VarioRent das flexible Rentenkonzept der Gothaer

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1 VarioRent das flexible Rentenkonzept der Alle Beträge sind in Euro. AN Bitte das Beiblatt zum Vorschlag beifügen. Daten des Abschlussvermittlers Daten des Betreuers Kennnummer Abrechnungsgruppe Versicherungsnummer Antragsnummer / Fremdaktenzeichen Marketingschlüssel Antragsteller/ Versicherungsnehmer (VN) Titel, Vorname, Name, Firma Straße und Hausnummer allein stehend verheiratet sonstiges angestellt öffentlicher Dienst Geburtsdatum Nationalität selbstständig ohne Beschäftigung derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit/Branche Berufsgruppe Geburtsname Geburtsland Geburtsort Zu versichernde (VP) Titel, Vorname, Name Straße und Hausnummer allein stehend verheiratet sonstiges Geburtsdatum Nationalität Geburtsname Geburtsland Geburtsort Angaben nach dem Geldwäschegesetz Wirtschaftlich Berechtigter Der Antragsteller hat sich ausgewiesen durch gültigen alausweis Reisepass Gültig bis Ausstellungsdatum Ausweisnummer Ausstellende Behörde Diese Angaben können entfallen bei Lastschrifteinzugsverfahren vom eigenen Konto des Antragstellers bei einem Geldinstitut mit Sitz in der EU. Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung sowie die damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf meine eigene Veranlassung. Ich wurde hierzu von keinem Dritten beauftragt. Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung sowie die damit verbundenen Transaktionen erfolgen nicht auf eigene Veranlassung. Ich wurde hierzu von einem Dritten beauftragt: Titel, Vorname, Name, Straße, Hausnummer Geburtsdatum Juristische Ist der Antragsteller und/oder der wirtschaftlich Berechtigte eine juristische (z.b. AG, GmbH, KG, Stiftung etc.). Falls ja, ist das Zusatzblatt Identifizierung einer juristischen auszufüllen und zusammen mit den hierin genannten Unterlagen dem Antrag beizufügen. Das Zusatzblatt finden Sie unter der Druckartikelnummer im Materialverzeichnis. ja nein Politisch exponierte Sind Sie eine politisch exponierte? (s. Erläuterungen und wichtige Hinweise sowie Definition auf dem Zusatzblatt) nein ja, bitte Zusatzblatt (215284) ausfüllen Auskunft zur Herkunft des Geldes Ab EUR Einmalbeitrag Depoteinlage: Woraus wird der Beitrag finanziert (Mehrfachnennungen möglich)? Einkommen/Gewinn Unbedingt den ausgeübten Beruf im Abschnitt Antragsteller angeben. Erbschaft Schenkung Kapitalvermögen Ablaufleistung aus einem anderen Versicherungsvertrag andere Herkunft Widerrufliches Bezugsrecht für den Todesfall Antragsteller/Versicherungsnehmer folgende Vorname, Name der dann in gültiger Ehe lebende Ehepartner (Bitte nicht zusätzlich namentlich benennen.) Geburtsdatum Versicherungsbeginn und umfang VarioRent plus Classic Versicherungsbeginn (12:00 Uhr) VarioRent plus Classic VarioRent ReFlex VarioRent plus Fonds R P RP112 - mit laufenden Beiträgen K Eintrittsalter Rentenbeginnalter RP212 - mit abgekürzter Beitragszahlung Tarif Hauptversicherung (HV) ohne Abrufphase Kapitalabfindung bei aufgeschobener Rentenversicherung mit Abrufphase Abrufphasendauer frühesten Abruftermin Rentenbeginnalter zum Kapitalabfindung zum frühesten Abruftermin Beitragszahlungsdauer Rentengarantiezeit Zahlweise der Rente jährlich 1/4-jährlich Weitere Tariferläuterungen und Leistungsbeschreibungen siehe Antragsfolgeseiten. Zahlrente (pro Rentenfälligkeit) Zahlrente zum frühesten Abruftermin spätesten Abruftermin spätesten Abruftermin 1/2-jährlich monatlich VarioRent ReFlex F R Tarif Hauptversicherung (HV) Auflösungsphase (max. 15 ) Beitragssumme (ohne Dynamik max EUR) Beitragsgarantie EUR % Tariferläuterungen (siehe Antragfolgeseite) Bei Tod der versicherten vor Rentenbeginn: Maximum aus Vertragsguthaben und eingezahlten Beiträgen während der Rentengarantiezeit: Rentenfortzahlung Abfindung

