Orthopädische Fachklinik Institutionskennzeichen: Anschrift: Rudolf-Breitscheid-Straße Potsdam

Transkript

1 procum Cert / KTQ QUALITÄTSBERICHT Krankenhaus: Oberlinklinik ggmbh Orthopädische Fachklinik Institutionskennzeichen: Anschrift: Rudolf-Breitscheid-Straße Potsdam Ist re-zertifiziert nach procum Cert inklusive KTQ durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle mit der Zertifikatnummer: POTS-12-E Datum der Ausstellung: Gültigkeitsdauer:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der procum Cert...3 Vorwort der KTQ...4 Einleitung Patientenorientierung im Krankenhaus Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausführung Qualitätsmanagement Seelsorge im kirchlichen Krankenhaus Verantwortung gegenüber der Gesellschaft Trägerverantwortung...30 Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 2 von 30

3 Vorwort der procum Cert Die procum Cert GmbH ist eine eigenständige konfessionelle, die von der katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband Deutschlands (KKVD) und den Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEKV) ins Leben gerufen wurde. Gesellschafter der procum Cert sind neben den genannten Krankenhausverbänden die beiden christlichen Wohlfahrtsverbände Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren Versicherungsdienst Ecclesia und die Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von Managementsystemen (DQS). Als Kooperationspartner der KTQ war die procum Cert an der Entwicklung des KTQ-Manuals beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ ist sie berechtigt, Krankenhäuser in dem vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ-Zertifikat auszuzeichnen. Das kombinierte pcc-ktq-zertifikat geht in seinen Anforderungen über die hinaus, die im KTQ-Manual beschrieben sind. Ziel der procum Cert ist, christliche Werte in das Qualitätsmanagement einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hierfür wurden 24 weitere Qualitätskriterien formuliert, die es in dem KTQ-Manual mit seinen derzeit 72 Kriterien nicht gibt. Das KTQ-Manual ist vollumfänglicher Bestandteil des procum Cert- Anforderungskataloges. Um das pcc-ktq-zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfüllung aller Voraussetzungen für das KTQ-Zertifikat, als auch die Erfüllung der zusätzlichen procum Cert-Anforderungen nachweisen. Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der procum Cert mit dem kombinierten pcc-ktq-zertifikat ausgezeichnet. Der vorliegende Qualitätsbericht ist während der dreijährigen Gültigkeitsdauer des Zertifikates über die Internetseite allgemein zugänglich. Mathias Bojahr Geschäftsführer procum Cert GmbH Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 3 von 30

4 Vorwort der KTQ Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund Verband der Ärzte Deutschland e. V. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im Niedergelassenen Bereich ebenfalls Gesellschafter der KTQ-GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den Krankenhäusern ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses - die so genannte Fremdbewertung - vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft. 1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., der AOK- Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 4 von 30

5 Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ- Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten - in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter abrufbar. Dr. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Spitzen- verbände der Krankenkassen Dr. med. B. Metzinger Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat Dr.med. Roland Quast Für den Hartmannbund Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 5 von 30

6 Einleitung Die Oberlinklinik ggmbh ist eine 100%ige Tochter des Verein Oberlinhaus, einer diakonischen Einrichtung für Kinder, ältere, kranke und behinderte Menschen in Potsdam- Babelsberg. Das christliche Gebot der Nächstenliebe ist der Ausgangspunkt für die unterschiedlichen Angebote des Vereins. Auf dem Gelände in der Rudolf-Breitscheid-Straße bestehen folgende Leistungsangebote: die Oberlinklinik, eine orthopädische Fachklinik, die als Brandenburger Wirbelsäulenzentrum anerkannt ist; das Reha Zentrum im Oberlinhaus, eine ambulante Rehabilitationseinrichtung für Patienten mit Beschwerden des Muskel- und Skelett-Systems. Seit 2008 betreibt das Reha Zentrum im Oberlinhaus in neu gestalteten Räumen des historischen Klinikbaus eine Praxis für ambulante Physiotherapie, ambulante Ergotherapie und Logopädie die von Patienten mit Heilmittelverordnungen, Privatrezepten oder für privat finanzierte therapeutische Leistungen genutzt werden können. Außerdem biete die Praxis bei entsprechender ärztlicher Verordnung im Rahmen der mobilen Physiotherapie eine Versorgung des Patienten zu Hause an. die ambulante Pflege im Oberlinhaus; die Oberlinschule, eine Förderschule für körperbehinderte, hörsehbehinderte und taubblinde Kinder und Jugendliche; der Integrationskindergarten inklusive Oberlinkrippe; Wohnheime für körperbehinderte und taubblinde Menschen; Frühförder- und Beratungsstellen. Der Verein Oberlinhaus ist zudem Gesellschafter beim Berufsbildungswerk im Oberlinhaus, der Wirtschafts- und Verwaltungsservice im Oberlinhaus, dem Medizinischen Versorgungszentrum im Oberlinhaus, dem Medizinischen Versorgungszentrum der christlichen Krankenhäuser St. Josef Krankenhaus und Oberlinklinik und den Diakonie-Werkstätten Potsdam. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 6 von 30

