~ 1 ~ Streitig ist ein Anspruch auf Zahlung weiteren anteiligen Pflegegeldes für die Zeit vom August 2004 bis Oktober 2006.

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1 ~ 1 ~ Bundessozialgericht BUNDESSOZIALGERICHT - Pressestelle - Graf-Bernadotte-Platz 5, Kassel Tel. (0561) , Durchwahl -460, Fax pressestelle@bsg.bund.de Internet: Kassel, den 13. Juni 2014 Terminvorschau Nr. 26/14 Der 3. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 18. Juni 2014 im Jacob-Grimm-Saal über zwei Revisionen aus der gesetzlichen Krankenversicherung und zwei Revisionen aus der sozialen Pflegeversicherung sowie über mehrere Nichtzulassungsbeschwerden zu entscheiden. A. Mit mündlicher Verhandlung 1) 9.30 Uhr - B 3 P 5/13 R - Sch../. AOK Nordost - Pflegekasse Streitig ist ein Anspruch auf Zahlung weiteren anteiligen Pflegegeldes für die Zeit vom August 2004 bis Oktober Der Kläger ist der Sohn und Rechtsnachfolger der 2008 verstorbenen Versicherten P., die nach einem 2003 erlittenen Schlaganfall schwerstpflegebedürftig war und seit ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus am kontinuierlich Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach der Pflegestufe III erhielt. Die Versicherte wurde von ihrem Sohn im gemeinsamen Haushalt betreut und gepflegt und bezog zunächst ausschließlich Pflegegeld ( bis ), das sich seinerzeit auf monatlich 665 Euro belief. In der Folgezeit ab nahm die Versicherte zur Entlastung ihres Sohnes montags bis freitags Tagespflege in einer teilstationären Einrichtung in Anspruch, wobei sie den monatlichen Höchstbetrag von seinerzeit 1432 Euro in der Regel ausschöpfte. Ab März 2007 wurde die häusliche Pflege gemeinsam von einem ambulanten Pflegedienst und dem Sohn durchgeführt, wobei die Sachleistungen ausnahmslos den monatlichen Höchstbetrag von 1432 Euro erreichten. Soweit die Kosten der Sachleistungen durch die beklagte Pflegekasse jeweils nicht gedeckt waren, trat der zuständige Sozialhilfeträger ein. Am beantragte die Versicherte im Hinblick auf ihre zahlreichen Krankenhausaufenthalte die Auszahlung restlichen Pflegegeldes nach 34 Abs 2 S 2 SGB XI, soweit in den jeweiligen

2 ~ 2 ~ Kalendermonaten die Sachleistungshöchstbeträge nicht ausgeschöpft worden sind. Die Beklagte gewährte daraufhin über das bereits gezahlte Pflegegeld (1556,10 Euro) hinaus einen weiteren Betrag von 176,36 Euro, lehnte aber die geforderten höheren Zahlungen ab (Bescheid vom , Widerspruchsbescheid vom ). Nach dem Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflege-Versicherungsgesetzes vom sei bei Krankenhausaufenthalten im Falle von Kombinationsleistungen ein anteiliges Pflegegeld für bis zu vier Wochen nur dann zu zahlen, wenn der in der krankenhausfreien Zeit tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsanteil (zb 400 Euro für 10 Tage bei einem Monatshöchstbetrag von 1432 Euro) den - als "Sachleistungsbudget" bezeichneten - fiktiven Sachleistungshöchstanspruch für diesen Zeitraum (1432 Euro : 30 Tage = 47,73 Euro x 10 Tage = 477,30 Euro) unterschreitet. Übersteige der verbrauchte Sachleistungsanteil (zb 700 Euro für 10 Tage) hingegen das "Sachleistungsbudget", bleibe kein Raum für ein anteiliges Pflegegeld. Nur durch die Bildung eines solchen "Sachleistungsbudgets" könne verhindert werden, dass Pflegebedürftige bei Krankenhausaufenthalten ein höheres Pflegegeld als sonst erhalten. Mit der Klage begehrt der Kläger die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes unabhängig von solchen fiktiven Sachleistungsbudgets. Hierfür