Beratungs- und Kontaktphase

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1 24. Heidelberger Kongress Was bleibt? Nachhaltigkeit in der Suchtbehandlung Motivierungsstrategien bei pathologischen Glücksspielern Volker Premper, AHG Klinik Schweriner See Phasen der Behandlung Beratungs- und Kontaktphase Interventionsphase Nachsorgephase 2

2 Beratungs- und Kontaktphase Kontaktaufbau Förderung von Krankheitsverständnis Aufbau von Veränderungsmotivation Aufzeigen von Alternativverhalten 3 Interventionsphase Verhaltensdiagnostik Kognitive Umstrukturierung Rückfallprophylaxe Expositionsübungen Angehörigenarbeit Einleitung von beruflicher und sozialer Reintegration Vorbereitung der Nachsorge/Weiterbehandlung 4

3 Nachsorgephase Stabilisierung und Aufrechterhaltung eingeleiteter Veränderungen Rückfallmanagement Angehörigenarbeit Unterstützung der beruflichen und sozialen Reintegration Durchführung oder Einleitung von Weiterbehandlung 5 Beratungs- und Behandlungsansätze in der Kontakt- und Beratungsphase 6

4 Kontaktaufbau Situation des Klienten: Kränkung, Hilfe in Anspruch nehmen zu müssen. Erfolglose Versuche, das Spielen zu begrenzen oder zu stoppen. Zweifel an den eigenen Fähigkeiten. Unklarheit darüber, was von ihm erwartet, gefordert werden wird. Unklarheit darüber, welche Art von Hilfe ihm angeboten werden wird. Unsicherheit darüber, ob die Beratung etwas nützen wird. Unsicherheit, welche persönlichen und sozialen Veränderungen der Beratungsprozess mit sich bringen wird und ob er bereit und in der Lage sein wird, diese Veränderungen zu tragen. 7 Kontaktaufbau Haltung des Beraters Offenheit für die Anliegen des Klienten Den Klienten ernst nehmen, was immer seine Anliegen sind. Eine Gesprächsatmosphäre schaffen, die Ängste und Befürchtungen reduziert. Den Klienten unterstützen, seine Anliegen zu formulieren und zu ordnen. Aktives Zuhören realisieren. 8

5 Kontaktaufbau Der Klient wird wieder kommen, wenn er sich in seinen Anliegen verstanden fühlt er den Eindruck hat, dass der Nutzen der Beratung größer sein wird als die Kosten. Fehler und Rückfälle in altes Verhalten verstanden und akzeptiert werden. Schwankungen in der Veränderungsmotivation als Teil des Veränderungsprozesses gesehen werden und nicht als Voraussetzung für die Beratung. Er nicht mit Erwartungen und Forderungen konfrontiert wird, zu denen er nicht bereit oder in der Lage ist. 9 Beginn der Exploration eines Problemfeldes 1. Klären der Rahmenbedingungen des Gespräches: a) Welche Art von Unterstützung kann der Berater anbieten, welche nicht? b) Welche Einflussmöglichkeit auf externe Personen/Faktoren besteht, welche nicht? c) Welche Zeit steht für das Gespräch zur Verfügung, in welcher Häufigkeit können Gespräche stattfinden? 2. Aufbau einer hinreichend vertrauensvollen Beziehung 3. Ordnen der Problemfelder 10

6 Beginn der Exploration eines Problemfeldes 4. Auswahl eines relevanten Problemfeldes und des darin auftretenden Problemverhaltens für den Beginn der Exploration. 5. Exploration: - Genaue Beschreibung des Problemverhaltens - Welches sind aktuell die Auslöser, welches die Konsequenzen - Beginn und Entwicklung des Problemverhaltens in der Lebensgeschichte 11 Besonderheiten in der Beratung von Glücksspielern Häufig hohe Krankheitsakzeptanz Selbstdefinition als abhängig oder süchtig Demonstrieren hohe Problemeinsicht Wissen schon alles In Frage stellen der Kompetenz von Beratern und Therapeuten Anbieten von Scheinproblemen, Überspielen von schambesetzen Themen Vorherige Schuldnerberatung kann sich ungünstig auf die Veränderungsmotivation auswirken. => Das drängenste Problem ist scheinbar erst einmal gelöst Wichtige Themen: Geldmanagement, Suizidalität 12

