Diagnostik aus gesundheitsökonomischer Perspektive am Beispiel accp-antikörper

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1 Diagnostik aus gesundheitsökonomischer Perspektive am Beispiel accp-antikörper 6. Immundiagnostisches Meeting Dresden, Oktober 2008 A. Konnopka, H.-H. König Abteilung für Gesundheitsökonomie, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Universität Leipzig 1

2 Beteiligte Prof. Dr. Hans-Helmut König, MPH Alexander Konnopka Dr. Karsten Conrad Prof. Dr. Christoph Baerwald Kostenträger: Gesellschaft zur Förderung der Immundiagnostik (GFID) e.v. 2

3 Übersicht 1. Hintergrund 2. Modell 3. Ergebnisse 4. Zusammenfassung und Fazit 3

4 Hintergrund 4

5 Medizinischer Hintergrund Rheumatoide Arthritis (RA) verläuft chronisch progredient Günstigerer Verlauf durch frühen Therapiebeginn Frühe Diagnose oft schwierig Anti-CCP Antikörper (accp) haben schon in frühen Stadien - 50,4% Sensitivität (Anteil Kranker, bei denen Test positiv ist) - 97,4% Spezifität (Anteil Gesunder, bei denen Test negativ ist) accp begünstigt frühe Diagnose accp begünstigt frühen Therapiebeginn 5

6 Ökonomischer Hintergrund Alterung der Bevölkerung, medizinisch-technischer Fortschritt Steigende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen Knappe Ressourcen Stärkere Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung erforderlich Fragestellung: Ist accp aus gesellschaftlicher Perspektive wirtschaftlich? 6

7 Was ist Wirtschaftlichkeit? Wirtschaftlichkeitsprinzip - Maximalprinzip: Mit bestimmten Mitteln (Input) ein möglichst hohes Ergebnis (Output) erzielen. - Minimalprinzip: Ein bestimmtes Ergebnis (Output) mit möglichst geringen Mitteln (Input) erreichen. Vergleich von Input und Output! 7

8 Input - Kosten Direkte Kosten entsprechen dem unmittelbaren Ressourcenverbrauch durch Versorgungsleistungen - accp-tests - Stationäre und ambulante Behandlung - Rehabilitation - Private Ausgaben Indirekte Kosten entsprechen dem mittelbaren Ressourcenverlust durch Produktionsausfall - Arbeitsunfähigkeit - Erwerbsunfähigkeit 8

9 Output - Effekte QALYs (Quality Adjusted Life Years) - Werden durch Multiplikation von Lebensjahren mit einem Indexwert gesundheitsbezogener Lebensqualität gebildet - Sollen indikationsübergreifenden Vergleich ermöglichen - EQ-5D Index-Werte als Indexmaß der Lebensqualität 9

10 Vollständige ökonomische Evaluation von Gesundheitsleistungen Vergleich von Input (Kosten) und Output (Effekte) und von mindestens zwei Handlungsalternativen (Intervention vs. Kontrolle) - Alternative 1: ACR-Kriterien + accp-test - Alternative 2: ACR-Kriterien 10

11 Zielgröße Inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Relation (IKER) IKER = Kosten ACR + accp-test Kosten ACR Effekte ACR + accp-test Effekte ACR 11

12 Kosten-Effektivitäts-Ebene Alternative 1 (accp) verursacht im Vergleich zu Alternative 2 (ø accp)......mehr Kosten eindeutig ablehnen ( wird dominiert ) Wertentscheidung...weniger Effekte Wertentscheidung eindeutig bevorzugen (Dominanz)...mehr Effekte...weniger Kosten 12

13 Einordnung Grenze für Kosteneffektivität ca Euro/QALY Review von Kosten-Effektivitäts-Analysen für präventive Gesundheitsleistungen (Stone et al. 2000) - Insgesamt 50 Kosten-Effektivitäts-Analysen mit 174 IKER - Median US-$/QALY - Spannweite: kostensparend (Dominanz) bis US-$/QALY 13

14 MODELL 14

15 Wozu Modellierung? Forschungsansätze der ökonomischen Evaluation 1. Empirische Studien ( gathering evidence ) 2. Modellierung ( processing evidence ) Analyse längerfristiger Endpunkte Übertragung von Studienergebnissen auf andere Kontexte Relativ schnell durchführbar Aufdeckung von Forschungsbedarf Unsicherheit wegen theoretischem Charakter 15

16 Basisannahmen Hypothetische Kohorte 40 - jährige Männer und Frauen im Verhältnis 1:3 Erstmalig arthritische Beschwerden Keine eindeutige Diagnose einer rheumatoiden oder einer anderen spezifischen Arthritis möglich Diagnose: undifferenzierte Arthritis (UA) Zeithorizont 10 Jahre 16

