K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

Transkript

1 Pathologisches Institut Dr. med. Wolfgang Rudolf K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T zum KTQ-Katalog 2.0 für Praxen / Pathologie Praxis: Pathologisches Institut Dr. med. Wolfgang Rudolf Betriebsstättennummer: 95/ Anschrift: Schulstraße 2c, Hoyerswerda Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle: NB AAA-SCHÄBLE Cert GmbH & Co. KG, Oettingen Gültig vom: bis:

2 Inhaltsverzeichnis: Seite: Vorwort der KTQ... 3 Vorwort der Einrichtung... 3 Die KTQ-Kriterien Patientenorientierung in der Praxis Führung der Praxis Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit in der Praxis Informationswesen Aufbau des Qualitätsmanagements... 17

3 Vorwort der KTQ Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize, alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen. Gesellschafter der KTQ sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund Verband der Ärzte in Deutschland e.v. (HB) und die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene 1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt. Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ- Qualitätsbericht bietet die KTQ somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifisch entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Praxisführung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit in der Praxis, das Informationswesen und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich die Praxis zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch einen KTQ-Visitor eine externe Prüfung der Praxis die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte vom KTQ-Visitor gezielt hinterfragt und durch Begehungen überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde der Praxis das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. 1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband, IKK- Bundesverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Die Knappschaft KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. Wolfgang Rudolf in Hoyerswerda Seite 3 von 18

4 Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte, Informationen über die betreffende Praxis in standardisierter Form veröffentlicht. Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 44 Kriterien des KTQ-Kataloges 2.0. Wir freuen uns, dass das Pathologische Institut Dr. med. Rudolf mit diesem KTQ- Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt. Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ- Homepage unter abrufbar. Dr. med. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene Dr. med. B. Metzinger, MPH Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft A. Westerfellhaus Für den Deutschen Pflegerat Dr. med. M. Vogt Für den Hartmannbund KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. W. Rudolf in Hoyerswerda Seite 4 von 18

5 Vorwort der Einrichtung Die Praxis für Pathologie Dr. Wolfgang Rudolf in Hoyerswerda ist eine Einzelpraxis mit 13 Mitarbeitern. Wir versorgen innerhalb der Diagnostikgemeinschaft Pathologie Lausitz in einem Team aus 5 Ärzten und etwa 20 Mitarbeitern, sowie einem teilweise gemeinsam organisierten Kurierdienst Arztpraxen in der Region und 5 Krankenhäuser, darunter auch Akademische Lehrkrankenhäuser und 2 Krankenhäuser innerhalb von Brustzentren der Region. Der diagnostische Schwerpunkt liegt in der Pathologie des Gastro-Intestinal-Traktes, sowie der Gynäko-Pathologie einschließlich Mamma-Pathologie. Innerhalb der Betreuung von Krankenhäusern einschließlich der Krankenhaus- Ambulanzen und der internistisch, gynäkologisch und onkologisch orientierten Praxen, sowie der Tageskliniken verfügt die Diagnostikgemeinschaft über einen flächendeckenden Kurierdienst. Dieser holt arbeitstäglich das zu untersuchende Material von unseren Vertragspartnern ab. Damit schaffen wir eine wichtige Voraussetzung für eines unserer wichtigsten Qualitätsziele, eine erste diagnostische Stellungnahme innerhalb von 24 Stunden, auch im Bereich von Obduktionen, zu verfassen und unseren Einsendern zu übermitteln. Unsere Diagnosen sind von hoher Empathie geprägt, so als wären wir selbst unser Patient. Dies haben wir auch in unserem Leitbild, das die Grundlage für unser tägliches Handeln ist, ausdrücklich festgehalten. Wir verstehen uns als verlässlicher, zurückhaltender Berater unserer ärztlichen Kollegen und sind offen für den direkten Dialog mit Therapeuten und dem Patienten selbst. Darüber hinaus bieten wir Ärzten und betroffenen Familien Beratungsleistungen und Konfliktmanagement in lebensbedrohlichen Situationen, oder dem Todesfall an. Unsere Praxis befindet sich in zentraler Lage in Hoyerswerda. Für unsere Partner, Patienten oder sonstige Besucher ist unsere Praxis arbeitstäglich von 06:00 bis 18:00 geöffnet. Unsere Kontaktdaten lauten wie folgt: Praxis für Pathologie Dr. Wolfgang Rudolf Schulstraße 2 c Hoyerswerda Tel.: Fax: w.rudolf@t-online.de KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. Wolfgang Rudolf in Hoyerswerda Seite 5 von 18