7 Aufbau von Veränderungsmotivation 13 Handlung Aufrechterhaltung Absichtsbildung Vorbereitung Absichtslosigkeit Di Clemente & Prochaska, 1997 Rumpf

8 Rubikonmodell (Schumacher, 2001, nach Heckhausen & Gollwitzer, 1987) Dr. Volker Premper Grundzüge des Motivational Interviewing 1. Empathie zeigen durch Aktives Zuhören. 2. Diskrepanzen zwischen den Zielen und Werten des Pat. und seinem aktuellen Verhalten herausarbeiten. 3. Veränderungsskeptische Haltung einnehmen um komplementär Veränderungsbereitschaft hervorzurufen. 4. Den Patienten dazu bewegen Zweifel und Unsicherheiten selbst auszusprechen. 5. Selbstmotivierende Sprache (SMS) fördern. 6. Vermeiden von Argumentieren und direkter Konfrontation. 7. Den Widerstand aufnehmen, anstatt direkt dagegen anzugehen. 8. Selbstwirksamkeit und Optimismus unterstützen. 16

9 Aktives Zuhören Zeit nehmen zum Zuhören. Interessierte und ungeteilte Aufmerksamkeit dem Gesprächspartner gegenüber. Zusammenfassende Mitteilung des Gesagten und Verstandenen an den Gesprächspartner (Spiegeln, Paraphrasieren). Aussprechen des emotionalen Gehaltes, der indirekt ausgedrückten Gefühle des Gesagten ("Verbalisierung emotionaler Gesprächsinhalte"). Wertschätzung: Warme, positive, akzeptierende Haltung dem Gesprächspartner gegenüber. Empathie: Sich in die Welt des Gesprächspartners einfühlen, diese verstehen und das Verstehen dem Gesprächspartner mitteilen. 17 Methoden des Change Talk Offene Fragen Entscheidungswaage Genaue Beschreibung des Problems Konsequenzen zu Ende denken Zurückschauen Nach vorne schauen Ziele und Werte thematisieren Stärkung von Selbstwirksamkeitserleben und Optimismus Förderung von Selbstverpflichtung 18

10 Offene Fragen Was Denken Sie über Ihr Glücksspielen? Was belastet Sie an der aktuellen Situation? Was wäre vorteilhaft an einer Veränderung? Wie wichtig ist diese Veränderung für Sie? Was macht Sie zuversichtlich, dass Sie es schaffen können? 19 Genaue Beschreibung des Problems Klärung: Was? Wie? Wann? Wie viel? Wie lange? Spezifische Beispiele Beschreibung bisheriger Erfahrungen mit dem Problemverhalten. Konsequenzen zu Ende denken Schlimmste Konsequenzen ohne Änderung Positivste Konsequenzen bei Änderung 20

11 Zurückschauen Vergleich: aktuelle Situation mit der Zeit vor der Problematik Erkennen von Nachteilen der aktuellen Situation Nach vorn schauen Realistische Erwartungen und Hoffnungen nach einer Verhaltensänderung Erkennen von Vorteilen einer Veränderung 21 Ziele und Werte Was ist Ihnen wichtig im Leben? Wofür möchten Sie Ihre Kraft einsetzen? Was war früher wichtig für Sie bevor Sie mit dem Glücksspielen begonnen haben? Übungen: Festrede zum 75. Geburtstag; Grabsteinmetapher, Wovon haben Sie als Kind geträumt? 22

12 Benennen und Klären von Ambivalenz 23 Waagemetapher Beibehaltungskosten Veränderungsnutzen Veränderungskosten Beibehaltungsnutzen W.R. Miller & S. Rollnick: Motivierende Gesprächsführung. Freiburg: Lambertus,

13 Waagemetapher Beibehaltungskosten Veränderungsnutzen Veränderungskosten Beibehaltungsnutzen Beibehaltung 25 Waagemetapher Beibehaltungskosten Veränderungsnutzen Veränderungskosten Beibehaltungsnutzen Veränderung 26

