Motion Lemann, Langnau (SP-JUSO) Menschliches Sterben in Berns Spitälern

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1 M 280/2008 GEF 29. April 2009 GEF C Motion 0730 Lemann, Langnau (SP-JUSO) Weitere Unterschriften: 26 Eingereicht am: Menschliches Sterben in Berns Spitälern Der Regierungsrat wird aufgefordert, eine Lösung zu finden, wie der Kanton Bern die Spitalkosten für Palliativpatienten, die spitalpflegebedürftig oder sterbend sind, auf eine menschliche Art regeln kann. Da frühestens 2012 mit einer neuen gesamtschweizerischen DRG-Regelung (Swiss-DRG) zu rechnen ist, die das Problem lösen sollte, drängt es sich auf, dass auf diesem Gebiet neue Modelle getestet werden. Damit könnte der Kanton Bern eine Pionier-Rolle bezüglich der stationären Palliativ-Pflege übernehmen. Begründung Der Kanton Bern ist einer der sieben Kantone, die seit zwei Jahren das DRG-System für Patienten in öffentlichen Spitälern anwenden. Das System stimmt in erster Linie für akute, speziell chirurgische Patienten, bei denen zu Beginn der Hospitalisation eine Operation vorgenommen wird und welche dann nach einer definierten Anzahl Tagen wieder entlassen werden können. Für den Bereich der Palliative Care und vor allem für sterbende Menschen ist das DRG-System ethisch problematisch. Diese Patientengruppe wird im DRG-System überhaupt nicht berücksichtigt. Oft lässt sich die Heilungs-, resp. die Sterbezeit bei diesen Patienten nicht voraussagen. Zwar ist in den meisten Fällen eine Verlegung in eine nachgelagerte Institution oder nach Hause möglich, aber damit dieser Schritt nicht zu einer unmenschlichen Abschiebung verkommt, muss er vorbereitet und mit Patient und Familie abgesprochen sein. Dies braucht oft Zeit. Die Spitäler werden im jetzigen System dafür bestraft, wenn ihre Patienten länger als die nach DRG-Diagnose statistisch definierte Zeit im Spital bleiben müssen ( Langlieger ). Dies führt für das Spitalpersonal, für die Patienten und die Angehörigen zu unerträglichen Belastungen, und nicht selten dazu, dass der Patient eine aktive Sterbehilfe in Betracht zieht. Im Sinne einer Übergangsregelung müsste es möglich sein, dass der Kanton für Palliativpatienten, die länger als die definierte DRG-Zeit hospitalisiert sein müssen, auf begründetes Gesuch hin eine Fristerstreckung mit sogenannten Zusatzentgelten oder Tagespauschalen gewährt, beispielsweise nach dem Psychiatrie-Ansatz (Psychiatrische Diagnosen sind nicht im DRG-System vertreten und haben eine eigene Abgeltung). Erfahrungen aus Deutschland, wo das DRG-System bereits vor 7 Jahren eingeführt wurde, zeigen, dass es für Palliativpatienten keine ethisch adäquate DRG-Lösung gibt. Auf Schweizerischer Ebene werden zurzeit Lösungen für diese Fragen gesucht, Swiss-DRG tritt jedoch frühestens 2012 in Kraft. Bis dahin ist eine Übergangslösung geboten. Es wird Dringlichkeit verlangt. Abgelehnt:

2 2 Antwort des Regierungsrates 1. Das DRG-System Die kantonale Abgeltung von stationären Spitalleistungen in den öffentlichen Spitälern wird im Kanton Bern seit 2007 nach dem System der diagnosebezogenen Gruppen oder Diagnosis Related Groups (DRG) durchgeführt. Im DRG-System werden Spitalleistungen nach Fallpauschalen abgegolten, wobei die Fälle erstens nach Diagnosen in Gruppen geteilt, zweitens die Diagnosegruppen kostenbezogen gewichtet und drittens entsprechend ihrer Gewichtung abgegolten werden. Das DRG-System orientiert sich dabei an den durchschnittlichen Kosten einer Diagnosegruppe. Dieses System hat gegenüber einem System der Abgeltung nach Tagesansätzen Vor- und Nachteile: Zu den Vorteilen gehört, dass das DRG-System die Kosten sehr differenziert nach den einzelnen Erkrankungen abbildet. Es setzt ausserdem den Anreiz, die Patienten nur so lange im Spital zu behalten, wie sie es effektiv benötigen. Bei Tagesansätzen hingegen bestehen bedeutende Anreize, die Patientinnen und Patienten länger als medizinisch notwendig im Spital zu behalten, um damit die Auslastung der Betten zu erhöhen. Ein Nachteil des DRG-Systems entsteht daraus, dass es sich an den Durchschnittskosten einer Diagnosegruppe orientiert. In der