Auftakt zum augenärztlichen Screening

Transkript

1 Quelle: Amelie/bmp Der Versuch, ein im Alter von drei Jahren bei den Augenärzten zu verankern, muss vorerst als gescheitert gelten. Die Kinderärzte sollen es inzwischen richten. Jedoch bürdet man ihnen eigentlich etwas auf, das sie nicht leisten können. Als zum 1. Juli 2008 zu den bisher zehn Vorsorgeuntersuchungen eine weitere als U7a für Kinder im Alter von drei Jahren beschlossen worden war, wurde das von vielen Seiten als wichtiger Schritt begrüßt. Man wollte die allzu große Lücke in der Vorsorgekette zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahr schließen, nicht nur, um Krankheiten und Entwicklungsverzögerungen rechtzeitig zu erkennen, sondern auch, damit die Kinder in dieser sensiblen Phase wegen Missbrauchsdelikten nicht über einen Zeitraum von zwei Jahren völlig unbeobachtet bleiben. Dass dabei ein zusätzliches Augenscreening gleichsam durch die Hintertür hinzukam, wurde indessen bei der Einführung der U7a weniger thematisiert. Umso mehr hatten die Augenärzte Wochen zuvor in der Öffentlichkeit empört einen Bericht des Kölner Institutes für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) kritisiert, der letztlich dafür verantwortlich war, dass ein Sehsreening durch Augenärzte im gleichen Alter torpediert wurde. Der Bericht des IQWiG zum ist ein Skandal, wird Prof. Bernd Bertram, 1. Vorsitzender des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands (BVA), hierzu in Pressemitteilungen zitiert. Wie kam es, dass der in großem Einverständnis unternommene Versuch zweier Berufsverbände (des BVKJD für die Pädiater und des BVA für die Augenärzte), ein Screening durch Augenärzte einzuführen, missglückte und damit endete, dass sich eine abgespeckte Variante nun in der U7a wiederfindet? Auftakt zum augenärztlichen Screening Die Augen werden bei den pädiatrischen Vorsorgeuntersuchungen keineswegs vernachlässigt. Bei insgesamt neun U-Untersuchungen zählen nicht nur verschiedene anatomische Auffälligkeiten des Bulbus, der Tränenwege, des Hornhautdurchmessers zum Spektrum dessen, was der Kinderarzt zu beurteilen hat. Auch zahlreiche Funktionsparameter sind zu prüfen. Dazu gehören die Bewertung der Fixationsfähigkeit und der Motilität der Augenmuskeln bis zum Ausschluss von Schielen und Nystagmus. Zudem wird von der U7 bis zur U9 immerhin viermal die Sehleistung beurteilt, mithin eine Visusprüfung vorgenomvon Dr. Martina Lenzen-Schulte Pädiatrix 7/2008

2 10 men. Bei dem Versuch, zusätzlich ein Screening durch Augenärzte für Dreijährige zu etablieren, ging es nicht zuletzt darum, die in dieser Phase häufig anzutreffenden kindlichen Augenerkrankungen frühzeitig und flächendeckend zu diagnostizieren. Besonders häufig ist im Kleinkindalter mit Ametropien zu rechnen, zu denen die Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) und die Weitsichtigkeit (Hyperopie) zählen. Ametropien betreffen rund Kinder in Deutschland. Weitere schielen und leiden an einer Amblyopie oder Schwachsichtigkeit. Die Größenordnung lässt sich an einem Vergleich mit anderen Augenerkrankungen erkennen. Das Retinoblastom betrifft etwa 49 Kinder im Jahr, an einem Glaukom erkranken 420 Kinder jährlich. Warum ein zusätzliches? Wenn von gesprochen wird, ist häufig, aber nicht immer das Amblyopiescreening gemeint. Nicht in jedem Fall ist dies klar definiert. Die meisten Studien, die sich mit dem Nutzen eines Sehsreenings befassen, beziehen sich auf den Begriff Amblyopie. Angaben zum Vorkommen einer Amblyopie schwanken, weil einerseits nicht stets gleiche Definitionen und andererseits nicht immer vergleichbare Kohorten zugrunde gelegt werden. Die Prävalenz wird bei drei- bis vierjährigen Kindern abhängig von diesen Faktoren in