PflegeDienst. Die Therapie venöser Ulzerationen. Das HARTMANN-Magazin für die ambulante und stationäre Pfl ege Heft 4/2004

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1 PflegeDienst Das HARTMANN-Magazin für die ambulante und stationäre Pfl ege Heft 4/2004 Die Therapie venöser Ulzerationen Titelthema Der Kummer mit den offenen Beinen Pflegewissen Therapiesäule Kompressionsverband Krankheitslehre Bandscheibenvorfall das Kreuz mit dem Kreuz

2 Aktuell Diagnose Reizdarm-Syndrom Bauchschmerzen und -krämpfe, Blähungen, unregelmäßiger Stuhlgang, Wechsel zwischen Durchfall und Verstopfung das alles sind Anzeichen für einen Reizdarm. Er zählt zu den zehn häufigsten Erkrankungen unserer Zivilisationsgesellschaft. Falsche Ernährung, Unverträglichkeiten wie z. B. eine Glutenallergie oder seelischer und körperlicher Stress können die Ur sachen sein. Vermutlich ist der Informationsaustausch zwischen Gehirn und Darm, für den der Botenstoff Serotonin wichtig ist, gestört. Forscher fanden außerdem in der Darmwand betroffener Patienten eine erhöhte Zahl weißer Blutkörperchen. Oft treten neben den Beschwerden des Verdauungstraktes noch psychosomatische und psychische Erkrankungen wie Angstzustände oder Depressionen auf, Konzentrationsschwierigkeiten, Schlafstörungen sowie Kopf- und Rückenschmerzen. Ein Reizdarm-Syndrom ist nicht gefährlich und führt nicht zu Krebs, kann aber chronisch auftreten und die Lebensqualität enorm beeinträchtigen. Manche Betroffene müssen sogar früh berentet werden. Oft klingen die Beschwerden einige Zeit ab und nehmen dann wieder zu oder umgekehrt. Bei richtiger Behandlung bestehen jedoch gute Aussichten auf Beschwerdefreiheit innerhalb von fünf Jahren. Bei der Diagnose ist der Ausschluss anderer Darmerkrankungen wichtig (Morbus Crohn, chronische Dickdarmentzündung, Darmkrebs, Unverträglichkeit von Milchzucker, Magen-Darm- Infekte). Zur Behandlung eine dauerhafte Heilung ist noch nicht möglich werden meist eine Diät verordnet, Medikamente verschrieben und psychotherapeutische Maßnahmen empfohlen. Speisen und Getränke, die zu Blähungen führen, starke Gewürze, Kaffee, Alkohol und Nikotin sind zu vermeiden. Dagegen soll reichlich Wasser getrunken werden und statt einer großen sollten viele kleine Portionen gegessen werden. Die Medikamente, wie z. B. krampflösende Mittel oder trizyklische Antidepressiva, dürfen nur zeitlich begrenzt eingenommen werden. Gegen Verstopfung helfen Ballaststoffe wie Kleie und Leinsamen sowie Abführmittel mit stuhlerweichender Wirkung (wie Laktulose), gegen Durchfall Quellmittel (wie Pektine, Flohsamenpräparate) und stuhlganghemmende Medikamente (wie z. B. Loperamid). Blähungen lösen sich durch pflanzliche Präparate auf wie Fenchel, Kamille, Kümmel, Anis, Schaumhemmer und Quellmittel. Bei starken Schmerzen haben sich schon nichtsteroide Entzündungshemmer und Opioide bewährt. Was kann man selbst gegen einen Reizdarm tun? Empfehlenswert sind eine Änderung der Ernährungsgewohnheiten, reichlich Bewegung, eine Verringerung des persönlichen Stress, Entspannungsübungen und Wärme (Wärmflasche, Heizdecke). Bei hartnäckigem Reizdarm ist es hilfreich, ein Tagebuch zu führen, um den Beschwerdeverursachern auf die Spur zu kommen. Alfred Pasieka / SPL / Focus Bundespräsident Horst Köhler ist nun, wie seine Vorgänger, Schirmherr des Kuratoriums Deutsche Altershilfe. Horst Köhler neuer Schirmherr des KDA Kompressionstherapie plus Venenstripping senkt Rezidivrisiko Eine Operation des oberflächlichen Venensystems das Venenstripping und eine zusätzliche Kompressionstherapie beugen einem Ulkusrezidiv effektiver vor als eine alleinige Kompressionsbehandlung. Das ergab eine englische Studie an 500 Patienten, die an einem chronisch venösen Ulkus litten oder deren Ulkus innerhalb der letzten sechs Monate abgeheilt war. Bei allen Patienten wurde vor Studienbeginn mittels Duplexsonographie ein venöser Reflux diagnostiziert. Danach wurden sie, nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, in zwei Gruppen aufgeteilt. Eine Gruppe erhielt ausschließlich eine Kompressionstherapie mit mehrlagigen Kompressionsbinden, bis das Ulkus geheilt war. Danach mussten die Patienten einen Kompressionsstrumpf der Klasse II tragen. Die andere Gruppe wurde zusätzlich zur Kompressionsbehandlung am oberflächlichen Venensystem operiert. Die Heilungsgeschwindigkeit wurde dadurch nicht beeinflusst: Bei beiden Gruppen heilten die Ulzerationen zu jeweils 65 % innerhalb des 24-wöchigen Studienverlaufes. Signifikante Unterschiede gab es jedoch bei der 12-Monats-Rezidivrate: Während beim Venenstripping plus Kompressionstherapie nur 12 % der Patienten ein Ulkusrezidiv erlitten, waren es bei alleiniger Kompressionstherapie 28 %. Dies bestätigt andere Studienergebnisse. Nach Meinung der englischen Gefäßchirurgen könnten 85 % der Patienten mit einem Ulcus cruris venosum von einer zusätzlichen Operation profitieren. Bundespräsident Horst Köhler hat die Schirmherrschaft über das Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) übernommen. Damit setzt er die Tradition seiner Amtsvorgänger fort, die ebenfalls Schirmherren über die gemeinnützige und unabhängige Einrichtung waren. Der Schirmherr des KDA beruft die neuen Kuratorinnen und Kuratoren. In einem Brief an den KDA-Vorsitzenden Dr. Hartmut Dietrich würdigte der Bundespräsident die wichtige Arbeit des KDA im Bereich der Altenhilfe. Diese Arbeit werde in Zukunft angesichts des demografischen Wandels und der damit einhergehenden Probleme noch größere Bedeutung erhalten. Das Kuratorium Deutsche Altershilfe wurde 1962 von Bundespräsident Heinrich Lübke und seiner Frau Wilhelmine Lübke ins Leben gerufen. Seitdem, also seit mehr als 40 Jahren, setzt es sich für mehr Lebensqualität im Alter ein, indem es Konzepte und Modelle für die Altenhilfe entwickelt, fördert und dabei hilft, diese in die Praxis umzusetzen. Das Venenstripping, also das Herausziehen eines insuffizienten Venenabschnitts hat in Verbindung mit der Kompressionstherapie zu signifikant reduzierten Rezidivraten geführt, wie eine englische Studie an 500 Patienten ergab. John Radcliffe Infirmary / SPL / Focus 2 PflegeDienst 4/2004

3 Aktuell Hilfe für pflegende Angehörige von Demenzkranken Weitere hilfreiche Ratschläge zur Bewältigung des Alltags mit Alzheimerpatienten enthält die Broschüre Die Alzheimer- Erkrankung. Sie ist kostenlos bei der Deutschen Seniorenliga e. V., Gotenstraße 164, Bonn, oder im Internet unter erhältlich. Die Pflege eines dementen Familienmitgliedes bringt Angehörige sowohl physisch als auch psychisch an ihre Grenzen. Anfangs fällt die Pflege meist noch leicht, doch dauert sie länger, ist das Burnout-Syndrom bei vielen Angehörigen vorprogrammiert. Sie leiden an körperlich-geistiger Erschöpfung, Herz-, Verdauungs- oder Schlafstörungen, außerdem an Schuldgefühlen und de pressiven Gedanken, weil sie glauben, der Aufgabe nicht gerecht zu werden. Dazu belastet sie der Persönlichkeitsverfall des geliebten Angehörigen und die damit verbundenen Verhaltensänderungen. Pflegende Angehörige von Demenzkranken müssen sich daher frühzeitig Grenzen setzen, sonst können sie gesundheitlich Schaden nehmen oder ihre Ehe bzw. Familie kann daran zerbrechen. Dazu gehört, auf die eigenen Reserven zu achten, für genügend Schlaf und persönlichen Freiraum zu sorgen. Dies ist mithilfe eines ambulanten Pflegedienstes möglich, der das demente Familienmitglied zu bestimmten Zeiten betreut. Möglichst früh in einem Pflegeplan festhalten, welche Betreuung erforderlich ist und wer die einzelnen Aufgaben übernimmt. Außerdem hilft es den Pflegenden, sich mit Gleichgesinnten in Selbsthilfegruppen auszutauschen. Es erleichtert, mal seelischen Ballast über Bord zu werfen, und schenkt neue Kraft. Auch ein Urlaub von der Pflege ist wichtig bis zu vier Wochen pro Jahr kann dafür ein ambulanter Pflegedienst eingesetzt werden, dessen Kosten zum Großteil die Krankenkasse übernimmt. Grundsätzlich ist die Alzheimererkrankung zwar nicht heilbar, dennoch können Medikamente, beispielsweise mit dem Wirkstoff Memantine, die Symptome lindern und ein weiteres Fortschreiten der Krankheit verzögern. Dadurch ist auch oft keine so umfangreiche Betreuung mehr erforderlich, wodurch die Angehörigen wieder mehr Zeit für sich selbst bekommen. Einzelzimmer für alle Pflegeheimbewohner? Zur Eröffnung der KDA-Fachveranstaltung Das Einzelzimmer Standard in der stationären Pflege? in Köln forderte Dr. Hartmut Dietrich, Vorstandsvorsitzender des Kuratoriums Deutsche Altershilfe (KDA), dass das Angebot von Einzelzimmern für jeden Pflegeheimbewohner selbstverständlich sein müsse. Der Ansicht, dass für alte Menschen die Unterbringung in einem Doppelzimmer grundsätzlich zumutbar sei, müsse entschieden entgegengetreten werden. Um zu sparen, wollen die Kostenträger nämlich Sozialhilfeempfänger künftig nur noch in Doppelzimmern unterbringen. Durch den geringeren Flächenverbrauch könnten sich die Investitionskosten beim Bau von Pflegeheimen reduzieren und damit auch der Pflegesatz. Alexander Künzel, Vorstand der Bremer Heimstiftung, wies darauf hin, dass es viel sinnvoller sei, die meist überdimensionierten Flächen für Verwaltung und Hauswirtschaft zu reduzieren. Während im Wohnungsbau etwa 90 % der Flächen den Bewohnern zur Verfügung stehen, bleiben Heimbewohnern oft nur noch 33 % der Gesamtfläche für die individuelle Nutzung. Positive Erfahrungen dazu hat das KDA mit seinem Hausgemeinschaftskonzept gemacht. Hier ist jedem Bewohner ein Einzelzimmer sowie eine ausreichende Gemeinschaftsfläche garantiert. KDA-Architektin Hilde Buschmann betonte, dass bei intelligenter Planung von Einzelzimmern ohnehin nur ein um sechs Prozent höherer Flächenbedarf als bei der Realisierung von Doppelzimmern entstehe. Weitere Einsparungen, ohne die Wohnfläche reduzieren zu müssen, seien zudem bei der Konstruktion, beim Material und bei der Ausstattung möglich, ergänzte Architekt Dieter Schaarschmidt. Auch aus pflegerischer Sicht sind Doppelzimmer keineswegs wirtschaftlicher. Sie tragen vielmehr in der Regel zu einer uneffizienten Pflege bei, erklärte KDA-Pflegeexpertin Christine Sowinski, weil sie den persönlichen Raum eines Bewohners einschränken und verletzen. Durch die höhere Geräusch- und Geruchsbelästigung würde in der Folge oft Stress unter den Bewohnern entstehen, der sich meist auch auf das Pflegepersonal übertrage. Außerdem würden die Konfrontationen mit den Leiden des anderen in der erzwungenen Doppelzimmer-Gemeinschaft oft zu Angstzuständen führen oder sich die Defizite sogar auf den Mitbewohner übertragen. Diese Probleme würden beim Einzelzimmer entfallen. Die Experten des KDA haben bei ihren Beratungen zudem festgestellt, dass viele Heimträger über Doppelzimmer-Leerstände klagen und nach Lösungen suchen, um ihre Doppelzimmerplätze wieder abzubauen. Für das körperliche und seelische Wohlergehen eines Heimbewohners sind persönlicher Freiraum und eine geschützte Intimsphäre wichtig. Deshalb sollte jeder Bewohner Anspruch auf ein Einzelzimmer haben. Jose Luis Pelaez / CORBIS PflegeDienst 4/2004 3