7 In den 134 Jahren des Bestehens des Verein Oberlinhaus und der Orthopädischen Klinik als ein Teil von ihm, hat es viele Veränderungen gegeben, aber die persönliche Zuwendung zum Patienten, als wichtiger Teil unseres diakonischen Auftrags, ist unverändert ein wesentlicher Bestandteil unseres Handelns. Seit dem Jahr 2001 haben wir durch eine Vielzahl von Maßnahmen, wie z.b. die Inbetriebnahme der ersten orthopädischen Tagesklinik in der Region Berlin-Brandenburg, der Etablierung der Abteilung für Wirbelsäulenorthopädie bzw. Neuroorthopädie, das Leistungsangebot den Bedürfnissen nach einer zeitgemäßen und qualitativ hochwertigen orthopädischen Behandlung angepasst. Abgerundet wurde diese Entwicklung durch den Bezug des Klinikneubaus im Sommer Die Behandlungspalette der Oberlinklinik umfasst die gesamte Orthopädie mit Schwerpunkt auf dem Gebiet der operativen Versorgung. Im begrenzten Umfang werden auch unfallchirurgische Leistungen angeboten. Mit der Etablierung einer D-Arzt-Sprechstunde am Haus werden die Fallzahlen in diesem Bereich ansteigen. In vier Operationssälen werden jährlich rund Operationen durchgeführt. Mit Implantationen von künstlichen Gelenken (Endoprothesen) als Erst- und Wechseloperation und 900 Wirbelsäulenoperationen genießt die Oberlinklinik einen landesweiten Ruf als Prothesen- und Wirbelsäulenzentrum. Auf dem Gebiet der Arthroskopie (Gelenkspiegelung, Schlüssellochchirurgie ) fast aller Gelenke, bei den verschiedenen konservativen Behandlungsstrategien der Erkrankungen des Haltungs- und Bewegungsapparats, der Kinder- und Sportorthopädie verfügt die Oberlinklinik ebenfalls über umfangreiche Erfahrung und medizinische Kompetenz. Patienten haben in verschiedenen Spezialsprechstunden die Möglichkeit, Rat von erfahrenen Spezialisten einzuholen. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 7 von 30

8 Die Oberlinklink ist eine Ausbildungsklinik für Orthopäden und Anästhesisten. Die Frühjahr- und Herbstsymposien der Oberlinklinik sind von der Landesärztekammer Brandenburg zertifizierten Fortbildungsveranstaltungen für klinisch tätige, aber auch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte. Zusätzlich können sich interessierte Laien im Rahmen der regelmäßig mehrmals jährlich stattfindenden Patientenforen über orthopädische Krankheitsbilder und ihre Behandlungsmöglichkeiten informieren. Unsere Mitarbeiter sind für die guten Leistungen in der Patientenversorgung verantwortlich. Aus diesem Grund investieren wir in die fachliche Qualifikation unserer Mitarbeiter. Um die bisher erreichte Qualität in der Behandlung sichtbar zu machen, aber gleichzeitig weitere Verbesserungsmöglichkeiten festzustellen, bereitet sich die Oberlinklinik seit knapp zwei Jahren auf einen Re-Zertifizierungsprozess vor, der Anfang 2009 zur Zertifikatsvergabe führen soll. Somit wird die Oberlinklinik ggmbh die erste Klinik in Deutschland sein, die sich nach pro Cum Cert inklusive KTQ im Jahr 2009 zertifizieren lässt. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 8 von 30

9 1 Patientenorientierung im Krankenhaus 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Über 90% der Patienten werden elektiv aufgenommen. Wir versuchen Wartezeiten möglichst gering zu halten. Für die Anmeldung zur stationären Aufnahme stehen den Patienten unterschiedliche Wege zur Verfügung: Telefonisch, per Fax oder durch persönliche Vorstellung. Grundsätzlich erhält jeder Patient Merkblätter zur Vorbereitung sowie den Patientenbegleitbogen zum Ablauf des Aufnahmetages vor der stat. Aufnahme, damit vermeiden wir Doppeluntersuchungen. Die Klinik bietet im Rahmen von vorstationären Angeboten viele Allgemeine- und Spezialsprechstunden an Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt. Beim Zugang auf das Gelände stehen die Mitarbeiter der zentralen Straßenpforte (24 Stunden) immer für Auskünfte und Hinweise zur Verfügung. Ein Lageplan des Geländes liegt vor und wird ggf. ausgehändigt. Der Weg zur Klinik ist auf dem Gelände durch große beleuchtete Übersichtstafeln gekennzeichnet. Innerhalb der Klinik führt Sie ein Wegeleitsystem zu den Abteilungen und Stationen. Unser Patientenbegleitservice steht Ihnen hilfreich zur Seite. Jeder Mitarbeiter der Klinik trägt ein Namensschild und hilft gerne bei der Orientierung Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. Ziel sind ein reibungsloser Aufnahmeprozess und eine möglichst geringe Wartezeit für unsere Patienten bis zur Aufnahme. Die Patienten erhalten deshalb im Vorfeld von den Mitarbeitern der zentralen Einweisung eine Aufnahmezeit benannt. Die Mitarbeiter der Auskunft nehmen die Patienten in Empfang und begleiten sie bei Bedarf (z.b.: Gehbehinderung) auf die Station oder organisieren, dass der Patient von einem Mitarbeiter der aufnehmenden Station abgeholt wird. (Bei Wunsch steht Ihnen unser Patientenbegleitservice gerne hilfreich zur Seite.) Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. Die ambulante Patientenversorgung in der Oberlinklinik wird entweder im Rahmen der Notfallbehandlung oder in den verschiedenen Spezialsprechstunden angeboten. Auch bei diesen Versorgungen gilt, dass die Wartezeiten auf einen Termin oder am Untersuchungstag möglichst gering sind. Die Klinik steht an 24 Stunden an allen Wochentagen für Notfallpatienten zur Verfügung. Eine 24 Stunden OPund Anästhesie-Bereitschaft ist gewährleistet. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 9 von 30

