FAMILIÄRER BRUST- UND EIERSTOCKKREBS

Transkript

1 FAMILIÄRER BRUST- UND EIERSTOCKKREBS Ein Informationsblatt zum aktuellen Stand der klinisch-genetischen Beratung, Genuntersuchung, Früherkennungsprogramme, vorbeugende Maßnahmen und psychotherapeutische Betreuung KREBSGESELLSCHAFT NRW LANDESVERBAND DER DEUTSCHEN KREBSGESELLSCHAFT E. V.

2 ARBEITSGRUPPE FAMILIÄRER BRUST- UND EIERSTOCKKREBS PD DR. MATTHIAS W. BECKMANN DR. BETTINA KUSCHEL DR. RUTH BODDEN-HEIDRICH DR. TIMM O. GOECKE DR. DIETER NIEDERACHER PROF. DR. HANS GEORG BENDER FRAUENKLINIK INSTITUT FÜR HUMANGENETIK MEDIZINISCHE EINRICHTUNGEN HEINRICH-HEINE-UNIVERSITÄT MOORENSTRASSE DÜSSELDORF TELEFON (02 11) TELEFAX (02 11) Wir helfen gerne mit Informationen weiter: GBK Gesellschaft zur Bekämpfung der Krebskrankheiten NRW e. V. Johannes-Weyer-Straße Düsseldorf Telefon (02 11) Telefax (02 11) gbk-nrw@t-online.de Internet: Nachdruck im Dezember 2000

3 Liebe Leserin, lieber Leser, EINFÜHRUNG aufgrund Ihres persönlichen Interesses oder Ihrer Sorgen möchten Sie sich über das Thema der familiären Häufung von Krebserkrankungen insbesondere bei Frauen informieren. Solche Erkrankungen entstehen durch ein Zusammenwirken von Umweltbedingungen und genetischen Veränderungen, die zum einen spontan auftreten oder zum anderen dem Menschen mit in die Wiege gegeben werden. Wir wissen heute, daß bestimmte veränderte Erbanlagen das Risiko, eine Krebsgeschwulst zu entwickeln, dramatisch erhöhen. Häufen sich in einer Familie Krebserkrankungen, ist eine umfassende Beratung mit entsprechend intensivierten Früherkennungsuntersuchungen ratsam. Mehrere vererbbare Krebserkrankungen sind bekannt. 5 bis 10 % aller bösartigen Geschwülste sind wahrscheinlich auf vererbte genetische Veränderungen zurückzuführen. Um eine Diagnose gezielt stellen und entsprechende Empfehlungen für eine risikoangepaßte Früherkennung geben zu können, ist eine fachlich kompetente Beratung anzustreben. Die Fortschritte auf dem Gebiet der Molekulargenetik haben dazu geführt, daß durch eine Blutuntersuchung der Nachweis von genetischen Veränderungen bereits vor dem Auftreten von ersten Krankheitsanzeichen gelingen kann. Bei Vorliegen einer genetischen Veränderung kann eine statistische Erkrankungswahrscheinlichkeit angegeben werden. Der Gesetzgeber hat für Frauen ab dem 20. Lebensjahr die jährliche fachärztliche Untersuchung als Möglichkeit der kostenlosen Früherkennung geschaffen. Reicht das aus? Für Familien, in denen eine Häufung von bestimmten Krebserkrankungen vorkommt, möglicherweise nicht. In der Regel sollte diesen Familien eine intensivere, das heißt risikoangepaßte Früherkennung empfohlen werden. Spezielle Untersuchungen sollten zusätzlich in einigen Fällen häufiger durchgeführt werden, um eine Krebsentstehung so früh wie möglich zu erkennen. Das vorliegende Heft beschäftigt sich vor allem mit dem häufig vorkommenden vererbbaren Brust- und/oder Eierstockkrebs. SEITE 3

4 Tabelle 1: Folgende Schlüsselmerkmale sind in Familien mit Tabelle 1: vererbbarem Krebs typisch Mehrere nahe Verwandte haben Krebserkrankungen. Krebserkrankungen treten in mehreren aufeinanderfolgenden Generationen einer Familie auf. Krebserkrankungen treten Jahre früher auf als im Bevölkerungsdurchschnitt üblich (d. h. zumeist vor dem 60. Lebensjahr). Manchmal erkrankt eine Person an mehreren Geschwülsten. In Deutschland wird der Problematik, die mit einer genetischen Veranlagung verbunden ist, derzeit noch zu wenig Bedeutung beigemessen. Unter anderem erkennt man das daran, daß ÄrztInnen nur selten ausführlich nach weiteren Krebserkrankten in der Familie fragen. Das Bewußtsein der ÄrztInnen im Hinblick auf den vererbbaren Brust- und/oder Eierstockkrebs wird seit einiger Zeit durch eine umfassende Aufklärungsarbeit von 12 deutschen Universitätskliniken geschärft (Deutsches Konsortium Familiärer Brust- und Eierstockkrebs gefördert von der Deutschen Krebshilfe e.v.). Diese 12 Zentren befassen sich intensiv sowohl mit der klinisch-genetischen Beratung und der Betreuung der Ratsuchenden, als auch mit den Möglichkeiten der Früherkennung und der molekulargenetischen Nachweismethode. Wir verweisen in diesem Zusammenhang auf die Adressen der Zentren am Ende dieses Heftes. Es ist sicher sinnvoll, bei einer Häufung von Krebserkrankungen in Ihrer Familie mit einem möglichst naheliegenden Zentrum Kontakt aufzunehmen. Von Erbveränderungen Betroffene sollten sich halbjährlichen Früherkennungsuntersuchungen unterziehen. Weitere prophylaktische Maßnahmen sollten individuell abgestimmt und mit den Ratsuchenden diskutiert werden. An der Frauenklinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf existiert seit 1994 ein solches Beratungszentrum unter Beteiligung verschiedener Fachgruppen. Ziele sind die ausführliche klinische und genetische Beratung, bei Bedarf eine psychotherapeutische Betreuung, die Genuntersuchung, die SEITE 4

5 Empfehlung von Früherkennungsmaßnahmen zur Vermeidung von Krebserkrankungen sowie die Nachsorge der erkrankten PatientInnen. Abbildung 1: Die Brust Muskel Fettgewebe Bindegewebe Milchsäckchen Rippe Brustwarze Drüsenläppchen Drüsengang Haut Der Brustkrebs entsteht am häufigsten im Bereich der Brustdrüsengänge (duktale Karzinome), seltener in den Drüsenläppchen (lobuläre Karzinome). Vorstufen von Brustkrebs (in situ Karzinome) sind des öfteren, aber nicht in jedem Fall, durch Kalkablagerungen in den Brustdrüsengängen oder Läppchen in der Röntgenmammographie erkennbar. Sobald jedoch die Krebszellen die Begrenzung der Gänge bzw. Läppchen durchbrochen haben, handelt es sich nicht mehr um eine Vorstufe, sondern um Krebs, da die Zellen Anschluß an das Blut- bzw. Lymphsystem finden können. DIE DIAGNOSE BRUST- ODER EIERSTOCKKREBS Der Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung der Frau in der westlichen Welt. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, daß 1996 weltweit bei rund Frauen SEITE 5

6 die Diagnose Brustkrebs gestellt wurde. Man kann davon ausgehen, daß in den Vereinigten Staaten (USA) eine von acht Frauen, in Deutschland (D) eine von 10 Frauen im Laufe ihres Lebens (gerechnet bis zum 80. Lebensjahr) an Brustkrebs erkrankt. Nach Schätzung des Statistischen Bundesamtes gab es in Deutschland im Jahr Krebserkrankungen bei der Frau, davon ungefähr mal die Diagnose Brustkrebs und 8.000mal die Diagnose Eierstockkrebs. Die Anzahl dieser Erkrankungen, besonders auch bei jungen Frauen, nimmt zu. Trotz steigender Erkrankungshäufigkeit haben sich jedoch durch verbesserte Früherkennung und Therapiemöglichkeiten die Heilungschancen erhöht. Jede Frau, bei der eine dieser Diagnosen gestellt wird, wird sich zunächst fragen: Warum ausgerechnet ich? In Familien, in denen die Diagnose Brust- oder Eierstockkrebs schon einmal gestellt wurde, wird man vielleicht auch denken: Ich habe schon immer gewußt, daß auch ich diese Erkrankung bekommen würde. Oder es werden Gedanken geäußert, die eine mit der Diagnose verbundene Wut zum Ausdruck bringen: Ich bin doch immer regelmäßig zum Arzt gegangen, warum hat er das nicht festgestellt? Auch Personen, die regelmäßig zu den üblichen Früherkennungsuntersuchungen gehen, sind natürlich nicht vor dieser bösartigen Krankheit geschützt. Die Heilungschancen sind aber zumeist besser als bei späterer Diagnose. Die empfohlene individuelle Behandlung sollte so bald wie möglich eingeleitet und durchgeführt werden. Die Heilungschancen sind bei Brust- und Eierstockkrebs gut, wenn sie frühzeitig erkannt werden. Durch eine regelmäßige Nachsorge, die Ihnen zum Zeitpunkt der Entlassung empfohlen wird, können ein erneutes Tumorwachstum sowie Begleit- oder Folgeerkrankungen festgestellt und therapiert werden. ALLGEMEINE RISIKOFAKTOREN FÜR BRUST- UND/ODER EIERSTOCKKREBS Die Krebsentwicklung insbesondere die Entstehung von Brustkrebs wird durch viele verschiedene Risikofaktoren beeinflußt. Anzeichen dafür sind zum Beispiel große Differenzen in der Erkrankungsrate an Brust- und Eierstockkrebs in SEITE 6

7 unterschiedlichen Ländern (in westlichen Ländern deutlich höher als in östlichen Ländern), Veränderungen der jährlichen Erkrankungsrate in den letzten 30 Jahren und der Anstieg der Brustkrebshäufigkeit bei Frauen, die aus einem Land mit niedriger Erkrankungsrate in ein Land mit höherer Erkrankungsrate übersiedeln. Der Nachweis von speziellen Risikofaktoren für Brust- und Eierstockkrebs ist von klinischer und wissenschaftlicher Bedeutung, um die Erkrankungsrisiken besser einschätzen zu können. Aufgrund der enormen Vielfalt der beeinflussenden Faktoren ist es aber sehr schwierig, einen einzelnen Faktor oder die Bedeutung eines einzelnen Faktors genau festzulegen. In wiederholten wissenschaftlichen Untersuchungen haben sich einige wenige Risikofaktoren als besonders wichtig für die Einschätzung des Erkrankungsrisikos für Brust- und/oder Eierstockkrebs herausgestellt. Das Risiko wird beeinflußt von Faktoren wie weibliches Geschlecht, höheres Alter, frühe erste Periode, spät einsetzende Wechseljahre, höheres Alter bei der ersten Schwangerschaft und Fettleibigkeit. Aus allgemeinen Faktoren wie Ernährung, Rauchen, Alkohol etc. kann nur sehr schwer auf das individuelle Risiko für Brust- oder Eierstockkrebs geschlossen werden. Es scheint aber, daß diese Faktoren zusätzlich die Krebsentstehung fördern. Aufgrund der derzeit vorliegenden Daten aus Großstudien erhöht die Einnahme der Antibaby-Pille das Brustkrebsrisiko unwesentlich. Für die Entstehung des Eierstockkrebses ist die Einnahme der Antibaby-Pille eine der besten vorbeugenden Maßnahmen. Die Einnahme von Hormonpräparaten in den Wechseljahren scheint mit einer leichten Erhöhung der Auftretenswahrscheinlichkeit für Brustkrebs einherzugehen. Auf alle Erkrankungen in den Wechseljahren übertragen, profitieren aber Frauen in dieser Zeit eindeutig von der Hormonersatztherapie. Die verringerten Risiken für Erkrankungen des Herz-/Kreislaufsystems, der Schlaganfallerkrankung oder des Knochenschwundes (Osteoporose) sowie die Behebung der mit einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität verbundenen Beschwerden in den Wechseljahren überwiegen bei weitem das gering erhöhte Brustkrebsrisiko. SEITE 7

8 VERERBBARER BRUST- UND/ODER EIERSTOCKKREBS Seit fast 100 Jahren ist bekannt, daß es Familien gibt, in denen gehäuft Brust- und Eierstockkrebsfälle auftreten. Abbildung 2: Häufigkeitsverteilung familiärer Abbildung 2: Brustkrebserkrankungen Brustkrebs 75 % sporadische Brustkrebsfälle 25 % familiäre Brustkrebsfälle 4 % BRCA 1 3 % BRCA 2 4 % BRCA? 14 % familiäre Häufung B. L. Weber, St. Gallen, 2/1998 Statistisch hat jede fünfte bis sechste Frau eine Verwandte mit Brustkrebs. Hierbei handelt es sich wahrscheinlich nicht um einen vererbten, sondern um einen vereinzelten, sporadischen Krebsfall, der aufgrund der hohen Häufigkeit von Brustkrebs in unserer Gesellschaft auftritt (blaues Feld). Treten in einer Familie mehrere Brust- und/oder Eierstockkrebsfälle auf, so ist dies möglicherweise vererbt (orange und grüne Felder): Etwa 5 bis 10 % aller Brustkrebsfälle lassen sich derzeit genetisch erklären (orange Felder). Nicht alle familiär gehäuft auftretenden Brustkrebsfälle können zur Zeit mit den zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Mitteln aufgeklärt werden (grünes Feld). Die Entdeckung des ersten familiären Brustkrebs-Gens BRCA 1 (BReast CAncer) gelang einer amerikanischen Forschungsgruppe erst Veränderungen (Mutationen) in diesem Gen führen zu einer Veranlagung für Brust- oder Eierstockkrebs. In die Gruppe der Gene mit vererbtem Krebsrisiko SEITE 8

9 werden derzeit u.a. das Brustkrebsgen 1 (BRCA 1) und das Brustkrebsgen 2 (BRCA 2) eingeordnet. Das BRCA 1-Gen ist auf dem Chromosom Nummer 17, das BRCA 2-Gen auf Chromosom 13 lokalisiert. Diese beiden Gene wurden mit statistischen Methoden und nach genetischer Analyse von Familien, in denen mehrere Brust- und/oder Eierstockkrebsfälle aufgetreten waren, entdeckt. Derzeit ist es aber unklar, warum sich in einigen Familien, die eine Veränderung auf einem dieser Gene tragen, hauptsächlich Brustkrebs, in anderen nur Eierstockkrebs und wiederum in anderen Brust- und Eierstockkrebs entwickeln. VERERBUNG BRCA 1 und BRCA 2 sind Gene, die bei intakter Funktion ein unkontrolliertes Wachstum der Brust- oder Eierstockzellen verhindern. Da jeder Mensch zwei Kopien eines Genes erbt (eine von der Mutter, eine vom Vater), ist jedes Gen zweimal in einer Zelle vorhanden. Im Falle eines vererbten Gendefektes ist eine der beiden Kopien nicht funktionsfähig. Für einen gewissen Zeitraum kann die andere, noch vorhandene und intakte Genkopie trotzdem die richtige Funktion in der Zelle aufrechterhalten. Beispielhaft kann man diese Situation mit einem Fahrrad vergleichen, welches eine Vorder- und Hinterradbremse hat. Die Sicherheit im Straßenverkehr ist mit einer intakten Vorder- und einer intakten Hinterradbremse höher als die Sicherheit mit einem Fahrrad, welches nur eine intakte Vorderradbremse (angeborener Defekt ist die funktionsuntüchtige Hinterradbremse) hat. Sollte die einzig vorhandene intakte Vorderradbremse ebenfalls ausfallen, so ist die Wahrscheinlichkeit eines Unfalls drastisch erhöht. Im übertragenen Sinne heißt dies, daß die Brust- oder Eierstockzellen unkontrolliert wachsen, und die Krebsentstehung beginnt. Durch die Erfassung der Familien mit mehreren Eierstockund Brustkrebsfällen (internationale Studiengruppe: Breast Cancer Linkage Consortium; nationale Studiengruppe: Deutsches Konsortium familiäres Mamma- und Ovarialkarzinom, Deutsche Krebshilfe e.v.) konnten Informationen über die Erkrankungswahrscheinlichkeiten bei Vorliegen einer vererbten SEITE 9

10 genetischen Veränderung (Mutation) gewonnen werden. Die Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, beträgt für eine Frau in Deutschland bis zum 80. Lebensjahr 10 % (aus einer Schulklasse mit 30 Mädchen würden bis zum 80. Lebensjahr 3 Frauen an Brustkrebs erkranken). Handelt es sich aber um eine Frau mit einer angeborenen genetischen Störung in den BRCA 1- oder BRCA 2-Genen, so steigt die Erkrankungswahrscheinlichkeit für Brustkrebs auf etwa 80 % bis zum 80. Lebensjahr (aus einer Schulklasse mit 30 Mädchen aus Mutationsfamilien würden bis zum 80. Lebensjahr 24 Frauen an Brustkrebs erkranken). Die meisten der Frauen mit einem Gendefekt (60 %) erkranken vor dem 50. Lebensjahr. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit für Eierstockkrebs ist ebenfalls deutlich erhöht: sie beträgt bis zum 80. Lebensjahr für BRCA 1 44 % und für BRCA 2 17 % (Abbildung 3). Abbildung 3: Verteilung der Erkrankungshäufigkeiten an Brust- und Eierstockkrebs bei Vorliegen einer genetischen Veränderung (Mutation) auf den Brustkrebsgenen 1 und 2 verglichen mit dem Risiko der Normalbevölkerung (keine Mutation) Karzinomrisiko durch BRCA 1/2 Mutation 100 % 90 % Brustkrebs 50 % Eierstockkrebs % % 70 % % 50 % % % % % 20 % 10 % 0 % % 0 % 10 0,2 0,5 7 0, Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre keine Mutation BRCA 1 Mutation BRCA 2 Mutation Easton et al. Am J Hum Genet 52: , 1993 Easton et al. BCLC, Lyon Easton et al. Am J Hum Genet 56: , 1995 Easton et al. BCLC, Lyon Insgesamt wird geschätzt, daß 5 bis 10 % aller Krebserkrankungen der Brust oder der Eierstöcke auf einen angeborenen Gendefekt in einem der beiden Risikogene BRCA 1 oder BRCA 2 zurückzuführen sind (Abbildung 2 orange Felder). SEITE 10

11 Für Deutschland bedeutet dies, daß im Jahr 1997 ungefähr Frauen an Brust- und ungefähr 550 Frauen an Eierstockkrebs, der auf Veränderungen dieser beiden bekannten Gene zurückzuführen ist, erkrankt sind. WAS KÖNNEN SIE TUN, WENN SIE EINEN VERDACHT AUF VERERBBAREN BRUST- UND/ODER EIERSTOCKKREBS IN IHRER FAMILIE HABEN? In einem ersten Gespräch können Sie mit Ihrer Frauenärztin oder Ihrem Frauenarzt klären, ob in Ihrer Familie eine Risiko- Konstellation vorhanden ist. Danach oder alternativ können Sie sich telefonisch oder schriftlich mit einem der angegebenen Zentren (siehe Adressenverzeichnis am Ende des Heftes) in der Nähe Ihres Wohnortes in Verbindung setzen. Eingebettet in ein fachübergreifendes Beratungskonzept wird man mit Ihnen zusammen versuchen festzustellen, ob der dringende Verdacht einer möglichen erblichen Veranlagung besteht. Nur in diesem Fall ist es sinnvoll, die aufwendigen spezifischen Genuntersuchungen durchzuführen (s. u. Einschlußkriterien zur prädiktiven [vorhersagenden] genetischen Analyse). Sie werden in einem gemeinsamen oder getrennten Gespräch (je nach Zentrum) von Gynäkologen, Humangenetikern und Psychologen oder Psychotherapeuten beraten und über Möglichkeiten und Grenzen beziehungsweise die Vor- und Nachteile der Untersuchungen informiert. Während des Beratungsgespräches haben Sie die Möglichkeit, alle Fragen zu stellen, die Sie interessieren. Notieren Sie ruhig Ihre Fragen vorab zu Hause und bringen Sie diese und eventuell vorhandene Unterlagen zum Beratungsgespräch mit. Damit Sie verstehen, warum eine so umfangreiche Beratung durchgeführt wird, folgt nun eine kurzgefaßte Darstellung des Konzeptes aus der Sicht der daran beteiligten Fachgruppen: SEITE 11

12 FACHÜBERGREIFENDES (INTERDISZIPLINÄRES) BERATUNGSKONZEPT Die Untersuchung auf eine angeborene genetische Störung wird als sog. prädiktive (vorhersagende) genetische Diagnostik bezeichnet. Eine solche kann zu einem Zeitpunkt, an dem ein Familienmitglied aus einer Hochrisikofamilie noch nicht erkrankt ist, angeboten bzw. durchgeführt werden. Ebenso kann eine bereits erkrankte Person mit dem Ziel der individuell angepaßten Therapie möglicherweise getestet werden. Die prädiktive Diagnostik stellt eine ganz besondere Situation im Leben einer ratsuchenden Frau dar. Sollte eine angeborene genetische Störung nachgewiesen werden, so weiß sie, daß für sie eine deutlich erhöhte Wahrscheinlichkeit besteht, an Brust- oder Eierstockkrebs zu erkranken. Dieses Wissen wird die ratsuchende Frau ihr gesamtes weiteres Leben begleiten. Es ist somit verständlich, daß diese Diagnose eine andere Beratung und Betreuung erfordert als z.b. die Mitteilung von Blutdruckwerten. Um dieser besonderen Lebenssituation gerecht zu werden, ist ein umfassendes Beratungs- und Betreuungsprogramm notwendig. Unterschiedliche Fachrichtungen wie Gynäkologie, Humangenetik, Psychotherapie und Molekulargenetik arbeiten daher in einer gemeinsamen Arbeitsgruppe eng zusammen. Durch das Zusammenspiel dieser unterschiedlichen Arbeitsbereiche soll gewährleistet werden, daß die ratsuchende Frau sich mit ihren möglichen Sorgen und Ängsten gut aufgehoben, betreut und nicht allein gelassen fühlt. Die beteiligten Fachrichtungen haben in diesem Beratungs- und Betreuungskonzept unterschiedliche Aufgaben. Erst nach erfolgter Beratung durch die beteiligten Fachgruppen mit eingehenden Informationen und einer entsprechenden Bedenkzeit (mindestens 6 Wochen) wird den Ratsuchenden bei Erfüllung der Untersuchungsvoraussetzungen die Teilnahme angeboten, sich genetisch testen zu lassen. Abhängig von Ihren persönlichen Lebensumständen kann auch eine Entscheidung gegen die genetische Diagnostik für Sie sinnvoll und richtig sein. Mit Ihrer individuellen Entscheidung sind selbstverständlich keinerlei Nachteile für Sie verbunden. Die beratenden Fachgruppen sind bemüht, Sie persönlich und unabhängig von Ihrer Entschei- SEITE 12

13 dung zu unterstützen und die anstehenden Fragen zu beantworten. Die Beratung über Früherkennung, Medikamenteneinnahme oder Operationen sollte individuell auf Ihre Person und Ihre Lebenssituation abgestimmt sein. WAS WIRD BESPROCHEN? I. FRAUENÄRZTIN/FRAUENARZT (SPEZIELL: GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE) Brustkrebs: Im Rahmen der gynäkologisch-klinischen Beratung werden die Möglichkeiten der Krebs-Früherkennung, der vorbeugenden Medikamenteneinnahme und der vorbeugenden chirurgischen Maßnahmen ausführlich mit der Ratsuchenden besprochen. Das derzeit empfohlene Früherkennungsprogramm (Tabelle 2) umfaßt die monatliche Selbstuntersuchung. Diese sollte am dritten bzw. vierten Tag der Periodenblutung durchgeführt werden, da dieser Zeitpunkt für die Untersuchung der Brust am besten geeignet ist. Die Selbstuntersuchung der Frau ist eine gute Früherkennungsmethode auch für kleine Tumoren. Eine halbjährliche Tastuntersuchung bei der Frauenärztin bzw. beim Frauenarzt wird empfohlen. Zum gleichen Zeitpunkt kann auch eine Ultraschalluntersuchung (Sonographie) mit speziellen, hochauflösenden Ultraschallköpfen (7,5, 10 oder 13 MHz) für die Brust durchgeführt werden. Die Ultraschalluntersuchung ist nicht belastend. Für junge Frauen mit dichtem Brustdrüsenkörper und ohne auffälligen Tastbefund ist der Ultraschall ein aussagekräftiges Untersuchungsverfahren. Die Mammographie ist das beste Suchverfahren (Screening) für die Frau im Alter über 50 Jahre. Für jüngere Frauen sind die Ergebnisse der Studien derzeit widersprüchlich, deuten aber ab dem 40. Lebensjahr ebenfalls auf einen Früherkennungsvorteil durch regelmäßige Mammographie hin. Bei jüngeren Frauen ist die Auswertung der Mammographie häufig durch das sehr dichte Brustdrüsengewebe erschwert. Für die Ratsuchenden aus Hochrisikofamilien wird eine Basismammographie mit 30 Jahren empfohlen. Sollten Familienangehörige bereits vor dem 30. Lebensjahr erkrankt sein, so ist die Empfehlung dahingehend, daß fünf Jahre vor der Krebsdiagno- SEITE 13

14 se des jüngsten erkrankten Familienmitglieds die erste Mammographie durchgeführt wird. Diese sollte in Abständen von 12 bis 18 Monaten, in Abhängigkeit vom Mammographiebefund, wiederholt werden. Sollte bei der Selbstuntersuchung, der Ultraschalluntersuchung oder der Mammographie ein unklarer Befund auffallen, so kann als zusätzliches, neues Diagnose-Verfahren eine Kernspinmammographie (MRT) durchgeführt werden. Dieses Verfahren ist ohne Strahlenbelastung. Die MRT-Untersuchung ist im Gegensatz zur Mammographie und zur Sonographie wesentlich zeitaufwendiger und teurer. Bei einer vorliegenden medizinischen Begründung ist die Durchführung einer Kernspinmammographie gerechtfertigt und wird nach entsprechender Begründung von den Krankenkassen in der Regel bezahlt. Tabelle 2: Empfehlungen zum Früherkennungsprogramm Tabelle 2: für Brustkrebs Früherkennung (angegebenes Alter oder 5 Jahre vor dem Erkrankungsalter der jüngsten betroffenen Verwandten) Ab dem 25. Lj.: monatliche Selbstuntersuchung der Brust. Ab dem 25. Lj.: halbjährliche Untersuchung durch FachärztIn. Ab dem 25. Lj.: halbjährliche Brustultraschall-Untersuchung (US); ab dem 40. Lj.: evtl. jährliche Brustultraschall-Untersuchung. Ab dem 30. Lj.: jährliche Mammographie (MG) (oder ab 35 Lj. abhängig von der Brustdrüsendichte); ab dem 40. Lj.: jährlich in 2 Ebenen. Zwischen dem Lj. jährlich Kernspinmammographie (MRT) der Brust bei Mitgliedern von Hochrisikofamilien oder bei unklaren US/MG-Befunden. (zusammengestellt von dem Deutschen Konsortium für das Familiäre Mamma- und Ovarialkarzinom, unterstützt von der Deutschen Krebshilfe e.v.) SEITE 14

15 Hormoneinnahme/ Vorbeugende Medikamente: Nach gegenwärtigem Wissen folgt aus der Einnahme der Antibaby-Pille oder einer Hormonbehandlung zur Unterstützung der Fruchtbarkeit für Frauen aus Risikofamilien keine statistisch nachweisbare Erhöhung des Risikos für die Entstehung der Brustkrebserkrankung. Aus den vorliegenden Daten läßt sich dieses ebensowenig für die Hormonersatztherapie in den Wechseljahren ableiten. Derzeit gibt es keine Medikamente für gesunde Frauen, durch deren Einnahme das Auftreten einer Brustkrebserkrankung verhindert werden kann. Es gibt Informationen aus drei großen internationalen Untersuchungen (England, Italien und den USA), in denen das Medikament Tamoxifen getestet wurde. Mit bis zu teilnehmenden Frauen sollte überprüft werden, ob die Einnahme dieses Medikamentes zu einer Erniedrigung der Häufigkeit von Brustkrebserkrankungen führt. Eine dieser Studien wurde im Mai 1998 in den USA abgebrochen, da in der Gruppe der Frauen mit Tamoxifen-Einnahme weniger Brustkrebsfälle aufgetreten sind. Daraufhin durchgeführte Zwischenanalysen der beiden anderen Untersuchungen (England, Italien) konnten diese Ergebnisse aus den USA nicht bestätigen. Zur endgültigen Klärung wurde eine Folgestudie in den USA begonnen. Derzeit gilt es, diese Ergebnisse abzuwarten, bevor Empfehlungen zur Einnahme von vorbeugenden Medikamenten ausgesprochen werden können. Das Früherkennungsprogramm und die getesteten Medikamente können das Auftreten der Brustkrebserkrankung nach derzeitigem Wissen nicht verhindern. Die vorbeugenden Operationen an der Brust Die Entfernung beider Brustdrüsen mit der Möglichkeit des gleichzeitigen Brustaufbaus scheint derzeit die einzige Möglichkeit zu sein, mit der das Risiko einer Brustkrebserkrankung deutlich verringert werden kann. Dies ist eine sehr belastende Maßnahme für das Leben einer ratsuchenden, familiär vorbelasteten Frau. Die Langzeit-Wertigkeit dieser chirurgischen Ein- SEITE 15

16 griffe wird in großen Studien weiter überprüft. Die Operation wird deshalb zur Zeit nicht routinemäßig empfohlen. Nach ausführlicher Eingangsberatung, beim Nachweis eines Gendefektes und weiteren ausführlichen Gesprächen einschließlich psychotherapeutischer Beratung und Betreuung wird für jeden Einzelfall die individuelle Lebens- und Risikosituation besprochen. Erst nach reiflicher Überlegungszeit der Ratsuchenden wird die Möglichkeit zur Durchführung einer chirurgischen Maßnahme in Erwägung gezogen. Sollte die Ratsuchende den Wunsch zur vorbeugenden Operation weiterhin haben, so kann diese unterstützt und durchgeführt werden. Hat sie sich gegen eine Operation und für die weitere Durchführung von intensivierten Früherkennungsmaßnahmen entschlossen, so wird sie selbstverständlich in ihrem persönlichen Entschluß unterstützt. EIERSTOCKKREBS Die Krebserkrankung der Eierstöcke kann nicht durch eigene Untersuchungsmaßnahmen festgestellt werden. Hier sind im Rahmen der derzeit empfohlenen Früherkennung (Tabelle 3) die halbjährliche Untersuchung durch die Frauenärztin bzw. den Frauenarzt einschließlich einer Ultraschalluntersuchung der Gebärmutter, der Eierstöcke und der übrigen Organe im Becken notwendig. Tabelle 3: Empfehlungen zum Früherkennungsprogramm Tabelle 3: für Eierstockkrebs Früherkennung (angegebenes Alter oder 5 Jahre vor dem Erkrankungsalter der jüngsten betroffenen Verwandten) Ab dem 25. Lj.: halbjährliche vaginale Tastuntersuchung durch FachärztIn. Ab dem 25. Lj.: halbjährliche transvaginale Ultraschalluntersuchung (US) von Gebärmutter und Eierstöcken. (Legende wie Tabelle 2 und 4). SEITE 16

17 Hormoneinnahmen/ vorbeugende Medikation Die Antibaby-Pille hat gezeigt, daß hierdurch das Entstehungsrisiko für den Eierstockkrebs deutlich gesenkt werden kann. Über die hormonellen Behandlungen im Rahmen der Kinderlosigkeit gibt es keine Daten über den Einfluß auf das Erkrankungsrisiko. Die Hormonbehandlung im Rahmen der Beschwerden in den Wechseljahren scheint das Risiko für die Entstehung eines Eierstockkrebses nicht zu verändern. Die vorbeugenden Operationen am Eierstock Die Entfernung der Eierstöcke (zumeist per Bauchspiegelung) wird ebenfalls als eine der Möglichkeiten zur Verhinderung von Eierstockkrebs diskutiert. Da selbst bei bestens durchgeführten Früherkennungsuntersuchungen sehr kleine Veränderungen am Eierstock nicht gut dargestellt werden können, ist die Entfernung der Eierstöcke die bewährteste vorbeugende Maßnahme. Erfolgt sie nach abgeschlossener Familienplanung, ist zur Vermeidung des Auftretens von anderen Erkrankungen bedingt durch den Wegfall der Eierstockhormone eine Ersatztherapie mit Hormonpräparaten möglich. II. HUMANGENETISCHE BERATUNG In der genetischen Beratung wird über die Häufigkeit, die Entstehungsmechanismen, die beteiligten Erbfaktoren, die Möglichkeiten und Grenzen genetischer Untersuchungen, die Erkrankungswahrscheinlichkeiten und die möglichen gesundheitlichen und psychischen Folgen genetischer Befunde für die eigene Person und Familienmitglieder informiert. Wichtig bei der Entscheidung für oder gegen eine Genuntersuchung sind die persönlich damit verbundenen Fragestellungen, Ziele und Hoffnungen. Diese müssen in der ausführlichen Beratung geklärt werden. Im Beratungsgespräch soll herausgearbeitet werden, welches Vorgehen den Wertvorstellungen und Erwartungen einer jeden Ratsuchenden im Rahmen der gegebenen Möglichkeiten am ehesten gerecht wird. SEITE 17

