Lippische Nervenklinik Dr. Spernau GmbH & Co. KG Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie Bad Salzuflen

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1 Die Lippische Nervenklinik Dr. Spernau ist ein und Psychotherapie in privater Trägerschaft. Sie übernimmt die psychiatrisch-psychotherapeutische Pflichtversorgung für die Städte und Gemeinden, Lemgo, Kalletal, Extertal, Barntrup und Dörentrup im Kreis Lippe/NRW. Sie versteht sich als gemeindenahes psychiatrisch-psychotherapeutisches Gesundheitszentrum mit medizinisch-biologischer und integrativ-psychotherapeutischer Ausrichtung. Es werden sämtliche Erkrankungen des allgemein- und gerontopsychiatrischen wie suchtmedizinischen Fachgebietes behandelt. In den letzten Jahren wurde vor allem ein Ausbau ambulanter und teilstationärer Behandlungsangebote wie eine verstärkte Diversifizierung und Binnendifferenzierung des Behandlungsangebots vorgenommen. Ein weiterer Ausbau ambulanter Angebote zur Verbesserung der Flächenversorgung im Kreis Lippe ist ebenso wie eine weitere Vernetzung mit komplementären Diensten in Planung. Für weiterführende Informationen verweisen wir auf unser Hausprospekt, unsere Infoflyer über spezielle Behandlungsangebote und unsere Website Zudem stehen Ihnen die unten angegebenen Mitarbeiter der Klinik für ihre Fragen gern zur Verfügung : Geschäftsführung/Verwaltung: Geschäftsführer, Dipl.-Betriebswirt Herr Spernau Tel.: Ärztlicher Dienst: Chefarzt - Herr Weggen Tel.: Facharzt für Psychiatrie/Psychotherapie Pflegedienst: Herr Jerratsch Tel.: Pflegedienstleiter, Dipl. Pflegewirt (FH) Abteilung für klinische Psychologie und Neuropsychologie: Diplom-Psychologin, Neuropsychologie Frau Schröder Tel.: Sozialdienst: Sozialarbeiterin Frau Weithöner Tel.: Ergo-, Kunst- und Musiktherapie: Ergotherapeutin, Abteilungsleiterin Frau de Vreese Tel.: Physiotherapie, Bäderabteilung: Physiotherapeut, Abteilungsleiter Herr Fleßner Tel.: Qualifizierte Entgiftungsbehandlung: Facharzt für Psychiatrie, Oberarzt Herr Loose Tel.: Stationäre Psychotherapie: Facharzt für Psychiatrie/Psychotherapie Oberarzt Herr Dr. med. Theopold-Kappe Tel.: Gerontopsychiatrie: Facharzt für Psychiatrie, Oberarzt Herr Loose Tel.: Schwerpunktstation schizophrene und affektive Erkrankungen: Facharzt für Psychiatrie/Psychotherapie, Oberarzt Herr Dr. (HR) Kahren Tel.:

2 Psychiatrische Intensivbehandlung: Facharzt für Psychiatrie/Psychotherapie Oberarzt Herr Dr. med. Theopold-Kappe Tel.: Allgemeinpsychiatrische Institutsambulanz: Facharzt für Psychiatrie/Psychotherapie Oberarzt Herr Dr. (HR) Kahren Tel.: Gerontopsychiatrische Institutsambulanz: Facharzt für Psychiatrie, Oberarzt Herr Loose Tel.: Substitutionsambulanz: Facharzt für Psychiatrie/Psychotherapie Oberarzt Herr Dr. med. Theopold-Kappe Tel.: Patientenfürsprecherin, Beschwerdestelle : Frau Prüßner Tel.: Patientenaufnahme, Bettendisposition: Frau Marten Tel.: Frau Deutermann Tel.: Verantwortlicher Qualitätsbericht Herr Oppermann Tel.: Die Lippische Nervenklinik, Waldstraße 2, 32105, vertreten durch die Spernau Verwaltungsgesellschaft mbh ebenda, diese wiederum vertreten durch deren Geschäftsführer Herrn Alexander Spernau, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 2