Regel ist dies kein Problem, da in einer Institution meist Fälle mit überdurchschnittlichen Kosten durch andere Fälle mit unterdurchschnittlichen Kosten ausgeglichen werden. Gibt es in einer Institution jedoch einen stark überdurchschnittlichen Anteil Patienten mit komplexen Verläufen und überdurchschnittlichem Aufwand in der Behandlung und Betreuung, so können die Abgeltungen die Kosten nicht decken. Im Jahr 2012 wird gemäss dem revidierten KVG in der Schweiz das DRG-System flächendeckend eingeführt, wobei dazu mit SwissDRG ein schweizweites eigenes System entwickelt wird. Die Einführung des Systems wird durch begleitende Forschung evaluiert. Diese Begleitforschung soll unter anderem auch unerwünschte Nebenwirkungen der Einführung des DRG-Abgeltungssystems sichtbar machen. Das System von SwissDRG sieht für die somatischen Akutspitäler keine spezifische Abgeltung und auch keine eigene Diagnose-Gruppe für sterbende Personen bzw. palliative Fälle vor. Sofern diese Fälle auf nicht spezialisierten Abteilungen behandelt werden, werden sie ins normale DRG-System integriert bleiben. Gesonderte Ansätze für Palliativpatientinnen und -patienten sind nur für spezialisierte Institutionen und Abteilungen, von denen komplexe palliative Fälle aufgenommen werden, vorgesehen. Für den Betrieb einer derartigen spezialisierten Institution oder Abteilung wird ein expliziter Leistungsauftrag gemäss Spitalliste oder Pflegeheimliste notwendig sein. Wie diese spezielle Abgeltungsregelung ausgestaltet sein wird, ist noch nicht entschieden. Innerhalb des DRG-Systems gibt es unterschiedliche Abrechnungsvarianten: In der Abgeltungsvariante nach «reinem Kostengewicht» ist die Abgeltung innerhalb einer Diagnosegruppe immer gleich hoch, unabhängig davon, wie lange der Patient oder die Patientin im Spital liegt. In der Abrechnungsvariante nach «fakturiertem Kostengewicht» wird hingegen die Aufenthaltsdauer in die Fallgewichtung und damit auch in die Abgeltung miteinbezogen: Fälle mit langer Liegedauer im Spital werden in der (kostenbezogenen) Gewichtung höher gewertet. Entsprechend ihrer höheren Gewichtung werden diese Fälle mit höheren Ansätzen entschädigt als diejenigen mit durchschnittlicher oder unterdurchschnittlicher Aufenthaltsdauer. Wichtig ist dabei zu sagen, dass die Summe aller Leistungsabgeltungen bei beiden Varianten gleich ist, die Fälle werden einfach unterschiedlich gewichtet und die vorhandenen Gelder entsprechend unterschiedlich verteilt. Im Kanton Bern wurden in den Jahren 2007 und 2008 für die kantonale Abgeltung der Spitalleistungen DRG-Pauschalen nach dem «reinen Kostengewicht» verwendet. Per 1. Januar 2009 ist aufgrund des Wegfalls der teilstationären Fälle zum System der «fakturierten Kostengewichte» gewechselt worden. Seit Anfang 2009 werden also Fälle

3 3 mit langer Aufenthaltsdauer vom Kanton mit höheren Ansätzen abgegolten, die Ansätze bei normalen und kurzen Aufenthaltsdauern sind entsprechend gesunken. 2. Problematik der Abgeltungssysteme bei Fällen von sterbenden Personen Die Problematik der Abgeltung von Leistungen für Palliativpatientinnen und -patienten und Sterbende kann nicht ohne Weiteres mit der Problematik der DRG-Abgeltung für Fälle mit langer Liegedauer im Spital gleichgesetzt werden. So können bei Sterbenden Mehrkosten aufgrund einer längeren Liegedauer und einer erhöhten Betreuung Minderkosten bei den Diagnose- und Behandlungsverfahren gegenüber stehen. Die Unterschiede zwischen den Fällen sind ausserdem sehr gross. Forschungsergebnisse und Kostenvergleiche zu diesen Fragen liegen keine vor. Tatsächlich gibt es jedoch bei der Abgeltung von Leistungen für die genannte Patientengruppe Schwachpunkte im System. Diese Schwachstellen betreffen nicht nur Sterbende sondern die gesamte Palliative Care die Behandlung und Betreuung von Personen mit fortschreitenden unheilbaren Krankheiten bis zum Tod und sie betreffen auch nicht primär die Spitäler. Im Jahr 2007 ereigneten sich im Kanton Bern rund 38% der Sterbefälle im Spital. Circa 42% der Sterbenden befanden sich in Pflegeheimen und weiteren sozialmedizinischen Institutionen, die restlichen 