2 Seite 2/4 AN Garantiefonds/ Wertsiche - rungsfonds Freie Bitte beachten: Weitere Informationen zur entnehmen Sie bitte dem Informationsblatt im Vorschlag (295) % DWS Garant 80 FPI (256) % DWS Garant 80 Dynamic DWS Funds Invest (257) % (258) % Europa-80 Save-INVEST SachwertStrategie Abkürzung IFN = Interne Fondsnummer Beitragsteile und Überschüsse, die nicht zur Erhaltung der Beitragsgarantie benötigt werden, können in weitere Investmentfonds investiert werden. Der Anteil der einzelnen Fonds muss mindestens 20 % betragen. IFN Anteil in % Fondsname IFN Anteil in % Fondsname IFN Anteil in % Fondsname VarioRent plus Fonds F R Weitere Tariferläuterungen und Leistungsbeschreibungen siehe Antragsfolgeseiten. 1 Tarif Hauptversicherung (HV) Beitragssumme - ohne Dynamik Auflösungsphase (max. 15 ) Bei Tod der versicherten vor Rentenbeginn: 100 %-ige Auszahlung der eingezahlten Beiträge während der Rentengarantiezeit Rentenfortzahlung Abfindung Weitere Informationen zur entnehmen Sie bitte dem anhängenden Informationsblatt Bitte beachten: Der Anteil des einzelnen Fonds muss mindestens 10 % und mindestens 5 EUR betragen. Abkürzung IFN = Interne Fondsnummer Top Managed Strategie Ertrag (100 %) Balance (100 %) Dynamik (100 %) Top Select Strategie Defensiv (100 %) Balance (100 %) Offensiv (100 %) Klassiker (100 %) Aktien pur (100 %) Nachhaltigkeit (100 %) Inflation (100 %) Emerging Markets (100 %) Individuelle IFN Anteil in % Fondsname IFN Anteil in % Fondsname IFN Anteil in % Fondsname Überschusssystem Berufsunfähigkeitsschutz/ Beitragsbefreiung Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit. Nicht möglich bei jährlichem Zahlbeitrag über Die Wartezeit beträgt 2 ab vereinbartem Versicherungsbeginn. Berufsunfähigkeitsschutz bis zum Ende Berufsunfähigkeitsschutz der Beitragszahlungsdauer bis zum Alter Leistungsdynamik (nicht bei VarioRent plus Classic) Eine Erhöhung der Beiträge der Hauptversicherung im BU-Fall um % (mind. 1 % und max. 5 %) Bitte beachten: Die Leistungsdynamik ist nur möglich, wenn der beantragte sbeitrag EUR nicht übersteigt. Wenn die versicherte in den ersten 2 Versicherungsjahren (Wartezeit) berufsunfähig wird, erbringen wir keine Versicherungsleistungen aus dieser Zusatzversicherung. Die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung erlischt in diesem Fall. Rentenversicherung vor Rentenbeginn (nur VarioRent plus Fonds/VarioRent ReFlex) verzinsliche Ansammlung oder Barauszahlung (nur VarioRent plus Classic) ab Rentenbeginn Bonusrente Gewinnrente Barauszahlung (nur VarioRent plus Classic) Erhöhung der Beiträge um jährlich 5 % hierbei wünsche ich abweichend eine Erhöhung alle 2 3 eine Erhöhung um EUR oder % (mind. 3 % und max. 5 %) (nicht für FR 12-8) eine Befristung der Dynamik auf (mind. 6 ) ab Versicherungsbeginn Start-Dynamik: Beitragserhöhung ab Versicherungsbeginn - begrenzt auf die ersten 10 - um jährlich 5 % keine dynamischen Beitragserhöhungen Bitte beachten: Die dynamische Beitragserhöhung ist nur möglich, wenn der beantragte sbeitrag EUR nicht übersteigt. Angaben zum Beitrag Ergänzungszahlung zu Beginn Zu zahlende Depoteinlage (nicht bei VarioRent-ReFlex) Zu zahlender Gesamtbeitrag gemäß Zahlweise (inklusive Zusatzversicherungen) Bitte beachten: durch Rundungen können sich geringe Beitragsdifferenzen zum Versicherungsschein ergeben. Zahlweise jährlich 1/2-jährlich 1/4-jährlich monatlich Depoteinlage (nicht bei VarioRent-ReFlex) Einmalbeitrag Dynamische Beitragserhöhung Anlagestrategien Einzugsermächtigung (LSV) Der jeweils fällige Beitrag soll zum 1. eines Monats bis auf Widerruf von folgendem Konto abgebucht werden: wie bisher Kontonummer Kontoinhaber (Vorname, Name falls nicht mit Antragsteller identisch) Bankleitzahl Geldinstitut (Name und Ort)

3 Seite 3/4 AN Fragen zur beruflichen Tätigkeit der versicherten Immer zu beantworten. Welche Tätigkeit üben Sie derzeit aus? Nur zu beantworten, wenn eine BU-Beitragsbefreiung beantragt ist. Branche Seit wann? Vollzeit Teilzeit Unbefristet Befristet bis: angestellt selbstständig öffentlicher Dienst ohne Beschäftigung derzeit in Ausbildung zu: Zu wie viel Prozent sind Sie kaufmännisch oder aufsichtsführend tätig? % Berufsgruppe Angaben zu bestehenden und früheren Versicherungen Bestehen für die zu versichernde bereits Lebens-, Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeits-(Zusatz-)Versicherungen und/oder Versicherungen gegen schwere Krankheiten bei anderen Lebensversicherungsunternehmen oder sind solche Anträge in den letzten 12 Monaten gestellt worden? nein ja (Versicherung, Versicherungssumme): Besondere Gefahren der zu versichernden Sind Sie beruflich oder privat besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Umgang mit Sprengstoffen, energiereichen Strahlen, gesundheitsschädlichen Stoffen, beim Bergsport, Kampfsport, Rennsport, Flugsport, Motorradfahren, Fallschirmspringen, Tauchen, Extremsport)? nein ja (bitte erläutern Sie): Beabsichtigen Sie in den nächsten 12 Monaten Aufenthalte außerhalb der EU, Schweiz, Norwegen, Island, USA, Kanada von mehr als 12 Wochen? nein ja (bitte erläutern Sie): Besondere Vereinbarungen Kommunikationsdaten Ich bin (jederzeit widerruflich) damit einverstanden, dass mir durch die Vermittler und deren Mitarbeiter sowie die Unternehmen der Versicherungsgruppe schriftlich (auch per Telefax oder ) und telefonisch Informationen über die Leistungsangebote des Konzerns gegeben werden. (freiwillige Angaben) Telefonnummer Telefaxnummer adresse Der Widerruf ist jederzeit möglich: Telefon / info@gothaer.de Ich bestätige, dass ich die Kundeninformationen sowie die aufgeführten und angekreuzten Versicherungsbedingungen vor Antragstellung erhalten habe. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die VarioRent plus Classic Version Allgemeine Versicherungsbedingungen für die VarioRent ReFlex Allgemeine Versicherungsbedingungen für die VarioRent plus Fonds Unterschrift des Antragstellers zum Empfangsbekenntnis Empfangsbekenntnis Schlusserklärungen und Unterschriften Die auf der nächsten Seite beschriebenen Erklärungen und wichtigen Hinweise habe ich zur Kenntnis genommen. Diese Erklärungen enthalten unter anderem die Belehrung zur vorvertraglichen Anzeigepflicht und über das Widerrufsrecht, den Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS) und die Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz; sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Ich mache mit meiner Unterschrift die Erklärungen und wichtige Hinweise zum Inhalt dieses Antrags. Ich halte mich an meinen Antrag einen Monat gebunden. Mein Widerrufsrecht bleibt hiervon unberührt. Ich stimme zu, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Zu versichernde (bei Minderjährigen: Gesetzlicher Vertreter/bei Minderjährigen ab Alter 14 zusätzlich: die zu versichernde ) Kontoinhaber (falls nicht Antragsteller) Antragsteller/Versicherungsnehmer Kommunikationsdaten Vermittler (Telefon-/Telefaxnummer, -/Internetadresse) Vermittler (ggf. mit Stempel) Original für 1. Durchschlag/Kopie für Vermittler 2. Durchschlag/Kopie für Antragsteller/Versicherungsnehmer

