Die S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Zwangsstörung - wie kann sie Einzug in die Praxis finden?

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1 Die S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Zwangsstörung - wie kann sie Einzug in die Praxis finden? Oberbergklinik Schwarzwald Andreas Wahl-Kordon Freiburg, Seite 1

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5 ZWANGSSTÖRUNG - DIE VERHEIMLICHTE KRANKHEIT - Seite 5

6 Seite 6

7 Die verheimlichte Erkrankung - Erkennen in Facharztpraxen - Patienten mit Zwangsstörungen 29% nicht erkannt 71% diagnostiziert (Wahl et al., 2010) Seite 7

8 Befragung Psychotherapeuten KV Südbaden N=386, Rücklaufquote 45% Bei 87% der Therapeuten spielt die Behandlung von Patienten mit Zwangsstörungen keine / geringe Rolle (Külz et al. 2010) Seite 8

9 Anwendung von Expositionsverfahren alle Psychotherapien Verhaltenstherapien 16% 84% 29% 71% Böhm et al. (2008) keine Expos Seite 9

10 Kassenanträge für Verhaltenstherapie Planung von Expositionen 9% 91% keine Expos Schubert et al. (2003) Seite 10

11 Gegenwart Behandlung von Patienten mit Zwangsstörungen ist verbesserungswürdig zu spät und zu selten erkannt zu selten wirksam behandelt Seite 11

12 S3 Leitlinie Zwangsstörung Langform / Kurzform / Leitlinienreport zur Methodik Algorithmen Online: Verschiedene Publikationen in Fachzeitschriften Seite 12

13 Seite 13

14 Ausgangssituation: V.a. psychische Erkrankung Screeningfragen: (1) Waschen und putzen Sie sehr viel? (2) Kontrollieren Sie sehr viel? (3) Haben Sie quälende Gedanken, die Sie loswerden möchten, aber nicht können? (4) Brauchen Sie für Alltagstätigkeiten sehr lange? Abklärung: andere psychische Erkrankung? (5) Machen Sie sich Gedanken um Ordnung und Symmetrie? Algorithmus der Leitlinien zur Diagnos4k > Führt dies zu einer erheblichen Beeinträchtigung im Alltag? > Mindestens eine Frage mit»«beantwortet? 3_1 ICD-10 Kriterien prüfen* (ggf. Komorbidität prüfen) ICD-10 Kriterien für Zwangsstörung erfüllt? 3_2 Krankheitsbeginn 50. LJ? 3_7 Hirnorganische Abklärung *ICD-10-Kriterien: 1 Die Zwangsgedanken oder zwanghaften Handlungsimpulse müssen vom Patienten als seine eigenen erkannt werden. 2 Mindestens gegen einen Zwangsgedanken oder gegen eine Zwangshandlung muss der Patient noch Widerstand leisten. 3 Der Zwangsgedanke oder die Zwangshandlung dürfen nicht an sich angenehm sein. 4 Die Zwangssymptome müssen sich in zutiefst unangenehmer Weise wiederholen. 5 Die Symptomatik muss über mindestens 14 Tage an den meisten Tagen bestehen. Auffälliger Befund? Patientenaufklärung Informationsvermittlung und ggf. Einbezug von Angehörigen 8_1 8_2 8_3 Weitere neurologische Abklärung Schweregradbestimmung (z.b. YBOCS) zur Verlaufskontrolle Weiter zu Therapieoptionen

15 Ausgangssituation: V.a. psychische Erkrankung Screeningfragen: (1) Waschen und putzen Sie sehr viel? (2) Kontrollieren Sie sehr viel? (3) Haben Sie quälende Gedanken, die Sie loswerden möchten, aber nicht können? (4) Brauchen Sie für Alltagstätigkeiten sehr lange? (5) Machen Sie sich Gedanken um Ordnung und Symmetrie? > Führt dies zu einer erheblichen Beeinträchtigung im Alltag? > Mindestens eine Frage mit»«beantwortet? 3_1 Seite 15

16 ICD-10 Kriterien prüfen* (ggf. Komorbidität prüfen) ICD-10 Kriterien für Zwangsstörung erfüllt? 3_2 Krankheitsbeginn 50. LJ? 3_7 Hirnorganische Abklärung *ICD-10-Kriterien: 1 Die Zwangsgedanken oder zwanghaften Handlungsimpulse müssen vom Patienten als seine eigenen erkannt werden. 2 Mindestens gegen einen Zwangsgedanken oder gegen eine Zwangshandlung muss der Patient noch Widerstand leisten. 3 Der Zwangsgedanke oder die Zwangshandlung dürfen nicht an sich angenehm sein. 4 Die Zwangssymptome müssen sich in zutiefst unangenehmer Weise wiederholen. 5 Die Symptomatik muss über mindestens 14 Tage an den meisten Tagen bestehen. Auffälliger Befund? Patientenaufklärung Informationsvermittlung und ggf. Einbezug von Angehörigen 8_1 8_2 8_3 Weitere Schweregradbestimmung (z.b. YBOCS) neurologische zur Verlaufskontrolle Seite 16 Abklärung Weiter zu Therapieoptionen