6 Die KTQ-Kriterien KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. W. Rudolf in Hoyerswerda Seite 6 von 18

7 1 Patientenorientierung in der Praxis 1.1 Untersuchungs- und Befundbearbeitungszeit von Histologie und Zytologie In unserer Praxis haben wir sowohl die personellen als auch materiellen Voraussetzungen zur Sicherstellung angemessener Bearbeitungszeiten von Untersuchungsmaterial geschaffen. Die Bearbeitung erfolgt innerhalb von 24 Stunden. Nur in ganz besonderen Ausnahmefällen ist eine längere Bearbeitungszeit notwendig. Eine Schnellschnitteinbettung erlaubt die Bearbeitung in 4 bis 5 Stunden. Obduktionsprotokolle sollen, inklusive der Histologie innerhalb von 48 Stunden nach ICDO-Kodierung erstellt werden. Die Bearbeitungszeiten werden durch eine PC Software überwacht. 1.2 Orientierungshilfen und Erreichbarkeit der Praxis Die Praxis ist durch ihre zentrale Lage in der Stadt Hoyerswerda verkehrsgünstig zu erreichen. Dort sind ausreichend Parkflächen vorhanden. In unmittelbarer Nähe befinden sich Haltestellen des öffentlichen Nahverkehrs. Die Beschilderung führt vom Grundstückseingang direkt zu den Praxisräumen, so dass der Zugang für alle Besuchergruppen erleichtert wird. Die Erreichbarkeit ist telefonisch tagsüber in den üblichen Arbeitszeiten von 6:00 Uhr bis 18:00 Uhr, sowie durch Fax und gewährleistet. 1.3 Organisation des Probeneinganges Durch organisatorische Regelungen sind alle Abläufe vom Probeneingang bis zur Objektträgerherstellung festgehalten und allen Mitarbeitern bekannt. Der zeitliche Rahmen ist so angelegt, dass arbeitstäglich bis 12:30 Uhr das Standarduntersuchungsmaterial eingetroffen und bis14:30 Uhr registriert ist. Durch Einrichtung eines Spätdienstes kann Untersuchungsmaterial bis 18:30 Uhr angenommen werden. Für Schnellschnitte ist eine ganztägige Bereitschaft gewährleistet. Zur Vermeidung von Fehlern und zur Überwachung des Zeitlimits befindet sich eine Software im Einsatz. 1.4 Makroskopische Beschreibung und Präparateherstellung Kleinere Proben werden von Medizinisch-Technischen-Assistenten im Labor-Trakt mit Hilfe von Papier und Kassette, eingebettet. Größere Präparate werden durch den ärztlichen Zuschnitt vom Pathologen persönlich bearbeitet. Hierbei wird entsprechend den Tumorleitlinien sowie den Empfehlungen des Berufsverbandes vorgegangen. Die Anzahl der von einem Gewebe entnommenen untersuchten Teile wird auf den Kassetten dokumentiert. Die Präparate durchlaufen anschließend in modernen Einbettautomaten und Färbeautomaten die notwendigen Schritte bis zu ihrer Fertigstellung. KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. Wolfgang Rudolf in Hoyerswerda Seite 7 von 18