internationalen Studien auf etwa ein bis fünf Prozent geschätzt [1]. Die Kinder fallen in der Regel überhaupt nicht auf, nicht den Eltern, nicht der Erzieherin im Kindergarten und nicht in der Schule. Ein Auge kann die Sehfunktion nahezu perfekt aufrechterhalten. Selbst der Mangel an Stereosehen ist nicht so bedeutsam, wie man auf den ersten Blick schätzt, im Alltag fällt er nicht ins Gewicht. Die Sensitivität der bisherigen U-Untersuchungen erwies sich im Hinblick auf die Augen als nicht immer ausreichend. Bei einer Studie mit 665 Kindergartenkindern im Alter von dreieinhalb bis viereinhalb Jahren zeigten 28 Prozent Auffälligkeiten. Mehr als zwei Drittel dieser auffälligen Befunde waren in U-Untersuchungen nicht entdeckt worden [2]. Um also zu gewährleisten, dass das geplante Screening möglichst sensitiv und spezifisch ist die tatsächlich kranken Kinder sollen zuverlässig erkannt und die gesunden nicht als augenkrank diagnostiziert und somit fälschlich alarmiert und therapiert werden, sollte es vom Augenarzt vorgenommen werden. Wir hätten das als Kinderärzte sehr begrüßt und favorisieren diese Lösung weiterhin, sagte Dr. Hermann Josef Kahl im Gespräch. Kahl ist als Kinderarzt in Düsseldorf niedergelassen und hatte als Mitglied des Unterausschusses Prävention des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) sowie als Vorsitzender der Ad-hoc-Kommission Vorsorge und Früherkennungsprogramm an der gemeinschaftlichen Initiative entscheidend mitgewirkt. Screeningvoraussetzungen erfüllt, aber... Screening setzt voraus, dass eine Erkrankung häufig ist, nicht ohnehin der nächsten Umgebung auffällt, aber auch therapiert werden kann. Untersuchung Zeitbedarf in Minuten Leistungserbringer Familienanamnese 2 Arzt Eigenanamnese 2 Arzt Tabelle: Kalkulationsgrundlagen U7a: standardisierter Sehtest Quelle: nach Kassenärztlicher Bundesvereinigung, 2. Juni 2008, AKA 4, Top 6, Seite 20 H-, LEA- oder SG-Test 6 Hornhautreflexbildchen 3 Random-Dot-Test (Lang-, Titmus- oder TNO-Test) Inspektion 2 Arzt 5

3 Amblyopien sind häufig, sie werden nicht ohne Weiteres wahrgenommen und sie sind zudem behandelbar. Die Therapie beruht auf der seit Langem gut fundierten Erkenntnis, dass dann, wenn ein Auge dominiert, das schwächere optisch depriviert, vom Seheindruck abgekoppelt wird. Es lernt schlicht nicht sehen. Langfristig bedeutet dies, dass der Patient nur noch über ein einziges sehtüchtiges Auge verfügt. In den Vereinigten Staaten ist Amblyopie die häufigste Ursache einseitigen Sehverlustes bei Menschen unter 40 Jahren. Die Therapien setzen an unterschiedlichen Stellen an: Eine Brille, die zum Beispiel die Hornhautverkrümmung ausgleicht, macht das schwache Auge wenn sie regelmäßig getragen wird wieder gleich leistungsfähig. Die Okklusion, das Abkleben des besseren Auges, verschafft dem schwachen genügend Zeit, seinen Entwicklungsnachteil aufzuholen. Eine Schieloperation zielt schließlich darauf ab, einen oder mehrere Augenmuskeln so zu verkürzen, dass dadurch das schwache Auge wieder im richtigen Winkel steht und so ebenfalls fokussieren kann. Wer screenen will, sollte stichhaltige Argumente dafür haben, dass das Screening sich auch lohnen wird. Lohnen würde es sich, wenn man so viele Kranke erkennt, die bei wirksamer Therapie gesund werden, dass der Unterschied zu einer Population, die man nicht gescreent hat, beträchtlich ausfällt. Das ist jedoch der Hauptpunkt, an dem die Bewertungen auseinandergehen. Weil Pädiater und Augenärzte den Nutzen für hinreichend belegt hielten, wurde der Vorschlag auf Initiative beider Berufsverbände über die Kassenärztliche Bundesvereinigung beim GBA eingereicht. Dieser gab ihn zur Prüfung an das IQWiG weiter. Dessen negatives Fazit erregte schließlich den