4 Titelthema Der Kummer mit den offenen Beinen In den überwiegenden Fällen entsteht ein offenes Bein durch chronische Venenleiden. Damit beginnt für den zumeist älteren Patienten oft ein jahrelanger Leidensweg, was mit dem heutigen hohen phlebologischen Standard eigentlich nicht zu vereinbaren ist. SPL / Focus Entsprechend ihren Aufgaben sind Arterien und Venen unterschiedlich gebaut. Wie der Schnitt durch eine Arterie (1) und eine Vene (2) in einem Muskelgewebe zeigt, sind Arterienwände dick und bestehen aus stark kontraktilen elastischen Fasern. So können sie auch plötzlichen Blutdruckerhöhungen stand hal ten. Die Venen sind we ni ger kontraktil ge baut, ha ben aber entspre chend ihren Drai na geund Trans port auf ga ben ein grö ße res Volumen. Venenleiden sind weit verbreitet. Schätzungen zufolge weisen etwa 80 Prozent der Deutschen mehr oder weniger starke Veränderungen an den Venen auf, rund 10 Millionen leiden bereits an einer Venenerkrankung und etwa 2 Millionen Bundesbürger sind mit einem venös bedingten Unterschenkelgeschwür geplagt. Venenveränderungen zeigen sich meist früh bei Frauen etwa zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr, bei Männern zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr nehmen im Alter jedoch nochmals an Häufigkeit zu. Nach der aktuellen Bonner Venenstudie (2002/2003) gaben 64,6 % der Jährigen und 74,1 % der Jährigen Beinbeschwerden in den letzten vier Wochen an. Spezifische venentherapeutische Maßnahmen waren bei 32,3 % in der Altersgruppe Jahre und 42,1 % in der Altersgruppe Jahre durchgeführt worden. Diagnose und Therapie der Venenerkrankungen und des Ulcus cruris venosum werden bis auf wenige Ausnahmefälle, die eine stationäre Behandlung erfordern, ambulant durchgeführt. Dies bedeutet, dass der geriatrische Patient mit offenen Beinen üblicherweise entweder zu Hause oder im Alten- und Pflegeheim versorgt wird. In jedem Fall ist der behandelnde Arzt in besonderer Weise auf die Unterstützung und Mitarbeit 1 2 O. Meckes / SPL / Focus der Fachpflegekraft angewiesen und vielfach wird es die Fachpflegekraft sein, die die tägliche Wundversorgung durchführt, den Kompressionsverband anlegt und den Patienten zum Durchhalten ermutigt. Der chronische Charakter der Venenerkrankungen sowie die altersspezifischen Konstellationen erschweren dabei nicht selten die Behandlung und Betreuung. So reduziert beispielsweise eine Immobilität des Alterspatienten die Wirkung der Kompressionstherapie erheblich, oft wird der Verband durch gleichzeitig bestehende arterielle Begleiterkrankungen nicht vertragen oder Demenzerkrankungen verhindern die Mitarbeit des Patienten. Möglich ist dagegen fast immer eine sachgerechte Wundbehandlung (siehe Seiten 6-7), die dem Patienten Erleichterung verschafft und zum Abheilen des Ulkus führen kann. Wie entsteht ein venöses Beingeschwür? Innerhalb des Blutkreislaufes haben die Venen zwei wichtige Aufgaben zu erfüllen: Sie transportieren das Blut nach dem Stoffaustausch in den Zellen der Gewebe und Organe zum Herzen zurück und sorgen für die Regulierung der kreisenden Blutmenge. Dabei stellt der Rücktransport des Blutes aus den Beinen eine gewisse Schwachstelle im System dar, weil das Blut bei aufrechter Haltung des Menschen gegen die Schwerkraft, quasi bergauf zum Herzen zurückfließen muss. Um diese Aufgabe trotzdem zu bewältigen, verfügen alle Venen über Venenklappen, die wie Ventile funktionieren und dafür sorgen, dass das Blut nur in eine Richtung, nämlich herzwärts fließen kann. Dabei erhalten sie Unterstützung durch die Wadenmuskelpumpe. Bei Bewegung spannt und entspannt sich die Wadenmuskulatur in einem rhythmischen Wechsel, wobei auch die Venen zusammengepresst werden und das Blut nach oben gedrückt wird. Verändern sich nun Venen oder Venenklappen durch bestimmte Ursachen und Einflüsse so beispielweise durch einen Verlust der Venenwandelastizität, erworbene Defekte der Venenklappen oder Strömungshindernisse durch Thrombosen dann kommt es zur 4 PflegeDienst 4/2004

5 Verlangsamung des Blutstromes und das Blut staut sich in den Venen. Dies hat auch Auswirkungen auf den Stoffwechsel der Haut im Unterschenkel, weil sich mit dem Stau Flüssigkeiten ansammeln und Stoffwechselprodukte nicht mehr ausreichend abtransportiert werden. Es bilden sich Ödeme, die Beine sind geschwollen. Wird nichts gegen diese Abflussstörung unternommen, versumpft das Hautgewebe zunehmend, bis sich im schlimmsten Fall daraus ein Geschwür, das offene Bein, entwickelt. Die klinischen Erscheinungsbilder dieser unheilvollen Entwicklung werden unter dem Begriff der chronisch venösen Insuffizienz (CVI) zusammengefasst. Das floride Ulkus stellt den Schweregrad III nach Widmer dar. Eine exakte Diagnose muss sein Es ist gar nicht so selten der Fall, dass ein Beingeschwür über Monate mit allen möglichen Präparaten behandelt wird, ohne dass je eine exakte Diagnose gestellt wurde. Diese ist jedoch für die Therapie von entscheidender Bedeutung. Insbesondere muss he rausgefunden werden, wo die Rückflussstörung im Venensystem lokalisiert ist. Dann kann gezielt auf eine Verbesserung der Strömungsgeschwindigkeit des Blutes hingewirkt werden, entweder konservativ mithilfe der Kompressionstherapie und/oder durch geeignete Venenoperationen. Denn man hat sich darüber im Klaren zu sein, dass ein venöses Ulkus nur dann auf Dauer abheilen kann, wenn die Stauung und Versumpfung im Hautgewebe beseitigt wird. Wenn hin und wieder eine Ulkusabheilung trotz widriger Umstände erreicht wird, sind Rezidive zumeist vorprogrammiert. Venöse Ulzera bilden sich bevorzugt im Bereich der Knöchel aus, denn hier herrschen die ungünstigsten hämodynamischen Verhältnisse. In etwa 20 % der Fälle treten sie aber auch an anderen Stellen am Unterschenkel auf, was immer eine differenzialdiagnostische Abklärung erfordert. Denn das Ulkus kann z. B. auch durch eine arterielle Durchblutungsstörung, Diabetes mellitus, Infektionen oder Tumoren entstanden sein. Form und Größe des venösen Ulkus sind variabel (siehe Abbildungen), aber die Beschaffenheit des Wundgrundes kann zuverlässige diagnostische Hinweise geben. Der Wundgrund rein venöser Ulzera ist allenfalls gelblich bzw. weißlich fibrinös belegt und in der Regel sezerniert das Ulkus wenig. Schwarze Wundrandnekrosen sind ein Hinweis darauf, dass eine zusätzliche arterielle Durchblutungsstörung besteht. Hier wird dann von einem Mischulkus gesprochen. Ein blutig-seröser, eitriger Wundgrund deutet auf eine Infektion hin. Besonders wichtig: arteriellen Status erheben Gerade beim älteren Ulkuspatienten ist die Kenntnis der arteriellen Durchblutungssituation unerlässlich. Denn entsprechend dem Ausmaß der arteriellen Störung kann sich hier eine Kontraindikation für die Kompressionstherapie ergeben. Vorsicht ist bei einem arteriellen Knöcheldruck unter 70 mmhg geboten. Ganz besonders sorgfältig sind Diabetes-Patienten zu kontrollieren. Beschwerden und Schmerzen mitbehandeln Ulzerationen bei primärer Varikose (Krampfaderleiden) verursachen zumeist wesentlich geringere Beschwerden auch ist hier das Ödem weniger ausgeprägt als jene, die sich als Folge einer postthrombotisch bedingten CVI entwickeln. Insbesondere die kleinen, im Bereich einer Capillaritis alba auftretenden Ulzera können dem Patienten erhebliche Schmerzen bereiten. In der Regel sind jedoch Ulzera mit einer arteriellen Beteiligung schmerzhafter als rein venöse. Titelthema Die Beispiele zeigen die Vielgestaltigkeit venöser Ulzera: 1) postthrombotisches Ulkus in typischer Lokalisation im Knöchelbereich 2) zirkulär um den Un ter - schen kel laufendes Gamaschenulkus 3) und 4) durch eine CVI und pavk mit schwarzen Nekrosenanteilen entstandene Mischulzera. Venendiagnostik belastet nicht. Die heute übliche Ultraschall-Doppler-Sonographie liefert völlig schmerzfrei gute Ergebnisse Auch alte und hochbetagte Menschen sollten von dieser Diagnostik profitieren. Neufried / OKAPIA B C A So kann es zu einem Ulkus kommen: Bei diesen gesunden Venen funktioniert noch alles bestens, das Blut fließt ordnungsgemäß herzwärts. Anders sieht es aus bei einer primären Varikose (Krampfaderleiden): Die Erweiterung der oberflächlichen Venen (A) hat über die Verbindungsvenen (B) die tiefen Venen (C) erfasst. Die Venenklappen schließen nicht mehr, der Blutstrom kehrt sich um. Folge: Blutstau, zunehmende Versumpfung, CVI-Gefahr mit Ulkusausbildung. Bei einer sekundären Varikose geht die Schädigung von den tiefen Venen aus: Durch thrombotische Vernarbung und Elastizitätsverlust der tiefen Venen (postthrombotisches Syndrom) kommt es zur Klappeninsuffizienz, das Blut strömt in das oberflächliche System zurück. Folge: Blutstau, CVI- und Ulkusgefahr. PflegeDienst 4/2004 5