10 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Ziel unserer Organisation ist ein zügiger geregelter Aufnahmeprozess. Am Aufnahmetag erfolgen die ärztliche und pflegerische Anamneseerhebung inklusive der körperlichen Untersuchung. Vorbefunde werden genutzt, noch fehlende Diagnostik wird unverzüglich durchgeführt. Die verwendete Dokumentation ist einheitlich und berufsgruppenübergreifend, teilweise Computer gestützt Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. Ziel unserer Planung ist, dass notwendige Vorbefunde zur Aufnahme vorliegen und in die Therapieplanung integriert werden. Vorbefunde werden genutzt um vorhandene Informationen auszutauschen bzw. zu nutzen und um unnötige Doppeluntersuchungen zu vermeiden. Insbesondere Patienten mit größeren Operationen wie z.b. Endoprothesen-Implantationen werden im Vorfeld der stationären Aufnahme in einer präoperativen Sprechstunde untersucht. Auffällige Befunde werden durch unsere ambulant tätigen Ärzte abgeklärt Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der Behandlungsziele festgelegt. Unser Ziel ist es, dass durch eine strukturiert geplante Behandlung bei effizientem Einsatz aller Ressourcen ein möglichst rascher Behandlungserfolg basierend auf dem jeweiligen klinischen Zustand des Patienten erreicht wird. Für jeden Patienten erfolgt eine Behandlungsplanung unter Nutzung klinikinterner Regelungen: - berufsgruppenübergreifend entwickelte Behandlungsleitlinien, - Pflege-Richtlinien, usw. Bei der Planung der Maßnahmen sind von der vorstationären Phase bis zur postoperativen Versorgung die Tätigkeiten aller Berufsgruppen berücksichtigt Integration der Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Ziel unserer Planungen ist die umfassende Aufklärung des Patienten bzw. der gesetzlichen Betreuer und ggf. seiner Angehörigen über sein Krankheitsbild, die Diagnostik und Therapie. Es ist uns wichtig, unsere Patienten zeitnah und ausführlich über das für sie geplante Behandlungskonzept zu informieren. Die Ressourcen und Wünsche des Patienten werden dabei immer berücksichtigt. Der Wille des Patienten entscheidet über den Behandlungsverlauf. 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt. In der Oberlinklinik werden seit vielen Jahren Pflegerichtlinien und multiprofessionelle Behandlungsstandards, die auf der Grundlage der Behandlungsleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und dem aktuellen wissenschaftlichem Stand beruhen, angewandt. Die Behandlungsstandards umfassen ärztliche, pflegerische und therapeutischen Maßnahmen am Patienten. Zusätzlich wurden eine Reihe von Prophylaxe-Standards, wie z.b. Thromboseprophylaxe entwickelt. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 10 von 30

11 1.3.2 Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt. Klinikinterne Standards und Leitlinien sollen eine Standardisierung und Optimierung der Behandlungsprozesse bewirken, die Transparenz fördern und die Verantwortlichkeiten regeln. In der Klinik gibt es Pflegerichtlinien, Hygienerichtlinien, Lagerungsstandards und berufsgruppenübergreifende Behandlungsstandards. Die Berücksichtigung bzw. Anwendung ist für alle Mitarbeiter verpflichtend. Zusätzlich gelten die Leitlinien und Führungsgrundsätze des Trägers Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Patientenorientierung bedeutet für uns, dass die Patienten aktiv in die Behandlung miteinbezogen werden, eine Anpassung der Besuchszeiten an die Bedürfnisse der Patienten und ihrer Angehörigen und eine Atmosphäre, die die Heilung unterstützt. Die Patienten werden daher vor allen Eingriffen rechtzeitig über die geplante Behandlung aufgeklärt, um ihr Selbstbestimmungsrecht sinnvoll wahrnehmen zu können. Besuch durch Angehörige ist jederzeit möglich, es gibt aber empfohlene Besuchszeiten. Auf Wunsch des Patienten ist ein Roomingin möglich Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berücksichtigt. Ziel ist es, das alle Patienten täglich zur einheitlich festgelegten und bekannt gegebenen Zeit, die für sie bestimmten bzw. von ihnen ausgewählten Speisen in den richtigen Temperaturen erhalten. Zwischenmahlzeiten sind auf den Stationen vorhanden, ebenso ein Getränke- und Obstbuffet zur freien Bedienung. Frühstück und Abendessen können von den Patienten frei zusammengestellt werden. Beim Mittagessen gibt es eine Auswahl von drei Gerichten, aus denen am Vortag ausgewählt werden kann, die Menge des Essens kann nach den persönlichen Bedürfnissen bestimmt werden Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Planbare diagnostische Maßnahmen sollen möglichst im Vorfeld der stationären Behandlung erfolgen, damit es keine Verzögerungen bei der Behandlung aufgrund fehlender Befunde gibt. Sollten Untersuchungen fehlen, so werden sie möglichst noch am Aufnahmetag durchgeführt. Die Vollständigkeit aller benötigten Befunde und Dokumente wird vor jeder OP überprüft Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Der OP ist die kostenintensivste Einheit unserer Klinik, 90% der behandelten Patienten der Klinik unterziehen sich einer Operation. Mit Hilfe der OP-Koordination werden die zur Verfügung stehenden Ressourcen bestmöglich genutzt, Wartezeiten für Patienten und Personal vermieden und Notfälle zeitnah operiert. Die langfristige OP-Planung berücksichtigt die zur Verfügung stehenden OP- und Intensiv-Kapazitäten, sie erfolgt elektronisch unterstützt. Die Tagesplanung sichert kurze Wechselzeiten und vermeidet die Verschiebung von Operationen auf andere Tage Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. In der Oberlinklinik gibt es nur zwei medizinische Fachbereiche (Orthopädie und Anästhesie), die sich in vier Abteilungen aufteilen. Die fachliche Zusammenarbeit der verschiedenen Berufsgruppen ist in unseren Behandlungsstandards geregelt. Gemeinsame Visiten und Besprechungen dienen dem Informationsaustausch über und mit den Patienten. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 11 von 30