8 1.5 Erstellung von histologischen und zytologischen Diagnosen Die Erstellung der Diagnosen erfolgt unter strenger Berücksichtigung der Leitlinien der Fachgesellschaften sowie den "Tumor-Nodes-Metastasen-C- Faktor-Klassifikationen". Die Diagnosen werden innerhalb von 24 Stunden fertig gestellt. Bei komplizierten Fällen werden Zweitmeinungen eingeholt. Hierzu nutzen wir intensiv die bestehende Arbeitsgemeinschaft mit unseren Kollegen in Cottbus. Zusätzlich kann bei nicht ausreichender Klärung der Fall dem Tumor-Konsil vorgestellt werden, bei dem die Meinungen einer Reihe fachübergreifender Kollegen eingeholt werden kann. 1.6 Befundübermittlung von histologischen, zytologischen und Obduktionsbefunden Durch seine Unterschrift gibt der Pathologe den ausgedruckten histologischen oder zytologischen Befund frei. Dieser kann auf Wunsch des Einsenders telefonisch oder elektronisch übermittelt werden. Falls Zweitmeinungen eingeholt werden müssen, erfolgt ein vorläufiger Befundbericht und der betreffende Einsender wird darüber in Kenntnis gesetzt. Obduktionsprotokolle werden nach Diktat vom Sekretariat geschrieben, nochmals vom Pathologen kontrolliert und unterschrieben. Danach wird dieses von einer Mitarbeiterin des Sekretariats gefaxt und / oder zur Post gegeben. 1.7 Aufklärung und Information von Antragstellern über Untersuchungen unter Einbeziehung von Patienten und Angehörigen Die Einsender werden regelmäßig über wichtige, die Praxis betreffende Veränderungen informiert, um das Risiko von Missverständnissen zwischen Einsender und Praxis zu minimieren. In besonderen Ausnahmefällen werden Patienten und Angehörige unter Beachtung des Datenschutzes und der ärztlichen Schweigepflicht und mit Zustimmung des behandelnden Kollegen über Befunde auf deren ausdrücklichen Wunsch hin vom Pathologen informiert. Eine Aufklärung im klassischen Sinne erfolgt aber grundsätzlich nicht. 1.8 Durchführung von Obduktionen und deren Demonstration Auf Wunsch der Krankenhäuser werden Obduktionen durchgeführt. Es wird dabei besonders auf die klinische Fragestellung eingegangen. Falls gewünscht, kann ebenso eine Organdemonstration für anwesende Ärzte und Studenten erfolgen. KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. W. Rudolf in Hoyerswerda Seite 8 von 18

9 2 Führung der Praxis 2.1 Leitbild Gemeinsam mit den Mitarbeitern wurde ein Leitbild erstellt. Dieses stellt die Grundlage für unser tägliches Handeln dar. Dabei wollen wir den Arzt- Kollegen nicht ein besserwisserischer Vormund, sondern Partner sein, ihnen raten und beistehen und besonders in den zweideutigen diagnostischen Situationen Entscheidungen mit bahnen und Verantwortung über die Diagnose hinaus übernehmen. Wir versuchen dabei bestmöglich ethischen Grundsätzen gerecht zu werden. Gegenüber den Mitarbeitern pflegen wir einen kommunikativen und kooperativen Führungsstil. 2.2 Entwicklung der Zielplanung Wir haben unsere Ziele in strategische und operative unterteilt. Strategisch orientieren wir uns an den Richtlinien des Berufsverbandes. Durch regelmäßige Weiterbildung des Pathologen und der Mitarbeiter sind wir auf dem aktuellen Wissensstand und können neue Untersuchungsmethoden anbieten. Damit stärken wir langfristig unsere Position in der Region. Zu den operativen Zielen gehört unter anderem die ständige Verbesserung unserer Qualitätsstandards. 2.3 Festlegung der Organisationsstruktur Die Zuständigkeiten sind in unserer Praxis eindeutig geregelt. Alle Funktionen sind gekennzeichnet und in einem Organigramm festgehalten. Es ist ein Qualitätsmanagementbeauftragter benannt und diese Funktion ist als Stabsstelle an herausragender Position eingestellt. Das Organigramm ist allen Mitarbeitern bekannt. Bei personellen Änderungen wird es entsprechend aktualisiert. 2.4 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Die Praxisleitung favorisiert einen kommunikativen Führungsstil. Insbesondere hat sich die Teamwork-Idee durchgesetzt. Trotz der klaren Strukturen bezüglich der Zuständigkeiten gibt es kein Hierarchiedenken. Durch eine offene Gestaltung der Praxisräume sowie einer täglichen Mitarbeiterbesprechung ist die Praxisleitung bestrebt, die Integration der Mitarbeiter zu sichern. Vor wichtigen Entscheidungen erfolgt eine intensive Beratungsphase, die zu einer Konsensfindung führt. KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. Wolfgang Rudolf in Hoyerswerda Seite 9 von 18

