind. Mit dem stationären Zusatztarif SZU geht das problemlos ohne Gesundheitsfragen und ohne Wartezeiten -noch dazu für einen günstigen Beitrag. Ihrer Gesundheit zuliebe!

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5 Antrag zur Krankenhaus- SZU Fax: 030/ Nürnberger Krankenversicherung AG, Ostendstr. 100, D Nürnberg Druckstück Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler, Paulsborner Str. 65, D Berlin VM Nr Tel: 030/ Fax: 030/ mandantenmail@freenet.de Antrag Angebotsanfrage (Invitatio) Maklervollmacht liegt vor Antragsteller (Versicherungsnehmer) Ich beantrage den Abschluss einer Krankenversicherung für die nachstehend aufgeführten Person(en) nach Tarif SZU bei der NÜRNBERGER Krankenversicherung AG, aufgeführten Personen nach Tarif SZU bei der NÜRNBERGER Krankenversicherung AG, '90334 Nürnberg. In der Kranken- Zusatzversicherung sind Personen ab Geburt bis Eintrittsalter 70 versicherbar. Frau Herr Neuantrag Änderungsantrag Bitte Deckung vorab per Faxerteilen Name, Vorname Geburtsdatum Versicherungsscheinnummer Straße, Hausnummer Staatsangehörigkeit Postleitzahl, Wohnort Berufliche Tätigkeit/Branche Vertragslaufzeit Der Vertrag wird für die Dauer von 2 Versicherungsjahren geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend um je 1 Jahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Die Kündigung muss dem Vertragspartner spätestens drei Monate vor Ablauf zugegangen sein. Beitragszahlweise(Die Zahlung des Beitrages ist nur mit Lastschrifteinzug möglich) monatlich 1/4-jährlich (1%Skonto) 1/2-jährlich (2%Skonto) jährlich (4%Skonto) Monatsbeiträge in Euro für Frauen und Männer 0-20 Jahre 3,20 Euro Jahre 4,05 Euro Jahre 4,70 Euro Jahre 6,35 Euro Zu Beachten: Der Tarif ist auf Risikobasis kalkuliert (ohne Altersrückstellungen) -siehe auch AVB 10a Beitragsberechnung-. Die Berechnung der Beiträge ist in den technischen Berechnungsgrundlagenfestgelegt. Sie betragen: 0-20 Jahre 3,20 EUR, 21-40Jahre 4,05 EUR, Jahre 4,70 EUR, Jahre 6,35 EUR und ab dem 81 Jahr 13,00 EUR. Zu Beginn der Versicherung ist zunächst der Beitrag zu zahlen, der dem Eintrittsalter entspricht. Als Eintrittsalter gilt die Anzahl der bei Versicherungsbeginn (siehe 2) vollendeten Lebensjahre. Ein Lebensjahr gilt zum Ende des Geburtsmonats als vollendet. Sobald eine versicherte Person das 21., 41., 61. und 81. Lebensjahr vollendet, ist ab Beginn des hierauf folgenden Monats der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu zahlen. Bankverbindung/Einzugsermächtigung Ich bin damit einverstanden, dass alle Beiträge bis auf Widerruf von meinem Konto abgebucht werden: Die Beiträge sind -auch unter Berücksichtigung bedingungsgemäßer Änderungen- bis auf Widerruf bei Fälligkeit von nachstehendem Konto einzuziehen. Versicherungsleistungen der NÜRNBERGER werden auf dieses Konto überwiesen, wenn nichts anderes vereinbart wird. Institut (Name und Sitz der Bank) Bankleitzahl Kontonummer Kontoinhaber (falls nicht VN) Versicherungsbeginn Kranken- Zusatzversicherung Tarif SZU Stationärer Zusatztarif bei Unfällen für gesetzlich Versicherte) - 100%ige Erstattung der Kosten für Wahlleistungen im Krankenhaus bei Unfall. - Privatärztliche Behandlung sowie Unterkunft und Verpflegung im 2-Bett-Zimmer. - Ersatz- Krankentagegeld bis 40,00 Euro bei verzicht auf Wahlleistungen. - Erstattung im Rahmen der Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Zu versichernden Person(en), Beiträge Name, Vorname/Person 1 männlich weiblich Geburtsdatum EA Derzeit ausgeübter Beruf monatlicher Beitrag KV Euro Name, Vorname/Person 2 männlich weiblich Geburtsdatum EA Derzeit ausgeübter Beruf monatlicher Beitrag KV Euro Name, Vorname/Person 3 männlich weiblich Geburtsdatum EA Derzeit ausgeübter Beruf monatlicher Beitrag KV Euro Name, Vorname/Person 4 männlich weiblich Geburtsdatum EA Derzeit ausgeübter Beruf monatlicher Beitrag KV Euro Name, Vorname/Person 5 männlich weiblich Geburtsdatum EA Derzeit ausgeübter Beruf monatlicher Beitrag KV Euro Monatlicher Gesamtbeitrag Euro Antragsseite 1 von 5 Seiten/Stand: Januar 2009