finde sich im Gesetz keine Rechtgrundlage; denn anders als beim Pflegegeld ( 37 Abs 2 SGB XI) gebe es bei der Tagespflege ( 41 SGB XI) und bei ambulanten Pflegesachleistungen ( 36 SGB XI) keine tagesbezogenen Höchstbeträge, sondern nur Monatshöchstbeträge. Werde der Monatshöchstbetrag aus welchen Gründen auch immer nicht ausgeschöpft, müsse das anteilige Pflegegeld entsprechend der allgemeinen Regelung des 38 S 2 SGB XI berechnet werden. Auf dieser Basis ergebe sich ein weiteres anteiliges Pflegegeld von 1765,13 Euro. Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom ). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom ). Der Anspruch auf Weiterzahlung des Pflegegeldes für längstens vier Wochen diene der Aufrechterhaltung der Pflegebereitschaft der Pflegeperson und solle deshalb die Weitergewährung der ohne den Krankenhausaufenthalt des Versicherten zustehenden Pflegegeldes sicherstellen. Die Regelung des 34 Abs 2 S 2 SGB XI habe dagegen nicht den Zweck, im Falle des Krankenhausaufenthalts die Position der Pflegeperson, an die gewöhnlich das Pflegegeld weitergegeben werde, zu verbessern. Deshalb sei die von der Beklagten auf der Basis von "Sachleistungsbudgets" vorgenommene Pflegegeldberechnung rechtmäßig. Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Er rügt die Verletzung materiellen Rechts ( 41 ivm 38 SGB XI) und beziffert seine Forderung nunmehr auf 1841,04 Euro. SG Berlin - S 111 P 271/07 - LSG Berlin-Brandenburg - L 27 P 86/10 - B. Ohne mündliche Verhandlung 2) B 3 KR 8/13 R Sch../. Techniker Krankenkasse

3 ~ 3 ~ Streitig ist die Versorgung eines gehörlosen Versicherten mit zwei vertragsärztlich verordneten Rauchwarnmeldern. Dem 1956 geborenen Kläger wurde im April 2010 eine Lichtsignalanlage mit Lichtwecker und Rauchwarnmelder verordnet. Die Rauchmelder senden in der Kombination mit einer Lichtsignalanlage bei Feuer oder Rauch in der Wohnung ein Funksignal an alle angeschlossenen Empfänger, die ihrerseits Lichtsignale verbreiten. Zur Installation der Rauchwarnmelder wird eine Grundplatte an der Zimmerdecke befestigt, auf welche die Rauchwarnmelder aufgeschraubt werden. Die Beklagte bewilligte einen Türklingelsender mit vier Blitzlampen sowie einen Wecker unter Abzug eines Eigenanteils für einen vergleichbaren Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens von 15 Euro und eines Zuzahlungsbetrages von 10 Euro. Die Versorgung mit einem Telefonsender und zwei Rauchwarnmeldern lehnte sie mit dem Hinweis auf insoweit fehlende Grundbedürfnisse ab (Bescheid vom , Widerspruchsbescheid vom ). Das SG hat die Beklagte zur Versorgung des Klägers mit dem beantragten Funkkombitelefonsender verurteilt, die Klage aber hinsichtlich der Rauchwarnmelder abgewiesen. Während der Telefonsender im Hinblick auf das Grundbedürfnis nach Kommunikation erforderlich sei, falle die individuelle Gefahrenabwehr nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (Urteil vom ). Das LSG hat die nur vom Kläger erhobene Berufung zurückgewiesen, da es um einen mittelbaren Behinderungsausgleich gehe, bei dem ein über die Befriedigung von allgemeinen Grundbedürfnissen hinausgehender Ausgleich nicht vorgesehen sei. Die Gefahrenabwehr durch Rauchwarnmelder in einer für den Versicherten wahrnehmbaren Form gehöre nicht zur medizinischen Rehabilitation, sondern sei dem privaten Bereich der allgemeinen Vorsorge für Risiko- und Gefahrensituationen und damit der Eigenverantwortung zuzurechnen (Urteil vom ). Mit der vom Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung von 33 SGB V. Bereits das Hören an sich stelle ein Grundbedürfnis dar, ebenso wie die Wahrnehmung von Warnsignalen, auf die Gehörlose noch stärker angewiesen seien, da sie auch andere in Notsituationen warnende Geräusche nicht wahrnehmen könnten. Es sei daher ein elementares Sicherheitsbedürfnis sowie das Grundbedürfnis nach selbstständigem Wohnen tangiert, zudem sei das LSG nicht auf den nach der Landesbauordnung Schleswig-Holstein verpflichtenden Einbau von Rauchwarnmeldern in Privatwohnungen eingegangen. SG Hamburg - S 28 KR 1752/10 - LSG Hamburg - L 1 KR 147/11-3) B 3 KR 10/13 R K. GmbH./. BKK vor Ort Streitig ist, ob die beklagte Krankenkasse der Klägerin eine Aufwandspauschale nach 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro nebst Zinsen zu zahlen hat. Eine bei der Beklagten versicherte Patientin wurde in der Zeit vom 3. bis zur Entbindung mittels Kaiserschnitt in der Klinik der Klägerin vollstationär behandelt. Die Klägerin berechnete hierfür auf der Basis des DRG-Entgeltkataloges 2008 die DRG O01F (Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen -SSW-, ohne

4 ~ 4 ~ komplexe Diagnose) mit entsprechenden Zuschlägen. Die Beklagte glich die Rechnung vollständig aus und beauftragte den Medizinischen Dienst mit der Überprüfung des Behandlungsfalls. Dieser beanstandete die Abrechnung nicht, sodass die Klägerin der Beklagten am die Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro in Rechnung stellte. Die Beklagte zahlte auch diese zunächst, forderte die Aufwandspauschale aber mit Schreiben vom zurück. Eine stationäre Entbindung sei eine Leistung nach 197 RVO, während die Aufwandspauschale nur für Behandlungsfälle nach 39 SGB V in Betracht komme. Nach erfolgloser Rückforderung erklärte die Beklagte am die Verrechnung ihrer Rückforderung mit einer unstreitigen Zahlungsforderung der Klägerin aus einem späteren Behandlungsfall. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem verurteilt (Urteil vom ): Da Schwangerschaft und Entbindung definitionsgemäß keine Krankheiten seien, habe der Anspruch auf Behandlung, Pflege und Verpflegung in einem Krankenhaus einer gesonderten Regelung bedurft. Der in 197 S 2 RVO (in der bis zum gültigen Fassung) geregelte Ausschluss eines Anspruchs auf Krankenhausbehandlung für die Zeit der Entbindung in einem Krankenhaus diene lediglich der Vermeidung doppelter, inhaltsgleicher Ansprüche. Eine gesonderte Definition der Krankenhausbehandlung finde sich in der RVO jedoch nicht. Deshalb stelle ein Aufenthalt im Krankenhaus zur Entbindung auch eine Krankenhausbehandlung is des 39 SGB V dar. Inzwischen seien die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft vollständig in das SGB V integriert worden, wodurch der Gesetzgeber nochmals zum Ausdruck gebracht habe, dass eine solche stationäre Behandlung Krankenhausbehandlung is des 39 SGB V sei. Schließlich sei 275 Abs 1c S 3 SGB V mindestens analog auf eine stationäre Behandlung in einem Krankenhaus im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft anwendbar. Die Beklagte rügt mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision die Verletzung materiellen Rechts. 