10 2.5 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Ausgehend von unserem Leitbild und der Zielplanung haben wir einen Finanz- und Investitionsplan für die nächsten drei Geschäftsjahre aufgestellt. Damit soll einerseits die Existenzsicherung unserer Praxis gewährleistet und ein moderates Firmenwachstum angestrebt werden. Die Praxisleitung stimmt größere Investitionsvorhaben mit den Partnern in der Arbeitsgemeinschaft ab. Es wird ein hoher Ressourcenverbrauch vermieden. Um auf unvorhersehbare Situationen angemessen reagieren zu können, werden fortlaufend finanzielle Rücklagen gebildet. 2.6 Bereitstellung von medizinisch-technischem Hilfs- und Verbrauchsmaterial bzw. Diagnostika In der Praxis ist das Bestellwesen geregelt. Wir haben dieses in den letzten Jahren stetig optimiert. Bei häufig wiederkehrenden Bestellungen haben wir z. B. das Abrufverfahren eingeführt. Bei der Auswahl der Lieferanten legen wir Wert auf Qualität und die Dienstleistungen, den brancheninternen Ruf sowie das Preis-/ Leistungsverhältnis. Dabei beziehen wir auch junge Unternehmen, die noch nicht eine marktbeherrschende Position erlangt haben, in das Auswahlverfahren ein. 2.7 Umweltschutz Der Umweltschutz hat in unserer Praxis in den letzten Jahren an Bedeutung stark gewonnen. Wir sehen in Ökonomie und Ökologie keinen Widerspruch sondern sich ergänzende Kategorien. Bei der Materialbeschaffung wird von uns bereits auf Abfallvermeidung beziehungsweise auf abfallarme Verpackungen geachtet. Abfallstoffe werden schon seit Jahren getrennt gesammelt. Besondere Abfälle werden durch Entsorgungsfirmen im Rahmen von Sondermülltransporten abgeholt. Die Mitarbeiter sind zum sparsamen Umgang mit den Ressourcen verpflichtet. 2.8 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Gemeinschaftspraxen / Praxisgemeinschaften Wir sind eine Einzelpraxis, haben uns aber mit zwei Kollegen in Cottbus zu einer Praxisgemeinschaft zusammengeschlossen. Alle drei Praxen sind wirtschaftlich unabhängig voneinander organisiert. Die ärztlichen Partner verständigen sich auf eine fachliche und organisatorische Schwerpunktbildung. Durch monatliche Besprechungen der Praxispartner werden organisatorisch und wirtschaftlich relevante Belange geregelt. Die daraus entstehenden Veränderungen werden den Mitarbeitern in der täglichen Besprechung mitgeteilt. KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. W. Rudolf in Hoyerswerda Seite 10 von 18

11 2.9 Information der Praxisleitung Durch die offene Raumgestaltung der Praxis ist ein hohes Maß an Kommunikation gewährleistet. Die Praxisleitung arbeitet mit den Mitarbeitern in einem Großraumbüro ähnelnden Raum zusammen. Zusätzlich wird in der täglichen Mitarbeiterbesprechung umgehend auf Beschwerden, Veränderungen im Arbeitsablauf und Störungen / Ausfälle eingegangen. Bei Abwesenheit des Praxisleiters wurde ein elektronischer Informationsweg über das Mobiltelefon eingerichtet. Über diesen Weg ist eine zeitnahe Information von relevanten Ereignissen sicher gestellt Soziale Kompetenzen/ Ethik Die Praxis beachtet grundsätzlich die Rechte der Patienten. Die ärztliche Schweigepflicht wird stets eingehalten und eine telefonische Übermittlung von Befunden erfolgt nur an behandelnde Ärzte. Jeder Patient hat die Möglichkeit, seinen Befundbericht einzusehen und gegebenenfalls ausgehändigt zu bekommen. Die Mitarbeiter werden schon zu Einstellungsbeginn auf die Einhaltung ethischer Grundsätze sensibilisiert, besonders im Umgang mit Verstorbenen. Die Praxisleitung kümmert sich in besondere Weise um die Hinterbliebenen bei Fehl- und Totgeburten. KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. Wolfgang Rudolf in Hoyerswerda Seite 11 von 18