14 Klären der Ambivalenz Vorteile des Glücksspielens Nachteile des Glücksspielens Nachteile der Abstinenz Vorteile der Abstinenz 27 Menschen lassen sich in der Regel besser von jenen Gründen überzeugen, die sie selbst entdeckt haben, als von solchen, die anderen in den Sinn gekommen sind. Blaise Pascal, Pensée Nr. 10,

15 Selbstwirksamkeit und Optimismus Confidence Talk Hervorrufende Fragen Zuversichtsskala einsetzen Frühere Erfolge besprechen Persönliche Stärken und soziale Unterstützung Brainstorming Informationen und Ratschläge Umformulieren von Barrieren 29 Komponenten der Veränderungsmotivation Veränderungsmotivation hat verschiedene Komponenten, die mit den Attributen einsichtig, fähig und bereit beschrieben werden können: Wichtigkeit: Wie wichtig ist es für Sie, die Veränderung herbei zuführen? Selbstwirksamkeit: Wie überzeugt sind Sie, dass Sie es schaffen können? Bereitschaft: Wie bereit sind Sie zum gegenwärtigen Zeitpunkt für eine Veränderung? 30

16 Wichtigkeit Weshalb liegt die Wichtigkeit für Sie bei X und nicht bei 0? Welche Gründe und Argumente gibt es dafür, dass die Wichtigkeit bei X liegt? 31 Fähigkeit Weshalb schätzen Sie Ihre Fähigkeit, etwas zu verändern mit X ein und nicht mit 0? Welche Gründe und Argumente gibt es dafür, dass ihre Fähigkeit bei X liegt? 32

17 Bereitschaft Weshalb liegt Ihre Bereitschaft bei X und nicht bei 0? Welche Gründe und Argumente gibt es dafür, dass Ihre Bereitschaft bei X liegt? 33 Den Widerstand aufnehmen Den Widerstand ernst nehmen und wertschätzen als Ausdruck der Autonomie des Individuums Widerstand entsteht in der Interaktion uns ist normaler Bestandteil von ihr. Widerstand ist ein Zeichen nicht genügend gewürdigter Ambivalenz Widerstand ist ein Signal anders zu reagieren: Vermeiden Sie für eine Veränderung zu argumentieren Dem Widerstand nicht direkt begegnen Zu neuen Perspektiven einladen, nichts vorschreiben, nicht argumentieren Der Betroffene ist selbst die beste Quelle für Antworten und Lösungen Widerstand ist nicht ein Patientenmerkmal, sondern ein Feedback auf das Verhalten des Therapeuten 34

18 Konstruktiver Umgang mit Defensivstrategien Entpathologisieren Darstellen der Ambivalenz Akzentuierte Zustimmung Perspektiverweiterung Kontinuität der Hilfe anbieten Förderung von Selbstwirksamkeit Veränderung des Fokus Paradoxe Intervention Betonung der Eigenverantwortlichkeit (nach C. Veltrup, 2002) 35 Folgende Kommunikationsmuster sollten unbedingt vermieden werden: Anweisungen oder Anordnungen geben. Warnungen und Angst vor Konsequenzen machen. Ratschläge geben, Vorschläge machen, Lösungen anbieten. Mit Logik überreden, argumentieren, dozieren. Moralisieren, predigen, dem Pat. erzählen, was seine Pflicht ist. Urteilen, kritisieren, nicht übereinstimmen, beschuldigen. Unaufgefordertes Zustimmen, Anerkennen oder Loben. Beschämen, lächerlich machen oder etikettieren. Interpretieren oder analysieren. Beschwichtigen, mitfühlen, trösten. Ausfragen und erforschen. Ablenken, das Thema wechseln, die Bedeutung des Gesagten herab spielen oder durch humoristische Äußerungen in der Bedeutung mindern. 36