6 Sonstige Krankenversicherungen Bei welcher Gesetzlichen Krankenversicherung sind die zu versichernden Personen Mitglied? Person Name der Krankenkasse Mitglied seit: Bevor Sie dieses Antragsformular unterschreiben, lesen Sie bitte die Wichtigen Erklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person(en) bzw. der/des gesetzlichen Vertreters -insbesondere die Einwilligungserklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz und das Merkblatt zur Datenverarbeitung -, die Wichtige Hinweise zum Antrag und die Informationen zur Antragstellung. Die Erklärungen enthalten unter anderem Ermächtigungen des Antragstellers und der/den zu versichernden Person(en) zur Datenverarbeitung; sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrags. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Wichtigen Erklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person(en) bzw. der/des gesetzlichen Vertreters - insbesondere die Einwilligungserklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz und das Merkblatt zur Datenverarbeitung zum Inhalt dieses Antrags. Bitte beachten Sie auch die gesonderte Belehrung nach 19 Abs. 5 VVG (Anzeigepflicht) auf den Folgeseiten. Die Unterschrift des Antragstellers und der zu versichernden Person(en) sowie ggf. der gesetzlichen Vertreter gelten für alle in diesem Antragsformular beantragten Versicherungen. Die Einwilligungserklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz und das gesonderte Merkblatt zur Datenverarbeitung gelten auch für die gesetzlich vertretenen zu versichernden Personen. Sollten Sie die auf den Hinweisseiten abgedruckte Schweigepflicht- Entbindungserklärung nicht abgeben wollen, vermerken Sie dies bitte unter sonstige Vereinbarungen. Ort und Datum Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Zuname) Person 1 X X Unterschrift der volljährigen zu versichernden Person bzw. des gesetzlichen Vertreters Unterschrift Person 2 Unterschrift Person 3 Unterschrift Person 4 Unterschrift Person 5 Bevor Sie den Erhalt der Verbraucherinformationen bestätigen, lesen Sie bitte die Informationen zur Antragstellung auf den Folgeseiten. Die Verbraucherinformationen habe ich in Papierform vollständig erhalten und bin mit der Aushändigung in dieser Form einverstanden. Ort und Datum X Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Zuname) X Einwilligungserklärung für an Sie gerichtete Telefon- und -Werbung Ich bin jederzeit widerruflich damit einverstanden nicht damit einverstanden, dass ich künftig sowohl im Rahmen des beantragten Versicherungsverhältnisses als auch über sonstige Versicherungs- und Finanzdienstleistungen von Unternehmen der NÜRNBERGER VERSICHERUNGSGRUPPE telefonisch oder/und per informiert und beraten werde. Diese Einwilligungserklärung kann jederzeit widerrufen werden. Dies hat keinen Einfluss auf ein künftiges oder bestehendes Vertragsverhältnis mit Unternehmen der NÜRNBERGER VERSICHERUNGSGRUPPE. Die Informationen zur Einwilligungserklärung für an Sie gerichtete Telefon- und -Werbung auf der Rückseite habe ich gelesen und zur Kenntnis genommen. Mit einer Unterschrift mache ich die Erklärung zum Inhalt dieses Antrags. Ort und Datum X Unterschrift des Antragstellers (Vor- und Zuname) X Sonstige Vereinbarungen Verbraucherinformation (Vertragsunterlagen) Ich habe dem Antragsteller bzw. dessen gesetzlichen Vertreter(n) die Verbraucherinformationen in folgender Form zur Verfügung gestellt: Papier Datenträger (z. B. CD, DVD, USB) Raum für Vermerke des Vermittlers Unterschrift des Vermittlers Abschlussstelle Betreuungsstelle Inkassostelle Auswerter Antragsseite 2 von 5 Seiten/Stand: Januar 2009

7 Wichtige Erklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person(en) bzw. der/des gesetzlichen Vertreter(s) 1. Entbindung von der Schweigepflicht Mir ist bekannt, dass der Krankenversicherer vor Vertragsabschluss Angaben übermeinen Gesundheitszustand überprüft, soweit dies bei dem von mir beantragten Vertragsabschluss zur Beurteilung der zu versichernden Risiken erforderlich ist und meine Angaben dazu Anlass bieten. Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte sowie Beschäftige von Krankenhäusern und sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen und Pflegepersonal, andere Personenversicherer, gesetzliche Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden (z. B. Gesundheitsämter), soweit ich dort in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe von ihrer Schweigepflicht. Diese Erklärung gilt über meinen Tod hinaus. Ergeben sich nach Vertragsschluss konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragsstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend und zwar bis zu 10 Jahren nach Antragstellung. Dies gilt auch über meinen Tod hinaus. Mir ist ferner bekannt, dass der Krankenversicherer jeweils im Fall der Geltendmachung eines Leistungsanspruchs zur Beurteilung seiner Leistungspflicht die Angaben überprüft, die ich zur Begründung etwaiger Ansprüche mache oder die sich aus von mir eingereichten Unterlagen (z.b. Rechnungen, Verordnungen) sowie von mir veranlassten Meldungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit hierzu Anlass besteht (z. B. bei Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der erstellten Liquidation). Auch zu diesem Zweck und zur Beschleunigung der Leistungsprüfung befreie ich bereits jetzt, jederzeit widerrufbar, Ärzte, Zahnärzte sowie Beschäftigte von Krankenhäusern und sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen und Pflegepersonen, andere Personenversicherer, gesetzliche Krankenversicherungen, sowie Berufsgenossenschaften bei denen ich versichert bin, war oder sein werde und Behörden, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von der Schweigepflicht auch hinsichtlich der Gesundheitsdaten. Diese Schweigepflichtentbindung für die Leistungsprüfung bezieht sich ebenso auf die Angehörigen von anderen Krankenversicherern, die nach dort bestehenden Versicherungen einschließlich der Gesundheitsdaten befragt werden dürfen. Diese Erklärung gilt auch im Falle meines Todes. Ich entbinde auch die Angehörigen der Gesellschaft selbst von ihrer Schweigepflicht, sofern die erhobenen Gesundheitsdaten im erforderlichen Umfang zur Risikooder Leistungsprüfung an beratende externe Ärzte bzw. medizinische Gutachter übermittelt werden. Von einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen werden wir Sie unterrichten und Sie darauf hinweisen, dass Sie der Erhebung widersprechen können. Mir ist bekannt, dass ich nicht verpflichtet bin, obige generelle Schweigepflichtentbindung abzugeben. Ich habe auch die Möglichkeit, sofern vom Versicherer konkret verlangt, nach freiem Ermessen im Einzelfall schriftlich zu entscheiden und schriftlich zu erklären, ob oder inwieweit ich die entsprechenden Personen oder Behörden von ihrer Schweigepflicht entbinde. Mit ist bekannt, dass die Entscheidung für diese Alternative den Abschluss des von mir beantragten Versicherungsvertrags verzögern oder sogar verhindern kann, wenn sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen eine Risikoprüfung nicht durchführen lässt. Weiterhin kann diese Entscheidung zu einer Verzögerung der Leistungsregulierung, der Leistungskürzung oder gar zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen, wenn sich aufgrund verbleibender Informationsquellen die Leistungspflicht nicht oder nur teilweise begründen lässt. Die Erklärung gebe ich gleichermaßen auch für meine mitzuversichernden bzw. mitversicherten Kinder, sowie die von mit gesetzlich vertretenen mitzuversichernden bzw. mitversicherten Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Ich willige in die Verwendung der aufgrund der vorstehenden Erklärung erhobenen oder von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten zur Risikobeurteilung, zur Leistungsprüfung sowie zur Vertragsabwicklung durch den Versicherer und ihre Beauftragten ein. 2. Einwilligungserklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V. und ggf. an den Verband der privaten Krankenversicherung zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der NÜRNBERGER VERSICHERUNGSGRUPPE meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ich willige ein, dass der Versicherer bei Vertragsabschluss, im Rahmen der Vertragsabwicklung sowie bei Zahlungsverzug Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten von einer Auskunftei (z. B. Bürgel, Infoscore, Creditreform) einholt und nutzt. Ebenso willige ich ein, dass zum gleichen Zweck von der INFORMA oder ggf. weiteren vergleichbaren Unternehmen eine in einem Scorewert zusammengefasste Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit, die auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren (beruhend auf Erfahrungswerten) erzeugt wird, eingeholt und genutzt wird. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Außerdem ist der Versicherer verpflichtet, mir Auskunft zu geben über die zu meiner Person gespeicherten Daten, deren Herkunft und Empfänger sowie zum Zweck der Speicherung. Zur Überprüfung meiner dort gespeicherten Daten kann ich mich auch direkt mit den Auskunft gebenden Unternehmen in Verbindung setzen. Die Adressen dieser Firmen sowie weitere Informationen finden sich im Merkblatt zur Datenverarbeitung. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen auf Wunsch auch sofort überlassen wird. 3. Bindungsfrist (ausgenommen Kranken-Zusatzversicherung) Vorbehaltlich meines Widerrufsrechts nach 8 Versicherungsvertragsgesetz halte ich mich 1 Monat an den Antrag gebunden. Diese Bindungsfrist beginnt mit dem Tag der Antragstellung. 4. Widerrufsrecht Mein Vertrag gilt nach 8 Versicherungsvertragsgesetz auf der Grundlage des Versicherungsscheins und der für meinen Vertrag maßgeblichen Verbraucherinformation (z. B. Versicherungsbedingungen) als abgeschlossen, wenn ich nicht innerhalb von 2 Wochen nach Überlassung dieser Unterlagen sowie nach Zugang der gesetzlich vorgesehenen Widerrufsbelehrung in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufe. Maßgebend für die Rechtzeitigkeit meines Widerrufs ist dessen Absendedatum. 5. Zweitschrift des Antrags Nach Unterzeichnung des Antragsformulars kann ich die Aushändigung einer Zweitschrift des Versicherungsantrags an mich verlangen. 6. Beitragszahlung Kommt der Versicherungsvertrag zustande, ist der erste oder einmalige Beitrag (Einlösungsbeitrag) unverzüglich nach Abschluss des Vertrages zu zahlen, jedoch nicht vor dem mit mir vereinbarten Versicherungsbeginn. Alle weiteren Beiträge (Folgebeiträge) sind jeweils zum vereinbarten Fälligkeitstag an die Gesellschaft zu zahlen. Ich stimme mit meiner Unterschrift zu, dass der Versicherungsschutz gegebenenfalls bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. In diesem Fall bin ich damit einverstanden, dass bei einem Widerruf die Beiträge, die auf die Zeit vor Ablauf der Widerrufsfrist entfallen, von der Gesellschaft einbehalten werden können. Antragsseite 3 von 5 Seiten/Stand: Januar 2009

8 Wichtige Hinweise zum Antrag 1. Geltendes Recht Die beantragten Verträge unterliegen deutschem Recht. 2. Versicherungsbedingungen Für die Kranken-Zusatzversicherung gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen einschließlich der Tarife mit Tarifbedingungen. Die Versicherungsbedingungen sind Bestandteil der Verbraucherinformationen. Beim sogenannten Invitatiomodell (siehe Information zur Antragstellung ) erhalten Sie die Versicherungsbedingungen zusammen mit den weiteren Verbraucherinformationen mit dem an Sie gerichteten Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrages der NÜRNBERGER. Auf Wunsch werden Ihnen die Versicherungsbedingungen auch schon vorher ausgehändigt. 3. Deckungszusagen Die selbstständige Abgabe von Deckungszusagen ist den Vermittlern verboten und ohne rechtliche Wirkung für die Gesellschaft. 4. Nebenabreden Nebenabreden sind nur dann verbindlich, wenn die Gesellschaft sie durch Aufnahme in den Versicherungsschein (Nachtrag) genehmigt. 5. Versicherungsteuer, Gebühren und Kosten (ausgenommen Kranken-Zusatzversicherung) Neben dem Beitrag wird die Versicherungsteuer erhoben. Gebühren und Kosten für die Aufnahme des Antrages oder aus anderen Gründen werden nicht erhoben. 6. Zuständige Aufsichtsbehörde Bitte richten Sie bei Unstimmigkeiten Ihre Beschwerden vorrangig an uns oder den betreuenden Vermittler. Darüber hinaus haben Sie die Möglichkeit, sich an die zuständige Aufsichtsbehörde zu wenden. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Postfach 13 08, Bonn. 7. Versicherungsombudsmann Unsere Unternehmen sind Mitglieder im Verein Versicherungsombudsmann e. V. Sie können damit das kostenlose, außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren in Anspruch nehmen. Den Ombudsmann der Versicherungen erreichen Sie per Telefon: *, Fax: , * T-Home, 20 ct/anruf aus dem deutschen Festnetz. Bei Anrufen aus den Mobilfunknetzen können abweichende Preise entstehen. Post: Versicherungsombudsmann e.v., Postfach , Berlin, E- Mail: beschwerde@versicherungsombudsmann.de. Den Ombudsmann für die private Krankenversicherung erreichen Sie unter Telefon: *, Fax: , * T-Home, 6 ct/anruf aus dem deutschen Festnetz. Bei Anrufen aus den Mobilfunknetzen können abweichende Preise entstehen. Post: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Kronenstraße 13, Berlin, Hinweise und Erläuterungen zur Kranken-Zusatzversicherung 1. Versicherungsdauer Der Krankenversicherungsvertrag wird für die Dauer von 2 Versicherungsjahren geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend um je 1 Jahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Bei Tarif SZU rechnet das 1. Versicherungsjahr vom Versicherungsbeginn an und endet am des betreffenden Kalenderjahres; die folgenden Versicherungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr zusammen. 2. Abschluss des Vertrages Mir ist bekannt, dass der Versicherungsvertrag erst zustande kommt, wenn das Unternehmen schriftlich die Annahme des Antrages erklärt hat oder der Versicherungsschein ausgehändigt oder angeboten wird. Information zur Antragstellung Für die weitere Bearbeitung Ihres Antrags ist es wichtig, ob Sie die Verbraucherinformationen gemäß der Informationspflichten nach 7 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) vollständig erhalten haben. Die Verbraucherinformationen umfassen: Das Produktinformationsblatt nach 4 (ab ) der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen (VVG-InfoV) Allgemeine und zusätzliche Informationen Allgemeine Informationen nach 1 VVG-InfoV Zusätzliche Informationen nach 3 VVG-InfoV* Vertragsspezifische Informationen Allgemeine Vertragsdaten* Informationen über die wesentlichen Leistungsmerkmale und die für den Tarif gültigen vertraglichen und gesetzlichen Bestimmungen* Vertragsbedingungen Die jeweiligen Vertragsbedingungen Besondere Vertragsbedingungen sowie Klauseln* Zusätzliche Vereinbarungen und Erklärungen* Anhang zu den Allgemeinen Bedingungen* Merkblatt zur Datenverarbeitung Allgemeine Hinweise* Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG)*. *) sofern diese Gegenstand des von Ihnen gewünschten Versicherungsvertrages sind Antragsmodell Wenn Sie die Verbraucherinformationen vollständig erhalten haben und dies im Antragsformular bestätigen, stellen Sie einen Antrag auf den von Ihnen gewünschten Versicherungsschutz. Die NÜRNBERGER kann Ihren Antrag in diesem Fall sofort annehmen, sofern keine medizinischen, technischen oder andere Gründe entgegenstehen. Invitatiomodell Kann die NÜRNBERGER Ihren Antrag aus eben genannten Gründen nur zur geänderten Bedingungen annehmen, erhalten Sie von der NÜRNBERGER einen an Sie gerichteten Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrages mit den erforderlichen Änderungen und den dazugehörigen vollständigen Verbraucherinformationen. Sollten Ihnen die Verbraucherinformationen vor der Antragstellung nicht vollständig vorliegen, handelt es sich sofern Sie nicht gesondert auf einzelne noch fehlende Unterlagen ausdrücklich verzichten nicht um einen Antrag, sondern um eine Aufforderung an die NÜRNBERGER zur Vorlage eines an Sie gerichteten Antrags. Der Versicherungsschein kann in diesem Fall nicht sofort ausgestellt werden. Sie erhalten den gewünschten, an Sie gerichteten Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrags, sofern keine medizinischen, technischen oder andere Gründe entgegenstehen. Dieser Antrag enthält die vollständigen Verbraucherinformationen. Dem an Sie gerichteten Antrag liegt eine sogenannte Annahmeerklärung bei. Sind Sie mit dem Antrag einverstanden, nehmen Sie diesen an, indem Sie die Annahmeerklärung unterschrieben zurück an die NÜRNBERGER senden. Sie erhalten erst dann den Versicherungsschein. Widerrufsrecht Sie haben nach 8 Versicherungsvertragsgesetz ein Widerrufsrecht von 2 Wochen. Diese Frist beginnt unabhängig von den eben genannten Verfahrensweisen am Tag nach dem Zugang des Versicherungsscheins, der vollständigen Verbraucherinformationen sowie der Belehrung über das Widerrufsrecht und dessen Rechtsfolgen. Dem Versicherungsschein bzw. dem an Sie gerichteten Antrag der NÜRNBERGER liegen alle Verbraucherinformationen (nochmals) bei. Antragsseite 4 von 5 Seiten/Stand: Januar 2009

9 Beantwortung der Antragsfragen und gesonderte Belehrung nach 19 Abs. 5 VVG (Anzeigepflicht) Die Antragsfragen sind nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Mir ist bekannt, dass bis zur Abgabe meiner Vertragserklärung alle mir bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen in Textform gefragt ist, wahrheitsgemäß und vollständig anzugeben sind. Sollte ich nach meiner Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme, in Textform nach gefahrerheblichen Umständen gefragt werden, bin ich insoweit zur Anzeige verpflichtet. Ich weiß, dass die Gesellschaft bei unzutreffenden oder unvollständigen Angaben je nach Verschuldensgrad vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten oder kündigen und ggf. Leistungen verweigern kann. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletze ich die vorvertragliche Anzeigepflicht, kann die Gesellschaft vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn ich nachweise, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht hat die Gesellschaft kein Rücktrittsrecht, wenn sie den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklärt die Gesellschaft den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleibt sie dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn ich nachweise, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich war. Die Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn ich die Anzeigepflicht arglistig verletzt habe. Bei einem Rücktritt steht der Gesellschaft der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 2. Kündigung Kann die Gesellschaft nicht vom Vertrag zurücktreten, weil ich die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig verletzt habe, kann die Gesellschaft den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von 1 Monat kündigen. Das Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn die Gesellschaft den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. 3. Vertragsänderung Kann die Gesellschaft nicht zurücktreten oder kündigen, weil sie den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte, werden die anderen Bedingungen auf mein Verlangen Vertragsbestandteil. Habe ich die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Habe ich die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, steht der Gesellschaft das Recht auf Vertragsänderung nicht zu. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließt die Gesellschaft die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, kann ich den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werde ich in einer gesonderten Mitteilung hingewiesen. 4. Ausübung der Rechte der Gesellschaft Die Gesellschaft kann ihre Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem die Gesellschaft von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihr geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Bei der Ausübung dieser Rechte sind die Umstände anzugeben, auf die sich die Erklärung stützt. Zur Begründung kann die Gesellschaft nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die eben genannte Frist nicht verstrichen ist. Die Gesellschaft kann sich auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn sie den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von 3 Jahren nach Vertragsabschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt 10 Jahre, wenn ich die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt habe. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lasse ich mich bei Abschluss des Vertrags durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung der Rechte der Gesellschaft, die Kenntnis und Arglist meines Stellvertreters als auch meine eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Ich kann mich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder meinem Stellvertreter noch mir Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Hinweis: Bitte prüfen Sie die Angaben und Erklärungen, die Sie oder der Vermittler für Sie in diesen Antrag oder in andere Schriftstücke geschrieben haben, auf Richtigkeit und Vollständigkeit. Antragsseite 5 von 5 Seiten/Stand: Januar 2009

