Gesundheitsökonomische Aspekte der Pharmakotherapie älterer Menschen

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1 Pharmakotherapie im Alter: Anspruch und Wirklichkeit Symposium der Paul-Martini-Stiftung Mainz, 15. November 2003 Technische Universität Berlin Gesundheitsökonomische Aspekte der Pharmakotherapie älterer Menschen Christian Gericke, Dr. med., MSc (Econ), DTMH Reinhard Busse, Prof. Dr. med., MPH, FFPH Fachgebiet Management im Gesundheitswesen Technische Universität Berlin

2 Inhalt Demographische Aspekte Kostenaspekte Nutzenaspekte Kosten-Nutzen-Relation bei steigendem Lebensalter Schlussfolgerungen 1

3 Korrelation zwischen Lebenserwartung im Alter von 65 J. (um 1995) und dem durchschnittlichen Anstieg der Lebenserwartung Source: Jacobzone et al. OECD Economic Studies N 30,

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5 Projizierter Zuwachs der älteren Bevölkerung in Deutschland % der Gesamtbevölkerung > 60 Jahre > 80 Jahre Source: Eigene Darstellung mit Daten des Statistischen Bundesamtes

6 Gesundheitsausgaben pro Kopf in Deutschland und den USA in US$ (PPP) USA Germany durch Bevölkerungsalterung bedingter Zuwachs an Gesundheitsausgaben in den USA 1940 bis 1990: nur 15% Source: OECD Health Data Set

7 Ausgaben für Pharmakotherapie steigen schneller als Gesamtgesundheitsausgaben (die wiederum schneller wachsen als Gesamtwirtschaft) Pharmaceutical expenditure as % of health expenditure % * year s public pharmaceutical exp. as a % of public health exp. (GKV) total pharmac eutical exp. as a % of total health exp. 6

8 Gesundheitsökonomische Evaluation Kosten Nutzen Kosten-Minimierungs-Studien Kosten-Effektivitäts-Analyse (Lebensjahre) Kosten-Nutzwert-Analyse (QALY) Kosten-Nutzen-Analyse ( ) 7

9 Demographische Aspekte Kostenaspekte Nutzenaspekte Kosten-Nutzen-Relation bei steigendem Lebensalter Schlussfolgerungen 8

10 Die hohen Gesundheitskosten kurz vor dem Tod sinken mit dem Sterbealter Sterben verursacht in Ländern mit hoch entwickelten Gesundheitssystemen hohe Kosten Sterbekosten sinken mit dem Lebensalter: < 60 J. 70 J. > 90 J. Vergleich zu Gleichaltrigen x Faktor Source: Roos et al 1987, Scitovsky 1994, van Vliet et al 1998, McGrail et al

11 Ursachen für das Absinken der Sterbekosten mit steigendem Lebensalter I Sinkende Verweilzeit im Krankenhaus vor dem Tod: Anzahl KH- Tage im letzten Lebensjahr J. > 85 J Source: Busse et al. J Epidemiol Community Health

12 Ursachen für das Absinken der Sterbekosten mit steigendem Lebensalter II Anstieg der Gesundheitskosten über gesamte Lebensspanne mit konsekutiver Verringerung des prozentualen Anteils der Sterbekosten an den Gesamtkosten: Sterbekosten als % der gesamten Gesundheitskosten* 20 J. 90 J *Nur Krankenhauskosten. Source: Busse et al. J Epidemiol Community Health

13 Veränderte Lebensgewohnheiten, medizinischer Fortschritt und bessere Versorgungsqualität können zukünftige Kosten verringern Prävalenz schwerer Behinderung in Abhängigkeit vom Lebensalter in Frankreich im Zeitraum Source: Jacobzone et al. OECD Economic Studies N 30,

14 Pharmakotherapie 13. Jahrhundert Österreichische Nationalgalerie 13

15 Demographische Aspekte Kostenaspekte Nutzenaspekte Kosten-Nutzen-Relation bei steigendem Lebensalter Schlussfolgerungen 14

