Antrag Helvetia Betriebsunterbrechungsversicherung für freiberuflich und selbstständig Tätige

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1 Antrag Helvetia Betriebsunterbrechungsversicherung für freiberuflich und selbstständig Tätige Die Versicherung wird nach Maßgabe der entsprechenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen und allfälligen Besonderen Versicherungsbedingungen wie folgt beantragt: Helvetia Versicherungen AG Firmensitz in 1010 Wien, Hoher Markt HG Wien, FN k, DVR Ersetzt Polizzennummer: Partnernummer: Polizzennummer: Antragsteller Familienname, Vorname, Titel bzw. Firmenwortlaut lt. Firmenbuch Geb.Datum bzw. Firmenbuchgericht u. FB-Nr. o m o w o Firma o Verein o Anderes Geschlecht Telefon privat Telefon Firma Beruf/Branche Staatsbürgerschaft Straße, Hausnummer, Stiege, Stock, Tür LKZ 1) Postleitzahl Ort Ist die zu versichernde Person sozialversichert? Wenn ja: Sozialversicherungsnummer Versicherungsort (wenn nicht mit obiger Adresse ident) Straße, Hausnummer/Parzelle LKZ 1) Postleitzahl Ort Allgemeine Versicherungsdaten Betreuernummer Versicherungsbeginn < jeweils 0 Uhr > Versicherungsende Versicherungsdauer 10 Jahre Vinkulierung Soll eine Vinkulierung erfolgen? Wenn ja: zu wessen Gunsten/Name und Anschrift Sparte Geschäftszahl Bitte legen Sie die Sperrscheinanforderung des Vinkulargläubigers bei. Vinkulierungen aus Vorverträgen gehen auf den neuen Versicherungsvertrag über, wenn keine Devinkulierungserklärung erfolgt! Vor- bzw. Nebenversicherungen Bestehen für die zu versichernde Person bereits Lebens-, Unfall- oder Krankenversicherungen? Wenn ja: Welche Versicherer/Polizzennummer Versicherungssumme Prämie Ablauf Bestehen bereits Betriebsunterbrechungsversicherungen (auch z.b. Feuer-BU)? Wenn ja: Welche Versicherer/Polizzennummer Versicherungssumme Prämie Ablauf Wurde dem Antragsteller bereits eine Betriebsunterbrechungsversicherung gekündigt, abgelehnt oder einvernehmlich gelöst? Wenn ja: Welche Versicherer/Polizzennummer Wann Vorschäden Haben sich in den letzten 10 Jahren bereits Betriebsunterbrechungen ereignet? Wenn ja: Wann Art des Schadens/Höhe Wer hat Entschädigung geleistet? 1) Länderkennzeichen nur bei Auslandsadresse, z. B. D für Deutschland 1

2 Zu versichernde, den Betrieb verantwortlich leitende Person Familienname, Vorname, Titel Geburtsdatum/Staatsbürgerschaft Geschlecht o m o w o selbstständig o unselbstständig Berufliche Tätigkeit überwiegend im Ausland? Genaue Tätigkeit im versicherten Betrieb Kann bei Ausfall der versicherten, verantwortlich leitenden Person der Betrieb weitergeführt werden?, in welchem Umfang? % Gesundheitsfragen Leiden Sie derzeit bzw. litten Sie in den letzten 10 Jahren an Erkrankungen oder Beschwerden oder hatten Sie Operationen des Herzens bzw. der Kreislauforgane (z. B. Blutdruck, Durchblutungsstörungen, Venenentzündungen, Schlaganfall, Herzrhythmusstörungen) 2. der Atmungsorgane (z. B. wiederholte Bronchitis, Asthma, Lungeninfarkt) 3. der Verdauungsorgane, des Magens oder Darmes (z. B. Gastritis, Collitis, Geschwüre), der Galle (z. B. Steinleiden), Leber (z. B. Hepatitis), Bauchspeicheldrüse oder Lebensmittelunverträglichkeiten 4. der Niere, des Harnweges (z. B. Steinleiden, Infektionen, Entzündungen) oder der Geschlechtsorgane 5. des Gehirnes, des Nervensystems oder der Psyche (z. B. häufige Kopfschmerzen, Schwindel, Lähmungen, Epilepsie, Depressionen) 6. der Sinnesorgane (z. B. der Ohren oder der Augen) 7. des Blutes oder des Immunsystems (z. B. Infektionskrankheiten, AIDS) 8. der Haut oder der Schleimhäute (z. B. Allergien, chronische Ausschläge, Ekzeme) 9. der Knochen, der Gelenke oder der Bänder (z. B. Wirbelsäule, Ischialgie, Rheuma, Leistenbruch, Meniskus) 10. des Stoffwechselsystems (z. B. Zuckerkrankheit, Gicht, erhöhte Blutfette) oder der Drüsen (z. B. der Schilddrüse) 11. der weiblichen Organe (z. B. der Brust oder der Unterleibsorgane) Detailinformationen zu den mit «ja» beantworteten Fragen: Grund der Behandlung, Behandlungs- bzw. Nach behandlungszeitraum, Name und Anschrift des behandelnden Arztes oder des Spitals 12. bzw. andere Gesundheitsstörungen? Welche? 13. Haben Sie Unfälle, Verletzungen oder Vergiftungen erlitten, die eine ärztliche Behandlung erforderten? Wann? Welcher Art? 14. Sind Sie invalid? Seit wann? Ursache? Welcher Art? 15. Ist eine Operation vorgesehen? Welche? 16. Haben Sie sich einer Entziehungskur unterzogen oder haben Sie eine solche geplant? 17. Besteht eine Schwangerschaft? 18. Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Medikamente bzw. Drogen? Welche/Wie viele? Von wann bis wann? 19. Sind Sie Brillen- bzw. Kontaktlinsenträger? Dioptrien links: Dioptrien rechts: Wie groß ist im Durchschnitt Ihr täglicher Konsum an Alkohol: Koffein: Nikotin: Körpergröße: Gewicht: Taillenumfang: Ihr Hausarzt Name Adresse Telefon-/Fax-Nummer Befunde, Spitalsentlassungsberichte etc. sind im Falle von Erkrankungen/Leiden, Gebrechen, Unfällen oder vorvertraglichen Erkrankungen diesem Antrag beizulegen! Anmerkungen/Ergänzungen zu den Gesundheitsfragen 2

3 Informationen zum Betrieb Genaue Bezeichnung des zur Versicherung beantragten Betriebes Saisonbetrieb? Anzahl der im Betrieb tätigen Personen inkl. der den Betrieb verantwortlich leitenden Person(en) Haftungszeit: 12 Monate Betriebserträge ohne Umsatzsteuer: abzüglich Summe der variablen Kosten (Wareneinsatz, Fremdleistungen etc.): maximal zu versichernder Deckungsbeitrag (für 12 Monate Haftungszeit): Die beantragte Versicherungssumme zuzüglich der Versicherungssummen sämtlicher bestehender und künftiger Versicherungsverträge darf nicht höher sein als der Deckungsbeitrag, welcher nicht erwirtschaftet werden kann, wenn die zu versichernde, den Betrieb verantwortlich leitende Person 12 Monate ausfällt. Die beantragte Versicherungssumme auf Erstes Risiko (für 12 Monate Haftungszeit) beträgt Helvetia BUFT Smart Beantragte Karenzfrist bei Krankheit/Unfallfolgen Jahresprämie Ärzte und Freiberufler o 3 Tage o 14 Tage o 28 Tage Gewerbetreibende o 7 Tage o 14 Tage o 28 Tage o Entfall der Karenzfrist bei Krankenhausaufenthalt von mind. 13 Nächten (gegen Mehrprämie) Helvetia BUFT Clever Jahresprämie Wie soll die Prämienrückvergütung gebucht werden? o als Prämienguthaben o auf das nachstehend angegebene Konto des Versicherungsnehmers Name des Geldinstitutes: BIC: IBAN (LKZ/BLZ/Kontonummer): Die Kontodaten sind an dieser Stelle nur dann auszufüllen, sofern Sie das Produkt BUFT Clever gewählt haben. Helvetia Kündigungsverzicht Prämienzuschlag: 20 % Der Versicherer hat das Recht, zur Gesundheitsprüfung ein ärztliches Attest anzufordern! Prämie Gesamt-Jahresprämie inkl. Steuern (unterliegt der jährlichen Prämienanpassung) Gesamtprämie laut Zahlungsart inkl. Steuern Zahlungsart/Inkassoart/Abbuchungsauftrag Zahlungsart: o jährlich o halbjährlich o vierteljährlich o monatlich (nur bei Lastschrift) o Einmalzahlung Inkassoart: o Erlagschein o Einzug über vorhandenes Rahmenmandat mit Mandatsreferenz-Nr.: RM o Einzug der Prämie durch Lastschrift (neues Mandat auf letzter Seite ausstellen) Sonstige Vereinbarungen 3

4 Erklärungen und Informationen bezüglich des Abschlusses dieser beantragten Versicherung Schlusserklärungen Bindungsdauer: An diesen Antrag ist der Antragsteller 6 Wochen gebunden. Dies gilt insbesondere auch dann, wenn bei elektronischer Antragaufnahme auf einem Signaturpad unterschrieben wird. Verantwortlichkeit für den Antrag: Der Antragsteller und die versicherte(n) Person(en) erklären, dass sie den Antrag richtig, wahrheitsgemäß und vollständig ausgefüllt haben. Jeder Gefahrenumstand, nach dem ausdrücklich gefragt wurde, gilt als erheblich. Die Helvetia Versicherungen AG kann bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht gem VersVG (Versicherungsvertragsgesetz) vom Vertrag zurücktreten bzw. diesen anfechten und leistungsfrei sein. Der Vermittler ist nicht berechtigt, verbindliche Erklärungen insbesondere über die Bedeutung und Erheblichkeit der Fragen an die zu versichernde(n) Person(en) namens der Helvetia Versicherungen AG abzugeben. Sonstige Abreden: Es wurden keine mündlichen Abreden getroffen. Die mit der Vermittlung von Versicherungsgeschäften betrauten Personen sind nicht bevollmächtigt, mündliche Erklärungen oder Deckungszusagen für den Versicherer abzugeben. Schriftform: Zur Wirksamkeit von Kündigungen und Rücktrittserklärungen, Anzeigen des Wegfalls des versicherten Interesses, sowie für Anträge auf Änderung des Anspruchsberechtigten für den Erhalt von Versicherungsleistungen bedarf es der Schriftform. Schriftform bedeutet, dass dem Erklärungsempfänger das Original der Erklärung mit eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden zugehen muss. Die qualifizierte elektronische Signatur gemäß 4 Signaturgesetz ersetzt die eigenhändige Unterschrift. Geschriebene Form: Für alle anderen Erklärungen und Mitteilungen genügt zu ihrer Wirksamkeit die geschriebene Form (z. B. Telefax oder ). Bloß mündlich abgegebene Erklärungen und Informationen sind nicht wirksam. Bei Nichteinhaltung der Formvorschriften kann sich die Helvetia Versicherungen AG auf die Unwirksamkeit der Erklärung aufgrund dieses Formmangels berufen. Wenn sich die Helvetia Versicherungen AG auf die Unwirksamkeit einer nicht den Formvorschriften entsprechenden Erklärung beruft, so hat sie diese Unwirksamkeit dem Erklärenden gem. 1b (2) VersVG unverzüglich mitzuteilen. Der Erklärende hat binnen 14 Tagen das Recht, diesen Formmangel fristwahrend zu beseitigen. Versicherungssteuer: In der Prämie ist die Versicherungssteuer in der jeweils gesetzlichen Höhe inkludiert. Jährliche Prämienanpassung: Die am Antrag ausgewiesene Jahresprämie