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11 Telefon (030) Telefax (030) Name und Adresse des Vermittlers: Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Empfangsbestätigung für die Krankenhaus- Zusatzversicherung Tarif SZU Hiermit bestätige ich Name des Kunden: Vorname: Straße/Nr.: PLZ/Ort dass ich von oben genanntem Vermittler folgende Unterlagen erhalten habe: Vertragsunterlagen zur Krankenhaus- Zusatzversicherung Tarif SZU der Nürnberger Krankenversicherung AG (Stand: ) 1. Produktinformationsblatt ( 4 VVG-InfoV) 2. Informationsblatt zu Ihrem Krankenversicherungsvertrag nach 1 der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen (VVG-InfoV) (KV290_012008) 3. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für den Tarif SZU (KV396_012008) 4. Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) gemäß 10a Abs. 1a VAG (Versicherungsaufsichtsgesetz) 5. Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) 6. Merkblatt zur Datenverarbeitung (IS020_102007) Ich bestätige, dass ich ausreichend informiert wurde und mir die oben genannten Vertragsunterlagen vor Antragsunterzeichnung ausgehändigt wurden. X Ort und Datum Unterschrift Versicherungsmakler Unterschrift Kunde (Auftraggeber)

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13 Beratungs- und Dokumentationsverzicht Herbert Becker Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65 in Berlin Telefon: 030/ Telefax: 030/ Kundenwunsch Der Kunde Anrede, Vorname Name Strasse, Hausnummer PLZ, Ort wünscht ausdrücklich eine Krankenhaus- Zusatzversicherung Tarif SBU vom Versicherungsunternehmen Nürnberger Krankenversicherung AG Auf eine Beratung und Dokumentation wird ausdrücklich verzichtet. Hinweis Der Kunde ist darauf hingewiesen worden, dass sich der Beratungsverzicht nachteilig auf die Möglichkeit auswirken kann, gegen den Versicherungsvermittler einen Schadensersatzanspruch, nach 42e VVG, wegen Verletzung von Beratungs- und Dokumentationspflichten geltend zu machen. Ergänzende Mitteilungen Zur Registrierung Registrierungsanmeldung erfolgte bei der IHK in Berlin, am Register- Nr.: D-OQXS-NWEZH-75 Zur Beteiligung Der Versicherungsmakler hält keine unmittelbare oder mittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals an einem Versicherungsunternehmen. Ein Versicherungsunternehmen hält keine mittelbare oder unmittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals am Versicherungsmakler. Zur Versicherung Dass eine gesetzlich geforderte Vermögensschadens- Haftpflichtversicherung mit der vorgeschriebenen Versicherungssumme besteht, wurde gegenüber der IHK nachgewiesen. Ohne diesen Nachweis ist Registrierung nicht möglich! Beschwerdestellen -außergerichtliche Streitbeilegung- Sollte es bei meiner Sorgfalt doch einmal zu Fehlern kommen und sie haben das Gefühl, dass Sie zur Aufklärung einen unabhängigen Beistand benötigen, stehen ihnen der sogenannte Versicherungsombudsmann e.v., Postfach in Berlin, bzw. für Krankenversicherungen beim Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung, Leipziger Str. 104 in Berlin, zur Verfügung. Ihre Aufgabe ist es, Streit zwischen Ihnen als Kunde und mir als Vermittler zu schlichten und damit teure Rechtsauseinandersetzungen zu vermeiden. Datum Unterschrift Vermittler Datum Unterschrift des Kunden Beratungsverzicht Seite 1 von 1 Seite/ Stand: Dezember 2008

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15 Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl /Ort Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Antrag für eine Krankenhaus- Zusatzversicherung Guten Tag, sehr geehrter Herr Herbert Becker, anbei erhalten sie den Krankenhaus- Zusatzversicherungs- Antrag der Nürnberger, den Beratungs- und Dokumentationsbericht und die Empfangsbestätigung im Original unterschrieben von mir zurück. Mit freundlichen Grüßen