17 Entscheidungsanalytisches Modell 17

18 Markov-Modell HAQ < 0,5 T0: 27% 0,5 HAQ < 1,1 T0: 33% 2,1 HAQ T0: 4% 1,1 HAQ < 1,5 T0: 26% 1,5 HAQ < 2,1 T0: 10% 18

19 Benötigte Parameter Prävalenz rheumatoider Arthritis unter undifferenzierter Arthritis (UA) Sensitivität von accp bei UA Spezifität von accp bei UA Zeitabhängige Wahrscheinlichkeiten für Diagnose ohne accp-test Effekt der frühen Therapieeinleitung auf Entwicklung des HAQ-Scores Alters- und geschlechtsspezifische Sterbewahrscheinlichkeit HAQ-abhängige direkte und indirekte Kosten HAQ-abhängige Nutzwerte für QALY-Berechnung Ausgangsverteilung der RA-Patienten über die HAQ-Zustände des Models Diskontsatz 19

20 Datenquellen RA-Prävalenz, Sensitivität und Spezifität von accp bei UA - van Gaalen FA et al. Arthritis and Rheumatism 2004; 50: Markov-Modell - Kobelt G et al. Arthritis and Rheumatism 2002; 46: Effekt früher Therapie auf HAQ-Progression - Nell VP et al. Rheumatology 2004; 43: Scott DL et al. Rheumatology 2002; 41: Strand V et al. Arthritis and Rheumatism 1999; 42: Kosten - Schädlich PK et al. Zeitschrift für Rheumatologie 2004; 63: Westhoff G et al. Zeitschrift für Rheumatologie 2004; 63: Statistisches Bundesamt Effekte - Kobelt G et al. Annals of Rheumatic Diseases 2005; 64:

21 ERGEBNISSE 21

22 Basisergebnis Kosten accp-test: Euro Ø accp-test: Euro = Inkrementelle Kosten: 15 Euro Effekte accp-test: 7,1237 QALYs Ø accp-test: 7,1073 QALYs = Inkrementelle Effekte: 0,0164 QALYs IKER = 15 Euro 0,0164 QALYs = 930 Euro/QALY 22

23 Unsicherheitsanalyse I Univariate Sensitivitätsanalyse - Variation einzelner Parameter in festgelegten Grenzen - Abschätzung der Auswirkung von Unsicherheit - Identifikation besonders einflussreicher Parameter 23

24 Univariate Sensitivitätsanalyse Basisergebnis Parameter 930 Euro/QALY IKER untere Grenze IKER obere Grenze Prävalenz Spezifität accp Sensitivität accp Effekt früher Therapie Direkte Kosten ohne accp Kosten accp-test Indexwerte der Lebensqualität Dominanz

25 IKER in Abhängigkeit des Effektes früher Therapie auf HAQ-Progression IKER Effekt früherer Therapie in HAQ-Punkten 25

26 Unsicherheitsanalyse II Monte-Carlo Simulation - Dafür geeigneten Parametern werden Wahrscheinlichkeitsverteilungen zugeordnet - Aus allen Verteilungen wird pro Simulation simultan ein Wert gezogen - Viele Simulationen ( ) erzeugen eine Wahrscheinlichkeitsverteilung der Zielgröße (IKER) 26

27 Monte-Carlo Simulation 200 IKER = 5.429!/QA LY (97,5% Perzentile) 150 Zusätzliche Kosten (!) IKER = 996!/QA LY (50% Perzentile) 0-50 IKER = !/QA LY (2,5% Perzentile) ,005 0,01 0,015 0,02 Zusätzliche Effekte (QALYs) 0,025 0,03 0,035 27

28 ZUSAMMENFASSUNG UND FAZIT 28

29 Zusammenfassung Basisergebnis: 930 Euro/QALY 95%-Unsicherheitsintervall von Dominanz bis Euro/QALY Bei Berücksichtigung indirekter Kosten ist Alternative 1 dominant Effekt früher Therapie auf HAQ-Progression wichtigste Unsicherheitsquelle 29

30 Einschränkungen Markov-Modell von schwedischen RA-Patienten HAQ einziger Parameter für Krankheitsfortschritt Zeithorizont auf 10 Jahre begrenzt Zyklus-Länge 1 Jahr Effekt früher Therapie auf HAQ-Progression nur indirekt abgeleitet 30

31 Fazit accp scheint in der frühen Diagnostik von rheumatoider Arthrits ein sehr kosteneffektives Diagnoseinstrument zu sein Unter Berücksichtigung indirekter Kosten scheint accp Kosten für die Gesellschaft einzusparen Bessere Abschätzung des Effektes früher Therapie auf die HAQ-Progression erforderlich 31

32 Ende Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. 32

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Abbildungsverzeichnis... XV. Tabellenverzeichnis... XVIII. Abkürzungen... XXIII. Symbolverzeichnis...XXIV Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis... XV Tabellenverzeichnis... XVIII Abkürzungen... XXIII Symbolverzeichnis...XXIV 1. Einleitung...1 1.1. Hintergrund und Fragestellung...1 1.2. Methodik...2 1.3.