6 Titelthema Behandlung venöser Ulzera: feucht und phasengerecht ist gefragt! Die lokale Ulkusbehandlung ist zumeist eine langwierige Angelegenheit, die Patient, Arzt und Fachpflegekraft vor große Geduldsproben stellt. Häufig ist auch noch Polypragmasie mit im Spiel, die eher schadet als nützt. Hingegen bietet die feuchte, phasengerechte Wundbehandlung eine reelle Chance zur Ulkusabheilung in akzeptablen Zeiten. Die silberhaltige Salbenkompresse Atrauman Ag ist eine interessante Alternative zur Infektionsbekämpfung. Anwendungsbeobachtungen, Kasuistiken und technische Studien finden Sie zum Download im Internet unter Links: Die Heilungstendenz eines Ulcus cruris venosum verbessert sich entscheidend, wenn Nekrosen und unzureichend durchblutetes Abgesehen von verschiedenen venenchirurgischen Eingriffen, die von Fall zu Fall die Abheilung des Ulkus fördern können, ruht die lokale Ulkusbehandlung auf zwei Therapiesäulen: der Kompressionsbehandlung und der feuchten Wundbehandlung, die sich sinnvollerweise an den einzelnen Wundheilungsphasen orientiert. Wissenswertes zur Kompressionsbehandlung sowie den zur Verfügung stehenden Kompressionsmaterialien ist auf den Seiten 8 bis 11 zusammengefasst. Im Rahmen der Wundbehandlung sind nach Möglichkeit auch alle Faktoren auszuschalten, die sich allgemein wundheilungsstörend auswirken, so z. B. Infektionen, Einflüsse von Begleiterkrankungen und Nebenwirkungen anderer Therapien oder auch negative psychosoziale Faktoren. Ge we be möglichst komplett abgetragen wird. Rechts: Die Deckung eines Ulkus mit Spalthaut kann die Heilungszeit weiter verkürzen. Wundbehandlung in der Reinigungsphase Diese erste Phase braucht erfahrungsgemäß viel Geduld und wird umso mehr Zeit in Anspruch nehmen, je länger das Ulkus schon besteht. Denn die dem venösen Ulkus zugrunde liegende gestörte Stoffwechsellage im Hautgewebe unterhält nicht nur die Chronizität der Wunde, sondern behindert auch die Selbstreinigungsmechanismen erheblich. Es wäre deshalb ein guter Start falls es die individuelle Situation beim Patienten erlaubt mithilfe eines chirurgischen Débridements eine möglichst komplette Abtragung nekrotischen bzw. unzureichend durchbluteten Gewebes und fibrinöser Beläge anzustreben. Dieses Vorgehen ist insbesondere bei Ulzera in Betracht zu ziehen, die hartnäckig jeder Behandlung trotzen. Von Fall zu Fall kann das Ulkus nach einer Nekrosenabtragung und entsprechender Wundkonditionierung sogar durch eine Spalthauttransplantation oder eine Reverdinplastik gedeckt werden. Zur Versorgung des chirurgisch debridierten Ulkus sowie zur anschließenden Wundkonditionierung eignet sich eine Wundabdeckung mit den Calciumalginat-Kompressen Sorbalgon besonders gut. Ist ein chirurgisches Débridement nicht praktizierbar, bietet sich eine Wundreinigung durch eine feuchte Wundbehandlung an. Mit dieser Methode werden nekrotisches Gewebe und fest sitzende Beläge aufgeweicht und abgelöst, ohne Zellen bzw. gesundes Gewebe zu schädigen. Zur problemlosen Durchführung unter stationären wie ambulanten Bedingungen stehen unterschiedlich wirkende, hydroaktive Wundauflagen zur Verfügung (siehe Tabelle). Unterstützend dazu haben sich auch Wundspülungen z. B. mit Ringerlösung bewährt. Infektionsprophylaxe und -bekämpfung Hier ergeben sich in der täglichen Praxis oft Unsicherheiten. Es ist generell von einer Keimbesiedelung des Ulkus auszugehen, allerdings führt die Kontamination vor allem bei rein venösen Ulzera relativ selten zu einer klinisch manifesten Infektion. Die prophylaktische Desinfektion des Ulkus bzw. eine topisch angewandte Antibiotikatherapie ist deshalb in der Regel nicht als sinnvoll einzustufen. Vor allem auch deshalb, weil viele dieser Substanzen im Langzeitgebrauch wundheilungshemmend wirken sowie das Risiko von Sensibilisierungen drastisch erhöhen und somit den Patienten erneut belasten. Als lokale Therapieoption im Falle infizierter Ulzera ist eine Behandlung mit der silberhaltigen Salbenkompresse Atrauman Ag indiziert. Atrauman Ag wirkt sicher keimtötend gegen ein breites Spektrum verschiedener Bakterienstämme, die eine Wundinfektion auslösen können. Dabei kann die Verträglichkeit der silberhaltigen Salbenkompresse als sehr gut bezeichnet werden. In umfangreichen Anwendungstests traten nur selten Nebenwirkungen auf, die sich hauptsächlich auf subjektive Schmerzempfindungen der Patienten sowie gelegentlich auf einen Sekretstau bezogen. Atrauman Ag kann auch als ergänzende Maßnahme bei einer systemischen Antibiotikatherapie angewandt werden, die bei schweren Infektionen sowie bei Problemulzera erforderlich wird. 6 PflegeDienst 4/2004

7 Titelthema Wundbehandlung in der Granulationsphase Ist der Wundgrund sauber und gut konditioniert, wird sich Granulationsgewebe ausbilden immer vorausgesetzt, dass auch die Rückflussstörung durch eine entsprechende Kompressionstherapie beeinflusst wird. Das Granulationsgewebe reagiert sehr empfindlich auf alle äußeren Einflüsse und Störungen und ist deshalb so schonend wie möglich zu behandeln. Eine frisch-rote Granulation muss nicht mehr gereinigt und gespült werden und benötigt keine Salben oder Puder zur angeblichen Granulationsförderung. Sie braucht jetzt nur eine Pflege: ein permanentes Feuchthalten durch geeignete hydroaktive Wundauflagen (siehe Tabelle). Trocknet die Wunde aus, kommt es durch das Absterben der Zellen erneut zum Untergang von Gewebe. Wundbehandlung in der Epithelisierungsphase Ein Ulkus mit guter Heilungstendenz ist daran zu erkennen, dass vom Ulkusrand aus eine Epithelisierung erfolgt bzw. über den Ulkusgrund flächenhaft verteilt Epithelinseln bestehen. Durch eine Überschorfung des Ulkus kann manchmal allerdings eine Heilung vorgetäuscht werden. Diese Überkrustungen lassen sich zumeist vom Ulkusrand wieder leicht lösen. Auch die darunter liegenden gelblichen Beläge müssen abgetragen werden. Erst dann kann der so gesäuberte Ulkusgrund sicher beurteilt werden. Durch den oft langen Heilungsverlauf neigen die Wundränder chronischer Ulzerationen dazu, zu epithelisieren und sich nach innen einzustülpen. Da dann vom Wundrand aus keine weitere Epithelisierung mehr stattfinden kann, ist ein Anfrischen der Wundränder mit dem Skalpell oder einer scharfen Schere angezeigt. Grundsätzlich zeigen venöse Ulzera, wie alle chronischen Wunden, eine schlechte Tendenz zur Spontanepithelisierung. Konnte der Wundrand ausreichend konditioniert werden, ist in diesen Fällen vor allem bei größeren Wundflächen ein Wundverschluss durch Spalthauttransplantation oder eine Reverdinplastik in Erwägung zu ziehen. Auch geschädigte Wundränder mitbehandeln Wundränder und umgebende Hautbereiche sind häufig mazeriert oder ekzematös verändert. Das Ekzem kann auf eine Besiedelung der geschädigten Haut mit Bakterien und Pilzen (mikrobielles Ekzem) zurückzuführen sein. Oder es handelt sich um eine Kontaktallergie auf topisch gegebene Medikamente. Die Behandlung richtet sich nach den allgemeinen Grundsätzen der Ekzemtherapie, aber auch geeignete Wundauflagen können zur Schonung der Wundränder beitragen. HARTMANN Wundauflagen für die phasengerechte Ulkusbehandlung Sorbalgon TenderWet active PermaFoam Atrauman Ag Hydrocoll Hydrosorb hochwertige Calciumalginat-Kompresse, die sich durch ihr gutes Saugvermögen und ihre blutstillenden Eigenschaften hervorragend zur Versorgung debridierter und stark sezernierender Ulzera eignet. Mit der Sekretaufnahme wandeln sich die Fasern in ein Gel um und schließen dabei Keime ein. Wundkissen mit einzigartiger Saug-Spülwirkung für eine rasche Ablösung der Beläge. Es ist besonders indiziert bei infizierten, eitrigen und schmierigen, aber auch nekrotisch verkrusteten und trockenen Ulzera. Ideal: TenderWet 24 und TenderWet 24 active, das gebrauchsfertig mit Ringerlösung aktiviert ist. zweischichtiger Schaumverband, der über eine hohe Kapillarwirkung verfügt. Damit wird Exsudat rasch in die Tiefe des Saugkörpers geleitet und sicher dort gebunden. Selbst unter Kompressionseinwirkung drückt Wundsekret nicht zurück, was auch zur Schonung der Wundränder beiträgt. silberhaltige Salbenkompresse mit sicherer bakterizider Wirkung zur Behandlung infizierter Ulzera. Das metallische Silber ist fest an das Trägermaterial gebunden, was eine sehr gute Präparatverträglichkeit mit nachweislich nur geringer Zytotoxizität ergibt. selbsthaftender Hydrokolloid-Verband mit besonders saugund quellfähigen Hydrokolloiden, die bei Aufnahme von Wundsekret in ein Gel übergehen. Dabei werden auch Keime aufgenommen. Hydrocoll eignet sich zur Reinigung, vor allem aber zum Granulationsaufbau bei nicht infizierten Ulzera. transparentes, bereits fertiges Gel mit einem hohen Wasseranteil von ca. 60 %. Hydrosorb versorgt die Wunde so zuverlässig mit Feuchtigkeit, schützt sie vor dem Austrocknen und verhindert Schorfbildung. Ideal zum Feuchthalten von Granulationsgewebe und jungem Epithel. Reinigung Granulation Epithelisierung debridierte, sezernierende, (nicht)infizierte Ulzera infizierte Ulzera stark bis mäßig sezernierende Ulzera infizierte Ulzera Ulzera mit wenig bis mäßiger Sekretion speziell stark zerklüftete Ulzera bei beginnender Granulation ideal zur Wundkonditionierung kann über Tage auf der Wunde verbleiben kann über Tage auf der Wunde verbleiben ggf. nach Wundrandanfrischung kann über Tage auf der Wunde verbleiben kann über Tage auf der Wunde verbleiben PflegeDienst 4/2004 7

8 Pflegewissen Therapiesäule Kompressionsverband Die Einengung der erweiterten Venen durch einen Kompressionsverband ist eine Therapie, die ursächlich und sofort in das Krankheitsgeschehen eingreift. Sie ist durch keine andere Maßnahme zu ersetzen. Allerdings entsprechen Kompressionsverbände mangels fehlender Technik oft nicht den Therapieerfordernissen. Ein Schnürstrumpfmodell aus dem Jahre Die Schnürstrümpfe wurden von Patienten bevorzugt, die ihre Verbände nicht selbst anlegen konnten. (Aus Phlebologie, 1993) Die Kompressionstherapie bei venösen Beinleiden ist keine Erfindung der Neuzeit. Wie die Geschichte zeigt (siehe Infokasten), wurde sie wahrscheinlich über die Jahrtausende hinweg praktiziert, wenngleich ihre wissenschaftliche Begründung erst im letzten Jahrhundert erfolgte. Die Kompression des Beines bewirkt eine Einengung der krankhaft erweiterten Venen mit einer Wiederherstellung bzw. einem gewissen Ersatz der Venenklappenfunktion. Die Strömungsgeschwindigkeit des venösen Blutes erhöht sich, der Rücktransport zum Herzen wird normalisiert. Mit der wieder funktionierenden Rückströmung aus dem geschädigten Gewebe werden auch Flüssigkeitsansammlungen und Stoffwechselprodukte abtransportiert. Schwellungen und Ödeme bilden sich zurück. Offene Geschwüre können abheilen, weil sich die Mikrozirkulation im Wundbett verbessert. Gleichzeitig dient der Kompressionsverband der Beinmuskulatur als festes Widerlager und verbessert und unterstützt die Arbeit der Wadenmuskelpumpe. Fest steht aber auch, dass die Kompressionstherapie bei den Patienten eine eher unbeliebte Therapie ist, die häufig abgebrochen und nicht konsequent genug durchgeführt wird. Dies mag zu einem Teil auch daran liegen, dass der Kompressionsverband so manches Mal mehr schlecht als recht angewickelt ist und der Patient die wohltuende Wirkung der Kompression gar nicht erleben kann. Bei lege artis durchgeführter Kompressionstherapie treten in der überwiegenden Zahl der Fälle rasch Schmerzfreiheit und beginnende Heilungstendenz auf, was Patienten als ermutigend werten und sie für die oft lang andauernde Behandlung motivieren kann. Um die so wichtige Compliance zu fördern, ist es unbedingt erforderlich, die Patienten (oder die betreuenden Angehörigen) über die Wirkungsweise einer Kompressionstherapie gründlich aufzuklären, sodass sie erst den Kompressionsverband und später in der Nachsorge den Kompressionsstrumpf besser akzeptieren können. Eine gute Verbandtechnik ist erlernbar Grundsätzlich kann gelten: Ein guter Kompressionsverband soll das Bein allseitig fest umschließen, in seinem Andruck von distal nach proximal nachlassen (Abb. A) und darf nirgends drücken oder gar einschnüren. Jeder Kompressionsverband, der diese Forderungen erfüllt, ist unabhängig von der angewandten Methode richtig und gut. Zu beachten ist allerdings, dass der Kompressionsverband seine volle Wirksamkeit erst in Verbindung mit aktiver Bewegung erhält! Je mehr der Patient im Verband umhergehen kann, umso besser wird der Therapieerfolg sein. Bei der Anlegetechnik ist zwischen Dauerverbänden und Wechselverbänden zu unterscheiden. Dauerverbände bleiben über einen längeren Zeitraum angelegt, entweder aus medizinischer Indikation oder wenn aufgrund der speziellen Patientensituation das häufige Der Kompressionsverband in der Geschichte Venenleiden hat sich der Mensch mit seinem aufrechten Gang eingehandelt und das offene Bein begleitet ihn wohl seit Urzeiten. Dabei dürfte zur Behandlung die Einwickelung des Beines von unten nach oben bereits in den frühen Hochkulturen praktiziert worden sein. Erste Hinweise finden sich in den Hippokratischen Schriften. Hier wird ein Klebeverband mit dem Hinweis erwähnt, mit dem Verband das Blut nach dem oberen Teil des Körpers zu treiben. Als komprimierende Materialien kamen über die Jahrhunderte hinweg Leinenbandagen und die verschiedensten Klebebinden zum Einsatz. Berichtet wird auch von Schnürstrümpfen aus Hundeleder und der Chirurg Guy de Chauliac erwähnte erstmals das Aufbinden von Bleiplatten. Insbesondere im späten Mittelalter wurde die Verbandbehandlung methodisch ausgearbeitet und gegenüber chirurgischen Maßnahmen bevorzugt angewandt. Erst mit den Fortschritten in den Naturwissenschaften zu Beginn des 19. Jahrhunderts ergaben sich dann auch zahlreiche neue Erkenntnisse über die Pathologie der Venenerkrankungen als Basis für eine moderne Phlebologie. Wichtige Meilensteine waren dabei Virchows Lehre von der Thrombogenese und Nobls Arbeiten über den varikösen Symptomenkomplex. Linser schuf die moderne Verödungsbehandlung und Trendelenburg gab durch seine Methode der Saphenaunterbindung der Venenchirurgie neue Impulse. Eine Verbesserung der Verbandtechniken wurde durch den Zinkleimverband von Unna herbeigeführt, wie auch Heinrich Fischer mit dem druckdosierten Kompressionsverband neue Wege wies. 8 PflegeDienst 4/2004