20% der Sterbenden starben zu Hause. Für diese drei unterschiedlichen Bereiche der Gesundheitsversorgung gelten drei unterschiedliche Finanzierungssysteme (Spitalfinanzierung, Pflegefinanzierung stationäre Pflegeeinrichtungen, ambulante Tarife). Die Schwachstellen bei der Finanzierung von Palliative Care, namentlich bei komplexen Fällen, sind an den Grenzen zwischen diesen drei Systemen auszumachen, da in den jeweiligen Finanzierungssystemen der Staat, die Krankenversicherer, die Institutionen und vor allem die Betroffenen selbst ganz unterschiedlich belastet werden. So sind etwa im Spital alle Kosten der Behandlung und Betreuung rund um die Uhr vollumfänglich durch die KVG-Leistungen abgedeckt, der Anteil der selbstbezahlten Kosten ist sehr klein. Im Pflegeheim und bei einer Betreuung zu Hause müssen die Betroffenen und ihre Angehörigen hingegen einen bedeutenden Anteil der Kosten selbst tragen. Ausserdem werden die Pflegeheimtarife wie auch die Abrechnungsregeln für ambulante Spitexleistungen komplexen Fällen oft nicht gerecht. Dies kann zu Schwierigkeiten führen, mit Pflegeheimen oder der Spitex zu Hause gute Lösungen für die betroffene Patientin oder den Patienten zu finden und erschwert Verlegungen, auch wenn die betroffene Person nicht mehr im Spital betreut werden muss. Die Motion führt ausserdem an, dass die Belastungen aufgrund der DRG-basierten Abgeltung nicht selten dazu führt, dass Patientinnen und Patienten aktive Sterbehilfe in Betracht ziehen. Dies ist äusserst fraglich: Direkte aktive Sterbehilfe ist in der Schweiz verboten und in der Gesellschaft kaum akzeptiert. Und wenn jemand aufgrund eines hohen Leidensdrucks sterben möchte, so wird dieser Wunsch kaum durch die Folgen des DRG-Systems oder die Platzierungsschwierigkeiten zwischen den Institutionen ausgelöst. Faktoren wie starke Schmerzen und andere belastende Symptome sowie das soziale Umfeld spielen für einen Sterbewunsch vermutlich eine viel stärkere Rolle. Es ist ausserdem kaum wahrscheinlich, dass das behandelnde Spitalpersonal die betrieblichen Bestrebungen zur Verkürzung der Aufenthaltsdauer in Form von derart starkem Druck an die Sterbenden weitergibt, dass diese nur noch sterben wollen. 3. Aktivitäten des Kantons in der Versorgung unheilbar Kranker und Sterbender Wie die oben stehenden Ausführungen zeigen, sind bei der Behandlung und Betreuung von Schwerkranken und Sterbenden derzeit tatsächlich viele Fragen offen. Diese Feststellung bezieht sich jedoch nicht nur auf die Spitäler und nicht nur auf Finanzierungsfragen. Der Handlungsbedarf ist derzeit jedoch weder für den Kanton Bern noch für die ganze Schweiz ausreichend klar. Der Kanton Bern hat deshalb im Jahr 2008 ein Projekt lanciert, in dessen Rahmen als Erstes der Handlungsbedarf in der palliativen Versorgung des Kantons Bern genauer eruiert wird. In einem zweiten Schritt soll ein

4 4 Konzept zur Palliative Care im Kanton Bern erstellt werden. Diese Arbeiten umfassen alle Versorgungsbereiche und schliessen auch Finanzierungs- und Ausbildungsfragen mit ein. Der Schlussbericht soll als eine umfassende Grundlage für Sachplanungen und Einzelentscheide dienen. Ebenfalls im Herbst 2008 wurde vom Dialog nationale Gesundheitspolitik der gesundheitspolitischen Plattform des Eidgenössischen Departements des Innern und der Gesundheitsdirektorenkonferenz ein nationales Förderprojekt «Palliative Care» lanciert. In dessen Rahmen wird zurzeit auf nationaler Ebene durch eine Studie der Handlungsbedarf in der Behandlung und Betreuung von unheilbar kranken und sterbenden Personen erfasst. Gleichzeitig werden intensive Diskussionen zu Versorgungs- und Finanzierungsfragen in der Palliative Care geführt. Fragen der adäquaten Leistungsfinanzierung im DRG-System sind Teil davon. Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern ist an den nationalen Arbeiten aktiv beteiligt. Erste Lösungsvorschläge auf nationaler Ebene sollen bereits in der zweiten Hälfte des Jahres 2009 vorliegen. 