19 Exploration und Klärung der aktuellen Anliegen Welche Lebensbereiche gestalten sich zufriedenstellend, welche weniger oder gar nicht zufriedenstellend? In welchen Lebensbereichen gibt es gravierende Probleme? In welchem Lebensbereich besteht das dringendste aktuelle Anliegen? Wie beeinflussen sich die Lebensbereiche untereinander? W.M.Cox, E.Klinger & J.P. Blount: Systematic Motivational Counseling: Treatment Manual (Unpubl. Paper), Auf Deutsch am LS Klinische Psychologie Münster ; Prof. de Jong-Meyer. (Zitiert nach J Petry, 2010) 37 Aktuelle Anliegen Familie, Verwandtschaft und Mitbewohner Freunde Ehe, Beziehung, Liebe und Sexualität Körperliche Gesundheit Emotionales und seelisches Wohlbefinden Beschäftigung, Arbeit und Geld Bildung Vereine und Organisationen Religion und Politik Hobbys und Zeitvertreib Alkohol, Drogen und Medikamente Sportliche Aktivitäten und Erholung Unterhaltung Urlaub und Reisen Verbrechen Glücksspiele, Computer und Medien Künstlerische und kreative Unternehmungen W.M.Cox, E.Klinger & J.P. Blount: Systematic Motivational Counseling: Treatment Manual (Unpubl. Paper), Auf Deutsch am LS Klinische Psychologie Münster ; Prof. de Jong-Meyer. (Zitiert nach J Petry, 2010) 38

20 Persönliche Zufriedenheit 39 Aktuelle Anliegen 40

21 Formulierung von Aktuellen Anliegen etwas zu erwerben etwas zu behalten etwas wiederherzustellen etwas gerne zu tun etwas loszuwerden etwas zu vermeiden etwas zu verhindern zu entrinnen anzugreifen etwas herauszufinden über eine angenehme Angelegenheit unangenehme Angelegenheit neutrale AngelegenheitI W.M.Cox, E.Klinger & J.P. Blount: Systematic Motivational Counseling: Treatment Manual (Unpubl. Paper), (Zitiert nach J. Petry, 2010) 41 Aktuelles Anliegen Lebensbereich: Ehe, Beziehung, Liebe und Sexualität Formulierung: Etwas wiederherzustellen Ich möchte, dass die Beziehung zu meinem Partner wieder wie früher wird! Konkretisierung: Was genau soll erreicht werden? Ist das Ziel erreichbar und realistisch? Planung: Welche Schritte sind notwendig, was muss ich verändern, um dieses Ziel zu erreichen? 42

22 Bei der Beratung von Glücksspielern beachten: Anamneseerhebung (Vorbehandlungen, Vorerkrankungen) Komorbide Substanzabhängigkeit? Verbale Nebelkerzen Überengagement Sich heiß reden Demonstrative Hilflosigkeit In welchem Stadium der Veränderungsmotivation befindet sich der Klient? Hausaufgaben 43 Phasen der Behandlung Beratungs- und Kontaktphase Interventionsphase Nachsorgephase 44

23 Bausteine des Behandlungsprogrammes Permanente Motivierung Wissensvermittlung Verhaltensdiagnostik Klärung der Auslösebedingungen und der Funktionalität des Spielens Kognitive Umstrukturierung Korrektur von Fehlannahmen über das Spielen Modifizierung des Selbstbildes Verhaltensanalyse des Interaktionsverhaltens Umgang mit Geld, Geldmanagement 45 Bausteine des Behandlungsprogrammes Rückfallprävention Identifizieren von Rückfallrisiken Umgehen mit Craving Suchtgedächtnis Expositionsübungen Soziales Kompetenztraining Konflikt- und Problemlösetraining Bearbeitung der individuellen Lern- und Problemgeschichte Problemaktualisierung und Verhaltensmodifikation in der therapeutischen Wohngruppe Bearbeitung komorbider Störungen Familienseminare, Paargespräche 46

24 Besonderheiten in der Therapie mit pathologischen Glücksspielern Kämpfen um Aufmerksamkeit Starkes Hervorheben der eigenen Problemgeschichte Ausgeprägtes Konkurrenzverhalten Ablenken von den wesentlichen Problemen Märchenstunden Hineinsteigern in Spielbegeisterung Ausgeprägte demonstrierte Problemeinsicht Austesten von Regeln Diskussionen über Regel Wenig gegenseitiges aufeinander beziehen Wenig Kontakt zur eigenen Emotionalität Abgeben von Verantwortung für die Geschichte und für die Veränderung 47 Was ist in der Interventionsphase anders als in der Beratungsphase Der Patient hat eine Handlungsentscheidung getroffen, auf die Bezug genommen werden kann Motivation erwächst aus genauem Hinsehen (Auslöser, Funktionalität, Konsequenzen, Hintergrundproblematik) Soziales Lernen und gegenseitige Motivierung (stationäres Setting) Gezieltes Arbeiten an der Beherrschung und Überwindung von Spielverlangen. Erproben von neuen Fähigkeiten und Alternativverhalten => Selbstbeobachtung und Selbstverstärkung 48