9 Pflegewissen Anlegen von Wechselverbänden nicht praktizierbar ist. Das Anlegen von Dauerverbänden erfolgt üblicherweise durch den Arzt. Als Bindenmaterial dürfen nur Binden mit hohem Arbeitsdruck und extrem niedrigem bis fast keinem Ruhedruck verwendet werden (siehe Seiten 10-11). Beispiele hierfür sind Zinkleimbinden oder selbsthaftende Pflasterbinden. Das Anlegen eines Wechselverbandes kann von der Fachpflegekraft oder auch vom geschulten Patienten bzw. einem Angehörigen vorgenommen werden. Für Wechselverbände sind Kurzzugbinden mit hohem Arbeitsdruck und niedrigem Ruhedruck empfehlenswert. Tipps zur Anlegetechnik Das sichere Anlegen eines Kompressionsverbandes muss praktisch geübt werden und kann nicht aus Büchern allein erlernt werden. Theoretische Anleitungen helfen aber dabei, Fehler zu vermeiden. Je nach Größe und Umfang des Beines sind 8 cm oder 10 cm breite Binden für Verbände am Unterschenkel am besten geeignet. Die Binde wird so in die Hand genommen, dass der aufgerollte Teil der Binde oben liegt und nach außen zeigt (Abb. B). Nur auf diese Weise lässt sich die Binde am Bein abrollen. Die Binde beim Anlegen unmittelbar auf der Haut abrollen (Abb. C), beide Kanten gleichmäßig in Ablaufrichtung anziehen. Die Binde niemals vom Bein wegziehen, weil damit die Führung verloren geht und strangulierende Schnürfurchen entstehen. Zum Anlegen des Verbandes ist das Sprunggelenk rechtwinklig zu halten (Abb. D). Der Kompressionsverband beginnt oberhalb der Zehengrundgelenke. Die Ferse muss sorgfältig mit eingebunden werden. Die Hohlkehlen wie die Bisgaard schen Kulissen werden zum Druckausgleich mit festen Pelotten ausgepolstert. Am Knie soll der Verband das Fibulaköpfchen einschließen. Eine Stauung in der Kniekehle und damit das Scheuern des Verbandes lässt sich vermeiden, wenn der Unterschenkel beim Verbinden rechtwinklig gebeugt wird. Generell halten Bindenverbände besser, wenn über die erste Binde eine zweite in entgegengesetzter Ablaufrichtung über Kreuz angelegt wird, analog der bekannten Kreuzverbandtechnik nach Pütter. Ein richtig angelegter Verband vermittelt dem Patienten das Gefühl eines festen Haltes und wird als angenehm empfunden. Schmerzen sollen nachlassen. Verstärken sich Schmerzen oder treten gar neue auf, die beim Umhergehen nicht verschwinden, muss der Verband sofort abgenommen werden. Kontraindikationen der Kompressionstherapie In diesen Fällen ist Vorsicht geboten: bei hochgradigen arteriellen Durchblutungsstörungen, bei Diabetes-Patienten mit Mediasklerose und diabetischer Polyneuropathie, bei latenter Herzinsuffizienz. Schwierig wird es auch bei immobilen Alterspatienten. Ggf. kann hier mit leichterer Kompression gearbeitet werden. Richtige Verbandtechnik für wirkungsvolle Kompressionsverbände richtig A B falsch C 90 D 90 Modifizierter Pütter-Verband mit zwei gegenläufig angelegten Kurzzugbinden: (1) Fuß rechtwinklig stellen und mit der ersten Bindentour von innen nach außen an den Zehengrundgelenken beginnen. (2) Nach 2-3 Touren um den Mittelfuß herum umschließt die Binde dann die Ferse und führt über den Innenknöchel zum Rist zurück. (3) Mit je einer weiteren Tour werden die Ränder der ersten Fersentour zusätzlich fixiert. Nach einer weiteren Tour um den Mittelfuß führt die Binde über die Sprunggelenksbeuge zur Fessel zurück. (4) Anschließend in steilen Touren die Wade umschließen. Die Binde darf nur in Abrollrichtung angezogen werden. Ohne Beachtung dieser Regeln geht es nicht: Basis für die Wirksamkeit der Kompression ist der richtige Druckverlauf. Der Druck ist im Fesselbereich am höchsten und nimmt zum Knie hin kontinuierlich ab (A). Die Binde muss richtig in die Hand genommen werden (B), denn nur so lässt sie sich am Bein abrollen (C). Wird die Bindenrolle von der Haut abgehoben, geht die Führung verloren und es entstehen zwangsläufig Schnürfurchen, wie auch die kontinuierliche Druckverteilung gefährdet ist. Ein zu schwacher Andruck in der Fesselgegend und ein zu starker Druck um die Wade aber stauen noch mehr als ein Strumpfband. Zum Anlegen des Verbandes ist das Sprunggelenk rechtwinklig zu halten (D). 5 (5) Von der Kniekehle läuft die Binde einmal um das Bein herum, führt dann der Beinform entsprechend wieder nach unten und schließt vorhandene Lücken im Verband. (6) Die zweite Binde wird gegenläufig von außen nach innen am Knöchel angesetzt und führt mit der ersten Tour über die Ferse zum Fußrücken zurück. 6 7 (7) Zwei weitere Touren fixieren zuerst den oberen und dann den unteren Rand dieser Fersentour. (8) Anschließend läuft die Binde noch einmal um den Mittelfuß und dann in gleicher Weise wie die erste steil nach oben und wieder zurück. Der fertige Verband wird mit Klammern an der Außenseite des Verbandes fixiert. 8 PflegeDienst 4/2004 9

10 Produktfocus Binden & Strümpfe: für jede Venenerkrankung die richtige Kompression Selbst wenn es viele Patienten nicht wahrhaben wollen: Bei der Behandlung von Venenleiden geht nichts ohne Kompressionstherapie. Welche Art der Kompressionstherapie im Einzelfall aber indiziert ist, hängt von der Ausprägung des Krankheitsbildes ab. Indikationen zur Kompressionstherapie: unkomplizierte Krampfadern (Varizen) mit ihren Begleitbeschwerden chronisch venöse Insuffizienz (CVI) Zustände nach tiefen Beinvenenthrombosen (posttrombotisches Syndrom) florides Ulcus cruris venosum Lymph- und Beinödeme verschiedener Genese Als Akut- bzw. Initialbehandlung aller phlebologischen Krankheitsbilder wird der exakt sitzende Kompressionsverband und zur Erhaltungstherapie der Kompressionsstrumpf empfohlen. Laut Literatur können etwa 75 % aller Patienten allein durch diese Maßnahme erfolgreich behandelt werden. Entscheidend für die therapeutische Wirksamkeit der Kompressionsmaßnahme ist jedoch, dass die verschiedenen zur Verfügung stehenden Kompressionsmaterialien wie Binden und Strümpfe auch indikationsgerecht zur Anwendung kommen. Um hier die richtige Wahl treffen zu können, sind einige Mate rialkenntnisse sehr hilfreich. Über die Jahrzehnte hinweg hat HARTMANN an der textiltechnologischen Entwicklung von Kompressionsbinden gearbeitet und sich als Spezialist auf diesem Gebiet etabliert. Jetzt wurde das umfangreiche Sortiment an Kompressionsbinden um medizinische Kompressionsstrümpfe sowie Stützstrümpfe erweitert. Damit kann nun sämtlichen Erfordernissen einer modernen Kompressionstherapie von der Initialtherapie bis zur (Dauer-)Nachsorge Rechnung getragen werden. Im Mittelpunkt: das Druckverhalten von Kompressionsmaterialien Grundsätzlich wird das Druckverhalten der unterschiedlichen Binden- und Strumpfmaterialien über die Druckgradienten Arbeitsdruck und Ruhedruck definiert. Mit Arbeitsdruck wird der Widerstand bezeichnet, den der Bindenverband oder der Strumpf der Muskulatur bei Bewegung entgegensetzen kann. Je unnachgiebiger das zur Anwendung kommende Kompressionsmaterial ist, umso höher wird der Arbeitsdruck sein, der nach innen auf die Venen wirkt. Unter Ruhedruck ist der Druck zu verstehen, den ein Kompressionsverband oder -strumpf auch dann noch auf das Hautgewebe ausübt, wenn die Muskulatur nicht bewegt wird. Je elastischer ein Kompressionsmaterial ist, umso höher wird der Ruhedruck sein, weil das hochelastische Material das Bestreben hat, sich bei Entlastung im Ruhezustand zusammenzuziehen. Eine optimale, therapeutisch wirksame Kompression kann durch Kompressionsbinden erreicht werden, die einen hohen Arbeitsdruck, dabei aber einen niedrigen Ruhedruck besitzen. Dies ist auch der Grund, weshalb der Kompressionsverband aus Binden für die Basisbehandlung im akuten Stadium der verschiedenen phlebologischen Erkrankungen bevorzugt wird. Dabei erlauben die unterschiedlich elastischen Bindenmaterialien und die zur Anwendung kommende Verbandtechnik eine exakte, der jeweiligen Indikation entsprechende Druckdosierung. In der Tabelle sind einige ausgewählte Binden aus dem HARTMANN-Sortiment mit ihrem Druckverhalten und ihren Indikationen aufgeführt. Zur Fortsetzung der Akutbehandlung werden medizinische Kompressionsstrümpfe empfohlen, deren Druckverhalten sich folgendermaßen darstellt: Ihr Ruhedruck ist je nach Kompressionsklasse niedrig bis hoch, der Arbeitsdruck hängt von der Elastizität des Die medizinischen Kompressionsstrümpfe VitaSan bieten Qualität im Detail. Weitere Informationen zu VitaSan sowie zu den Stützstrümpfen VitoFit erhalten Sie bei Ihrem HARTMANN- Außendienstmitarbeiter oder unter Telefon (6 Cent pro Anruf). Versteckte Naht (Hidden Seam) vorne an den Zehen und eingearbeitete Pendelferse für faltenfreien Sitz Kniestrumpf mit rutschfreiem Sitz und nahtlosem Übergang zum Soft-Bündchen zur Minderung von Druckstellen Schenkelstrumpf mit silikonbeschichtetem dezentem Noppenoder modischem Spitzenhaftband, perfekter Sitz Strumpfhose mit perfekter Passform, bequemes Höschenteil, Maschenstopp durch Micro-Mesh-Gestrick 10 PflegeDienst 4/2004