Unmut der Ophthalmologen.... der Screeningerfolg wird bezweifelt Ein solches Screening durch Augenärzte zusätzlich zu den bisherigen U-Untersuchungen lohne sich, soweit derzeit erkennbar, nicht. So heißt es in dem 238 Seiten langen IQWiG- Bericht (Nr. 32 vom ) mit dem Titel Früherkennungsuntersuchung von Sehstörungen bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres [3]. Von Studien ließen die Gutachter 36 gelten. Die sich selbst darin widerspiegelnde dünne Datenlage lasse nicht nur keinen ausreichenden Nutzen erkennen, ein potenzieller Schaden sei ebenfalls nicht auszuschließen. Unklar bleibe auch, ob nicht noch später eine Behandlung möglich sei. Dieses Resümee, das Anfang Juni 2008 veröffentlicht wurde, rief heftige Proteste der augenärztlichen Fachgremien hervor. Auf die Einwände antwortete das IQWiG am , blieb aber bei seiner grundsätzlichen Position. Prof. Joachim Esser von der Universitätsaugenklinik in Essen hat als 1. Vorsitzender der Bielschowsky-Gesellschaft für Schielforschung und Neuroophthalmologie in einer ausführlichen Stellungnahme vom für den GBA die Schlussfolgerungen aus einzelnen Studien sowie deren Aus- und Einschlusskriterien gerügt [4]. Es ist in der Geschichte des IQWiG zudem der erste Bericht, der nicht automatisch durch den GBA umgesetzt wurde. Das bedeutet nicht zuletzt: Es ist noch nicht endgültig darüber entschieden, ob es ein augenärztliches geben wird oder nicht. Fehlen von Evidenz fehlende Effektivität Prof. Wolf A. Lagrèze, einer der wenigen Kinderophthalmologen Deutschlands an der Universitätsaugenklinik Freiburg, wird zwar in dem Abschlussbericht des IQWiG als externer Sachverständiger genannt. Er hat indes nicht offiziell daran mitgewirkt und macht auch nur ein einziges Zugeständnis: Die derzeit zur Verfügung stehenden Studien könnten nicht zweifelsfrei den Beweis für einen klinischen und ökonomischen Nutzen des vorgeschlagenen Screenings erbringen. Damit ist aber umgekehrt noch nicht bewiesen, dass es nichts nützen würde, gibt er in einem Gespräch zu bedenken. In einem Vortrag auf der Fortbildungstagung der Augenärztlichen Akademie Deutschland im März 2009 in Düsseldorf hat er die derzeit wohl beste und verständlichste Zusammenfassung zum Sachstand vorgestellt. In seiner Würdigung der Studienlage kommt er zu dem klar nachvollziehbaren Ergebnis, dass sich trotz methodischer Einschränkungen doch positive Screeningeffekte beobachten lassen. Was er ebenfalls ins Feld führt, ist ein paralleles Gutachten aus England. Darin kommt man ebenfalls zu dem Ergebnis, dass die Datenlage zwar dünn sei, dass das Screening gleichwohl eine günstige Wirkung haben könnte. Wir haben es mit der seltenen Konstellation zu tun, dass gleichzeitig in England ein Health Technology Assessment zum bei 11

4 12 Abbildung: Geschätzte Häufigkeiten kindlicher Augenerkrankungen in Deutschland, bezogen auf rund Kinder pro Jahrgang Quelle: modifiziert nach Prof. Dr. Wolf Lagrèze/Uni Freiburg Kindern erstellt wurde. Beiden Ländern liegen dieselben Informationen vor. Die Tatsache, dass hieraus dennoch unterschiedliche Schlussfolgerungen gezogen werden, sagt Lagrèze, lässt es zumindest denkbar erscheinen, dass auch solche umfassenden Analysen nicht der Weisheit letzter Schluss sind. Es ist (vielleicht) nie zu spät So betont der englische Bericht zum Beispiel, dass es plausibel sei, früh, nämlich vor dem siebten Lebensjahr mit der Behandlung zu beginnen. Der deutsche Bericht hingegen schlussfolgert, dass aus der Datenlage kein optimales Alter für eine Behandlung ableitbar sei. Was heißt das und was bedeutet das für das geplante Screening? Die traditionelle These lautet, dass eine Behandlung überhaupt nur in der Kleinkindphase bis etwa zum Alter von sieben Jahren