12 1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Die Visite wird gemeinsam vom ärztlichem Dienst und dem Pflegedienst durchgeführt. Um nicht nur eine umfassende Berücksichtigung der medizinischen und pflegerischen Situation des Patienten zu gewährleisten nehmen auch regelmäßig der Sozialdienst, die Physio- und Ergotherapie und die Hygienefachkraft an den Visiten teil. Die Visitenzeiten sind festgelegt. Die Visiten finden werktäglich und einmal am Wochenende auf allen Stationen statt. 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Angestrebt wird eine frühst mögliche medizinisch vertretbare Entlassung. Die Entlassungsplanung soll dabei möglichst zeitig beginnen, damit eine reibungslose Weiterbetreuung sichergestellt werden kann. Hierfür ist es notwendig, dass alle notwendigen Daten am Entlassungstag zur Verfügung stehen. Die Information des Patienten über seinen Entlassungstermin erfolgt im Rahmen der Visiten Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. Ziel ist es, die Informationsverluste bei internen und externen Verlegungen und Entlassungen zu minimieren. Wir benutzten für die Informationsweitergabe neben standardisierten Arztbriefen auch Verlegungsbögen. Die zuständige Pflegekraft stellt anhand einer Checkliste bei Entlassung sicher, dass alle notwendigen Unterlagen dem Patienten ausgehändigt werden Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Unsere Entlassungsplanung hat das Ziel, mittels unserer Richtlinien, telefonischen Absprachen, zeitnahen Arztbriefen, Verlegungsbögen den Informationsfluss zwischen der aktuellen und der nachfolgenden Betreuung umfassend zu gewährleisten. Mit ausgewählten Kooperationspartnern finden zusätzlich zu den oben genannten formalisierten Kontakten auch regelmäßig persönliche Absprachen statt. 1.A pcc 1A 1.A.1 Besondere Zuwendung und Präsenz für Patienten gewährleisten Management und Mitarbeiter stellen sicher, dass Patienten und ihre Angehörigen die jeweils erforderliche Aufmerksamkeit und Zuwendung erfahren und sich in guter Obhut wissen können. Unsere Christliche Orientierung soll für unsere Patienten und deren Angehörige schon beim Betreten des Hauses erkennbar sein. Sprechzeiten der Fachabteilung sind in der Patientenbroschüre und im Internet veröffentlicht. Die Klinik bietet verschiedene Servicesprechstunden an. Die Patienten werden in Abhängigkeit von ihrem Allgemeinzustand durch Fachpersonal begleitet. Ziel ist die sichere, schnelle und zuverlässige Begleitung. Zur Sicherstellung des Therapieerfolges erfolgt eine umfassende Information über ihre Erkrankung und geplante Therapie sowie deren Verlauf. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 12 von 30

13 1.A.2 Berücksichtigung der spirituellen bzw. religiösen Dimension von Krankheit und Krankheitsbewältigung Alle an der Behandlung Beteiligten berücksichtigen die spirituelle bzw. religiöse Dimension von Krankheit und Krankheitsbewältigung sowie entsprechende Bedürfnisse von Patienten und Angehörigen. Ein Raum der Stille dient durch seine angenehme, geschützte, ruhige und harmonische Atmosphäre der Besinnung und Meditation. Er lädt Patienten, Besucher und Mitarbeiter zum Besuch ein. Jeder Patient hat die Möglichkeit eine seelsorgerische Begleitung vom ersten Tag an zu nutzen. Der Klinikseelsorger führt Patientenbesuche und seelsorgerische Gespräche durch. Die Pflegekräfte stehen im persönlichen Gespräch für Fragen und Probleme der Patienten zur Verfügung und beten mit ihnen auf Wunsch. 1.A.3 Sensibilität und Respekt für Patienten mit nicht christlichem kulturellen und religiösen Hintergrund Management und Mitarbeiter achten den kulturellen und religiösen Hintergrund der Patienten und sorgen für entsprechende Unterstützung. Auf Wunsch der Patienten werden individuelle religiöse Betreuungsangebote ermöglicht. Der Raum der Stille steht Patienten und Besuchern aller Religionen und Kulturen offen. Für die Mitarbeiter werden Fort- und Weiterbildungen angeboten, die sich mit anderen Religionsgemeinschaften und deren Ritualen beschäftigt. 1.A.4 Behandlung und Betreuung von besonderen Personengruppen Management und Mitarbeiter gewährleisten die adäquate Versorgung von Patienten mit besonderem Betreuungsbedarf. Der Verein Oberlinhaus blickt auf eine lange Tradition von über 130 Jahren des sozialen Engagements und des Einsatzes für bedürftige Menschen zurück. Bei Patienten mit erhöhtem Betreuungsbedarf - und Zuwendungsbedarf (z.b. Demenz, Durchgangssyndrom) soll eine 1:1 Pflege stattfinden. Begleitpersonen sind während des gesamten Aufenthaltes des Patienten in die Behandlung, Versorgung und Beratung von der Ergotherapie bis zum Sozialdienst in alle Prozesse integriert. 1.A.5 Berücksichtigung der besonderen Erfordernisse bei der Behandlung von Kindern Management und Mitarbeiter gewährleisten auch in Krankenhäusern ohne Kinderabteilungen eine kindgerechte Versorgung von Kindern innerhalb des Krankenhauses. In der Oberlinklinik werden Kinder nur dann aufgenommen, wenn die medizinische Behandlung, die sie benötigen, nicht ebenso gut zu Hause oder in einer Tagesklinik erfolgen kann. Wenn Kinder stationär behandelt werden müssen sollen diese gemeinsam mit Kindern betreut werden die von ihrer Entwicklung her ähnliche Bedürfnisse haben. Es besteht die Möglichkeit, dass Kinder ihre Eltern / Bezugsperson jederzeit bei sich haben. Zur Behandlung von Kindern und Minderjährigen gibt es besonderes Informationsmaterial sowie Aufklärungsbögen. 1.A.6 Sicherstellung einer Weiterbetreuung von Palliativpatienten Management und Mitarbeiter sehen den besonderen Bedarf schwerstkranker und sterbender Patienten und sorgen für eine notwendige palliative Weiterversorgung. Unheilbar erkrankte und sterbende Patienten werden in unserer Klinik nur äußerst selten behandelt. Grundsätzlich wird die individuelle Situation jedes Patienten berücksichtigt. Es wird darauf geachtet, dass der Patient in seinem Umfeld auch nach der Entlassung Hilfe durch Vertrauenspersonen hat. Bei Problemen mit der Krankheitsbewältigung stehen den Patienten der Klinikseelsorger und der Sozialdienst zur Seite. Die Zusammenarbeit mit weiter versorgenden Einrichtungen ist durch den Sozialdienst organisiert sowie mit örtlichen ambulanten Hospizdiensten. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 13 von 30