11 Produktfocus Materials ab. Für die Zuordnung in die verschiedenen Kompressionsklassen ist die Andruckstärke im Fesselbereich maßgeblich. Für Deutschland sind von der Gütezeichengemeinschaft (GZG) Kompressionsklassen von I bis IV festgelegt. Da die Druckwerte speziell der höheren Kompressionsklassen durchaus die Druckwerte eines Kompressionsverbandes mit Binden erreichen, wird der medizinische Kompressionsstrumpf heute nicht nur im Bereich der Prophylaxe und Nachsorge gesehen, sondern auch als Alternative bei bestimmten Basisbehandlungen (siehe Tabelle). Pütter-Verband für gegenläufige Verbandtechnik Lastobind, dauerhaft elastische Kurzzugbinde Idealhaft, kohäsive Kurzzugbinde VitaSan medizinische Kompressionsstrümpfe VitaSan Kompressionsstrümpfe werden therapeutischen Belangen wie auch den Patientenwünschen nach angenehmem Tragekomfort mit modischem Chic gleichermaßen gerecht. Die Kompressionsstrümpfe stehen in den Kompressionsklassen I bis III zur Verfügung, sodass indikationsgerecht immer mit den richtigen Druckverhältnissen gearbeitet werden kann. Auch Maßanfertigungen sind selbstverständlich möglich. Für den optimalen Tragekomfort der medizinischen Kompressionsstrümpfe sorgen die verwendeten Garne, z. B. spezielle Mikrofasern, aber auch die Art der Verarbeitung, wie die Abbildungen zeigen. Insgesamt fördert der hohe Tragekomfort sicherlich die Compliance, was für Arzt und Patienten nur von Vorteil sein kann. Zur Vervollständigung des breiten Sortiments an Produkten für die Kompressionstherapie dürfen auch Varolast, längs- und querelastische Zinkleimbinde Stützstrümpfe nicht fehlen. VitoFit Stützstrümpfe von HARTMANN üben durch ihren anatomisch korrekten Druckverlauf eine gezielt dosierte Stützkraft aus, die von der Fessel zum Oberschenkel hin abnimmt. Müde und schwere Beine werden entlastet und der Blutkreislauf wird angekurbelt. VitoFit Stützstrümpfe sind in drei Stärken und bis zu elf attraktiven Farben als Kniestrumpf, Schenkelstrumpf oder als Strumpfhose erhältlich. Kompressionsbinden und -strümpfe im Überblick Beschreibung Dehnbarkeit Arbeits- und Ruhedruck Anwendung Varolast längs-/querelastische Zinkleimbinde für vereinfachtes Anlegen ohne Schneiden, Elastizität bleibt auf Anlegevorgang beschränkt; hoher, intensiver Arbeitsdruck bis in die tiefen Bereiche der Venen keine +++ / + zur schnellen Entstauung und Beseitigung hartnäckiger Ödeme, Dauerverband bei Ulzerationen im nicht nässenden Stadium Lastobind dauerelastische Binde mit kurzem Zug; hoher, intensiver Arbeitsdruck mit niedrigem Ruhedruck, Arbeitsdruck bleibt auch bei längerem Tragen therapeutisch wirksam ca. 50 % +++ / + Wechselverband zur Ulkusbehandlung, bei allen akuten und chronischen venösen Stauungsödemen, nach Varizenverödungen, bei Thrombophlebitis Pütterbinde/ Pütter-Verband zwei besonders kräftige, textilelastische Idealbinden mit kurzem Zug; sehr hoher Arbeitsdruck mit niedrigem Ruhedruck, Kompression bleibt auch nach längerem Tragen therapeutisch wirksam ca. 90 % +++ / + Wechselverband zur Ulkusbehandlung, bei allen akuten und chronischen venösen Stauungsödemen, nach Varizenverödungen, bei Thrombophlebitis Idealhaft kohäsive, textilelastische Binde mit kurzem Zug, beidseitiger Hafteffekt für rutschfreien Sitz, hoher Arbeitsdruck mit niedrigem Ruhedruck, auch in Ruhelage zu tragen, atmungsaktiv ca. 60 % ++ / + gut haltbarer Verband bei chronischen venösen Stauungsödemen, zur Nachbehandlung abgeheilter Ulzerationen VitaSan classic, satinell und fine als Kniestrumpf, Schenkelstrumpf und Strumpfhose medizinische Kompressionsstrümpfe aus unterschiedlichem Gestrick: von kräftig bis feinmaschig, in den Kompressionsklassen I bis III, erfüllen die Anforderungen des Medizinproduktegesetzes, CE- Kennzeichnung und Gütezeichen der Gütegemeinschaft Medizinische Kompressionsstrümpfe e. V., ausgezeichnet mit Öko-Tex-Standard 100 Kompressionsklasse I: mmhg, leichte Oberflächenwirkung Kompressionsklasse II: mmhg, mittlere Ober flächenwirkung Kompressionsklasse III*: mmhg, Oberflächen- und Tiefenwirkung Schwere- und Müdigkeitsgefühl in den Beinen, geringe Varicosis ohne wesentliche Ödemneigung, beginnende Schwangerschaftsvaricosis leichtere Varicosis mit oberflächigem Ödem, venöse Insuffizenz infolge Varicosis, nach Abheilung unerheblicher Ulzerationen, nach oberflächlichen Thrombophlebitiden, nach Sklerosierung, nach Stripping, bei stärkerer Schwangerschaftsvarikosis, zur Thromboseprophylaxe starke Varicosis mit Ödem, CVI infolge postthrombotischen Syndroms, posttraumatisches Ödem, nach abgeheiltem Ulcus cruris, nach Sklerosierung, nach Stripping * nur VitaSan classic PflegeDienst 4/

12 Krankheitslehre Bandscheibenvorfall: das Kreuz mit dem Kreuz Rückenschmerzen speziell Bandscheibenschäden sind in jedem Alter ein Gesundheitsproblem ersten Ranges. Es gibt viele Möglichkeiten, sie zu therapieren statt auf passive Behandlung setzt man dabei immer stärker auf Aktivierung der Patienten. Nicht nur ältere Menschen erkranken häufig an der Wirbelsäule, und hier vor allem an seinem wichtigsten Bauelement, den Bandscheiben die meisten Bandscheibenvorfälle treten zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf. Ein plötzlicher Schmerz, der wie ein Messer ins Kreuz fährt und oft bis in die Beine ausstrahlt, ein Kribbeln und Taubheitsgefühl in den Füßen, in schweren Fällen sogar Lähmungserscheinungen das alles sind typische Symptome für einen Bandscheibenvorfall. Ein Stoßdämpfer der Bandscheibe ist herausgerutscht und drückt schmerzhaft auf das Rückenmark und Nervenwurzeln. Wie funktionieren Bandscheiben? Die knöchernen Zwischenwirbelscheiben (lat. Discus intervertebralis) liegen zwischen den 24 Wirbelkörpern der Wirbelsäule. In ihrem festen äußeren Faserring (Anulus fibrosus) steckt ein weicher, gallertartiger Kern (Nucleus pulposus). Dieser Gallertkern dient als GJLP / SPL / Focus eine Art Stoßdämpfer und ist für die Beweglichkeit der Wirbelsäule genauso wichtig wie die Wirbelgelenke, die Muskulatur und die Bänder. Ihr jeweiliger Zustand entscheidet letztlich über die Funktionsfähigkeit der Wirbelsäule. Für Gesunderhaltung und Funktion der Bandscheiben ist ihre Ernährung von zentraler Bedeutung. Da sie selbst über keine Blutgefäße verfügen, müssen sie wie ein Schwamm Körperflüssigkeit aus dem umliegenden Gewebe ansaugen, die durch den festen Faserring im Gallertkern gehalten wird. Die Bandscheiben bauen so eine Art Wasserkissen mit hohem Innendruck zwischen den Wirbelkörpern auf, das sie befähigt, Stöße aufzufangen und abzufedern und den anstehenden Druck gleichmäßig über die Deckplatten der Wirbelkörper zu verteilen, um diese zu schonen. Das Ansaugen kann aber nur in Ruhephasen ohne große Druckbelastung also vor allem nachts erfolgen. Bei Belastung geben die Bandscheiben die Körperflüssigkeit wieder ab. Dadurch verkleinern sich im Laufe des Tages die Zwischenwirbelräume. Was passiert bei starker Belastung? Werden die Bandscheiben permanent stark belastet und wenig entlastet, verlieren sie ihre Elastizität und Pufferfunktion; der Verschleiß beginnt. In fortgeschrittenem Stadium trocknen die Bandscheiben aus, werden brüchig und bekommen Risse im Faserring. Dadurch werden der Faserring und das hintere Längsband überdehnt. Beide wölben sich in den Spinalkanal vor und es kommt zur Protrusion (umgangssprachlich Hexenschuss ), der Vorstufe des Bandscheibenvorfalls. Die schwerste Form der Funktionsstörung ist der Bandscheibenvorfall (Prolaps). Rutschen Anteile der Bandscheibe in den Spinalkanal, kann der mechanische Druck das Nervengewebe so beeinträchtigen, dass es zu starken, ziehenden Schmerzen, der Ischialgie, kommt. Ischialgie deshalb, weil sich das Nervengeflecht in der Gesäß-Bein-Region zum Ischiasnerv vereinigt. Es können sogar Lähmungserscheinungen auftreten. Der Druck auf Nerven löst auch meist eine Entzündungsreaktion aus, das Gewebe schwillt an. Eine weitere Folge der Lockerung der Bandscheibe ist das Facettensyndrom: Die Wirbelgelenke werden überbeansprucht, da die Pufferwirkung der Bandscheibe fehlt. Bei plötzlichen Rumpfbewegungen entstehen hef- Aufrechter Gang eine Entwicklung, die die Wirbelsäule belastet HDie Entwicklung vom auf allen Vieren laufenden Affen hin zum Menschen mit aufrechtem Gang hat ihren Preis: Sie stellt für die Wirbelsäule ein statisches Problem dar! Denn durch die aufrechte Haltung ist sie permanent belastet. Dazu kommen bei den meisten Menschen noch individuelle Haltungsmängel durch einen runden Rücken oder ein Hohlkreuz sowie Übergewicht. Die ständige Über- oder Fehlbelastung macht den Rücken anfällig für Verspannungen und leichte bis schwere Funktionsstörungen. Nur wenn ein Gleichgewicht zwischen Bauch- und Rückenmuskeln herrscht, findet keine Überbeanspruchung statt. Dies kann durch eine aktive Haltung, d. h. aktiv durch Muskelkraft, erreicht werden. Bei einer permanent passiven Haltung, wie sie heute üblich ist, wird dagegen die Muskulatur überdehnt und schlaff. Die Bandscheiben werden übermäßig beansprucht und ihr Verschleiß dadurch beschleunigt. Also öfter bewusst eine bessere Haltung einnehmen. David Gifford / SPL / Focus 12 PflegeDienst 4/2004