16 Korrekte Diagnose ist Voraussetzung für effektive Therapie Aber - im Alter ist die Diagnosestellung erschwert: Krankheiten werden öfter in Frühstadien symptomatisch Atypische Krankheitsbilder sind häufig Nicht aussagekräftige pathologische Befunde sind häufig Symptome sind oft Ausdruck von Multimorbidität und unspezifisch Gesundheitsleistungen werden oft erst (zu) spät in Anspruch genommen Source: Resnick & Marcantonio. Lancet

17 Wirksamkeit (Nutzen) der Pharmakotherapie im Alter ist unzureichend belegt Großteil der RCTs schließt ältere Menschen systematisch aus Beispiel NSAID-Studien: > 65 Jahre: 2% > 75 Jahre: 0,1% Studienpatienten sind nicht repräsentativ für Erkrankte Sie sind im Durchschnitt: Jünger Gesünder Überwiegend männlich Source: Rochon et al

18 Unterschiede in Wirksamkeit und Nebenwirkungsprofil von Medikamenten im Alter Einfachere Behandlungsmöglichkeiten im Alter Therapie einzelner Krankheitsbilder führt nicht zur gewohnten Besserung des Allgemeinzustandes Geringe Verbesserung mehrerer Organsystem- Dysfunktionen können erhebliche Besserung des AZ bewirken Nebenwirkungen sind häufiger: in USA 1-2% aller KH- Einweisungen wegen NW - bei > 65-Jährigen 10-30%! Polypharmakotherapie erhöht NW-Risiko Source: Resnick & Marcantonio. Lancet

19 Demographische Aspekte Kostenaspekte Nutzenaspekte Kosten-Nutzen-Relation bei steigendem Lebensalter Schlussfolgerungen 18

20 Auf der einen Seite steigt die Kosten-Wirksamkeit vieler Medikamente mit dem Schweregrad der Erkrankung ( Lebensalter) (In)offizielle NICE Schwelle für NHS Kostenerstattung Source: Mark et al. NEJM 1995 < 40 J. > 75 J. 19

21 Auf der anderen Seite werden ältere Menschen in Kosten-Nutzwert-Analysen (= Standard) systematisch benachteiligt QALY lebensqualitätsgewichtete Lebenserwartung Ursachen: Geringere (fernere) Lebenserwartung Höherer Behinderungsgrad Mehr Leistungseinschränkung 20

22 Beispiel: National Institute of Clinical Excellence (NICE) - UK Juvenile idiopathische Arthritis - Etanercept Lebenslange Behandlung 1,7 QALYs Zugewinn Inkrementelle C/E-Ratio: /QALY Kostenerstattung empfohlen Senile Makuladegeneration - Verteporfin (PDT) Inkrementelle C/E-Ratio: /QALY Behandlungsdauer 2 Jahre 5 Jahre Ohne SCN Mit SCN Kostenerstattung für Patienten mit SCN abgelehnt Wenn Makuladegeneration jüngere Patienten beträfe, würde Verteporfin auch bei SCN erstattet SCN = subfoveale choroidale Neovaskularisation 21

23 Demographische Aspekte Kostenaspekte Nutzenaspekte Kosten-Nutzen-Relation bei steigendem Lebensalter Schlussfolgerungen 22

24 Pharmakoökonomische Evaluation für ältere Menschen ist gegenwärtig problematisch Sterbekosten: Längsschnitt vs. Querschnittsbetrachtung Mangelnde Datenlage zu Wirksamkeit (RCT) und Kosten Ethische Probleme der Nutzenwertung (QALY) ABER Marktanteil für Medikamente des höheren Lebensalters ist bedeutend (ca. 1/3) und wächst weiter Dringender Bedarf an gesundheitsökonomischer Evaluation von Medikamenten für das höhere Lebensalter als Basis für evidenzbasierte gesundheitspolitische Entscheidungen 23