14 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Der Personalbedarf der Oberlinklinik wird jährlich berechnet und dem Arbeitsaufwand angepasst. In jüngster Zeit haben wir unser Personal aufgestockt, um unsere steigende Patientenzahl angemessen behandeln zu können, ebenso werden nachts mehr Mitarbeiter eingesetzt. Zur Berechnung des Personalbedarfs werden bundesweite Vergleichsdaten genutzt. Ein hoher Anteil unserer Mitarbeiter ist fachweitergebildet. Unsere Mitarbeiter verlassen uns in der Regel nur aus Altersgründen oder wenn Ihre Verträge regulär auslaufen. 2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Die Oberlinklinik arbeitet nach einem Personalentwicklungskonzept des Vereins Oberlinhaus. Wir wählen unsere Mitarbeiter gezielt nach festgelegten Kriterien aus. Ärzte werden nach einem Rotationssystem aus- und weitergebildet. Wir organisieren innerbetriebliche Fortbildungen für unsere Schwestern, Pfleger und Mitarbeiter der so genannten Funktionsdienste. Mit unseren Mitarbeitern werden jährliche Gespräche geführt, um fachliche und persönliche Entwicklungen sowie Arbeitsziele zu besprechen Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. Wir prüfen bereits bei der Einstellung neuer Mitarbeiter, ob sie die nötige Qualifikation mitbringen. Noch während der Probezeit und nach einer Einarbeitungszeit wird die persönliche und fachliche Qualifikation neuer Mitarbeiter schriftlich beurteilt. Jeder Mitarbeiter hat eine eigene schriftliche Stellendefinition mit Aufgaben und Pflichten. Unsere Mitarbeiter nehmen regelmäßig an Fortbildungen teil. Die Abläufe sind so organisiert, dass Ärzte und Pflegekräfte an Fortbildungen teilnehmen können Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Wir verbessern stetig die fachliche und persönliche Qualifikation unserer Mitarbeiter. Für Führungskräfte wurden z.b. Coaching-Wochenenden eingeführt. Neuen Mitarbeitern ermöglichen wir Einführungsschulungen, die auch kirchlich-diakonische Themen umfassen. Wir bieten Schulungen und Fortbildungen sowohl für Interessierte und Patienten an, als auch für unsere Mitarbeiter sowie für externe Fachärzte unserer Region. Unsere hausinternen Fortbildungen umfassen medizinische und nichtmedizinische Themen, z.b. Kindernotfälle oder EDV-Schulungen. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 14 von 30

15 2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. Eine ausreichend finanzierte und zielgerichtete Fortbildung unserer Mitarbeiter ist uns sehr wichtig. Die Arbeitszeit wird so organisiert, dass unsere Mitarbeiter an Fortbildungen auch während der Arbeitszeit teilnehmen können (z.b. durch einen späteren Beginn der Operationen einmal pro Monat). Wir stellen unsere Mitarbeiter für Fort- und Weiterbildungen frei und unterstützen sie durch finanzielle Mittel. Die Steuerung und Planung unserer Ausgaben für Fort- und Weiterbildung ist durch bedarfsorientierte Budgets geregelt Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar. Unsere Mitarbeiter sind zur Weiterbildung und Qualifikation verpflichtet. Zur Therapieplanung und zur persönlichen Fortbildung steht eine Vielzahl von Fachmedien wie Bücher, Zeitschriften und Online- Medien wie Internet-Datenbanken oder Online-Zeitschriften zur Verfügung Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Die Oberlinklinik kooperiert mit der Schule für Gesundheitsberufe des Klinikum Ernst von Bergmann. Die Schüler werden laufend angeleitet, beurteilt und geprüft. Ihnen stehen der Praxisanleiter, persönliche Mentoren und die Pflegedienstleitung als Ansprechpartner zur Verfügung. Besonderer Höhepunkt der Ausbildung sind die Projektwochen unter dem Motto Heute ist der Schüler Chef", wobei die Vermittlung von Selbstständigkeit und Eigenverantwortlichkeit im Vordergrund stehen. Auch bei Festen sind die Schüler aktiv beteiligt. 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt. Der Führungsstil in der Oberlinklinik orientiert sich an unseren schriftlichen Führungsgrundsätzen. Sie basieren auf einem christlich geprägten Menschenbild und stellen die gegenseitige Wertschätzung, Ehrlichkeit, die Förderung von Teamarbeit und eine gute Kommunikations- und Konfliktkultur in den Vordergrund. Wir führen jährlich vertrauliche Mitarbeitergespräche durch, um persönliche Anregungen und Entwicklungsziele zu erörtern. Unsere Mitarbeiterbefragungen zur Zufriedenheit mit den Führungskräften gaben uns wertvolle Hinweise Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. Durch den Umzug in unseren Neubau wurden die Dienstzeiten und die Anzahl des eingesetzten Personals angepasst und soweit nötig erweitert. Dienstpläne werden EDV-gestützt geplant. Die tatsächliche Arbeitszeit wird erfasst. Wir führen ein monatliches Personalcontrolling durch, um die Einhaltung der Arbeitszeiten zu überprüfen. Falls in Spitzenzeiten unplanmäßig mehr Arbeit anfällt, wird erbrachte Mehrzeit zu Zeiten ausgeglichen in denen weniger Arbeit anfällt Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Wir erleichtern unseren Mitarbeitern die Eingewöhnung und schnelle Einarbeitung, indem wir nach Standards und Checklisten (Einarbeitungskonzept) vorgehen. Dadurch ist eine systematische und einheitliche Einarbeitung gewährleistet. Unsere internen Fortbildungen informieren neue Mitarbeiter zu hausinternen Besonderheiten. Dabei werden auch kirchlich-diakonische Themen behandelt. Wir bieten zweimal jährlich einen Tag für neue Mitarbeiter" mit Führungen und Vorträgen an. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 15 von 30