275 Abs 1c S 3 SGB V beziehe sich nach dem eindeutigen Wortlaut ausschließlich auf Krankenhausbehandlung nach 39 SGB V. Aus 197 S 2 und 3 RVO und dem Verweis auf die entsprechende Anwendung von 39 Abs 2 SGB V ergebe sich explizit die Differenzierung zwischen Entbindungspflege und Krankenhausbehandlung. Eine Analogie schiede damit aus. SG Darmstadt - S 10 KR 763/11-4) B 3 P 7/13 R T../. mhplus BKK - Pflegekasse Der 1990 geborene Kläger leidet am Downsyndrom. Für die ständige häusliche Pflege gewährte die Beilhilfestelle dem Kläger als berücksichtigungsfähigem Angehörigen seines bei der Landesversicherungsanstalt (LVA) N-O (ab : Deutsche Rentenversicherung B S) verbeamteten Vaters bis eine Beihilfe in Höhe von 400 DM monatlich. Wegen dieses vorangegangenen Leistungsbezuges stufte die Beihilfestelle den Kläger ab automatisch in die Pflegestufe II ein, während das Versicherungsunternehmen, bei dem der Kläger seit diesem Zeitpunkt privat pflegeversichert war, lediglich die Pflegestufe I zuerkannte. Die Beihilfestelle übernahm die Differenz des Pflegegeldes zwischen den Pflegestufen I und II. Nachdem der Kläger eine Tätigkeit in einer Werkstatt für behinderte Menschen aufgenommen hatte,

5 ~ 5 ~ stellte die beklagte Pflegekasse seine Pflichtversicherung fest und bewilligte ihm ab Pflegegeld nach der Pflegestufe I (Bescheid vom , Widerspruchsbescheid vom ), nachdem der Medizinische Dienst einen Grundpflegebedarf von 82 Minuten bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz festgestellt hatte. Die Beihilfestelle sagte daraufhin bis zur rechtskräftigen Klärung der Einstufung des Klägers unter dem Vorbehalt der Rückforderung die Zahlung von Pflegegeld in Höhe der Differenz zwischen den Pflegestufen I und II zu (Schreiben vom ). Mit seiner Klage begehrt der Kläger Pflegegeld nach der Pflegestufe II. Dabei hat er die (erneute) Begutachtung seiner Pflegebedürftigkeit als ihm zu sehr belastend abgelehnt, zugleich aber eingeräumt, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe II in tatsächlicher Hinsicht nicht erfüllt seien. Sein Anspruch auf Pflegegeld nach der Pflegestufe II ergebe sich vielmehr aus der bestandschützenden Wirkung des Art 45 Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG vom , BGBl I 1014), da er bis zum eine den damaligen krankenversicherungsrechtlichen Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit ( 53 bis 57 SGB V af) entsprechende beihilferechtliche Pauschalbeihilfe bezogen habe. Klage (Urteil vom ) und Berufung (Urteil vom ) sind ohne Erfolg geblieben. Dabei ist das LSG davon ausgegangen, dass sich ein Anspruch des Klägers weder aus der unmittelbaren noch aus der analogen Anwendung des Art 45 PflegeVG ergebe. Dem Gesetzgeber sei es mit der Übergangsregelung des Art 45 PflegeVG nicht um materielle Gerechtigkeit oder Vertrauensschutz gegangen, sondern darum, mit der Einführung der Pflegeversicherung zum eine für die Verwaltung nicht zu bewältigende Antrags- und Begutachtungsflut zu vermeiden. Auch ein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz sei nicht festzustellen, da in den unterschiedlichen Absicherungssystemen des Versicherungsfalls Pflege ein sachlicher Differenzierungsgrund liege. Mit seiner vom LSG zugelassenen Revision begehrt der Kläger weiter Pflegegeld nach der Pflegestufe II auf der Grundlage von Art 45 PflegeVG. Die Voraussetzungen für eine analoge Anwendung dieser Vorschrift seien erfüllt, da die bis bezogene Pauschalbeihilfe und die Leistungen nach 53 ff SGB V af inhaltlich vergleichbar seien. Die vom LSG herangezogene Motivation, zum eine Antragsflut zu vermeiden, sei längst überholt und könne damit heute weder eine Analogie hindernde fehlende Vergleichbarkeit noch die Rechtfertigung einer Ungleichbehandlung des Klägers gegenüber Empfängern von Leistungen nach 53 ff SGB V af begründen. SG Landshut - S 6 P 105/11 - Bayerisches LSG - L 2 P 2/13 -