3 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Lippische Nervenklinik Waldstr Krankenhaus für Psychiatrie Telefon: info@lnk.de Fax: Homepage: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standortnummer A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name : Lippische Nervenklinik Art : privater Träger A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Medizinischer Bereich : Leitung : Chefarzt Abteilungen : Ärztlicher Dienst : Leitung : Chefarzt, Abwesenheitsvertretung durch Oberärzte Organisation : 1 CA, 3 OÄ, 10 Assistenzärtinnen/-ärzte, 6 Schwerpunktstationen, 1 Tagesklinik, allgemeinpsychiatrische und gerontopsychiatrische Ambulanz, Substitutionsambulanz. Einteilung in 3 Oberarztbereiche: Bereich 1: Station für psychiatrische Intensivbehandlung, Psychotherapie- Station, Substitutionsambulanz Bereich 2: Station für affektive und schizophrene Erkrankungen, Tagesklinik, allgemeinpsychiatrische Ambulanz 3

4 Bereich 3: Gerontopsychiatrische Station, gerontopsychiatrische Ambulanz, qualifizierte Entgiftungsbehandlung Geschäftsbereich Pflege : Leitung : Pflegedienstleiter und stellvertr. Pflegedienstleiterin Organisation : stationsbezogene Pflegeteams mit Stationsleitung Abteilung Psychologie und Neuropsychologie : Leitung: Ltd. Psychologin Organisation: teilweise Zuordnung der Mitarbeiter der Abteilung zu spezifischen Stationen, teilweise stationsübergreifende Tätigkeit Sozialdienst: Organisation: Zuordnung zu Stationen und Sachgebieten Abteilung Ergo-, Musik- und Kunsttherapie: Leitung: Ltd. Ergotherapeutin Organisation: stationsübergreifendes, zentrales Angebot Abteilung Physiotherapie: Leitung: Ltd. Physiotherapeut Organisation: stationsübergreifendes, zentrales Angebot und stationsspezifische Angebote Verwaltung : Leitung: Geschäftsführer Abteilung Controlling/ Buchhaltung: Leitung: Controller Organisation: Haus-internes Controlling/ Kostenrechnung Abteilung Patientenaufnahme/ Abrechnung Sozialleistungsträger: Organisation: teilweise administrative patientenbezogene Tätigkeiten für den Bereich Medizin und Verwaltung, teilweise Abrechnungstechnische Tätigkeiten in Verbindung mit der Buchhaltung Abteilung EDV: Organisation: Sektorübergreifende Betreuung der EDV und des KIS unterstützt durch externe IT- Spezialisten 4

5 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Entfällt da Fachkrankenhaus mit nur 1 Fachabteilung A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses s. A-8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses s. A-8 A-11 Forschung und Lehre im Krankenhaus Weiterbildungsermächtigung des Chefarztes für die Facharztausbildung Psychiatrie, kurrikulare berufsgruppenübergreifende Fort- und Weiterbildung, kurrikulare pflegespezifische Fortbildung. A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V ( Stichtag des Berichtjahres ) Vollstationär : 101 Teilstationär: 15 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: Fallzählweise: / Quartalszählweise: 1824 Patientenzählweise: / Sonstige Zählweise: / B B-1.1 Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Psychiatrie Kontaktdaten: s. Teil A Hauptabteilung: ja 5