12 3 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 3.1 Planung des Personals - Personalentwicklung Die Personalplanung richtet sich nach den Vorgaben des Berufsverbandes unter Beachtung des erwarteten Arbeitsumfanges in unserer Praxis. Da vorwiegend weibliche Mitarbeiter tätig sind, werden die persönlichen Bedürfnisse der Mitarbeiter in besonderer Weise berücksichtigt, in dem vermehrt Teilzeitarbeitsplätze angeboten werden. Eventuelle Neueinstellungen werden allen Mitarbeitern mitgeteilt. Praktikanten werden in den Tagesablauf integriert. Die Praxisleitung legt Wert auf Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen. Diese werden den Mitarbeitern offensiv angeboten. 3.2 Festlegung der Qualifikationen in der Praxis Die beschäftigten Mitarbeiter blicken gemeinsam mit der Praxisleitung auf eine langjährige Zusammenarbeit zurück, die beidseitig sehr geschätzt wird. Dementsprechend sind die Mitarbeiterinnen nach ihren Qualifikationen und Fähigkeiten eingesetzt. Es bestehen Beschreibungen für die jeweiligen Arbeitsplätze. Die Qualifikation der Mitarbeiter stimmt mit den Arbeitsplatzbeschreibungen überein. 3.3 Fort- und Weiterbildung des Praxispersonals Das Qualitätsziel der Praxis ist die einmalige Teilnahme an einer Fort- bzw. Weiterbildungsveranstaltung der Mitarbeiter pro Jahr. Da die Praxisleitung dies ausdrücklich vorgibt, erfolgt eine Freistellung von der Arbeit sowie eine Übernahme sämtlicher anfallenden Kosten. Neben dem Angebot von externen Schulungsmaßnahmen können sich die Mitarbeiter auch intern weiterbilden. Unsere Praxis verfügt über eine Bibliothek, die allen Mitarbeitern zur Verfügung steht. Die dort vorhandene Literatur wird ständig aktualisiert und befindet sich somit auf dem neuesten Stand. 3.4 Fort- und Weiterbildung von Praxisinhaber und ärztlichen Mitarbeitern Die Arbeit im Bereich der kassenärztlichen Vereinigung setzt die Erfüllung des Sächsischen Fortbildungsdiploms voraus. Hierbei ist die Teilnahme überdurchschnittlich hoch. Die Teilnahme an Qualifizierungsmaßnahmen innerhalb der Mamma-Tumorzentren ist eine Pflicht. Aufgrund der zunehmenden Spezialisierung stimmen die ärztlichen Kollegen in unserer Arbeitsgemeinschaft ihre jeweilige Teilnahme an Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen untereinander ab. Danach erfolgt ein intensiver Erfahrungsaustausch unter den Kollegen unserer Arbeitsgemeinschaft. KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. W. Rudolf in Hoyerswerda Seite 12 von 18

13 3.5 Ausbildung/ Praktikum Zurzeit findet keine Ausbildung von Medizinisch-Technischen- Assistenten in unserer Praxis statt. Es besteht eine enge Beziehung zur Ausbildungsstätte für Medizinisch-Technische- Assistenten am Krankenhaus Friedrichstadt in Dresden. Die Möglichkeit eines Praktikums für Schüler und Studenten ist ständig gegeben. 3.6 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten In unserer Praxis sind Ganztags- und Teilzeitkräfte beschäftigt. Die Praxisleitung geht dabei auf die Wünsche der Mitarbeiter ein. Insbesondere bei den Teilzeitkräften besteht eine hohe Flexibilität bei der Gestaltung der Arbeitszeiten. Anfallende Überstunden werden durch ein Jahresüberstundenkonto vermieden. 3.7 Einarbeitung von Mitarbeitern Für die Einarbeitung für Mitarbeiter haben wir ein Konzept erstellt, wonach der Durchlauf und die Verweildauer an den jeweiligen Arbeitsplätzen beschrieben sind. Dies soll zu einer schnellen, unmissverständlichen und erfolgreichen Integration der neuen Mitarbeiter führen. Nach der Hälfte und am Ende der Einarbeitungszeit ist ein Gespräch mit dem neuen Mitarbeiter beziehungsweise Mitarbeiterin vorgesehen um den Erfolg sowohl aus Sicht des Mitarbeiters als auch aus Sicht der Praxisleitung zu überprüfen. 3.8 Umgang mit Mitarbeiterideen und Mitarbeiterbeschwerden Die Praxisleitung begrüßt Mitarbeiterideen und hat hierzu ein strukturiertes Verfahren in Gang gesetzt. Auf einem dafür vorgesehenen Formular kann der Mitarbeiter seine Ideen und Vorschläge schriftlich einbringen. Die Praxisleitung prüft, ob der jeweilige Vorschlag umsetzbar ist. Der Mitarbeiter wird zeitnah über das Ergebnis informiert. Beschwerden können in der täglichen Mitarbeiterbesprechung öffentlich oder vertraulich vorgetragen werden. Dabei wird von der Praxisleitung ohne Zeitverzug reagiert und für Abhilfe gesorgt, falls die Beschwerde fundiert ist. KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. Wolfgang Rudolf in Hoyerswerda Seite 13 von 18