25 Phasen der Behandlung Beratungs- und Kontaktphase Interventionsphase Nachsorgephase 49 Nachsorge Unterstützung bei der Beibehaltung von Alternativen Unterstützung bei der Rückfallvorbeugung Rückfallmanagement Erproben und verbessern der Selbstkontrollmöglichkeiten ( Selbstwirksamkeitsüberzeugung ) Etablierung von Verstärkung für das Alternativverhalten Aufbau von sozialer Unterstützung für das Alternativverhalten. 50

26 Themen der Nachsorgesitzungen Vergleich und Diskrepanz zwischen formuliertem Ziel und Verhalten Wie erfolgreich konnten Pläne und Verhaltensalternativen umgesetzt werden? Was hat gut funktioniert und was muss verändert werden? Wie wurde mit Rückfällen umgegangen? Gab es einen Abstinenzverletzungseffekt? Wie sehen jetzt die Pläne für mögliche zukünftige Rückfälle aus? Welche zusätzlichen Hochrisikosituationen wurden seit dem Ende der Therapie erkannt? (nach Whelan et al., 2007) 51 Themen der Nachsorgesitzungen Welche Vorteile hat die Glücksspielabstinenz oder die Begrenzung des Glücksspielens bisher gehabt? Erfolgreiche Verhaltenskontrolle und -veränderung in der Vergangenheit als Basis für Selbtswirksamkeitserleben nutzen. Welche Rückschlüsse können aus den Erfolgen der letzten Monate für die Zukunft gezogen werden? Wie können die Fortschritte aufrechterhalten und fortgesetzt werden? Wichtigkeit, Fähigkeit und Bereitschaft zur Beibehaltung der begonnenen Verhaltensänderungen überprüfen. (nach Whelan et al., 2007) 52

27 Motivationale Rückmeldung Während der Rückmeldestunden sollte der Klient zur Auseinandersetzung mit folgenden Punkten angehalten werden: Wie passt das aktuelle Verhalten zu dem Vorsatz, das Risiko, wieder zu spielen zu begrenzen? Beschreiben und Erörtern des wöchentlich und monatlich geplanten Alternativverhaltens. Auflisten der Dinge, die mit dem nicht verspielten Geld möglich sind. Beschreiben, wie die Zeit, die früher dem Spielen geopfert wurde, anders verbracht wurde. Diskussion, ob die Art, wie sie ihre Zeit verbringen, zu den persönlichen Prioritäten passt oder nicht. Diskussion, ob die Art, wie sie ihr Geld verwenden, zu den persönlichen Prioritäten passt oder nicht. Wie lange kann Spielfreiheit aufrechterhalten werden, wenn die jetzige Tages- und Lebensgestaltung so fortgeführt wird? Rückmeldung zu Werten durchgeführter Fragebögen (KFG; SFG; GBQ; GSEQ u.a.). (nach Whelan et al., 2007) 53 Motivationale Rückmeldung Um die motivationale Wirkung des Feedbacks zu erhöhen sollte auf folgendes geachtet werden: Nehmen Sie sich genügend Zeit, um sicher zu gehen, dass der Klient die Rückmeldung auch wirklich versteht Vermeiden Sie es, Fragebogendaten für den Klienten zu interpretieren. Verwenden Sie offene Fragestellungen Achten Sie während der Rückmeldung auf den Widerstand des Klienten. Gehen Sie mit dem Widerstand, versuchen Sie nicht aktiv dagegen anzugehen. Achten Sie auf Äußerungen, die auf seinen Wunsch, die Glücksspielfreiheit beizubehalten hindeuten und fördern Sie solche selbstreflexiven Äußerungen. (nach Whelan et al., 2007) 54

28 Wir spielen in der Hoffnung zu gewinnen, doch was uns erregt, ist das, was wir verlieren können. k nnen. Jeanette Winterson, 1993