4 Erklärungen und wichtige Hinweise Seite 4/4 AN Vertragsgrundlagen Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Datenaustausch mit dem Hinweisund Informationssystem (HIS) Vorvertrag - liche Anzeigepflicht Antragsprüfung Sonstige Hinweise Wechsel des Versicherers Sie haben uns als Versicherer bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung die Ihnen bekannten Gefahrumstände, die für unseren Entschluss, den Vertrag mit Ihnen und dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen wir schriftlich oder in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Dies gilt nicht nur, wenn Sie den Antrag selbst ausfüllen, sondern auch dann, wenn ein Dritter (z. B. der Vermittler) in Ihrem Namen den Antrag ausfüllt. Verletzen Sie diese Anzeigepflicht, so können wir vom Vertrag zurücktreten. Unser Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt haben. In diesem Fall haben wir das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Unser Rücktrittsrecht wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und unser Kündigungsrecht sind ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen werden auf unser Verlangen rückwirkend bei einer von Ihnen nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Ich willige ein, dass die Lebensversicherung AG, Köln (kurz ) im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertrags - durchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-)Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die und die mit ihr konzernmäßig verbundenen Unternehmen und Vermittler, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient, allgemeine Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler weitergeben. Gesundheitsdaten dürfen nur an en- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiterhin ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags-, und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligungen gelten nur, wenn ich vor Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung als Bestandteil der mir vor Antragstellung ausgehändigten Kundeninformationen Kenntnis nehmen konnte. Die Versicherungswirtschaft nutzt zur genaueren Risiko- und Leistungsfalleinschätzung das Hinweis- und Informationssystem HIS, das derzeit die informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbH (informa IRFP GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden, betreibt. Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten, und erhöhte Risiken kann der Versicherer an das HIS melden. Der Versicherer und andere Versicherungen fragen Daten im Rahmen der Risiko- oder Leistungsprüfung aus dem HIS ab, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Zwar werden dabei keine Gesundheitsdaten weitergegeben, aber für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten benötigt der Versicherer Ihre Schweigepflichtentbindung. Dies gilt unabhängig davon, ob der Vertrag mit Ihnen zustande gekommen ist oder nicht. Ich entbinde die für den Versicherer tätigen en von ihrer Schweigepflicht, soweit sie Daten aus der Antrags- oder Leistungsprüfung an den jeweiligen Betreiber des Hinweis- und Informationssystems (HIS) melden. Sofern es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist, können über das HIS Versicherungen ermittelt werden, mit denen Sie in der Vergangenheit in Kontakt gestanden haben, und die über sachdienliche Informationen verfügen könnten. Bei diesen können die zur weiteren Leistungsprüfung erforderlichen Daten erhoben werden. Der Versicherer ist berechtigt, wegen ihm bekannter Risikoumstände den Antrag auf Abschluss der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung abzulehnen. Besondere Hinweise zur Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung: Wird die Berufs- oder Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung mit einer kürzeren Leistungsdauer als die Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung abgeschlossen und wird nach dem Eintritt der Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit Beitragsbefreiung gewährt, so