13 Krankheitslehre tige Rückenschmerzen bzw. Muskelverspannungen, es kommt zu Veränderungen der Wirbelsäulenstatik. Welche Diagnosemöglichkeiten gibt es? Eine umfassende neurologische Untersuchung kann klären, welche Nerven Schmerzen auslösen und ob bereits Nerven geschädigt sind. Dazu müssen die Reflexe, die Sensibilität, die Beweglichkeit und eventuell die Nervenleitgeschwindigkeit kontrolliert werden. Durch Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule bei Krümmung und Streckung lassen sich die Beweglichkeit und eventuelle degenerative Veränderungen feststellen. Durch Computertomographie und Magnetresonanztomographie können das Rückenmark und die Nervenwurzeln überprüft werden. Eine Myelographie, bei der Kontrastmittel gespritzt wird, wird heute seltener durchgeführt. Welche Therapien sind sinnvoll? Auf alle Fälle gilt: Bei starken Schmerzen, Lähmungserscheinungen, Taubheitsgefühl und gestörter Blasen- bzw. Darmfunktion ist sofort der Arzt aufzusuchen. Denn hinter diesen Symptomen kann sich ein so genanntes Reithosen-Syndrom (Cauda-equina-Syndrom) verstecken, das als absoluter Notfall zu behandeln ist. Es handelt sich dabei um einen sehr tief sitzenden Bandscheibenvorfall, der auf die Nerven drückt, die für die Blasen- bzw. Mastdarm- und Sexualtätigkeit zuständig sind. Harmlosere Bandscheibenattacken klingen hingegen vielfach innerhalb von ein bis zwei Wochen, in hartnäckigeren Fällen innerhalb von sechs Wochen, wieder ab, weil z. B. die verrutschte Bandscheibe geschrumpft ist. In der akuten Phase sind eine Ruhigstellung und entlastende Lagerung der Wirbelsäule sinnvoll, beispielsweise im Stufenbett. Der Patient legt seine Beine im rechten Winkel auf einen Block oder ein dickes Kissen. Einfach ausprobieren, welche Lage die Schmerzen lindert. Bei Beschwerden im Bereich der Halswirbelsäule ist eine ruhigstellende Halsmanschette hilfreich. Schmerzmittel können dazu beitragen, den Teufelskreis von Schmerzen und Muskelverspannungen zu durchbrechen. Auch physiotherapeutische Maßnahmen wie Bäder und Massagen helfen, verspannte Muskelpartien zu lockern. Nach Meinung der Experten sollte die Schonzeit jedoch nicht zu lange dauern. Die in den letzten Jahren entwickelten therapeutischen Ansätze gehen nämlich neue Wege: weg von der passiven Behandlung hin zur Aktivierung der Patienten. Trotz der Schmerzen sollen sie so gut es geht in Bewegung bleiben und unter Anleitung mit einer Krankengymnastik beginnen. Wie kann man vorbeugen? Eine Kräftigung der Rückenmuskulatur durch Training kann das Risiko erheblich verringern. Wichtig ist weiter die richtige Haltung bei der Arbeit, im Haushalt und bei der Pflege. Z. B. schwere Gegenstände nur aus hockender Position mit durchgestrecktem Rücken anheben. Beim Staubsaugen das Saugrohr so lang einstellen, dass kein krummer Rücken gemacht werden muss. Bei überwiegend sitzender Tätigkeit ist es sinnvoll, hin und wieder aufzustehen und herumzulaufen. Nützlich sind auch Entspannungsübungen sowie ergonomische Sitzgelegenheiten. Regelmäßige Spaziergänge fördern besonders die Stabilität der Wirbelsäule. Oft stecken auch hinter den Schmerzen belastende Lebenssituationen daher die Ursachen erforschen. Operation nur in schweren Fällen Eine Operation des Bandscheibenvorfalls wird in Betracht gezogen, wenn die Schmerzen trotz medikamentöser und physikalischer Therapie nicht mehr zu ertragen sind, bereits Lähmungserscheinungen oder Sensibilitätsstörungen wie Taubheitsgefühl, Ameisenlaufen oder Überempfindlichkeit aufgetreten sind (Achtung Cauda-Syndrom). Dabei stehen verschiedene Operationstechniken zur Wahl. Falls es die Indikation erlaubt, werden heute zunehmend minimalinvasive Verfahren bevorzugt, um die Risiken offener Operationen zu reduzieren. Weitere Beispiele für Behandlungsmöglichkeiten: Lassen sich die Schmerzen eindeutig auf eine bestimmte Nervenwurzel zurückführen, können, kontrolliert durch einen Computertomographen, ein Schmerzmittel und Cortison als Depotpräparat unmittelbar an die Wurzel gespritzt werden, um eine Abschwellung der Nervenwurzel und eine Entzündungshemmung zu erreichen (periradikuläre Schmerztherapie). Ist es unmöglich, die Schmerzen einer Nervenwurzel eindeutig zuzuordnen, sorgt ein Medikamentendepot im fettgefüllten Raum, der den Duralsack im Spinalkanal einschließt, für Linderung (peridurale Schmerztherapie). Oder liegt ein Facettensyndrom mit entzündlichen Veränderungen vor, wird das Medikamentendepot unmittelbar an das Gelenk gespritzt. So entsteht der Schmerz beim Bandscheibenvorfall HDurch Überbelastung bricht der Gallertkern der Zwischenwirbelscheibe aus dem Faserring aus und drückt auf die Nervenwurzel des Ischiasnervs (Zeichnung unten). Die Schmerzen strahlen im Verlauf des Nervs vom Kreuz ins Gesäß und von dort aus entlang des Ischiasnervs über die Rückund Außenseite des Beins bis in die Waden (Zeichnung rechts), oft sogar bis in die Füße. Betroffene können sich dann kaum noch vor Schmerzen bewegen. John Henley /CORBIS PflegeDienst 4/

14 Brennpunkt Überleitungsmanagement: wichtig für eine sektorübergreifende Patientenversorgung Ein gefordertes Ziel der Gesundheitspolitik stellt die kostengünstigere Patientenversorgung dar. Lösungsansätze hierfür liegen unter anderem in der Konzeption und Umsetzung eines Überleitungsmanagements. Dr. Christine von Reibnitz, Referat Gesundheitspolitik, PAUL HARTMANN AG, Bismarckstraße 101, Berlin, hartmann.info Die Abkehr von den klassischen Versorgungsstrukturen hin zu Versorgungsketten macht die Überleitung von Patienten aus dem ambulanten in den stationären Bereich und umgekehrt zunehmend wichtiger. Für die Klinik resultieren aus dem DRG-System neue He rausforderungen an das Risikomanagement und die Haftung für die Patientenbehandlung. Risikofaktoren für das Krankenhaus sind im Wesentlichen ein längerer Patientenaufenthalt als die Grenzverweildauer, kein ausreichendes Nachsorgeangebot und die Entlassung in labilem Zustand sowie die Wiedereinweisung ins Krankenhaus mit derselben Diagnose. Optimierung und geplanter Ressourceneinsatz beeinflussen die Erlössituation für eine DRG. Hier kann Standardisierung von Versorgungsprozessen zu Kosteneinsparungen führen. Die Entlassung eines Patienten aus dem Krankenhaus stellt somit ein qualitätsrelevantes Problem in der medizinischen und pflegerischen Versorgung dar. Es besteht die dringende Notwendigkeit, bereits während des Krankenhausaufenthaltes die Nachsorge des Patienten systematisch zu planen. Eine standardisierte Überleitung von Patienten senkt die Rehospitalisierungsrate. Gerade für Kliniken, die sich an der integrierten Versorgung nach 140 SGB V beteiligen wollen, ist die Anwendung eines Überleitungsmanagements im Hinblick auf Qualitätssicherung, Wirtschaftlichkeit und für die Verhandlung mit Kostenträgern von Bedeutung. Im Zuge des DRG-Systems reicht die herkömmliche Patientenüberleitung nicht mehr aus, sondern die Aufnahmemanagement Behandlungsprozess Entlassungs- Standardisierte Therapie management Wundversorgung Ambulanter Bereich Stationärer Bereich Sektorübergreifende Versorgung Überleitungsmanagement Ambulanter Bereich Schnittstellen zur Aufnahme und Entlassung aus der Klinik müssen integriert werden. Was sind die Probleme im Bereich der Zuweisungs- und Aufnahmeprozesse? 1.Mangelnde Patientenorientierung Patienten/Angehörige werden bislang kaum als Kunden, Partner oder Koproduzenten im Zuweisungsund Aufnahmeprozess gesehen mangelnde Information für Patienten/Angehörige im Zuweisungsprozess unnötige Belastungen für Patienten (z. B. durch Doppelbefundungen) mangelnde Kontinuität unnötige Hospitalisierung 2.Mangelnde Zusammenarbeit der professionellen Betreuer (Integration) mangelnde Information über Zuweisungs- und Aufnahmeprozesse für Zuweiser Nichtberücksichtigung der Zuweisungsinformation seitens der Krankenhaus-Mitarbeiter unabgestimmte Zuweisung und prästationäre Diagnostik fehlende patientenbezogene Daten (z. B. ambulante Betreuungssituation, vorhandene Befunde, Medikamentenunverträglichkeiten) und damit verbunden verzögerte administrative und stationäre Aufnahmen ambulant begonnene Pflege-, Therapie- und Behandlungspläne werden stationär nicht weitergeführt, sondern neu und in modifizierter Form begonnen Zuweiser bzw. ambulante Versorger werden nicht über eine tatsächlich erfolgte Aufnahme ihrer Patienten informiert Bislang basierte die Überleitung von Patienten auf den herkömmlichen Pflegebriefen und Arztberichten. Zu den Anforderungen eines Überleitungsmanagements gehören u. a. die Nutzung eines standardisierten Überleitungsbogens, der auch speziell die Situation des zu Versorgenden abbildet, eine gute Dokumentation des bisherigen Versorgungsverlaufs (z. B. Wunddokumentation), Therapieempfehlungen für die Nachversorgung sowie die Nutzung des Angebotes von Experten wie Pflegedienste, Sanitätshäuser, Homecare-Unternehmen, die den Patienten in der poststationären Versorgung begleiten. 14 PflegeDienst 4/2004

15 Brennpunkt Wie kann ein standardisiertes Überleitungsmanagement aussehen? Die Patientenkarriere beginnt mit Aufnahmenmanagement als Modul des Überleitungsmanagements. Der Behandlungsprozess orientiert sich indikationsspezifisch an standardisierten Therapiekonzepten, die auch in der ambulanten Versorgung umzusetzen sind. Das Entlassungsmanagement bildet das abschließende Modul. Überleitungsmanagement umfasst daher sowohl die Aufnahme als auch die Entlassung. Was beinhaltet ein Überleitungsmanagement für die Wundversorgung? Interdisziplinäre Abstimmung der Wundversorgungstherapie und pflegerischen Weiterversorgung: z. B. durch Assessment-Visite mit Verantwortlichen der nachsorgenden Bereiche (z. B. Wundschwestern) Entlassungsplanung und Terminierung mit den verantwortlichen Wundschwestern Koordinierung mit dem Hausarzt Koordinierung mit Angehörigen und Kostenträgern (Sicherstellungsauftrag, ambulant, Rehabilitation, Pflegekasse, Homecare) Übergabe am Pflegebett mit interdisziplinärem Entlassungsprotokoll Organisation der weiterführenden Hilfs- und, Heilmittel- und Medikamentenversorgung Organisation des ersten HA-Besuchs Zusage an Station zur Sicherstellung des Entlassungstermins Abschlussbesprechung: Informationen von Klinik an Patienten, Angehörige Ein wesentliches Problem in der Überleitung von Wundversorgungspatienten besteht in der oft unzureichenden Organisation der weiterführenden Versorgung mit Verordnungen, Medikamenten, Pflegehilfsmitteln und Verbandstoffen etc. Im Rahmen eines standardisierten Überleitungsmanagements bieten sich folgende Lösungsansätze: Rezepte mit Angabe von Ansprechpersonen bzw. Telefonnummern, um Rückfragen bei Unklarheiten zu ermöglichen: In Apotheken bzw. beim Hausarzt treten oft Unklarheiten, wie z. B. (Unleserlichkeiten, fehlende Angaben usw.) bei Verordnungen auf. Diese wären durch kurze Rücksprachemöglichkeit meist rasch zu klären. Dies setzt voraus, dass Ansprechpersonen bekannt gegeben werden, denn andernfalls ist es nur unter erheblichem Aufwand möglich, die zuständige Person im Krankenhaus zu erreichen. Für die Patienten ergeben sich aufgrund dieser Unklarheiten unnötige Belastungen, wie z. B. Wartezeiten bis hin zu Versorgungslücken. Ausstellung von Verordnungen noch während des stationären Aufenthalts: Die ist besonders im Hinblick auf die Vermeidung von Versorgungslücken am Übergang von stationärer Betreuung nach Hause bedeutend. Gerade bei Entlassungen am Wochenende ist es schwierig, für Patienten bzw. deren Angehörige die benötigten Verbandstoffe und Hilfsmittel zu besorgen. Um die Dauer von Bewilligungen von Hilfsmitteln und Verbandstoffen sowie Medikamenten für die poststationäre Versorgung abzukürzen, können Vereinbarungen zwischen Klinik, Homecare-Versorgern und Krankenkasse getroffen werden, die entsprechenden Formulare per Fax zu übermitteln. Bewilligungen und Verordnungen können dem Patienten oder den Betreuern vor der Entlassung (spätestens bei der Entlassung) übergeben werden. Eine Übermittlung über EDV unterstützt diesen Prozess noch weiter. Für die Klinik ergibt sich durch ein nicht sachgerecht durchgeführtes Überleitungsmanagment eine Reihe von Risiken: Die Versorgung kann nicht adäquat durchgeführt werden. Patienten sind über finanzielle Eigenleistungen und Zuzahlungen gerade bei Hilfsmitteln und Verbandstoffen nicht aufgeklärt. Geplante Leistungen werden nicht bewilligt. Patienten und Nachversorgern entstehen vermeidbare Kosten. Die Verweildauer verlängert sich bei unzureichender, nicht abgestimmter Überleitung, und der Klinik entstehen hieraus vermeidbare Kosten. Wichtig ist auch, den Patienten mit in die Überleitung einzubinden, denn letztendlich ist er der Antragsteller und Vertragspartner für alle Nachsorgemaßnahmen und wählt die Nachsorgeeinrichtung aus. Fazit Ein zielgerichtetes, standardisiertes Überleitungsmanagement von Patienten mit chronischen Wunden in nachgelagerte Versorgungsformen hilft, stationäre Verweildauern zu senken, Wiederaufnahmen ins Krankenhaus zu verhindern und Kosten zu reduzieren. Ein optimal organisiertes Überleitungsmanagement trägt dazu bei, die Kontinuität der gesundheitlichen Versorgung zu erhöhen. Eine weiterführende und nachhaltige Umsetzung eines Überleitungsmanagements ist zukünftig möglich, wenn sich die Krankenhäuser und nachsorgende Einrichtungen der Herausforderung stellen, innovative Konzepte umzusetzen und die eigenen Potenziale erkennen. argus / Schroeder PflegeDienst 4/