6 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Kommentar/Erläuterungen VP01 Qualifizierte Entgiftungsbehandlung bei Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängigkeit. VP02 Diagnose und Behandlung von Psychosen VP03 Diagnose und Behandlung von affektiven Erkrankungen VP04 Psychotherapie bei schweren Persönlichkeitsstörungen VP05 Diagnose und Behandlung durch organische Faktoren bedingter psychischer Erkrankungen VP06 Psychotherapie bei schweren erlebnisreaktiven Erkrankungen und schweren Angst-, Zwangs- und Essstörungen VP10 Diagnose und Behandlung alterspsychiatrischer Erkrankungen VP12 Gedächtnissprechstunde VP00 Substitutionsambulanz VP00 Neuropsychologische Diagnostik und Therapie VP00 Diagnostik und Behandlung bei Doppeldiagnose ( Psychose + Sucht ) B-1.3 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/Erläuterungen MP03 Angehörigenbetreuung MP07 Beratung/Betreuung durch den Sozialarbeiter MP08 Rehabilitationsberatung MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik MP11 Bewegungstherapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement MP16 Ergotherapie MP17 Bezugspflege MP23 Kunsttherapie MP24 Lymphdrainage MP25 Massage MP27 Musiktherapie MP31 Physikalische Therapie MP32 Physiotherapie MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot Kognitive Verhaltenstherapie Gesprächspsychotherapie n. Rogers tiefenpsychologischorientierte Therapie integrative Psychotherapie Neuropsychologie MP40 Entspannungsverfahren MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP49 Wirbelsäulengymnastik MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP00 Spezielle Suchttherapie MP00 Behandlung von Doppeldiagnosen(Psychose + Sucht) PMR n. Jacobson 6

7 B-1.4 Nicht-medizinisches Serviceangebot Nr. Serviceangebot Kommentat/Erläuterungen Räumlichkeiten SA01 Aufenthaltsräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Fernsehräume SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen SA08 Teeküche für Patienten SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer SA12 Balkon SA17 Rundfunkempfang am Bett SA18 Telefon SA19 Wertfach im Zimmer Verpflegung SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung Sonstiges SA30 Klinikeigene Parkplätze SA35 Schwimmbad B-1.5 B-1.6 Fallzahlen s. A-13 Hauptdiagnosen nach ICD-10 Rang ICD-10 Nummer ICD-Text Fälle 1 F 20.0 Paranoide Schizophrenie F 06.3 Organische affektive Störung F 43.2 Anpassungsstörung F 10.0 Akuter Alkoholrausch 99 5 F 10.2 Alkoholabhängigkeit 91 6 F 05.1 Verwirrtheitszustand bei Demenz 62 7 F 19.2 Polytoxikomanie 61 8 F 10.3 Alkoholentzugssyndrom 53 9 F 06.2 Organische wahnhafte Störung F 33.2 Rezidivierende schwere Depression 27 Weitere Kompetenzdiagnosen Rang ICD-10 ICD Text Fälle 1 F13.2 Tranquilizerabhängigkeit F10.7 Psychische Folgeschäden bei Alkoholabhängigkeit F61 Kombinierte Persönlichkeitsstörung 68 4 F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung 67 5 G31.8 Alzheimer-Krankheit 54 6 F01.8 Vaskuläre Demenz 44 7 F19.7 Psychische Folgeschädigung bei Polytoxikomanie 35 8 F60.8 Narzisstische Persönlichkeitsstörung 31 9 F32 Depressive Episode F03 Demenz multifaktorieller Genese F31 Bipolare Störung F25 Schizoaffektive Psychose F60.31 Borderline-Persönlichkeitsstörung 14 7

8 B-1.7 Prozeduren nach OPS Entfällt da kein OPS B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Allgemeinpsychiatrische Ambulanz Gerontopsychiatrische Ambulanz Angebotene Leistung Psychiatrisch-psychotherapeutische Diagnostik und Behandlung, ambulante Psychotherapie ( kognitivverhaltenstherapeutisch und tiefenpsychologisch ), sozialarbeiterische Betreuung, psychiatrische Pflege Gerontopsychiatrische Diagnostik und Behandlung, ambulante Psychotherapie, neuropsychologische Diagnostik und Behandlung, sozialarbeiterische Betreuung, psychiatrische Pflege Gedächtnissprechstunde Art der Ambulanz Art der Ambulanz Institutsambulanz nach 118 SGB V Art der Ambulanz Institutsambulanz nach 118 SGB V Substitutionsambulanz Drogenersatzbehandlung Ermächtigungsambulanz Privatambulanz ambulante psychiatrischtherapeutische Behandlung, Schwerpunkte: Psychosen, affektive Erkrankungen, Angst- und Zwangsstörungen, Persönlichkeitsstörungen B-1.9 Ambulante Operationen Kein operatives Fach B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Keine B-1.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt AA08 Computertomographie In Kooperation mit nein niedergelassenem Radiologen AA22 Magnetresonanztomo- In Kooperation mit nein graphie niedergelassenem Radiologen AA27 konventionelles In Kooperation mit nein Röntgen niedergelassenem Radiologen AA10 Elektroenzephalogram ja ja m AA00 Elektrokardiogramm ja ja AA00 Apparatives Monitoring Von po2, RR und Hf ja AA00 Klinisches Labor In Kooperation mit anderem Krankenhaus (Klinikum Lippe) ja ja 8