14 4 Sicherheit in der Praxis 4.1 Verfahren zum Arbeitsschutz Der Schutz der Praxismitarbeiter hat einen hohen Stellenwert. Die notwendigen Arbeitsschutzmaterialien z. B. Schutzbrillen, Mundschutz und Handschuhe werden an den Arbeitsplätzen bereitgestellt. Berufsunfälle werden dokumentiert und an die Berufsgenossenschaft in einem geregelten Verfahren gemeldet. Der Umgang mit und die Entsorgung von kontaminiertem Material ist ebenfalls geregelt. 4.2 Verfahren zum Brandschutz Es besteht eine umfangreiche Regelung zum Brandschutz. Das gesamte Brandschutzkonzept wurde im Jahr 2008 überarbeitet. Sämtliche Notausgänge und Plätze für Feuerlöscher sind deutlich ausgeschildert. Belehrungen der Mitarbeiter erfolgen. Wir stehen hierzu in einem engen Kontakt mit der örtlichen Feuerwehr die uns in allen Brandschutzfragen berät. 4.3 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Falle eines medizinischen Notfalles gibt es eine schriftliche Verfahrensanweisung, die allen Mitarbeitern bekannt ist. In solchen Notfällen leistet der leitende Arzt persönlich erste Hilfe Maßnahmen. Des Weiteren stehen erste Hilfe Sets und eine Praxis-Apotheke für den Notfall bereit. 4.4 Hygiene in der Praxis In der Praxis wird nach einer schriftlichen Verfahrensanweisung auf Hygiene und Sauberkeit geachtet. Eine dafür verantwortliche Mitarbeiterin aktualisiert diese Verfahrensanweisung in festgelegten Intervallen. Sie überwacht den Materialbestand von Reinigungs- und Desinfektionsmitteln und bestellt ausgegangene Materialien nach. In die Hygienepläne ist auch der Sektionsbetrieb mit eingeschlossen. 4.5 Umgang mit Labordiagnostika, -chemikalien und Antikörpern Die Chemikalien und Labordiagnostika sind durch Etiketten (Verfallsdatum) gekennzeichnet. Die Reagenzien werden gesichert gelagert. Der Zugang zu den Lagerstätten ist geregelt. KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. W. Rudolf in Hoyerswerda Seite 14 von 18

15 4.6 Absicherung der Praxisräume Alle Mitarbeiter verfügen über die entsprechende Schlüsselgewalt. Durch ein Schlüsselverzeichnis ist die Verteilung der Schlüssel jederzeit einsehbar. Es werden kopiergeschützte Schlüssel verwendet. Zusätzlich werden die Laborräume durch Feuer- und Sicherheitstüren verschlossen. Umfangreiche Sicherungsmaßnahmen, unter anderem Alarmanlagen, sind installiert. KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. Wolfgang Rudolf in Hoyerswerda Seite 15 von 18