18 Genetische Beratung soll Ratsuchende in die Lage versetzen, informiert zwischen den verschiedenen Handlungsmöglichkeiten und in Übereinstimmung mit den eigenen Wertvorstellungen zu entscheiden. Das Gespräch zielt auf ein besseres Verständnis der Bedeutung erblicher Faktoren bei Brust- oder Eierstockkrebs, eine Förderung der persönlichen Entscheidung, eine Anregung der Inanspruchnahme von Früherkennungsmaßnahmen und eine Unterstützung für den Umgang mit Risiken. Um die vielfältigen Gesichtspunkte umfassend erörtern zu können, wird die Beratung in einem angemessen großen Zeitrahmen durchgeführt. III. PSYCHOTHERAPEUTISCHE BETREUUNG Wer innerhalb der eigenen Familie erlebt hat, daß ein Verwandter an Krebs erkrankt ist, darunter gelitten hat, mit den Behandlungen belastet war, gesund geworden ist oder aber auch daran verstorben ist, der hat von persönlicher Erfahrung geprägte Angst. Frauen, die miterlebt haben, daß ihre Mutter, Großmutter oder Tante an Brust- und/oder Eierstockkrebs erkrankt sind, haben selbstverständlich selbst große Sorgen und fragen sich: Kann ich auch Krebs bekommen? Kann ich etwas tun, um dieses zu verhindern? Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, daß ich auch Krebs bekomme? Besonders mit der letzten Frage und deren Antwort versucht die ratsuchende Frau, in ihre Angst ein Ordnungsprinzip zu bringen. Die Ermittlung von Wahrscheinlichkeiten soll beruhigen und konkrete Ansatzpunkte für eine dosierte mögliche Reaktion bieten. In Hinblick auf die Fragestellung familiärer Brust- oder Eierstockkrebs besteht die Möglichkeit zu überprüfen, ob bei Vorliegen einer bestimmten Familienvorgeschichte und gegebenenfalls vorhandenen Genveränderung das Erkrankungsrisiko stark erhöht ist. Ein solcher Befund würde den großen Sorgen, die auch Frauen mit nur einem einzigen Fall von Brustkrebs in der Familie (also nicht familiärer Brust- oder Eierstockkrebs) haben, einen objektiven und statistisch zu interpretierenden Befund entgegensetzen. Persönliche Ängste bei Ratsuchenden haben eine ganz individuelle Prägung abhängig von den eigenen Lebensumständen SEITE 18

19 und dem Erlebten innerhalb der Familie. Wir alle haben schon die Erfahrung gemacht, daß Ängste mit Vernunft und Sachargumenten oder auch mit beruhigenden Worten alleine oft nicht zu verändern sind. Sich zu einem Gentest zu entschließen heißt, sich einer möglichen Wahrheit zu nähern, die Ängste erhöhen, aber auch mindern kann. Wie wird man darauf reagieren, falls ein verändertes Brustkrebsgen nachgewiesen wird? Wie lebt man mit dieser neuen Information weiter unabhängig von den persönlichen Erfahrungen, die man in der eigenen Familie bereits gemacht hat? Diese Fragen muß man, bevor man sich zur Teilnahme an einem Test entscheidet, gut überlegt haben, um auf die Möglichkeiten des Testergebnisses vorbereitet zu sein. In einem Gespräch über die persönlichen Erfahrungen mit der Krebserkrankung in der Familie, über die eigenen Motive, einen Test zu wünschen, und den Möglichkeiten, mit dem Testergebnis umzugehen, möchten wir Psychotherapeuten mit Ihnen ins Gespräch kommen. Wir wollen Ihnen helfen, herauszufinden, ob Sie bei einer Testdurchführung auch weiter eine positive Lebensgrundhaltung behalten und ob wir Sie hierbei unterstützen können. Während der Testphase und insbesondere auch nach der Ergebnismitteilung stehen wir deshalb jederzeit für Gespräche zur Verfügung. Sie sollen sich keinesfalls mit dem Testergebnis egal wie es ausgefallen ist alleine gelassen fühlen. DIE GENUNTERSUCHUNG EINSCHLUSSKRITERIEN ZUR PRÄDIKTIVEN (VORHERSAGENDEN) GENETISCHEN ANALYSE Nur wenige Frauen gehören tatsächlich zu der Gruppe von Ratsuchenden mit einer hohen Wahrscheinlichkeit für Erkrankungen wie Brust- oder Eierstockkrebs. Sowohl von internationalen als auch nationalen Gremien (verschiedene medizinische Fachgesellschaften; Schwerpunktförderungsprogramm der Deutschen Krebshilfe [ Familiäres Mamma- und Ovarialkarzinom ]) wurden Kriterien für eine genetische Analyse festgelegt. Da die Auffindungs-Wahrscheinlichkeit einer genetischen Ver- SEITE 19

20 änderung ohne diese Voraussetzungen verschwindend gering (kleiner 1%) ist, sollte eine genetische Untersuchung auf das Vorliegen einer angeborenen Störung in einem der Risikogene BRCA 1 oder BRCA 2 nur unter diesen bestimmten Voraussetzungen angeboten und durchgeführt werden. Im Rahmen eines Informationsgespräches können diese Kriterien nach Erstellung eines Familienstammbaumes überprüft werden. Tabelle 4: Einschlußkriterien für die BRCA 1/2-Testung Zwei Familienmitglieder (Mutter, Schwester, Tante etc.), die an Brust- und/oder Eierstockkrebs erkrankt sind, wobei das Erkrankungsalter einer Betroffenen < 50 Lebensjahre (Lj.) ist. Ein Familienmitglied (Mutter, Schwester, Tante etc.), das an beidseitigem Brustkrebs oder an Brust- und Eierstockkrebs < 40 Lj. erkrankt ist. Patientin mit Brust- oder Eierstockkrebs, bei der die Erkrankung vor dem 40 Lj. aufgetreten ist. Ein männliches Familienmitglied, das an Brustkrebs erkrankt ist. (zusammengestellt von dem Deutschen Konsortium für das Familiäre Mamma- und Ovarialkarzinom, unterstützt von der Deutschen Krebshilfe e.v.) Nur bei Vorliegen einer dieser Risikokonstellationen in der Familie besteht eine hinreichende Wahrscheinlichkeit, daß ein Gendefekt in einem der beiden Brustkrebsgene vorhanden sein könnte. Wenn in einer Familie zum Beispiel nur ein einzelner Fall von Brust- oder Eierstockkrebs aufgetreten ist und der Erkrankungsbeginn dieser Frau über dem 60. Lebensjahr liegt, so ist die Wahrscheinlichkeit, daß eine angeborene genetische Veränderung in dieser Familie vorliegt, fast 0 %. Somit gehören Ratsuchende mit dieser Familienkonstellation zur Niedrigrisikogruppe, bei denen eine genetische prädiktive Testung nicht angebracht ist. SEITE 20