muss dennoch nach Ablauf der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung die Beitragszahlung für die Hauptversicherung wieder aufgenommen werden, auch wenn weiterhin Berufsunfähigkeit besteht. Für die Aufnahme des Antrags fallen keine gesonderten Gebühren oder Kosten an. Lastschrift-Rückläufergebühren und Kosten eines Mahnverfahrens werden geltend gemacht. Die Aufgabe einer bestehenden Lebensversicherung zum Zwecke des Abschlusses einer neuen Lebensversicherung ist im Allgemeinen für den Versicherungsnehmer unzweck - mäßig und kann zu wirtschaftlichen Nachteilen führen. Ansprechpartner/ Ihren Ansprechpartner im Außendienst und Ihre Kundenbetreuer in unseren Außenstellen oder der Hauptverwaltung entnehmen Sie bitte dem Versicherungsschein/Nachtrag Aufsichtsbehöde/ zum Versicherungsschein oder dem jeweiligen Korrespondenzbrief. Die Aufsichtsbehörden und Schlichtungsstellen zur außergerichtlichen Beilegung von Streitigkeiten entnehmen Sie bitte den Ihnen vor Antragstellung ausgehändigten Schlichtungsstelle Kundeninformationen. Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Politisch exponierte Die gegenseitigen Rechte und Pflichten richten sich nach diesem Antrag, von dem mir bei Antragstellung eine Durchschrift/Kopie ausgehändigt wird, eventuell dazu abgegebenen schriftlichen Erklärungen, den gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland sowie nach den genannten Versicherungsbedingungen und Kundeninformationen, einschließlich der Tarif- und Leistungsbeschreibungen, die mir vor Antragstellung ausgehändigt wurden. Mündliche Nebenabreden sind ungültig. Eine PEP ist eine natürliche, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt (oder ausgeübt hat), ein unmittelbares Familienmitglied oder eine ihr bekanntermaßen nahe stehende ist. Widerrufsrecht Widerrufsfolgen Besondere Hinweise Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Telefax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Lebensversicherung AG, Arnoldiplatz 1, Köln. Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag um einen Betrag in Höhe von 1/360 des von Ihnen für ein Jahr zu zahlenden Beitrags. Den Rückkaufswert einschließlich der Überschussanteile nach 169 des Versicherungsvertragsgesetzes zahlen wir Ihnen aus. Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Soweit eine vorläufige Deckung erteilt wurde, endet diese mit dem Zugang des Widerrufs bei uns. Gesellschaft Lebensversicherung AG Postanschrift Köln Sitz Arnoldiplatz 1, Köln (Hausanschrift) Aufsichtsrat Dr. Ronald Crone (Vorsitzender) Rechtsform Aktiengesellschaft Vorstand Dr. Helmut Hofmeier (Vorsitzender) Registergericht Amtsgericht Köln, HRB Dr. Werner Görg, Michael Kurtenbach, Jürgen Meisch, Dr. Hartmut Nickel-Waninger, Oliver Schoeller USt-IdNr. DE Kontoverbindung Landesbank Berlin AG, Berlin (BLZ ), Konto-Nr SWIFT: BIC / IBAN BELADEBE / DE

5 Berechnungsübersicht Versicherungsform aufgeschobene Rentenversicherung mit laufender Beitragszahlung und Garantieleistungen mit Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit Tarif RP112 K + BU2012BF Versicherungsbeginn Geschlecht Rentenbeginnalter 67 Rentengarantiedauer 15 Überschusssystem vor Rentenbeginn Bonus Überschusssystem nach Rentenbeginn Gewinnrente Berufsgruppe BG 1 50 EUR Monatsbeitrag 75 EUR Monatsbeitrag 100 EUR Monatsbeitrag 150 EUR Monatsbeitrag garantierte monatliche Kapital- Kapital- garantierte monatliche Kapital- Kapital- garantierte monatliche Kapital- Kapital- garantierte monatliche Kapital- Kapital- Eintritts- monatliche Altersrente abfindung abfindung monatliche Altersrente abfindung abfindung monatliche Altersrente abfindung abfindung monatliche Altersrente abfindung abfindung alter*) Altersrente gesamt **) gesamt **) Altersrente gesamt **) gesamt **) Altersrente gesamt **) gesamt **) Altersrente gesamt **) gesamt **) EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR EUR ,82 362, , ,03 194,70 551, , ,11 262,14 742, , ,15 396, , , , ,23 347, , ,33 189,67 530, , ,75 255,10 713, , ,99 385, , , , ,97 334, , ,46 184,69 510, , ,72 248,13 685, , ,20 375, , , , ,48 320, , ,42 179,27 489, , ,14 241,52 659, , ,56 365,03 996, , , ,30 308, , ,41 174,40 470, , ,84 234,72 632, , ,97 354,65 955, , , ,15 295, , ,68 169,60 451, , ,89 227,78 606, , ,24 344,88 918, , , ,04 284, , ,31 164,85 433, , ,15 221,17 581, , ,68 334,76 880, , , ,74 272, , ,22 159,68 414, , ,42 214,87 558, , ,89 324,98 844, , , ,70 261, , ,05 155,05 398, , ,27 208,62 535, , ,14 315,11 808, , , ,47 249, , ,70 150,26 381, , ,63 202,25 513, , ,01 305,59 775, , , ,51 239, , ,90 145,73 365, , ,56 195,81 490, , ,94 296,17 742, , , ,38 228, , ,48 141,04 349, , ,37 189,51 469, , ,93 286,66 710, , , ,48 219, , ,76 136,24 333, , ,95 183,38 449, , ,96 277,47 679, , , ,60 209, , ,55 131,86 319, , ,41 177,31 429, , ,01 268,20 649, , , ,44 199, , ,72 127,35 304, , ,95 171,31 409, , ,19 259,05 619, , , ,60 189, , ,30 122,91 289, , ,47 165,39 389, , ,88 250,18 589, , , ,83 180, , ,74 118,69 274, , ,87 159,38 368, , ,27 241,17 558, , , ,77 169, , ,30 114,35 259, , ,38 153,60 348, , ,62 232,43 527, , , ,07 160, , ,11 110,01 245, , ,02 147,89 329, , ,28 223,61 498, , , ,25 151, , ,61 105,67 231, , ,05 142,11 310, , ,42 215,14 470, , , ,61 142, , ,98 101,65 218, , ,03 136,56 293, , ,63 206,50 443, , , ,86 134, , ,23 97,38 204, , ,05 130,92 275, , ,57 198,12 416, , , ,15 126, , ,63 93,32 192, , ,72 125,50 259, , ,56 189,80 391, , , ,59 118, , ,58 89,30 180, , ,38 120,01 242, , ,31 181,55 367, , , ,95 110, , ,39 85,21 169, , ,74 114,64 227, , ,17 173,36 343, , , ,34 103, , ,96 81,29 158, , ,97 109,37 212, , ,64 165,29 321, , , ,77 96, , ,63 77,32 147, , ,13 104,09 198, , ,15 157,43 299, , , ,22 89, , ,05 73,51 137, , ,20 98,79 184, , ,00 149,57 279, , , ,69 81, , ,15 68,19 124, , ,24 91,70 167, , ,37 138,71 253, , , ,27 75, , ,83 64,46 115, , ,30 86,66 155, , ,78 131,12 234, , , ,88 69, , ,17 60,78 106, , ,72 81,76 143, , ,13 123,64 216, , , ,44 64, , ,53 57,14 97, , ,43 76,85 131, , ,34 116,11 198, , , ,13 58, , ,80 53,63 89, , ,17 72,12 120, , ,56 109,19 183, , , ,10 54, , ,99 50,48 82, , ,59 67,88 111, , ,20 102,70 168, , , ,98 49, , ,26 47,34 75, , ,79 63,62 101, , ,48 96,27 153, , , ,98 45, , ,42 44,24 69, , ,09 59,50 92, , ,78 90,02 140, , , ,96 41, , ,17 41,12 62, , ,56 55,34 84, , ,85 83,74 127, , , ,94 37, , ,37 38,05 56, , ,06 51,17 76, , ,42 77,43 115, , ,38 *) Das Eintrittsalter ist immer das rechnungsmäßige Alter des Versicherten bei Beginn der Versicherung. Bei der Feststellung dieses Alters wird ein begonnenes Lebensjahr als vollendet angenommen, wenn am Verischerungsbeginn seit dem letzten Geburtstag des Versicherten mehr als sechs Monate vergangen sind. **) inklusive Überschüsse zum ; diese können nicht für die Zukunft garantiert werden. Köln, den LVU 12

6 Tariferläuterungen und Leistungsbeschreibungen VarioRent plus Classic Tarif RP112M/W RP212M/W Tarifbeschreibung (Verwendete Tarifkürzel: M = / W = ) VarioRent plus - Classic Aufgeschobene Rentenversicherung gegen laufende oder abgekürzte Beitragszahlung mit Beitragsrückgewähr und Rentengarantie (Abfindung). Leistungsbeschreibung Rentenzahlung - je nach vereinbarter Rentenzahlungsweise - nach Ablauf der Aufschubzeit und Ablauf/Beendigung der ggf. vereinbarten Abrufphase bis zum Tod des Versicherten. Bei Tod vor Rentenbeginn in der Aufschubzeit Rückgewähr der gezahlten Beiträge (ohne Beiträge für eingeschlossene Zusatzversicherungen). Berufsunfähigkeits- Zusatzversicherung - Beitragsbefreiung Dynamische Beitrags - erhöhung BU2012BFM/W Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung für Beitragsbefreiung Sie kann längstens bis zum Alter 67 des Versicherten und nicht länger als bis zum Ablauf der Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung eingeschlossen werden. Beitragsbefreiung der Hauptversicherung während der Dauer der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit, längstens jedoch bis zum Ablauf der Leistungsdauer der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung. Wird die versicherte innerhalb der für die Berufsunfähigkeit vereinbarten Versicherungsdauer zu mind. 50 % berufsunfähig, so werden Sie für die verbleibende Leistungsdauer von der Beitragszahlung ab dem nächsten Fälligkeitstermin befreit. Wenn die versicherte in den ersten 2 Versicherungsjahren (Wartezeit) berufsunfähig wird, erbringen wir keine Versicherungsleistungen aus dieser Zusatzversicherung. Die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung erlischt in diesem Fall. Beachten Sie bitte, dass die Befreiung von der Beitragszahlung mit Ablauf der Leistungsdauer endet. Das gilt auch, wenn die Voraussetzungen für die Berufsunfähigkeit nicht mehr vorliegen. In beiden Fällen sind wieder Beiträge zu leisten. Hauptversicherung Überschusssystem Tarif vor Rentenbeginn ab Rentenbeginn Haupt- Verzinsliche Ansammlung- Die santeile werden mit Bonusrente - Jeder santeil wird zur Bildung einer Zusatzrente verwendet. versicherung Zinsen angespart und bei Rentenbeginn in eine Zusatzrente umgewandelt. Gewinnrente - Es wird während der Rentenbezugszeit eine zusätzliche Rente gezahlt. Barauszahlung- Jeder santeil wird in bar ausgezahlt bzw. bei jährlicher Beitragszahlung mit dem Folgebeitrag verrechnet. - Die Ihnen zugewiesenen Überschüsse werden in das Vertragsguthaben investiert. Barauszahlung - Jeder santeil wird in bar ausgezahlt bzw. bei jährlicher Beitragszahlung mit dem Folgebeitrag verrechnet. Im Rahmen der dynamischen Beitragserhöhung erhöhen sich Ihre Beiträge und Leistungen, ohne dass eine Gesundheitsprüfung notwendig wird. Nähere Informationen entnehmen Sie bitte dem Vorschlag. Tarife mit besonderen Zugangs - Die Tarife RP112 (A), RP 212 (A) sind im Rahmen von Kollektivverträgen mit den zusätzlichen Kennzeichen K, G, Q, R (G, Q, R nicht bei FR12-1) möglich. Hierbei handelt es sich voraussetzungen um Rentenversicherungen mit niedrigerem Beitragsniveau. Ansonsten gelten die Tariferläuterungen, die Leistungsbeschreibungen, die Überschusssysteme sowie die Zulässigkeit dynamischer Erhöhungen der Grundtarife. Verzichtserklärung des Kunden nach 7 Absatz 1 Satz 3 VVG Neukunde Bestandskunde Antragszuordnung (Versicherungsnummer oder Antragskennung mit Datum) VD-/Agenturnummer Angaben zum Kunden Name des Unternehmens und Rechtsform (bei Selbstständigen/Unternehmen) Titel, Vorname, Name Straße und Hausnummer Verzichtserklärung des Kunden Im Rahmen meiner Antragstellung auf Abschluss eines Versicherungsvertrages verzichte ich auf die vorherige Aushändigung der dem Vertrag zugrunde liegenden allgemeinen und besonderen Versicherungsbedingungen und Klauseln sowie auf die Aushändigung der Kundeninformationen nach den 1 bis 4 der Informationspflichtenverordnung. Vorgenannte Unterlagen werden mir spätestens zusammen mit dem Versicherungsschein übermittelt. Mein Widerrufsrecht nach 8 VVG wird hiervon nicht berührt. Unterschriften Unterschrift des Kunden Original für 1. Durchschlag/Kopie für Vermittler 2. Durchschlag/Kopie für Kunden Unterschrift des Vermittlers