16 5 Informationswesen 5.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten sowie von Patientenmaterial Alle Patientendaten werden in einer Datenbank im PC dokumentiert und archiviert. Die Unterlagen werden dabei für mindestens 20 Jahre gesichert. Die Archivierungsfristen werden eingehalten. 5.2 Berücksichtigung des Datenschutzes Alle Mitarbeiter sind über Datenschutzbestimmung sowie die strikte Einhaltung der Schweigepflicht umfangreich informiert. Die Anforderungen des Datenschutzes werden eingehalten. 5.3 Einsicht von Patientendaten Patienten haben das Recht, ihre Daten und Befunde einzusehen beziehungsweise zu erhalten. Eine mündliche Übermittlung von Daten erfolgt nur nach ausreichender Legitimation. Der Umgang mit Obduktionsprotokollen ist geregelt. 5.4 Nutzung einer Informationstechnologie Die Praxis beschäftigt einen Informatiker, der für die Praxis eine individuelle Software entwickelt hat. Dadurch sind die Wünsche und Vorstellungen der Praxisleitung vollständig umgesetzt. Dieses Anstellungsverhältnis gewährleistet umfangreiche Informations-Updates, sowie ständige Hardware- Anpassung an die steigenden Ansprüche. Zusätzlich kann dadurch umgehend auf Störungen im EDV-Betrieb reagiert werden. KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. W. Rudolf in Hoyerswerda Seite 16 von 18

17 6 Aufbau des Qualitätsmanagements 6.1 Einbindung der Mitarbeiter in das Qualitätsmanagement Das bestehende Qualitätsmanagement-System wurde Anfang des Jahres 2008 auf die Anforderungen des KTQ-Zertifizierungsverfahren umgestellt. Vom ersten Tag an wurden alle Mitarbeiter mit dem KTQ-Zertifizierungsverfahren vertraut gemacht. Bei der Selbstbewertung wurden die Mitarbeiter von unserem Qualitätsmanagementbeauftragten mit einbezogen. Bei der Definition von Qualitätszielen und bei der Umsetzung von Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung waren und sind die Mitarbeiter aktiv eingebunden. Deshalb besteht ein hoher Identifikationsgrad mit den Qualitätszielen unserer Praxis. 6.2 Interne Qualitätssicherung Für die Sicherung der Internen Qualität haben wir unter anderem eine Software im Einsatz, die unter anderem die Vollständigkeitsprüfung der Befunde erfasst. In der täglichen Mitarbeiterbesprechung werden die Schnittund Färbequalität einschließlich Immunhistologie bewertet, die graphische Qualität der Befundberichte kritisch beurteilt und der Zustand der Technik hinterfragt. Bei seltenen und komplizierten Fällen wird eine Zweitmeinung durch entsprechende Fachärzte eingeholt. Immunhistochemische Untersuchungen werden mit Negativ- und Positivkontrollen durchgeführt. 6.3 Externe Qualitätssicherung Unsere Praxis beteiligt sich an Ringversuchen zur Immunhistologie und den monatlichen Fallvorstellungen innerhalb des Mamma- Tumor - Zentrums. Seltene und komplizierte Fälle werden dem Tumorkonsil (Tumorboard) vorgestellt. Mit dem Versand einer relativ hohen Zahl von Blöcken, Schnitten und Befunden an Zweitbegutachter innerhalb und außerhalb der Arbeitsgemeinschaft werden die Schnittqualität, Diagnosequalität und die erfolgte Kommentierung der Diagnosen transparent. Dadurch werden umfangreiche und vielseitige Diagnosen und Therapielösungen ermöglicht. 6.4 Nutzung von Befragungen Mit Hilfe der durchgeführten Mitarbeiterbefragungen kann die Praxisleitung Rückschlüsse auf die Umsetzung ihrer Führungsgrundsätze sowie des Leitbildes ziehen. Dabei werden Verbesserungsmöglichkeiten aufgedeckt und umgesetzt. es wurde eine strukturierte Mitarbeiterbefragung durchgeführt. Mit den Einsendern wird ein regelmäßiger kollegialer Austausch gepflegt. KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. Wolfgang Rudolf in Hoyerswerda Seite 17 von 18

18 6.5 Beschwerdemanagement Unsere Praxis legt besonderen Wert auf die Zufriedenheit unserer Kunden, Mitarbeitern Lieferanten sowie sonstigen Partnern. Ein Beschwerdemanagement ist eingeführt, dies dient dazu eingehende Beschwerden effektiver zu bearbeiten. Wir nutzen bevorzugt das persönliche Gespräch in den regelmäßig stattfindenden Einsendertreffen. KTQ-Qualitätsbericht Pathologisches Institut Dr. med. W. Rudolf in Hoyerswerda Seite 18 von 18