21 MOLEKULARGENETISCHE DIAGNOSTIK Die Diagnostik eines angeborenen Gendefektes in den beiden Genen BRCA 1 und BRCA 2 ist technisch anspruchsvoll. Die Untersuchung der Brustkrebsgene erfolgt am Zellkernmaterial, welches aus Blut oder Gewebe gewonnen werden kann. Unterschiedliche Untersuchungsmethoden (Haplotyp-Analyse, Protein Truncation Test [PTT], Single Strand Conformation Polymorphism [SSCP], Denaturierende High Pressure Liquid Chromatography [DHPLC], Enzymatic-Mutation-Detection [EMD]) werden derzeit noch in Studien getestet. Leider konnte bisher keine dieser Methoden die gleiche Qualität zeigen, die mit der Sequenzanalyse der einzelnen Bausteine gewährleistet ist. Diese Untersuchung (Sequenzierung), bei der Baustein für Baustein in den entsprechenden Genen abgelesen wird (für BRCA 1: Bausteine, für BRCA 2: Bausteine), ist technisch sehr aufwendig, kosten- und zeitintensiv. Derzeit wird im Rahmen des Schwerpunktförderungsprogrammes der Deutschen Krebshilfe Familiäres Mamma- und Ovarialkarzinom die Durchführung der genetischen Testung bezahlt. Somit entstehen für die Ratsuchende, die Familienmitglied einer Hochrisikofamilie ist und die Einschlußkriterien erfüllt, keine Kosten. In den Vereinigten Staaten kostet die Analyse derzeit US$ 3.200, für eine Person, jede weitere US$ 500,. ZEITLICHER ABLAUF DER UNTERSUCHUNG Erfüllt ein ratsuchendes Familienmitglied nach ausführlicher Beratung durch die o. g. Fachgruppen die Einschlußkriterien zur genetischen Analyse und hat es nach einer Bedenkzeit (mindestens 6 Wochen) das schriftliche Einverständnis zur Genuntersuchung gegeben, so erfolgt eine erneute, detaillierte Erstellung des Stammbaumes aufgrund der schriftlich nachgereichten zusätzlichen Informationen. Hierbei sind die von der ratsuchenden Person schriftlich mitgeteilten Stammbaum- Informationen sehr wichtig, da die Krankenunterlagen und, falls vorhanden, Gewebeproben von Operationspräparaten von den betroffenen Familienmitgliedern aus den entsprechenden SEITE 21

22 Krankenhäusern so vollständig wie möglich angefordert werden sollten. Des weiteren wird festgelegt, welche Familienmitglieder aufgrund ihrer Krankheitsgeschichte für eine Gendiagnostik in Frage kommen. Diese Information erfolgt direkt an die ratsuchende Person, die die Information an ihre Familienmitglieder selbst weiterleitet. Es wird empfohlen, daß diese Familienmitglieder ebenfalls ausführlich beraten werden. Falls keine Beratung erwünscht, aber dennoch Blut für die Untersuchung zur Verfügung gestellt wird, wird das Blut nur im Hinblick auf eine Aussage für die in der Sprechstunde beratene, ratsuchende Person analysiert. Wenn die für die Untersuchung notwendigen Blut- bzw. Gewebeproben eingegangen sind (dieser Vorgang dauert erfahrungsgemäß ca Monate) und nachdem die endgültige Entscheidung zur Teilnahme an der genetischen Untersuchung ein zweites Mal bestätigt wurde, kann die Analyse begonnen werden. Die eigentliche molekulargenetische Analyse dauert etwa 3 Monate. Sollte ein Gendefekt nachgewiesen werden, erfolgt in einer zweiten Analyse die Ergebnisbestätigung, danach wird das Resultat als richtig angesehen. Bei Vorliegen des molekulargenetischen Befundes (sowohl Nachweis als auch Fehlen einer angeborenen Störung) und eingehender Besprechung zwischen den einzelnen Arbeitsgruppen wird die ratsuchende Person schriftlich zu einem erneuten Gesprächstermin eingeladen. Im Rahmen dieses Beratungsgespräches wird ihr das Ergebnis mitgeteilt. Wurde in der Familie bei einer bereits erkrankten Person eine Veränderung auf einem der beiden bekannten Brustkrebsgene festgestellt und das ratsuchende Familienmitglied hat diese Veränderung nicht geerbt, so hat dieses Familienmitglied das in der Familie vorhandene hohe Krebsrisiko nicht geerbt und kann im weiteren Verlauf des Lebens mit dem Krebsrisiko der Durchschnittsbevölkerung leben (s. Abbildung 3). Ist keine Veränderung auf einem der Gene in der Familie nachgewiesen worden, so bleibt das individuelle Krebsrisiko, welches aufgrund der Stammbaum-Konstellation statistisch errechnet werden kann, für die ratsuchende Person erhalten. Um die ärztliche Schweigepflicht und rechtliche Vorgaben einzuhalten, wird ein Ergebnis nur mit der entsprechenden Person (und nur mit deren ausdrücklichem Einverständnis in Anwesenheit weiterer Personen) besprochen. Auf keinen Fall SEITE 22

23 wird das Ergebnis einer anderen Person schriftlich oder mündlich mitgeteilt, auch dann nicht, wenn es sich um den behandelnden Arzt oder einen engen Familienangehörigen handelt. Die bereits im ersten Beratungsgespräch erörterten Früherkennungsmöglichkeiten, medikamentösen oder chirurgischen Maßnahmen werden erneut erläutert und dargestellt. Eine weiterführende psychotherapeutische Betreuung ist bei Bedarf ebenfalls möglich. Zusammenfassend stellt die genetische Diagnostik ein neues Gebiet der ärztlichen Tätigkeit dar, an das mit Vor- und Umsicht im Hinblick auf betroffene Familien herangegangen werden sollte. Zur Zeit wird diese Diagnostik im Rahmen von sehr aufwendigen Studien durchgeführt und ist kein klinisches Routineverfahren. Die Problematik, die sich aus den individuellen Familienund Lebenssituationen ergibt, sollte sorgfältig aufgearbeitet werden. Jede ratsuchende Person sollte individuell sowohl medizinisch als auch psychisch informiert und unterstützt werden. SEITE 23