16 2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Alle Mitarbeiter können ihre Wünsche, Kritik und Vorschläge direkt an die jeweiligen Vorgesetzten, die Mitarbeitervertretung und die Geschäftsführung richten. Kritik und Vorschläge zur Verbesserung der Arbeitsabläufe werden regelmäßig im Rahmen unserer internen Kommunikations- und Gremienstruktur besprochen, ausgewertet und mögliche Verbesserungen abgeleitet. Ein Vorschlags- und Beschwerdewesen für Mitarbeiter ist eingeführt. 2.A pcc 2A 2.A.1 Wahrnehmung der Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter Die Krankenhausleitung nimmt ihre Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter bewusst wahr. Wir bieten unseren Mitarbeitern verschiedene gesundheitsfördernde Angebote wie z.b. Rückenschule, Sport, Trainings über unser Reha-Zentrum sowie über externe Einrichtungen. Die Sicherheit unserer Mitarbeiter nachts ist durch geregelte Schließzeiten und durch einen Wachschutz gewährleistet. Wir achten durch eine Regelung und Überwachung der Arbeitszeiten darauf, dass keine Überlastung der Mitarbeiter eintritt. Wir ermöglichen flexible, familienfreundliche Arbeitszeiten und Teilzeitarbeit. 2.A.2 Wertschätzung und Anerkennung vermitteln, Verbundenheit fördern Krankenhausleitung und Führungskräfte sorgen für eine Kultur, in der die Mitarbeiter Anerkennung und Wertschätzung erfahren und ihre Verbundenheit mit der Einrichtung gefördert wird. Für besondere Leistungen erhalten unsere Mitarbeiter ein kleines Präsent und für außerordentlichen Einsatz werden freie Tage gewährt. Geburtstage werden ebenso gefeiert wie Jubiläen oder Verabschiedungen. Wir pflegen einen guten Kontakt zu unseren ehemaligen Mitarbeitern. Zu christlichen Feiertagen oder besonderen Anlässen richten wir Feste für unsere Mitarbeiter aus. Es gibt diverse Zuwendungen und Ermäßigungen, die unseren Mitarbeitern zugute kommen. 2.A.3 Hilfe zur Bewältigung persönlicher Krisen Die Führungskräfte und Kollegen stehen Mitarbeitern in persönlichen Krisen, z. B. bei Schicksalsschlägen, Suchtproblemen, Burn-Out-Syndrom fürsorglich zur Seite. Erster Ansprechpartner für persönliche Krisen ist der Vorgesetzte. Im Gespräch werden Möglichkeiten zur Lösung erörtert und Hilfe angeboten. Ggf. werden Konfliktgespräche oder eine externe Supervision organisiert. Die Mitarbeitervertretung kann hinzugezogen werden. Unser Klinikseelsorger ist ausdrücklich auch für die Betreuung unserer Mitarbeiter zuständig. Gemeinsam wird versucht, den Mitarbeiter bestmöglich zu unterstützen und materielle und persönliche Zuwendung zu geben. Darüber hinaus können ein Sabbatjahr, Coachings u.ä. in Anspruch genommen werden. 2.A.4 Förderung der sozialen und christlich-ethischen Kompetenz der Mitarbeiter Die Führungskräfte sehen in der Sozialkompetenz sowie in der christlich-ethischen Kompetenz eine Schlüsselqualifikation der Mitarbeiter und fördern sie entsprechend. Wir fördern unsere Mitarbeiter durch Schulungen und Coachings. Vor allem unser Klinikseelsorger bietet regelmäßig Schulungen, Rüstzeiten, Freizeiten und ähnliches an, in deren Rahmen christliche Themen besprochen werden. Nicht-konfessionelle Mitarbeiter haben die Gelegenheit, die diakonische Werthaltung kennen zu lernen und sich mit dem christlichen Glauben auseinanderzusetzen. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 16 von 30