unterliegt einer altersabhängigen jährlichen Prämienanpassung. Diese jährliche Anpassung ist abhängig vom Alter der versicherten Person und von der gewählten Tarifvariante. Informationen zum Prämienverlauf werden Ihnen auf Wunsch gerne ausgehändigt. Zuständigkeit bei Beschwerden: Für den Versicherungsvertrag betreffende Beschwer den ist die Finanzmarktaufsichtsbehörde, Bereich Versicherungs- und Pensionskassenaufsicht, 1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5, zuständig. Nebengebühren: Dem Antragsteller werden Nebengebühren gem. 41b VersVG verrechnet, insbesondere Mahnspesen sowie Verzugszinsen im gesetzlich geregelten Ausmaß. Zusätzlicher Verwaltungsaufwand wird dem Versicherungsnehmer verrechnet. Unterjährige Zahlungsweise: Die Vereinbarung unterjähriger Zahlungsweise (monatlich, viertel- und halbjährlich) beeinträchtigt nicht die Fälligkeit der Jahres prämie. Bei Nichteinhaltung der unterjährigen Zahlungsweise ist die Helvetia Versicherungen AG zur Einforderung der Jahresprämie berechtigt. Bündelversicherung: Bündelpolizzen bestehen aus Einzelverträgen, die rechtliche Selbstständigkeit besitzen. Laufzeit: Der Versicherungsvertrag ist auf die vereinbarte Dauer abgeschlossen. Sofern dies den Bedingungen entspricht, verlängert sich die Laufzeit jeweils um ein Jahr, wenn der Vertrag nicht spätestens 3 Monate vor Ablauf von einem der Vertragsteile in Schriftform gekündigt worden ist. Dauerrabatt: Mit Rücksicht auf die beantragte zehnjährige Vertragslaufzeit wird auf die Prämien ein Dauerrabatt in Höhe von 20 % gewährt. Die am Antrag angeführten Prämien sind bereits um diesen Prozentsatz reduziert. Bei vorzeitiger Vertragsbeendigung vor Ablauf von zehn Jahren kann der Versicherer die Differenz zwischen der gewährten Ermäßigung und der anteiligen der tatsächlichen Laufzeit des Vertrages entsprechenden Ermäßigung nachfordern. Die Nachforderung berechnet sich wie folgt: Kündigung innerhalb des Jahres 1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr 4. Jahr 5. Jahr 6. Jahr 7. Jahr 8. Jahr 9. Jahr 10. Jahr 25,0 % 22,5 % 20,0 % 17,5 % 15,0 % 12,5 % 10,0 % 7,5 % 5,0 % 2,5 % Nachforderung in % der ermäßigten Jahresprämie zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Vertragsauflösung. Diese Nachforderung entfällt, sofern der Versicherungsvertrag vom Versicherer gekündigt wird. Rücktrittsrecht nach 3 Konsumentenschutzgesetz (gilt nur für Verbraucher): Der Antragsteller, für den die beantragte Versicherung nicht zum Betrieb seines Unternehmens gehört, ist berechtigt sofern der Antrag außerhalb der von der Helvetia Versicherungen AG dauernd benützten Räume unterfertigt wurde vom Vertrag oder vom Antrag zurückzutreten. Dieser Rücktritt kann bis zum Zustandekommen des Vertrages oder danach binnen einer Woche erklärt werden; der Rücktritt bedarf zu seiner Wirksamkeit der Schriftform. Hat der Antragsteller die geschäftliche Beziehung zum Zwecke der Schließung des Vertrages selbst angebahnt, steht ihm das Rücktrittsrecht nicht zu. Rücktrittsrecht nach 3a Konsumentenschutzgesetz (gilt nur für Verbraucher): Der Antragsteller kann binnen einer Woche in Schriftform vom Antrag oder vom Vertrag zurücktreten, wenn für seine Einwilligung maßgebliche