16 Fit im Beruf Arbeitsorganisation: mehr Effizienz statt Chaos Stapel von Schreiben, unnötige Besprechungen, störende Anrufe, nervende Kolleginnen und Kollegen, fordernde Heimbewohner und ständig unter Zeitdruck wer kennt nicht in seinem Arbeitsalltag diesen Sog von Überforderung? Das Arbeitspensum lässt sich sicher nicht ändern, sehr wohl aber die Rahmenbedingungen. Der wichtigste Faktor bei der Arbeit und unser kostbarstes Kapital ist die Zeit. Wo ist sie geblieben?, fragen sich viele am Ende eines Arbeitstages angesichts ihrer unerledigten Aufgaben. Wahrscheinlich haben sie sich wieder einmal vom Tagesgeschäft bestimmen und durch Nebentätigkeiten von den wirklichen Aufgaben ablenken lassen, statt die zur Verfügung stehende Zeit optimal zu nutzen. Dazu gehören: tägliche Planung der Aufgaben und Ziele, das Setzen von Prioritäten, mehr Systematik und Organisation bei der Arbeit, wenn es möglich ist, die Delegation von Aufgaben, sich vor Störungen wie Anrufen, unangemeldeten Besuchern oder plötzlichen Besprechungen zu schützen, auch mal nein zu sagen, wenn andere zu viel Zeit beanspruchen und täglich einen gewissen Spielraum für akute Probleme zu reservieren. Nicht wie der Wind weht wie ich die Segel setze, darauf kommt es an, lautet eine alte Seglerweisheit. Es lohnt sich, einmal aufzuschreiben, wie gut man seine Arbeit wirklich und wie man sie erforderlichenfalls besser steuern kann. Dabei lässt sich auch gleich feststellen, ob man Dinge nur richtig tut, statt die richtigen Dinge zu tun, Probleme löst, statt kreative Alternativen zu schaffen, Mittel bewahrt, statt die Mittelnutzung zu optimieren, und nur Pflichten befolgt, statt Ergebnisse zu erzielen. Eine konsequente, prioritätenorientierte Zeitplanung hilft in jedem Fall, sein Arbeitspensum besser in den Griff zu bekommen und Zeitpolster für wirklich Fragen zum Ist-Zustand Für das Selbstmanagement lohnt es sich, einmal zu Hause in Ruhe den Ist-Zustand abzufragen: Welche Tätigkeiten fallen an einem Arbeitstag bzw. in einer Arbeitswoche grundsätzlich an? Welche haben Priorität? Wofür wird am meisten Zeit verwendet ist der Aufwand sinnvoll? Welche Ziele hat man persönlich? Gibt es beim Vergleich mit der tatsächlichen Zeitverwendung Abweichungen? Was sind die Ursachen hierfür (z. B. Ausweichstrategien, unsystematische Arbeitsabläufe, zu viele Störungen, zu geringe Pufferzeiten). Welche Aufgaben sind deligierbar und wieviel Zeit ist dafür nötig? Alles aufschreiben und überprüfen! wichtige Aufgaben zu gewinnen. Am besten beginnt man bei sich selbst mit der Veränderung. Falls nämlich Heim- und Pflegeleitungen ohne konzeptionelle Struktur arbeiten, sind Leitziele und Arbeitsschwerpunkte wenig transparent. Der Preis dafür ist, dass die Leitungspersonen ständig steuernd in alltägliche Einzelentscheidungen eingreifen, obwohl dies in den Entscheidungsbereich nachgeordneter Führungs- bzw. Fachkräfte fallen würde. So geht einerseits viel Zeit verloren, andererseits entsteht viel Frust, weil die MitarbeiterInnen wenige Gestaltungsräume erhalten und oft qualitativ unterfordert werden. Sinnvoller wäre es, konzeptionelles Handeln tragfähig in der Organisation zu verankern. Bei der Planung muss erst mal der Ist-Zustand erfasst werden (Fragen dazu siehe Kasten Ist-Zustand ). Für die Einteilung der Wichtigkeit einer Tätigkeit, z. B. für den jeweiligen Tag, eignet sich die Methode: Immer zuerst die Priorität setzen, dann die zweit- oder drittwichtigsten Aufgaben. Die Bewältigung der Aufgaben erleichtert die ALPEN-Methode: A Aufgaben aufschreiben und bündeln, entsprechende Termine notieren, L Länge der Tätigkeit einschätzen oder bestimmen, P Pufferzeiten reservieren, maximal 60 % der Zeit verplanen, 20 % für Unvorhergesehenes und 20 % für spontane oder soziale Aktivitäten, E entscheiden über die Priorität nach A (Muss-Aufgabe, wichtig, nicht delegierbar), B (Soll-Aufgabe, delegierbar, noch nicht eilig) oder C (Kann-Aufgabe, Routine, Papierkram), N Nachkontrollen einplanen: Erledigtes streichen, Unerledigtes auf den nächsten Tag übertragen, Rückschlüsse ziehen. Arbeitsplatzorganisation Auch die richtige Organisation rund um den Schreibtisch erleichtert die Arbeitsabläufe, spart Zeit und Energie. Dazu gehört vor allem Mut zur leeren Schreibtischplatte. Alles Unnötige wegwerfen oder an die Registratur bzw. Altablage weitergeben und sich nur Erwin Wodicka / BilderBox 16 PflegeDienst 4/2004

17 Fit im Beruf auf die wichtigen, aktuellen Unterlagen konzentrieren. Am besten liegt stets nur ein Vorgang auf dem Tisch. Nicht alles kopieren Mehrfachkopien belasten nur den Arbeitsplatz und die Umwelt. Für die Hilfsmittel gilt: Je häufiger sie benutzt werden, umso näher sollten sie dem Zugriff sein. Also beispielsweise zur rechten Hand die Wiedervorlage und das Posteingangs- und Postausgangskörbchen, zur linken Hand das Terminbuch, Telefon, Gesprächsunterlagen und Korrespondenz, in Reichweite Computer, Standardordner, Fachliteratur, heimspezifische Regelwerke, hinter dem Drehstuhl die Ablage, Papierkorb, Ausgangskörbchen für andere Stellen. Von großem Nutzen sind die zugriffsschnellen Schreibtischschubladen. Wenn sie nicht bereits vorhanden sind, Hängeauszüge für die wichtigsten Vorgänge und aktuelle Unterlagen einbauen lassen. Für jeden Vorgang und die häufigsten Tätigkeiten eine eigene Hängemappe anlegen darin lassen sich schnell und überschaubar Unterlagen und Hinweiszettel sammeln. Ist ein Vorgang komplett, diesen en bloc abarbeiten. Auch bei der Erledigung der Korrespondenz jedes Blatt nur einmal in die Hand nehmen und sofort über das weitere Vorgehen entscheiden: gleich selbst erledigen, vernichten, weiterleiten oder delegieren? Nichts in den Eingangskorb zurücklegen. Viel Zeit kann auch richtiges Lesen und Auswerten sparen: Der erste Blick verrät schon, ob man den Text überhaupt lesen muss oder ob man über das Thema schon Bescheid weiß. Jeden wichtigen Text auf jeden Fall zweimal lesen einmal zügig, um einen Überblick zu gewinnen (wichtige Stellen gleich markieren), das zweite Mal, um die Textaussage durchzudenken. Bereits während des Lesens überlegen, welche Fragen offen sind und wie der Vorgang behandelt werden soll. Auf keinen Fall sich bei schon Bekanntem aufhalten, hier wird die meiste Lesezeit vertrödelt! Effektive Kommunikation Viele Vorgänge lassen sich schnell per Telefon erledigen. Zeit spart man dabei jedoch nur, wenn man auf geordnete Telefonnummern zurückgreifen kann, die Telefonate zeitlich bündelt, also nicht immer wieder die Arbeit für einen Anruf unterbricht, und mit einer klaren Zielsetzung anruft. Alle notwendigen Unterlagen für das Gespräch griffbereit halten und gleich dem Angerufenen die Gesprächsabsicht transparent machen. Aktiv zuhören und fragen, statt zu monologisieren. Falls der Angerufene abschweift, sagen, dass man nur eine begrenzte Zeit für das Gespräch zur Verfügung hat. Möglichst klare Absprachen treffen, das Ganze noch einmal kurz zusammenfassen und das Telefonat freundlich, aber konsequent beenden. Überraschungsbesuche bringen das komplette Tagesprogramm durcheinander. Deshalb für persönliche Gespräche mit Besuchern wie künftigen Heimbewohnern, Angehörigen, Außendienstmitarbeitern, Bewerbern usw. immer einen Termin vereinbaren. Nicht angemeldete Besucher höflich, aber bestimmt zu einer Terminabsprache veranlassen. Vor einem Gesprächstermin überlegen, was das Gesprächsziel ist und was benötigt wird, um es zu erreichen. Am besten eine Gesprächsdauer festlegen, damit sich der Besucher auf sein Anliegen konzentriert. Aktiv zuhören und Fragen stellen. Mit offenen Fragen ist zu erfahren, was man wissen will (wer? was? warum? wie viel? bis wann? usw.), mit geschlossenen Fragen kann man das Einverständnis überprüfen ( Sie sehen das also so...? Wenn ich Sie richtig verstanden habe? Sie meinen also?). Auch der Umgang mit den Kolleginnen und Kollegen beansprucht viel Zeit, die dann oft bei der Erledigung der eigenen Aufgaben fehlt. Hier ist es manchmal wichtig, klare Grenzen zu setzen und auch mal nein zu sagen. Bei Besprechungen jede Zeit raubende Schwafelei von vornherein durch klare Ziele und Zeitvorgaben unterbinden. Vor einer Besprechung erst mal klären, ob diese sinnvoll und notwendig ist. Falls ja, rechtzeitig an einen ungestörten Ort dazu einladen. Tagesordnung und Zielsetzung angeben, damit sich die Teilnehmer darauf vorbereiten und eventuell erforderliche Unterlagen besorgen können. Wird ein Protokoll über die Besprechung erstellt, lässt sich später leichter kontrollieren, ob die Beschlüsse umgesetzt wurden. Standortbestimmung zur eigenen Zeit Beruf Meine Vision, meine Ziele Realisieren Mein Lebenserfolg Meine Persönlichkeit Digital Vision Wer Berge von unerledigten Akten und Vorgängen vor sich herschiebt, beginnt bereits jeden Morgen mit einem Problem. Da hilft nur eine Radikalkur: alles sortieren und abarbeiten. Danach immer nur einen, den aktuell wichtigsten Vorgang auf dem Schreibtisch dulden. Ein fester Bestandteil des Arbeitsalltags in der ambulanten und stationären Pflege ist die Umsetzung des Qualitätsmanagements für viele eine große Herausforderung. QM Service, ein Gemeinschaftsunternehmen von HARTMANN und managementcare, hilft hier mit maßgeschneiderten Lösungen. Weitere Informationen gibt es unter Tel oder unter Privat Meine Zeit und Energie planen Ich bin der Mittelpunkt meines Lebens. Wenn sich die Zeit um mich dreht, wird mir schwindelig werden; wenn ich die Zeit um mich drehe, schaue ich ruhig zu. (Vincentz-Verlag, Hannover) PflegeDienst 4/