7 Versicherungsnehmer (Titel, Name, Vorname) Versicherungsnummer (falls Vorantrag bereits gestellt wurde) Bedingte Annahmeerklärung Gültig ab Sehr geehrte/r Antragsteller/in, vielen Dank für das uns entgegengebrachte Vertrauen und Ihren Antrag auf Abschluss einer Lebensversicherung. Der deutsche Gesetzgeber war aufgrund eines Urteils des Europäischen Gerichtshofes dazu angehalten, eine Vorschrift zu erlassen, nach der zur Verwirklichung des Grundsatzes der Gleichbehandlung von Männern und Frauen beim Zugang zu und bei der Versorgung mit Gütern und Dienstleistungen nicht mehr differenziert werden darf. Für die Versicherungswirtschaft bedeutet dies, dass bei ab dem 21. Dezember 2012 neu abgeschlossenen Verträgen Prämien und Leistungen für Männer und Frauen nicht mehr unterschiedlich kalkuliert werden dürfen. Ihr Antrag bedarf zu seiner Annahme noch einer Antrags- und Risikoprüfung durch die Lebensversicherung AG. Wir können nicht sicherstellen, dass wir vor dem 21. Dezember 2012 noch zu einer abschließenden Beurteilung kommen. Um Ihnen dennoch den Abschluss des geschlechtsspezifisch kalkulierten Tarifes zu ermöglichen, nehmen wir Ihren Antrag unter auflösender Bedingung an. Dies bedeutet, dass der Vertrag rückwirkend erlischt, wenn eine der nachfolgenden Bedingungen eintritt: 1. Der Versicherungsfall tritt vor Abschluss unserer Antrags- und Risikoprüfung aufgrund von Gesundheitsstörungen oder Anomalien ein, nach denen wir Sie in Textform befragt haben und die vor dem heutigen Tag für Sie oder die versicherte erkennbar waren. 2. Sie oder die versicherte versäumen es, die für die Antrags- und Risikoprüfung aus unserer Sicht erforderlichen Unterlagen (z.b. Ergebnisse ärztlicher Untersuchungen) innerhalb einer Frist von vier Wochen einzureichen. 3. Unsere Antrags- und Risikoprüfung ergibt, dass die rückwirkende Anerkennung einer Erschwernis (z.b. Wagniszuschlag, Leistungsausschluss, Leistungseinschränkung) erforderlich ist und Sie übersenden uns Ihre Zustimmung nicht innerhalb einer Frist von vier Wochen. 4. Wir teilen Ihnen mit, dass Ihr beantragter Versicherungsschutz nach unseren allgemeinen Annahmerichtlinien nicht angenommen werden kann und wir daher den Vertragsschluss ablehnen. Voraussetzung für das Inkrafttreten Ihres Versicherungsschutzes ist ferner, dass die Versicherungsprämien gezahlt wurden bzw. dass das Konto, für das Sie uns eine Einzugsermächtigung erteilt haben, eine entsprechende Deckung aufweist und der Abbuchung nicht widersprochen wird. Sofern Sie mit den vorstehenden Regelungen einverstanden sind, kommt der Versicherungsvertrag noch bis zum zustande, wenn diese Erklärung zusammen mit dem Antrag in unserer Hauptverwaltung (Anschrift: Lebensversicherung AG, Köln), bis spätestens eingegangen ist. Nach Abschluss unserer Antrags- und Risikoprüfung werden wir Ihnen entweder den Versicherungsschein mit den übrigen Vertragsunterlagen zusenden oder Sie darüber informieren, dass eine rückwirkende Auflösung des Vertrages wegen des Eintritts einer vereinbarten auflösenden Bedingung erforderlich ist. Mit freundlichen Grüßen Dr. Helmut Hofmeier Vorstandsvorsitzender Lebensversicherung AG Dr. Jürgen Fuchs Mit dem Abschluss des Vertrages unter den oben genannten Bedingungen bin ich einverstanden: (Kopie an Versicherungsnehmer aushändigen) Unterschrift des Antragstellers/Versicherungsnehmers (ggf. Unterschrift des gesetzlichen Vertreters) Bitte zurücksenden an: Lebensversicherung AG Köln Per Mail: Per Fax: Gesellschaft Lebensversicherung AG Postanschrift Köln Sitz Arnoldiplatz 1, Köln (Hausanschrift) Aufsichtsrat Dr. Ronald Crone (Vorsitzender) Rechtsform Aktiengesellschaft Vorstand Dr. Helmut Hofmeier (Vorsitzender) Registergericht Amtsgericht Köln, HRB Dr. Werner Görg, Michael Kurtenbach, Jürgen Meisch, Dr. Hartmut Nickel-Waninger, Oliver Schoeller USt-IdNr. DE Kontoverbindung Landesbank Berlin AG, Berlin (BLZ ), Konto-Nr SWIFT: BIC / IBAN BELADEBE / DE