17 Ausgangssituation: Diagnose Zwangsstörung Aufklärung und Psychoedukation für Patienten und Angehörige Aktiver Einbezug in Therapieentscheidung 8_1 8_2 8_3 Algorithmus der Leitlinie zur Psychotherapie Einwilligung des Patienten in Psychotherapie Störungsspezifische Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) einschließlich Exposition und Reaktionsmanagement 4_1 Zwangssymptome sind reproduzierbar in Klinik oder Praxis? Weiter zum Algorithmus»Medikamentöse Therapie«Expositionen in Therapeutenbegleitung im häuslichen Umfeld oder in zwangsauslösenden Situationen 4_8 Expositionen in Therapeutenbegleitung in Klinik oder Praxis 4_6 Überführung der Exposition ins Selbstmanagement möglich? 4_7 13 Fortführung der KVT, Expositionen im Selbstmanagement Symptom-Reduktion 50 %? 4_5 Verbesserung der Lebensqualität? 4_5 Bearbeiten von Strategien zur Rückfallprophylaxe 6_6

18 Störungsspezifische Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) einschließlich Exposition und Reaktionsmanagement 4_1 Zwangssymptome sind reproduzierbar in Klinik oder Praxis? Expositionen in Therapeutenbegleitung in Klinik oder Praxis 4_6 Expositionen in Therapeutenbegleitung im häuslichen Umfeld oder in zwangsauslösenden Situationen 4_8 Überführung der Exposition ins Selbstmanagement möglich? 4_7 Fortführung der KVT, Expositionen im Selbstmanagement Seite 18

19 zwangsauslösenden Situationen 4_8 Expositionen in Therapeutenbegleitung in Klinik oder Praxis 4_6 Überführung der Exposition ins Selbstmanagement möglich? 4_7 Fortführung der KVT, Expositionen im Selbstmanagement Symptom-Reduktion 50 %? 4_5 Verbesserung der Lebensqualität? 4_5 Bearbeiten von Strategien zur Rückfallprophylaxe 6_6www.oberbergkliniken.de Seite 19

20 Ausgangssituation: Diagnose Zwangsstörung Aufklärung und Psychoedukation für Patienten und Angehörige Aktiver Einbezug in Therapieentscheidung 8_1 8_2 8_3 Einwilligung in medikamentöse Therapie KVT Algorithmus der Leitlinie zur Pharmakotherapie Zusätzlich KVT zu jedem Therapiezeitpunkt empfohlen SSRI-Monotherapie nur indiziert, wenn mindestens eine Voraussetzung erfüllt: KVT abgelehnt oder wegen Symptomschwere nicht durchführbar KVT steht nicht zur Verfügung (Wartezeiten, fehlende Ressourcen) Bereitschaft zur KVT kann damit erhöht werden SSRI-Therapie (Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram [off-label-use beachten]). Auswahl anhand unerwünschter Wirkungen und Wechselwirkungen Verträglichkeit gegeben? Dosisanpassung oder Absetzen oder Wechsel Dauer: mindestens 12 Wochen Dosis: spätestens ab Woche 6-8 maximal zugelassene Dosis Symptomreduktion 25% YBOCS? 5_14 Adhärenz vorhanden? 5_14 SSRI-Dosis angemessen? 5_14 Zu niedriger Serumspiegel? 5_14 Erhaltungstherapie für 1-2 Jahre 5_6 Psychoedukation 8_3 Dosissteigerung mit Überprüfung möglicher unerwünschter Wirkungen 5_16 Switch des SSRI oder nach mindestens 2 SSRI- Versuchen: Umstellung auf Clomipramin oder Augmentation mit Antipsychotika 5_17

21 Zusätzlich KVT zu jedem Therapiezeitpunkt empfohlen SSRI-Monotherapie nur indiziert, wenn mindestens eine Voraussetzung erfüllt: KVT abgelehnt oder wegen Symptomschwere nicht durchführbar KVT steht nicht zur Verfügung (Wartezeiten, fehlende Ressourcen) Bereitschaft zur KVT kann damit erhöht werden SSRI-Therapie (Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram [off-label-use beachten]). Auswahl anhand unerwünschter Wirkungen und Wechselwirkungen Verträglichkeit gegeben? Dosisanpass Wechsel Dauer: mindestens 12 Wochen Dosis: spätestens ab Woche 6-8 maximal zugelassene Dosis Seite 21

22 Zusätzlich KVT zu jedem Therapiezeitpunkt em SSRI-Therapie (Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram [off-label-use beachten]). Auswahl anhand unerwünschter Wirkungen und Wechselwirkungen Verträglichkeit gegeben? Dosisanpassung oder Absetzen oder Wechsel Dauer: mindestens 12 Wochen Dosis: spätestens ab Woche 6-8 maximal zugelassene Dosis Symptomreduktion 25% YBOCS? 5_14 Adhärenz vorhanden? 5_14 SSRI-Dosis angemessen? 5_14 Zu niedriger Serumspiegel? 5_14 Erhaltungstherapie für 1-2 Jahre 5_6 Psychoedukation 8_3 Dosissteigerung mit Überprüfung möglicher unerwünschter Wirkungen 5_16 Switch des SSRI oder nach mindestens 2 SSRI- Versuchen: Umstellung auf Clomipramin oder Augmentation mit Antipsychotika 5_17 Seite 22