4. Spezialabgeltungen für Sterbende in Spitälern Angesichts dieser Ausgangslage erscheint die Durchführung eines Modellversuchs in der Finanzierung der stationären Palliative Care im Augenblick nicht als sinnvoll. Eine isolierte Lösung für die Finanzierung von komplexen Fällen Sterbender für die Spitäler vernachlässigt, dass ein Teil der Problematik nicht im Spitalsektor selbst liegt sondern im Zusammenspiel der Versorgungssektoren und ihrer jeweiligen Finanzierungssysteme. Für die Lösung offener Versorgungsfragen in der Palliative Care ist ein umfassender Fokus notwendig. Dazu kommt, dass ein solcher Modellversuch kaum realisierbar ist. Dafür können insbesondere folgende Gründe angeführt werden: - Es besteht im Kanton Bern und in den Spitälern keine einheitliche Definition zur Identifizierung von sterbenden Patientinnen und Patienten. Eine solche Definition ist komplex und nicht administrativ festlegbar. - Zusatzabgeltungen für Patienten in palliativen Situationen und für Sterbende aufgrund individueller Gesuche lassen sich nur schwer mit dem DRG-System vereinen. Grundsätzlich ist es systemfremd, in einem System von Durchschnittskosten Einzelfälle aufgrund ihrer Aufenthaltdauer separat abzugelten, denn die Kosten dieser Fälle sind ja in den Durchschnittskosten grundsätzlich enthalten und werden über alle Fälle gerechnet abgedeckt. Macht man eine solche Separatabgeltung trotzdem, müssten die Kosten dieser Fälle aus den Kostenberechnungen gemäss DRG-System herausgelöst werden und die Durchschnittskosten innerhalb des DRG-Systems müssten entsprechend auf einer reduzierten Basis von Fällen berechnet werden. Dies könnte aufgrund der Einzelfallbetrachtung jedoch nicht systematisch durchgeführt werden. - Die Finanzierung solcher Leistungen durch die Krankenversicherer wäre in Frage gestellt. - Entscheide bei individuellen Gesuchen wären innerhalb der Kantonsverwaltung nur mit grossem Aufwand und kaum innerhalb der notwendigen Termine machbar namentlich, weil sich damit auch ethische Fragen verbinden würden, die nur durch eine eigens einzurichtende Kommission beantwortet werden könnten. - Für die Entwicklung und Einführung neuer Modelle der Abgeltung steht nicht genügend Zeit zur Verfügung, denn bis zur Einführung von SwissDRG hätte man nur 2 Jahre für ein Pilotprojekt zur Verfügung. 5. Fazit Der Regierungsrat anerkennt, dass in der Abgeltung von Leistungen für Sterbende und Patientinnen und Patienten in einer palliativen Situation viele offene Fragen bestehen. Schwachstellen der Finanzierung von Leistungen für diese vulnerable Patientengruppe

5 5 sind seitens der Gesundheits- und Fürsorgedirektion erkannt worden und werden derzeit im Rahmen des umfassenden Projekts zur Erarbeitung von Planungsgrundlagen in der Palliative Care bearbeitet. Der Regierungsrat verfolgt zur Lösung der offenen Finanzierungsfragen überdies die Strategie, an der Erarbeitung nachhaltiger Finanzierungslösungen auf nationaler Ebene mitzuarbeiten. Er begrüsst zudem die Begleitforschung zur Einführung von SwissDRG, um eventuelle negative Auswirkungen dieses Abgeltungssystems zu identifizieren. Angesichts der Komplexität von Versorgungs- und Finanzierungsfragen in der Palliative Care und der bundesrechtlichen Regelungen der Leistungsfinanzierung erachtet die Regierung hingegen den Vorschlag eines Berner Modellversuchs einer Spezialabgeltung nicht als sinnvoll und als kaum durchführbar. Für die Entwicklung und Umsetzung eines kantonalen Modells der Leistungsfinanzierung ist die verbleibende Zeit vor der Etablierung von SwissDRG zu kurz. Die Administration eines solchen Modells würde ausserdem beträchtliche Umsetzungsprobleme mit sich bringen. Dort, wo die offenen Finanzierungsfragen einzig die langen Aufenthaltsdauern im Spital betreffen, hat sich ausserdem mit der verbesserten kantonalen Abgeltung für Langlieger durch die Einführung der DRG-Pauschalen nach der Variante «fakturierte Kostengewichte» seit Anfang 2009 die Situation für die Spitäler und die betroffenen Patientinnen und Patienten bereits entschärft. Weitergehende zusätzliche Abgeltungen für Langlieger sind nur durch Kürzungen bei den Abgeltungen für andere Leistungen oder aber durch zusätzliche Budgetmittel realisierbar. Antrag: Ablehnung der Motion An den Grossen Rat