9 B-1-12 B Personelle Ausstattung Ärzte Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Anzahl Kommentar/Ergänzung Fachexpertise der Abteilung 14,0 36 Monate Weiterbildungs befugnis Psychiatrie und Psychotherapie AQ51 Psychiatrie ZF01 ärztliches Qualitätsmanagement ZF36 Psychotherapie ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung Davon Fachärzte 5,0 Belegärzte 0 B Pflegepersonal Anzahl Kommentar/Ergänzung Pflegekräfte insgesamt 68,0 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ( 3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung ) Davon examinierte Gesundheits und Krankenfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ( 3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung ) 63,0 0 B Spezielles therapeutisches Personal Für die Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/Ergänzung SP01 Altenpfleger SP02 Arzthelferinnen SP05 Ergotherapeuten SP13 Kunsttherapeutin SP15 Masseure/Medizinische Bademeister SP16 Musiktherapeut SP21 Physiotherapeuten SP23 Psychologen SP24 Psychotherapeuten SP25 Sozialarbeiter SP26 Sozialpädagogen SP00 Neuropsychologin 9

10 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V ( BQS- Verfahren ) Entfällt, da nicht dem Leistungsspektrum des Fachkrankenhauses entsprechend C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 112 SGB V hinaus ist auf Landesebene bis jetzt keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen ( DMP ) nach 137f SGB V Keine DMP-Teilnahme C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Keine C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. Nr. 3 SGB V Für das Krankenhaus nicht zutreffend, da keine operativen Eingriffe durchgeführt werden C-6 Ergänzende Angaben Entfällt, s. C-5 10

11 D Qualitätsmanagement D-1 und D-2 Qualitätspolitik und Qualitätsziele Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Die Lippische Nervenklinik Dr. Spernau versteht sich als eine Einrichtung, die Patientenorientiert und gemeindenah auf der Grundlage eines medizinisch-wissenschaftlichen Grundverständnisses psychischer Erkrankungen der Diagnostik und Behandlung psychisch Erkrankter verpflichtet ist. Neben einer ständigen kritischen Überprüfung bereits etablierter diagnostischer und therapeutischer Verfahren und hiermit verbundener Prozeduren macht dies die ständige Bereitschaft zur Implementierung neuer Verfahren und zu deren Evaluation erforderlich. Zugleich fühlt sich die Klinik einer kontinuierlichen Verbesserung und Anpassung ihrer Kommunikations- Hierarchie-, Prozess- und Infrastruktur an die Erfordernisse ihres Behandlungsauftrags verpflichtet. Diesem Zweck dienen verschiedene Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel innerhalb der Klinik. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Es erfolgt ein dezentrales Qualitätsmanagement, das sich projektbezogener Arbeitsgruppen und Qualitätszirkel bedient. Die Verantwortung für die medizinische Qualität und die Integration der medizinspezifischen Qualitätssicherung obliegt, ebenso wie für Fragen zur Verbesserung der Kommunikationsund Interaktionsstruktur innerhalb des interdisziplinären therapeutischen Teams, der ärztlichen Leitung. Qualitätsbeauftragter ist ein Oberarzt der Klinik mit einer Zusatzausbildung in Qualitätsmanagement. Die wirtschaftliche und infrastrukturelle Qualitätssicherung obliegt der Geschäftsführung. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Wesentliches Kriterium neben krankheitsspezifischen outcome-variablen ist für die Klinik die Nutzerzufriedenheit, die kontinuierlich anhand eines anonymisierten standardisierten Fragebogens überprüft wird. Des weiteren erfolgt ein Beschwerdemanagement über die unabhängige Beschwerdestelle der Klinik, an die sich Patienten wie Angehörige persönlich wie anonym jederzeit wenden können. Nach Problembeschreibung und analyse wird durch die Beschwerdebeauftragte soweit möglich nach und unter Rücksprache mit der/dem Beschwerdeführer(in) Kontakt mit den in den Problembereich involvierten Mitarbeitern und Abteilungen der Klinik aufgenommen, eine Problemevaluation und Prozessanalyse durchgeführt, Möglichkeiten der Problemlösung erarbeitet und deren Umsetzung überprüft, gegebenenfalls eine persönliche Klärung unter Moderation der Beschwerdebeauftragten herbeigeführt. Bei grundlegenden Struktur- und Prozessdefiziten wird der Fall an die Klinikleitung und den Qualitätsbeauftragten übertragen. Zum Zweck von Patienten- und Angehörigeninformation wurden stationsspezifische handouts erstellt, die bei Aufnahme ausgehändigt werden. Auf Stationen mit besonderem Aufkommen von Gesprächs- und Informationsbedarf der Angehörigen, wurden Angehörigensprechstunden zusätzlich zu der regelmäßig stattfindenden Angehörigengruppe und bereits bestehenden zeitlich nicht vorstrukturierten Kontaktangeboten eingerichtet. 11