23 Befragung von Allgemeinärzten in England %0 0 LL Zwang gelesen Wissen um LL Zwang LL Psych Erkr gelesen LL Somat. Erkr gelesen Seite 23

24 Nutzung von Leitlinien im internationalen Vergleich Koch et al. (2007) Seite 24

25 offene Fragen Wie soll die Leitlinie Eingang in die Praxis finden? Die Pharmazeutischen Unternehmen investieren viel Geld zur Einführung eines neuer Medikamente, warum ist nur dafür Geld im System? Was passiert eigentlich, wenn die Leitlinien für Brustkrebs nicht umgesetzt wird? Seite 25

26 Hindernisse bei der Umsetzung evidenzbasierter KVT 1. Überzeugungen von Klinikern: Studienergebnisse sind für die klinische Praxis von begrenzter Relevanz Der Therapeut ist für das Behandlungs-Ergebnis wichtiger als ein Therapie-Protokoll /Manual Annahmen über Therapie-Protokolle hinsichtlich Nützlichkeit von Diagnosen, Mix von Interventionen, Adhärenz gegenüber Interventionen Seite 26

27 Hindernisse bei der Umsetzung evidenzbasierter KVT 2. Wissen über Therapie-Anwendung: Fehlendes Wissen in der Anwendung von Therapie-Skills, z.b. Umsetzung von Expositionsübungen Fehlende Supervision in der Anwendung von Therapie- Skills Fehlende Erkenntnis über Mechanismen der Wirksamkeit Fehlende Erkenntnis über die Dosis-Wirkungsbeziehung (die minimale Dosis) Seite 27

28 IAPT Improving Acces to Psychological Therapies (IAPT) (Clark, 2013) Ausgangslage: Zahlreiche NICE-Giudelines und Problem der Umsetzung in der klinischen Praxis Ziel: Erhöhung der Verfügbarkeit evidenzbasierter psychologischer Therapien für Patienten mit Depressionen und Angststörungen Seite 28

29 IAPT Politischer Entschluss in Anbetracht der gesundheitsökonomischen Bedeutung psychischer Erkrankungen The Depression Report der London School of Economics (2006) löste eine breite Diskussion aus Budget: über 700 Millionen Pfund in den ersten 3 Jahren National Implementation Plan, Seite 29

30 IAPT: Umsetzung Ausbildung von 6000 zusätzlichen Psychotherapeuten, 3500 Psychologische PT, 2500 Krankenpfleger, Sozialarbeiter Abgestufte Curricula basierend auf den Empfehlungen der NICE-Guidlines (Kognitive VT, 2 Jahre) NHS umfasst 154 Primary care trusts, dort werden die zusätzlichen KVT-Therapeuten angegliedert Stepped-care Angebot (low-/high-intensity therapies) Zentrale Datenerfassung nach jeder Sitzung (PHQ-9, GAD-7) Seite 30

31 IAPT: Erste Ergebnisse Insgesamt Patienten wurden untersucht (Gyani et al., 2013): Von über 91 % liegen Prä-/Post Outcome Werte vor 40,3 % zeigten eine Remission der Depression bzw. Angststörung (PHQ-9 bzw. GAD-7 unter cut-off) 63,7 % zeigten eine reliable Verbesserung beider Outcome- Werte, PHQ-9 und GAD-7 (nach Jacobson und Truax, 1991) 6,6 % zeigten eine reliable Verschlechterung Meist Anwendung der LL-Empfehlungen Bessere Ergebnisse erzielten Ambulanzzentren mit: mehr intensiven Therapien, höherer step-up Rate, größeren und erfahreneren Teams Seite 31

32 Übertragbar auf Deutschland? Es fehlt: die gesundheitsökonomische Sicht (kein The Depression Report) und der politische Wille / Entschluss Budget: 1,4 Mrd. für amb. Psychotherapie (2009) Zu starres System mit Kurzzeit /Langzeit-Therapie Anreize schaffen für: Strukturierte Diagnostik bei Hausarzt/Facharzt Rasche und niederschwellige Angebote Pär/Post-Datenerfassung Leitlinien-orientierte Fortbildungen Seite 32

33 Zusammenfassung Zur Implementierung der Leitlinie sind zahlreiche Anstrengungen erforderlich Fortbildung, Trainings Störungsspezifische Angebote in Ambulanzen und Kliniken Weiterentwicklung des Vergütungssystems erscheint notwendig Politische getragen Diskussion über die gesundheitsökonomische Bedeutung psychischer Erkrankungen Seite 33

34

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Seite 35

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