erfolgreich sein könne. Jeder fünfte Augenarzt ist laut einer Umfrage der Universitätsaugenklinik in Frankfurt davon immerhin noch so überzeugt, dass er einem Kind, das älter als sieben Jahre ist, kein Augenpflaster mehr verordnen würde [5]. Diese Vorstellung ist wohl nicht mehr haltbar. Zwar deuten zahlreiche Beobachtungen darauf hin, dass bei älteren Kindern der Visuszuwachs nach einer Therapie nicht mehr so deutlich ausfällt wie bei jüngeren. Aber warum das so ist, ist unklarer denn je. Wir wissen nicht zweifelsfrei, ob es am Alter liegt. Es könnte nämlich sein, dass die älteren Kinder nicht mehr so gut mitmachen bei der Behandlung, hebt Dr. Maria Fronius die Bedeutung der Compliance hervor. Sie kann mit ihrer Arbeitsgruppe an der Universitätsaugenklinik Frankfurt mit Hilfe einer ausgeklügelten Vorrichtung überprüfen, wie lange ein amblyopes oder schielendes Kind täglich sein Augenpflaster trägt. Dieses Konzept will sie jetzt in einer soeben bewilligten Pilotstudie anwenden, um zu klären, ob eine späte Behandlung nach sieben Jahren bei objektiv gemessener Compliance anschlägt. Wir haben aufgrund einzelner Beobachtungen erste Hinweise, dass in Einzelfällen das Sehsystem auch bei Kindern, die älter sind, noch formbar ist und der Visus durch eine Therapie verbessert werden kann. In einer späteren Studie soll im Vergleich mit jüngeren Kindern eruiert werden, welche Faktoren außer Alter und Compliance womöglich noch für den Therapieerfolg bedeutsam sind [6]. Das stellt nun zwar das alte Konzept in Frage und bedeutet, dass ein Therapieversuch jenseits des Schuleintritts gerechtfertigt ist. Das heißt indes nicht, dass eine frühe Behandlung nicht immer noch am ehesten Erfolg verspricht, wie es auch der englische Bericht favorisiert. Deshalb sprechen einzelne Erfolge der späten Behandlung nicht dagegen, ein Screening im Kindergartenalter anzusiedeln. Rechnet sich das Screening überhaupt? Ob ein Screening sinnvoll ist, das ist auch eine Frage der Ökonomie. In ihren Kosten-Nutzen- Modellrechnungen kommt die Arbeitsgruppe um Hans-Helmut König von der Abteilung Gesundheitsökonomie der Universität Ulm zu dem Schluss, dass dies entscheidend davon abhänge, wie die Lebensqualität der Betroffenen zu bewerten sei [7]. Das monokulare Sehen mit nur einem Auge beeinträchtigt die Lebensqualität nicht in solchem Ausmaß, wie man auf den ersten Blick annehmen möchte. Der Mangel an Stereosehen bedingt zwar einzelne Einschränkungen bei der Berufswahl, aber den Betroffenen steht immer noch eine weites Spektrum an Tätigkeiten offen, erläutert Lagrèze. So dürfen beispielsweise Menschen, die auf einem Auge schwachsichtig sind, nicht gewerblich Personen befördern, können also nicht Busfahrer werden. Was wirklich bedrohlich ist, ist der Verlust des einen gesunden Auges durch einen Unfall oder das wird immer wichtiger später im Leben durch eine altersbedingte Makuladege-

5 neration. Dagegen sind denkbare Schäden der Therapie aufzurechnen, und hier wird zunehmend das bullying oder Mobbing der Kinder wegen des Augenpflasters ins Kalkül gezogen, wie Lagrèze erläutert. In Abwägung dieser Vor- und Nachteile kommen mehrere Berechnungen dennoch zu dem Schluss, dass ein Augenscreening und die anschließende Behandlung ausgesprochen kosteneffektiv seien. In der Sprache der Gesundheitsökonomen heißt das: Für ein zusätzliches Jahr in guter Lebensqualität (Quality Adjusted Life Year, QALY) bei Vermeidung des monokularen Sehens hielte sich der finanzielle Aufwand in Grenzen, wenn man es mit anderen diagnostischen Maßnahmen und Therapien vergleicht. Die Arbeitsgruppe um König errechnete in einem Modell 2369 Euro per QALY, während im Mittel für andere Gesundheitsleistungen Euro per QUALY angesetzt werden [8]. Quo vadis Screening? Da der IQWiG-Bericht keine Klarheit im Hinblick auf die Konsequenzen für ein sinnvolles Handeln gebracht hat, kam es schließlich zu dem aktuellen Modell: ein Screening, das das Programm der bisherigen U-Untersuchungen erweitert, aber nicht vom Augenarzt vorgenommen wird, sondern weiterhin den Kinderärzten obliegt. Im Rahmen der U7a sollen sie nun Strabismus, eine Sehschwäche und einen Nystagmus ausschließen. Zu erheben sind die Familienanamnese und die Eigenanamnese, neben der Inspektion werden folgende Tests genannt: H-, LEA- oder SG-Test, Random-Dot- Tests wie Lang-, Titmus- und TNO-Test, wobei nicht klar ist, welche Test-Kombinationen sinnvoll sind, klar ist nur, dass ein einzelner Test nicht ausreichend sensitiv und spezifisch ist. Kinderärzte dürften kaum wissen, was sich hinter diesen Namen verbirgt. Sie werden in ihrer Ausbildung nicht in der Anwendung der Tests geschult und die Kalkulation von insgesamt 20 Minuten als Berechnungsgrundlage der KBV bezieht sich wohl auf versierte Fachkräfte wie Orthoptistinnen. Hinzu kommt, erklärt Lagrèze die Fallstricke der Regelung, dass die Diagnose mancher Brechungsfehler des Auges selbst für einen geübten Untersuchenden eine Herausforderung darstellt. Als Voraussetzung für die Untersuchung sollte die Pupille zudem vorher durch Tropfen weit gestellt werden. Heikel ist es jedoch auch, die Kinder zum Augenarzt zu überweisen, falls dem Kinderarzt Zweifel kommen. Denn eine Abrechnung ist dem Augenarzt nur möglich, wenn er eine Störung findet. Es bleibt mithin lediglich die Möglichkeit, verständige Eltern auf das Dilemma hinzuweisen, sodass sie beim Augenarzt das Screening schließlich selbst bezahlen das übliche soziale Ungleichgewicht zeichnet sich jetzt schon am Horizont ab. Es ist nicht schwer zu prognostizieren, dass ein Screening, das einerseits den Rahmen der aktuellen Augenuntersuchungen durch den Kinderarzt erweitert, das anderseits im Hinblick auf den ursprünglich geplanten Umfang reduziert ist, nicht das wird leisten können, was eigentlich gewünscht war. Eine alle Seiten befriedigende Lösung ist derzeit nicht in Sicht. Aber noch ist die Entscheidung des GBA nicht endgültig. Literatur 1. Gandjour A et al.: A Cost-Effectiveness Model of Screening Strategies for Amblyopia and Risk Factors and Its Application in a German Setting. Optrometry and Vision Science. 2003; 80: Schmidt P et al.: Comparison of preschool vision screening tests as asdministered by licensed eye care professionals in the Vision in Preschoolers Study. Ophthalmology. 2004; 111: Der Bericht ist auf der Homepage des IQWiG (www. iqwig.de) unter Nr. S05-02, bei Kindern, abrufbar oder kann über Berichte@iqwig.de angefordert werden 4. Diese im Namen der Bielschowsky-Gesellschaft formulierte, mehrseitige Antwort an den GBA ist nicht veröffentlicht, liegt jedoch der Redaktion vor. 5. Fronius M et al.: Altersgrenzen der Amblyopietherapie: Verschreibung und elektronisch erfasste Compliance. Vortrag. Tagung der Bielschowsky-Gesellschaft für Schielforschung und Neuroophthalmologie, Würzburg ky07-wiss-programm.pdf (S. 36 ff.) 6. Fronius M et al.: Electronic monitoring of occlusion treatment for amblyopia in patients aged 7 to 16 years. Graefes Archive of Clinical and Experimental Ophthalmology. 2009; 247: / Diese Arbeit ist der Ausgangspunkt einer Pilotstudie, die auf der 107. Jahrestagung der DOG mit einer Forschungsförderung ausgezeichnet wurde. 7. König H-H et al.: Ressourcenverbrauch und Kosten der Amblyopiebehandlung. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. 2003; 220: König H-H et al.: Cost effectiveness of treatment of amblyopia: an analysis based on a probabilistic Markov model. British Journal of Ophthalmology. 2004; 88: