Versorgungsforschung bei AMD: Notwendigkeit und Umsetzung

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1 Versorgungsforschung bei AMD: Notwendigkeit und Umsetzung Qualtitätskontrolle: Notwendige Voraussetzung für effiziente Versorgung BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Mecumstr Düsseldorf Datum 16.Oktober 2013 Ansprechpartner: Karsten Menn Telefon , Telefax *) *) kostenfrei aus dem deutschen Festnetz und Mobilfunknetz

2 zur Person Karsten Menn Geschäftsbereichsleiter Leistung und Vertrag BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Gelernter Sofa (Sozialversicherungsfachangestellter), seit 1990 in verschiedenen Positionen als Vertragsleiter der BARMER GEK in Düsseldorf tätig Tätigkeitsschwerpunkte: Kollektivverträge Selektivverträge tätig in Beschwerde- und Zulassungsausschüssen div. Vortrags- und Referententätigkeiten Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 2

3 BARMER GEK größte deutsche Krankenkasse gegründet am Hauptsitz: Berlin Körperschaft des öffentlichen Rechts Mehr als 8,6 Mio. Versicherte Haushalt: rund 24 Mrd. Über Gesundexpertinnen und Gesundexperten Nahezu 800 Geschäftsstellen bundesweit Aufsichtsbehörte: Bundesversicherungsamt Bonn Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 3

4 Ausgangslage Versorgungsforschung findet in Deutschland leider immer noch viel zu wenig statt, nach vielen Jahren Diskussion über diesen Mangel beginnen nun zumindest erste Studien, aber letztlich immer noch viel zu wenig, letztlich auch, weil die Frage der Finanzierung nicht klar geregelt ist. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 4

5 Ausgangslage Aktuell werden Studien entweder zu neuen Therapieformen erarbeitet, Mängel in der Versorgung analysiert, allerdings ohne das konkrete Verbesserungsvorschläge entwickelt werden oder Studien zu Selektivverträgen im Vergleich zur klassischen Regelversorgung. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 5

6 Ausgangslage Die AMD hat ja eine relativ junge Geschichte, die aber eine ungeheure Dynamik an den Tag legt. Auch ist es eine sehr teure Therapie, weshalb es daher schon danach zwingt, eine Versorgungsforschung für diese Therapie zu beauftragen. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 6

7 Ausgangslage Die Augenheilkunde hat in der Medizin eine Dynamik an den Tag gelegt, dem die qualitätsgesicherte, vom G-BA anerkannte Regelversorgung nicht mehr nachkommt. Auch innerärztlich ist die Augenheilkunde in die Diskussion geraten, aber mehr aus Neidpotenzial heraus, da die finanzielle Dynamik die Augenheilkunde innerhalb der KV- Gesamtvergütung zu sprengen droht. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 7

8 Ausgangslage Nach der Verlagerung der Katarakt-Op kam die PDT, und dann kam die unbestrittene Innovation der IVI. Die Behandlungsmethoden der IVI ist ein Segen für die betroffenen Patientinnen und Patienten, allerdings muss das Gesamtsystem in den Fugen gehalten werden. Die Entwicklungen sind derzeit schneller, als die Regelversorgung hinterherkommt. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 8

9 Ausgangslage Um die neue Entwicklung unter qualitätsgesicherten Gesichtspunkten im Griff zu behalten, hat die GKV begonnen, diese Entwicklung in Selektivverträgen zu organisieren, da ansonsten in Form von Einzelfallentscheidungen und Kostenerstattungen ein Tohuwabohu droht. Mit Selektivverträgen kann zumindest im Vorgriff auf Kollektivlösungen ein Standart definiert werden, der später entweder als Maßstab oder als Grundlage genutzt werden kann. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 9

10 Ausgangslage Die GKV hat grds. die Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung zu stellen, dabei haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 10

11 Ausgangslage Begonnen hat alles mit der Behandlungsmöglichkeit der altersbedingten Makuladegeneration und der Zulassung von Ranibizumab. Die Selektivverträge regeln die intravitreale Injektion. Indikationsausweitungen und neue Zulassungen beleben den Markt weiter. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 11

12 Ausgangslage Ein Problem besteht heute noch darin, das die AMD nach wie vor nicht im EBM aufgenommen ist und wir damit zwar eine vom GBA anerkannte Behandlungsmethode haben, allerdings diese grundsätzlich in der Kostenerstattung erbracht wird. Die Kostenerstattung ist aber eine reine Einzelfallabwicklung in der Kette Arzt-Patient-Kasse. Derartige Daten werden aber bei der Kasse nicht dokumentiert, so dass eine Vielzahl von Daten nicht zur Verfügung steht und auch eine Qualitätssicherung nicht stattfindet. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 12

13 Interessenlage Qualitätssicherung ist nur in den Selektivverträgen möglich, die aber als freiwillige Verträge ausgelegt sind. Qualitätssicherung zum einen auf den Zugang zu den Verträgen für die Ärzte, aber auch eine stichprobenbezogene Qualitätssicherung über die durchgeführte Behandlung. In beiden KV-Bereichen NRW s gibt es eine Qualitätssicherungskommission, die die durchgeführte Behandlung stichprobenartig überprüft. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 13

14 gesetzgeberischer Auftrag Die GKV darf grds. nur Leistungen vergüten, deren Qualität nachgewiesen ist. Die Qualitätssicherung findet sich im SGB V an sehr vielen Stellen wieder. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 14

15 Interessenlage Die Selektivverträge dienen auch dazu, Transparenz über das heutige Leistungs- und Behandlungsgeschehen zu schaffen. Die Selektivverträge werden i.d.r. mit Pseudo-EBM-Ziffern bedient, die sowohl die verabreichten Wirkstoffe, aber auch das behandelte Auge bezeichnen, um Datengrundlagen für eine Versorgungsforschung zu schaffen. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 15

16 Interessenlage Auch die Möglichkeiten der Diagnostik wurden weiterentwickelt. Das OCT wurde nach der Entwicklung als IGeL angeboten, gehört aber bei der Anwendung von Ranibizumab aktuell zum Standard. Deshalb wurden die Selektivverträge auch um diesen Bereich zunehmend erweitert. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 16

17 weitere Entwicklung Eine EBM-Ziffer für die IVI sollte zum eingeführt werden. Die genaue Formulierung bleibt abzuwarten, auch die Frage zur Qualitätssicherung und die Teilnehmervoraussetzungen zur Abrechnungsgenehmigung sind noch nicht bekannt. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 17

18 Interessenlage Die Kostenerstattung ist für alle Beteiligten Versicherte / Patienten Behandler Krankenkassen nur Aufwand und Belastung! Auch hier bieten Selektivverträge vereinfachte Abrechnungswege! Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 18

19 weitere Entwicklung Die BARMER GEK ist sich ihrer gesellschaftspolitischer Bedeutung und Verantwortung bewusst, bei Innovationen Wegbegleiter und Gestalter zu sein. Allerdings ist die Verantwortung aller Beteiligten zur ressourcenschonenden Verwendung der Mittel gefordert. Nur dadurch ist der dauerhafte med. Fortschritt zu unterstützen und zu entwickeln, aber auch zu finanzieren. Das Ende der Entwicklung in der Augenheilkunde ist noch lange nicht erreicht! Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 19

20 Ausblick Die heutigen Selektivverträge in der Augenheilkunde sind bereits so konzipiert, das z.b. neue Medikamente automatisch einbezogen sind. Die neuen Selektivverträge werden sich allerdings der Kollektivregelung anpassen müssen. Daher wird sich eine G-BA und aufsichtsrechtlich konforme Anpassung noch ergeben müssen. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 20

21 Ausblick Dabei muss dann noch mehr das Zusammenwirken von konservativem Augenarzt und operativem Augenarzt berücksichtigt werden, und insbesondere die kontinuierliche Nachsorge und Betreuung, insbesondere im ländlichen Raum muss deutlich stärker eingebaut werden. Eine begonnene Behandlung der IVI macht keinen Sinn, wenn ein Behandlungsabbruch erfolgt, weil aus welchen Gründen auch immer die Folgetermine nicht eingehalten werden. Hier sind intelligente Complianceprogramme gefordert. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 21

22 Ausblick Selektivverträge werden meist immer nur regional geschlossen, und auch von Kasse zu Kasse unterschiedlich oder Kassenarten alleine und unterschiedlich. In NRW, einem Bundesland mit 2 KV-Bereichen, hat alleine die BARMER GEK 2 verschiedene Verträge, teilweise in Kooperation mit anderen Kassen, teilweise ohne. Insbesondere in den neuen Bundesländern herrscht gegenüber den Selektivverträgen eine extreme Zurückhaltung. Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 22

23 Ausblick Damit auch in Zukunft niemand unnötig erblindet, sollten wir alle Chancen gemeinsam verantwortlich nutzen! Herzlichen Dank! Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW Seite 23