18 HARTMANN-Service Silberhaltige Salbenkompresse zur Infektionsbekämpfung: Atrauman Ag Die keimtötende Wirkung silberhaltiger Wundauflagen ist seit langem bekannt. Mit der silberhaltigen Salbenkompresse Atrauman Ag ist es gelungen, ein Produkt mit sicherer bakterizider Wirkung, aber mit nur geringer Zytotoxizität zu entwickeln, sodass die Wundheilung nicht beeinträchtigt wird. Das Trägermaterial von Atrauman Ag besteht aus einem weitmaschigen hydrophoben Textil aus Polyamid. Es ist mit metallischem Silber ummantelt, das chemisch fest an das Trägermaterial gebunden ist. Das mit Silber ummantelte Trägermaterial wiederum ist mit einer hydrophilen Salbenmasse imprägniert. Das ganze System besitzt eine hohe Luft- und Wasserdampfdurchlässigkeit. Aus dieser Konstruktion ergeben sich entscheidende Vorteile: Auf die Wunde appliziert, gibt die silberhaltige Salbenkompresse bei Kontakt mit Exsudat von ihrer Oberfläche Silberionen ab. Diese verbleiben größtenteils in der unmittelbaren Umgebung der Wundauflage nur sehr wenige Ionen gelangen in die Wunde selbst und heften sich an die Oberfläche von Bakterien und töten diese zuverlässig ab. Das Wundexsudat wird zusammen mit den abgetöteten Bakterien in der Saugkompresse aufgenommen. Je weniger Silberionen in die Wunde und damit an die Zellen der Haut abgegeben werden, desto geringer ist die Toxizität einer silberhaltigen Wundauflage. Die geringe Toxizität von Atrauman Ag konnte in Versuchen mit der humanen Keratinozyten-Zelllinie HaCaT belegt werden. Das bakterizide Wirkspektrum von Atrauman Ag ist außerordentlich breit und erfasst grampositive wie -negative Bakterienstämme. Dabei hält die bakterizide Wirkung nicht nur kurzfristig, sondern über einen langen Zeitraum an. Die Salbenimprägnierung schließlich sorgt für die Pflege der Wundränder und wirkt einer Verklebung entgegen. Von besonderer praktischer Bedeutung ist auch, dass sich Atrauman Ag mit unterschiedlichsten Wundauflagen als Sekundärverband kombinieren lässt. So z. B. mit dem Schaumverband PermaFoam, dem Calcium-Alginat Sorbalgon oder aber mit traditionellen Wundauflagen wie ES-Kompressen oder Zetuvit. Wirkmechanismus von Atrauman Ag: Bakterien (grün) werden bei Kontakt mit Atrauman Ag abgetötet. Mit dem Wundsekret (gelb) werden abgetötete Bakterien und die entstandenen Endotoxine in die sekundäre Wundauflage aufgenommen. Die lang anhaltende bakterizide Wirkung von Atrauman Ag konnte in einem Laborversuch (Methode ASTM 2180) nachgewiesen werden. TenderWet active gebrauchsfertig mit Ringerlösung aktiviert TenderWet active gibt es als TenderWet 24 active und TenderWet cavity active jeweils in verschiedenen Größen und in Packungseinheiten von 8 bzw. 20 Stück. TenderWet 24 active heißt die neue Wundauflage für die Reinigungsphase von Problemwunden. Der Superabsorber des Wundkissens ist bereits mit der optimalen Menge an Lösung getränkt. Die Aktivierung vor dem Auflegen entfällt also. Dies erleichtert die Handhabung erheblich, spart Zeit und schließt Anwendungsfehler von vornherein aus. TenderWet active Wundauflagen reinigen Problemwunden sicher, sanft und schnell durch ihre einzigartige Saug-Spülwirkung. Das Wundkissen gibt während 24 Stunden kontinuierlich Ringerlösung an die Wunde ab. Dadurch werden Nekrosen aufgeweicht und abgelöst, Zelltrümmer und Toxine werden in die Wundauflage aufgenommen und dort sicher gespeichert auch bei infizierten Wunden. Keimen wird dadurch die Wachstumsgrundlage entzogen. Der aktive Reinigungsprozess fördert die Granulation, Zellen können einwandern, Gefäße regenerieren sich und neues Gewebe baut sich auf. Auch in der Kompressionstherapie, zum Beispiel bei der Behandlung des Ulcus cruris venosum, zeichnet sich TenderWet active durch besonders hohe Aufnahmefähigkeit aus. Die Cavity-Version eignet sich ideal als primäre Wundauflage zum Austamponieren von tiefen Defektwunden oder bei Taschenbildung. TenderWet active ist für schlecht heilende Wunden mit starker Exsudation, massiver Keimbelastung sowie für chronische Wunden unterschiedlicher Genese wie das diabetische Fußsyndrom, Dekubitalulzera oder venöse Beinulzera indiziert. 18 PflegeDienst 4/2004

19 Preisrätsel Senioren online Forum Seniorenarbeit Die Mehrzahl der älteren Menschen lebt in ihren eigenen Haushalten und ist weder hilfe- noch pflegebedürftig. Rund ein Drittel der 55- bis 69- Jährigen und knapp 20 % der über 70-Jährigen engagieren sich ehren- und hauptamtlich in sozialen Bereichen und nehmen aktiv am gesellschaftlichen Leben teil. Das Forum Seniorenarbeit, ein Projekt des Ministeriums für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Landes Nordrhein-Westfalen, möchte ihre Anliegen stärker in den Mittelpunkt des Interesses rücken und Einrichtungen und Träger bei der Konzeption innovativer Angebote unterstützen. Außerdem will es den gemeinwesenorientierten Senioren als Internet-Plattform mit Fort- und Weiterbildungs- sowie Kommunikationsmöglichkeiten dienen. Umfangreiche Link-Tipps, hilfreiche Materialien zum Herunterladen, aktuelle Themenschwerpunkte, virtuelle Arbeitsgruppen, ein Newsletter und mehr werden angeboten unter Elektronischer Newsletter POTENZIALE des Alters Zum internationalen Tag der älteren Generation am 1. Oktober 2004 ging der elektronische Newsletter POTENZIALE des Alters des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend online. Er soll dreimal jährlich erscheinen (am 1. Oktober, 1. Februar und 1. Juni) und über die Entwicklung in der Seniorenpolitik sowie über Projekte im Bereich Seniorinnen und Senioren informieren. Themen der Startausgabe sind u. a. der aktuelle Stand des Runden Tisches Pflege, die Tagungsreihe zum Thema Potenziale des Alters, die Gesundheitsvorsorge älterer Menschen und zwei Modellinitiativen für Menschen mit Migrationshintergrund. Diverse Links führen zu weiteren einschlägigen Informationen. Die Neugier hört im Alter nicht auf, sagte die Bundesministerin für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, Renate Schmidt, deshalb wollen wir gerade ältere Menschen an die neuen Medien heranführen und ihnen gleichzeitig mehr Beachtung in diesem Medium schenken. Denn das Internet bietet auch ihnen vielfältige Möglichkeiten. Der Newsletter des Bundesministeriums kann online gelesen und per abonniert werden über 10 wertvolle Kassetten mit Klassik-CDs zu gewinnen Gewinnen Sie wundervoll entspannende Stunden bei den wichtigsten Meisterwerken der Klassik. Die Kassette mit fünf CDs bietet Musikgenuss vom Barock bis zur Moderne, von Bach über Bartók, Beethoven, Brahms, Debussy, Dvořák, Händel, Mahler, Mendelssohn Bartholdy, Mozart, Mussorgsky, Orff, Rachmaninoff, Ravel und Schumann bis hin zu Tschaikowsky und Vivaldi gespielt von berühmten Interpreten. Senden Sie eine frankierte Postkarte mit dem Lösungswort an die PAUL HARTMANN AG, Postfach 1420, Heidenheim. Auflösung und Gewinnerliste im nächsten Heft. Das Lösungswort des Preisrätsels aus dem PflegeDienst 3/2004 lautete Menalind. Je ein Badetuch haben gewonnen: Karin Hansen, Besantwiete 17, Glückstadt; Albert Kaltenbach, Wilhelm- Stahl-Straße 20, Tittisee-Neustadt; Petra Kuhlemann, Hoppenbrockweg 11, Melle; Heidi Leipold, Angerburger Straße 20, Nürnberg; N. Yilmaz, Hans-Schnitzer-Weg 17, Wangen. LÖSUNGSWORT: iron. für: Geliebte Null beim Roulette Mangel an klarem Weg Entertainer Windschattenseite Anfang Wasserstrudel mit Baugelände, Gegenströmung Gebiet Staat in Westafrika Berg bei Sankt Moritz Informationsspeicher (Abk.) Übervorteilung im Lokal Druckkolonne in der Zeitung Nachrichtensender der USA (Abk.) extrem feindliche Gesinnung großer Krach, Radau 6 Einsendeschluss ist der Hauptstadt von Uganda Europ. Weltraumbehörde (Abk.) Staat in Südwestafrika Kommunikationsgerät (Abk.) flach, gleichmäßig hoch französisch: Osten 3 schwer erhältlich, selten Leeren von Wohnungen oder Straßen Impressum Herausgeber: PAUL HARTMANN AG, Postfach 1420, Heidenheim, Telefon / 36-0, Verantwortlich i. S. d. P.: Kurt Röthel Redaktion und Herstellung: CMC Medical Information, Weberstraße 8, Heidenheim, Telefon / , Fax / info@cmc-online.de Druck: Karl Wolf, Heidenheim PflegeDienst erscheint viermal jährlich. Ausgabe: 4. Quartal ISSN-Nr Copyright: Alle Rechte, wie Nachdrucke, auch von Abbildungen, Vervielfältigungen jeder Art, Vortrag, Funk, Tonträger- und Fernsehsendungen sowie Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, auch auszugsweise oder in Übersetzungen, behält sich die PAUL HARTMANN AG vor. Bestellungen für ein kostenloses Abonnement richten Sie bitte an: PAUL HARTMANN AG, Aboservice PflegeDienst, Postfach 1420, Heidenheim, Fax: / , renate.hildebrandtstreck@hartmann.info Vorrecht, alleiniger Anspruch vermuten Hauptpflanze der Wiesen Staat in Ostafrika schmückende Auszeichnung 7 stetes Zueinanderhalten respirieren 2 Hafen des antiken Roms 5 7 Empfehlung genetisch identischer Nachkomme musikalisch: langsam, ruhig spanisches Wort für: Gebirgskette mit Vorliebe Hauserweiterung Einsiedelei besitzanzeigendes Fürwort Datenverarbeitung (Abk.) flüssiges Fett Markgraf z. Zt. Ottos des Großen 4 französischer Apfelwein ellipsenförmige Fläche 1 PflegeDienst 4/