12 D-5 Qualitätsmanagementprojekte 1. Arbeitsgruppe Pflegestandards: Nach der Pilotphase von standardisierter Pflegeanamnese, Pflegedokumentation, pflegerischer Funktionsdiagnostik und hierauf basierenden standardisierten Pflegeplanung sowohl für psychiatrische wie somatische Pflege auf 2 Stationen des Hauses in 2004/2005 und kontinuierlicher Evaluation, erfolgte im Jahr 2006 deren Einsatz in sämtlichen pflegerischen Arbeitsbereichen der Klinik. Die Arbeitsgruppe Pflegestandards begleitete diesen Prozess kontinuierlich. Modifikationen anhand von Praktikabilität, Mitarbeiter-, Patienten- und Angehörigenzufriedenheit, externer Expertise und outcome-variablen wurden durchgeführt 2.. Interdisziplinäre Arbeitsgruppe EDV: Erarbeitung einer den Bedürfnissen der verschiedenen Berufsgruppen und den Erfordernissen von Diagnostik, Behandlung, Verwaltung und Controlling angepassten Intranet-Struktur, Vorbereitung einer elektronischen Patientenakte. Externe Expertise durch IT-Firma mit Spezialisierung auf medizinische Anwendungen 3. Projekt Tagesklinik: Das Konzept der im Jahr 2005 eröffneten Tagesklinik wurde seit Eröffnung kontinuierlich überprüft, Therapieformen wurden anhand von outcome-parametern modifiziert, neue Therapieelemente aufgrund des festzustellenden Bedarfs konzipiert und implementiert, personelle und infrastrukturelle Ressourcen angepasst, infrastrukturelle Abläufe modifiziert. Es erfolgt ein kontinuierliches Prozessmanagement durch die Mitarbeiter der Tagesklinik, bedarfsweise ergänzt um weitere Mitarbeiter der Klinik. 4. Gerontopsychiatrische Station und Ambulanz: Im Jahr 2006 erfolgte nach Umbau einer gesamten Etage des Gebäudes Waldstrasse 2 die Eröffnung einer 20-Betten-Station für Gerontopsychiatrie, zeitgleich wurde eine gerontopsychiatrische Ambulanz eröffnet. Neben der o. g. Implementierung von Pflegestandards erfolgte die Konzeption und Implementierung einer stationsspezifischen Ergo- und Physiotherapie. Zur Verbesserung der Schnittstelle ambulant/stationär und Verbesserung der poststationären Nachsorge wurde die Ambulanz räumlich und personell in die Station integriert. Derzeit erfolgen weiter Evaluation und Modifikation. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Eine Teilnahme über die unter o. g. Projekten geschilderten weiteren Selbst- und/oder Fremdbewertungsmaßnahmen erfolgte im Berichtszeitraum nicht. 12