24 ZENTREN IN NORDRHEIN-WESTFALEN, AN DIE SIE SICH BEI VERDACHT AUF VERERBBAREN BRUST- UND/ODER EIERSTOCKKREBS WENDEN KÖNNEN: Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde der Universität Bonn Simund-Freud-Straße 25, Bonn Ansprechpartner: PD Dr. Rita K. Schmutzler Tel.: (02 28) , Fax: (02 28) Frauenklinik der Medizinischen Einrichtungen der Universität Düsseldorf Moorenstr. 5, Düsseldorf Ansprechpartner: PD Dr. Matthias W. Beckmann Tel.: (02 11) , Fax: (02 11) Institut für Pathologie der Universität Münster Domagkstraße 17, Münster Ansprechpartner: Prof. Dr. Werner Böcker Tel.: (02 51) , Fax: (02 51) Deutsches Konsortium Familiärer Brust- und Eierstockkrebs Gefördert von der Deutschen Krebshilfe Deutsche Krebshilfe e.v. Thomas-Mann-Straße 40 Postfach Bonn Tel.: (02 28) , Fax: (02 28) SEITE 24

25 ADRESSEN VON ZENTREN IN ANDEREN BUNDESLÄNDERN: Max-Delbrück-Centrum für Molekulare Medizin Bereich Tumorgenetik Robert-Rössle-Straße 10, Berlin Ansprechpartner: Dr. Siegfried Scherneck Frauenklinik Universitätsklinikum C.G. Carus Fetscherstraße 74, Dresden Ansprechpartner: Prof. W. Distler, Dr. Claudia Kaiser Zentrum für Frauenheilkunde und Geburtshilfe an der Universität Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7, Frankfurt Ansprechpartner: Prof. Dr. Manfred Kaufmann Institut für Humangenetik und Anthropologie der Universität Heidelberg Im Neuenheimer Feld 328, Heidelberg Ansprechpartner: Prof. Dr. Claus R. Bartram Universitätsfrauenklinik Kiel Michaelistraße 16, Kiel Ansprechpartner: PD Dr. Marion Kiechle, Prof. Dr. Walter Jonat Universität Leipzig, Institut für Humangenetik Philipp-Rosenthal-Straße 55, Leipzig Ansprechpartner: Prof. Dr. Ursula Froster Kinderpoliklinik der Universität München Pädiatrische Genetik und pränat. Diagnostik Goethestraße 29, München Ansprechpartner: Dr. Alfons Meindl Frauenklinik und Poliklinik der Universität Ulm Prittwitzstraße 43, Ulm Ansprechpartner: Prof. Dr. Rolf Kreienberg Institut für Humangenetik der Universität Würzburg Am Hubland, Würzburg Ansprechpartner: Prof. Dr. Bernhard Weber Deutsches Konsortium Familiärer Brust- und Eierstockkrebs Gefördert von der Deutschen Krebshilfe SEITE 25

26 ADRESSEN, DIE IHNEN WEITERHELFEN: Krebsgesellschaft NRW Johannes-Weyer-Straße Düsseldorf Telefon (02 11) /16 Telefax (02 11) Internet: gbk-nrw@t-online.de Landesverband der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung der Träger der gesetzlichen Krankenund Rentenversicherung im Lande Nordrhein-Westfalen Universitätsstraße Bochum Tel.: /31 Fax: Internet: mail@argekrebsnw.de LandesSportBund NW e.v. Friedrich-Alfred-Straße Duisburg Tel.: Fax: Internet: Deutsche Leukämie-Hilfe Postfach Bonn Tel.: Fax: Internet: info@leukaemie-hilfe.de Deutsche ILCO e. V. Landesverband Bärenbruch Dortmund Tel. + Fax: KID KrebsInformationsDienst Heidelberg Tel.: Plasmozytom/Multiples Myelom Selbsthilfegruppe NRW Jörg Brosig Mühlenweg Welver-Dinker Tel. + Fax: JoBrosig@aol.com Frauenselbsthilfe nach Krebs Landesverband NW Kirchfeldstraße Düsseldorf Tel.: Fax: Verband der Kehlkopflosen e.v. Bundesgeschäftsstelle Obererle Gelsenkirchen Tel.: Fax: Internet: @germanynet.de Arbeitskreis der Pankreatektomierten Zentrale Beratungsstelle Krefelder Straße Dormagen Tel.: Fax: Internet: Selbsthilfegruppe für Träger einer Ersatz-Blase-Bocholt (STEBB) Walter Schweitzer Am Pastorsberg Hamminkeln-Brünen Tel.: Non-Hodgkin-Lymphone Hilfe NRW Grundschötteler Straße Wetter/Ruhr Tel.: Fax: nhl-sh.nrw@cityweb.de SEITE 26

27 SIE KÖNNEN BEI DER GBK BESTELLEN: (Innerhalb von Nordrhein-Westfalen kostenlos) KOPIERVORLAGE Alternative Behandlungsmethoden bei Krebskrankheiten Bauchspeicheldrüsenkrebs Diagnose Brustkrebs Familiärer Brust- und Eierstockkrebs Diagnose Krebs und nun? 100 Fragen 100 Antworten Dickdarmkrebs Vererbbarer Dickdarmkrebs Eine Chance des Lebens Die Früherkennung von Krebs Tumoren der Gebärmutter Hautkrebs Leukämien Lungenkrebs Magenkrebs Morbus Hodgkin Perspektiven GBK-Jahresjournal Prostatakarzinom Schilddrüsenkrebs Schmerztherapie Kleines medizinisches Wörterbuch 100 gesunde Rezepte ein Kochbuch (Schutzgebühr DM 10, für Krebsforschung) Liebe, liebe Sonne (kleines Bilderbuch für Kinder) SEITE 27

28 KREBSGESELLSCHAFT NRW LANDESVERBAND DER DEUTSCHEN KREBSGESELLSCHAFT E. V. Wir helfen Menschen, sich vor Krebs zu schützen. Helfen Krebskranken, ihr Leiden zu ertragen. Und wir helfen, die Bekämpfung von Krebs zu erforschen. Krebs geht uns alle an auch Sie können betroffen werden. Bitte helfen Sie uns mit Ihrer Spende, die Krebsforschung zu fördern. Spendenkonten: Commerzbank Düsseldorf Konto (BLZ ) Deutsche Bank Düsseldorf Konto (BLZ ) Dresdner Bank AG Düsseldorf Konto (BLZ ) Bank für Gemeinwirtschaft AG Düsseldorf Konto (BLZ ) GEGEN KREBS GEMEINSAM