17 3 Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt. Die Sicherheit unserer Mitarbeiter und Patienten hat in der Oberlinklinik höchste Priorität. Mit arbeitschutzrechtlichen Themen befasst sich vierteljährlich ein Arbeitsschutzausschuss. Unsere Mitarbeiter werden betriebsärztlich untersucht. Der ordnungsgemäße Umgang mit Gefahrstoffen wird durch geschultes Personal sichergestellt. Die Arbeitssicherheit wird durch Kontrollen gewährleistet. Wir verbessern die Arbeitsbedingungen unserer Mitarbeiter hinsichtlich Ergonomie, Sicherheit und Gesundheitsschutz und schulen unsere Mitarbeiter zu Sicherheitsthemen Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Die Oberlinklinik trifft technische und organisatorische Vorkehrungen zum Brandschutz. Im Ernstfall sollen unsere Mitarbeiter schnell und richtig handeln, wozu regelmäßig Schulungen und Übungen durchgeführt werden. Es liegen mit der Feuerwehr abgestimmte Planungen für den Ernstfall vor. Alle Bereiche werden von Brandschutz-Fachleuten begangen und überprüft. Die Brandschutztechnik muss einwandfrei funktionieren und wird deshalb laufend von externen Firmen überprüft. Oberstes Ziel ist es, Brände zu verhüten, Schäden an Personen und Sachen zu vermeiden Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. Der Krankenhauseinsatzplan der Oberlinklinik bestimmt die Maßnahmen im Falle von Notfallsituationen wie Brand, Bombendrohung, große Unfälle und Naturkatastrophen oder außergewöhnliche Infektionen und sonstige interne Betriebsstörungen. Unsere Mitarbeiter sind über das richtige Verhalten z.b. zum Alarmierungsweg, zur Aufgabenverteilung und zum Verhalten im Evakuierungsfall geschult. Dazu werden jährlich Unterweisungen und Schulungen durchgeführt. Alle wichtigen Informationen sind Bestandteil der Unterweisungsmappe sowie über das Intranet einsehbar Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. In der Oberlinklinik als orthopädische Fachklinik treten medizinische Notfälle nur äußerst selten auf. Dennoch sind die Organisationsstrukturen und Verantwortlichkeiten für ein sofortiges Handeln klar geregelt. Es ist jederzeit Fachpersonal anwesend. In den Bereichen unseres Hauses sind Notfallkoffer griffbereit, deren Inhalt und Gerätschaft in festgelegten Zeitabständen überprüft werden. Eine schriftliche Anweisung zum Verhalten in Notfallsituationen ist in allen Bereichen gut sichtbar ausgehängt. Unsere Mitarbeiter werden mindestens einmal jährlich geschult Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt. Verschiedene Dienst- und Verfahrensanweisungen verpflichten unsere Mitarbeiter bei besonderen Tätigkeiten zu standardisiertem, sicherem Vorgehen. Insbesondere die Abteilung Neuroorthopädie ist behinderten- und kindgerecht ausgestattet. In den äußerst seltenen Fällen, in denen Patienten sich selbst oder andere gefährden, wenden wir die mindestmöglichen Sicherungsmaßnahmen an und sorgen für ein rechtlich abgesichertes Verfahren. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 17 von 30

18 3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt Organisation der Hygiene Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. Die Hygienekommission überwacht sowohl die Einhaltung gesetzlicher als auch interner Hygienevorschriften nach den Vorgaben des Robert-Koch-Institutes. Im Arbeitsalltag sind eine Hygienefachkraft und ein hygienebeauftragter Arzt für die Belange der Hygiene zuständig. Darüber hinaus wird unsere Klinik von einer externen Krankenhaushygienikerin beraten. Alle Klinikbereiche werden regelmäßig begangen, um die Einhaltung der Hygiene- Reinigungs- und Desinfektionsvorschriften zu prüfen, z.b. mikrobiologische Stichprobenuntersuchungen Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. Wie alle Krankenhäuser ist auch die Oberlinklinik gesetzlich verpflichtet, das Auftreten und die Anzahl bestimmter Infektionen zu erfassen und zu melden. Auch die in der Klinik erworbenen Infektionen werden dokumentiert und von der Hygienekommission regelmäßig statistisch ausgewertet. Bislang sind keine Vorkommnisse aufgetreten, die Änderungen der Organisation oder der medizinischen Abläufe nötig gemacht hätten. Alle Ergebnisse mikrobiologischer Befunde werden täglich vom Chefarzt gesichtet, um bei Auftreten gefährlicher Erreger sofort handeln zu können Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. Zur Sicherung der Hygiene werden regelmäßige und strukturierte Begehungen der Bereiche durchgeführt. Im Falle von Auffälligkeiten werden mikrobiologische Umgebungsuntersuchungen durchgeführt. Systematisch werden Desinfektions- und Sterilisationsanlagen für medizinische Instrumente überprüft. Das Wissen aller Mitarbeiter zu Hygienethemen wird jährlich durch Schulungen oder Unterweisungen aufgefrischt. Für bestimmte Krankheitserreger sind besondere Verfahren zur Meldung, Bekämpfung und Isolation vorgeschrieben Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. Unser Hygienehandbuch mit dem enthaltenen Hygieneplan ist für alle Mitarbeiter des Hauses verbindlich. Gesetzliche Grundlage ist die Hygieneordnung des Landes Brandenburg. Unsere Mitarbeiter werden zum hygienisch einwandfreien Verhalten und Arbeiten regelmäßig unterwiesen. Die Großküche gehört organisatorisch zum Verein Oberlinhaus. Dennoch führen wir auch in diesem Bereich Begehungen und Kontrollen durch. Die Küche wird zudem regelmäßig vom Lebensmittelüberwachungsamt geprüft. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 18 von 30

19 3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Bei der Beschaffung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten halten wir alle gesetzlichen Vorgaben ein. Die Anwendung von Blut- und Blutprodukten ist in einer Transfusionsordnung geregelt. Durch eine festgelegte Logistik und eine Beschaffungsordnung sorgen wir für die rechtzeitige Bereitstellung aller notwendigen Produkte - auch für Notfälle. Wir achten auf die Qualität der von uns beschafften Produkte und testen neue Produkte auf Praxistauglichkeit und nach medizinischen, hygienischen, ökologischen und sicherheitsrelevanten Aspekten Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. Die Arzneimittelversorgung, hinsichtlich Bestellung, Lieferung sowie des Umgangs mit Arzneimitteln ist einheitlich geregelt und unterliegt der Geschäftsordnung der Arzneimittelkommission. Außerhalb der Öffnungszeiten der Apotheke ist ein Rufdienst eingerichtet. Die korrekte Lagerung von Arzneimitteln und die Kontrolle der Verfallsdaten werden sowohl von den Stationen, als auch durch Begehungen der Apotheke überprüft und protokolliert Anwendung von Blut- und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten. Den korrekten Umgang mit Blut und Blutprodukten beschreibt ein Qualitätsmanagementhandbuch zur Bluttransfusion im Sinne einer Transfusionsordnung, welches die gesetzlichen Anforderungen umfangreich erfüllt. Es ist für alle Mitarbeiter verbindlich, die Blutübertragungen durchführen. In den Vorschriften sind die Anwendung von Blutprodukten sowie die Verantwortlichkeiten und der Meldeweg bei Vorkommnissen bzw. Beinahe-Vorkommnisse geregelt. Der Weg von der Bestellung bis zur Anwendung von Blut und Blutprodukten wird lückenlos und nachvollziehbar dokumentiert Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. Mit dem Ziel die Sicherheit, Eignung und Leistung von Medizinprodukten sowie die Gesundheit und den erforderlichen Schutz der Patienten, Anwender und Dritter zu gewährleisten wurde ein Medizinproduktebeauftragter für die Klinik berufen. Die sicherheitstechnischen Kontrollen aller Geräte erfolgen entsprechend den Angaben des Herstellers. Die Prüfung erfolgt durch autorisierte Firmen, was schriftlich dokumentiert wird. Die Prüfung der Wartungsintervalle erfolgt durch den Medizinproduktebeauftragten. Alle Anwender werden eingewiesen und geschult Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. Betrieblicher Umweltschutz wird von der Oberlinklinik auch als vorbeugender Gesundheitsschutz verstanden. Insbesondere durch das Wertverständnis und der auf dem christlichen Glauben basierenden, diakonischen Aufgabenstellung, ist der Schutz von Menschen und der Umwelt ein vordringliches Ziel. Zur Verwirklichung dieses Zieles wurde ein Umweltmanagement-Handbuch und ein Abfallmanagementsystem entwickelt und sukzessiv implementiert. Bei der Produktbeschaffung werden ökologische Aspekte beachtet. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 19 von 30

20 4 Informationswesen 4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Berücksichtigung. Wir führen Patientenakten, die berufsgruppenübergreifend genutzt werden. Verantwortlich für die ordnungsgemäße Dokumentation sind unsere Chefärzte und die Pflegedienstleitung. Eine schriftliche Dokumentationshilfe hilft unseren Mitarbeitern bei einer vollständigen Behandlungsdokumentation. Das Archiv wird nach einer eigenen Archivordnung systematisch geführt. Eine Archivsoftware wird zukünftig für einen noch besseren Überblick über den Weg der Akten in unserem Haus sorgen Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet. In der Orthopädischen Fachklinik werden Patientenakten einheitlich und berufsübergreifend geführt. Alle an der Behandlung beteiligten Ärzte, Pflegekräfte und andere Behandler dokumentieren ihre Ergebnisse und Anordnungen in derselben Patientenakte. Die Dokumentation wird sofort nach einzelnen Behandlungen oder Anordnungen vorgenommen. Bevor Patientenakten geschlossen und archiviert werden, werden diese auf Vollständigkeit geprüft und im Falle von nachträglich eintreffenden Befunden oder Berichten ergänzt Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die Patientendokumentation zu gewährleisten. Ein zeitlich uneingeschränkter schneller Zugriff auf die Patientendokumentation ist nur für berechtigte Mitarbeiter möglich. Der Zugang ist schriftlich in einer Dienstanweisung und in der Archivordnung geregelt. Über das EDV-System können berechtigte Mitarbeiter u. a. Labordaten, Entlassungsbriefe und OP- Berichte abrufen. Der Datenschutz wird in unserer Klink gewahrt. 4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von Informationen gewährleistet Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen. Eine zielgerichtete und umfassende Kommunikation zwischen unseren Mitarbeitern der verschiedenen Berufsgruppen wie Ärzte oder Pflegekräfte ist uns besonders wichtig. Die Oberlinklinik hat systematisch Besprechungsrunden und Gremien eingerichtet, um eine regelmäßige Informationsweitergabe zu gewährleisten. Protokolle und zielorientierte Tagesordnungen sorgen für einen wirkungsvollen Austausch und konzentrierte Zusammenarbeit Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. Für unsere Patienten und Besucher steht am Eingang zum Gelände rund um die Uhr ein Mitarbeiter der Straßenpforte zur Orientierung und für erste Fragen zur Verfügung. Unsere zentrale Auskunftsstelle in der Oberlinklinik ist von 5:45 bis 21:00 Uhr geöffnet. Unsere Mitarbeiter empfangen und begleiten ankommende Patienten und geben qualifiziert Auskunft bzw. leiten telefonische und persönliche Anfragen an die richtigen Stellen weiter. Nachts kann eine Rufklingel bedient werden. Qualitätsbericht, Oberlinklinik ggmbh, Potsdam Seite 20 von 30