Umstände, deren Eintritt als wahrscheinlich dargestellt wurde, nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten. Maßgebliche Umstände sind insbesondere die Aussicht auf steuerliche Vorteile oder die Aussicht auf einen Kredit. Diese Frist beginnt zu laufen, sobald für den Antragsteller erkennbar ist, dass die maßgeblichen Umstände nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eingetreten sind und er eine Belehrung in geschriebener Form über dieses Rücktrittsrecht erhalten hat. Dieses Rücktrittsrecht erlischt spätestens einen Monat nach Zustandekommen des Vertrages. Dieses Rücktrittsrecht steht dem Antragsteller nicht zu, wenn er wusste oder wissen musste, dass die maßgeblichen Umstände nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten oder wenn der Ausschluss dieses Rücktrittsrechts mit dem Antragsteller individuell vereinbart wurde oder sich die Helvetia Versicherungen AG zu einer angemessenen Anpassung des Vertrages bereit erklärt. Rücktrittsrecht nach 5b Versicherungsvertragsgesetz: Die Helvetia Versicherungen AG weist darauf hin, dass der Antragsteller binnen 2 Wochen vom Vertrag zurücktreten kann, wenn der Versicherungsnehmer seine Vertragserklärung dem Versicherer oder seinem Beauftragten persönlich abgibt und er nicht unverzüglich eine Kopie dieser Vertragserklärung ausgehändigt bekommt, oder wenn der Versicherungsnehmer die Versicherungsbedingungen einschließlich der Bestimmungen über die Festsetzung der Prämie, soweit diese nicht im Antrag bestimmt ist, und über vorgesehene Änderungen der Prämie nicht vor Abgabe seiner Vertragserklärung erhalten hat oder die in den 9a und 18b Versicherungsaufsichtsgesetz vorgesehenen Mitteilungen nicht erhalten hat. Der Rücktritt bedarf zu seiner Rechtswirksamkeit der Schriftform; es genügt, wenn die Erklärung innerhalb der Frist abgesendet wird. Die Rücktrittsfrist beginnt erst nach Ausfolgung der Polizze zu laufen und erlischt spätestens 1 Monat nach Zugang der Polizze. Rücktrittsrecht nach 5c Versicherungsvertragsgesetz: Ist der Versicherungsnehmer Verbraucher, so kann er vom Versicherungsvertrag oder seiner Vertragserklärung ohne Angabe von Gründen binnen 14 Tagen in Schriftform zurücktreten. Hat der Versicherer dem Versicherungsnehmer vorläufige Deckung gewährt, so gebührt ihm dafür die ihrer Dauer entsprechende Prämie. Die Frist zur Ausübung des Rücktrittsrechts beginnt mit dem Tag zu laufen, an dem dem Versicherungsnehmer die Polizze und die Versicherungsbedingungen einschließlich der Bestimmungen über die Prämienfestsetzung oder -änderung, die in 9a und 18b VAG sowie in den 137 Abs. 7 und 8 und 137g in Verbindung mit 137h GewO 1994 vorgesehenen Informationen und eine Belehrung über das Rückstrittsrecht zugegangen sind. Die Helvetia Versicherungen AG weist darauf hin, dass dem Versicherungsnehmer das Rücktrittsrecht nicht zusteht, wenn die Vertragslaufzeit weniger als sechs Monate beträgt. Es erlischt außerdem spätestens einen Monat nach dem Zugang der Polizze und einer Belehrung über das Rückstrittsrecht. Anzuwendendes Recht: Auf diesen Vertrag ist ausschließlich österreichisches Recht anzuwenden. Ist der Versicherungsnehmer Unternehmer, so wird das für 1010 Wien sachlich zuständige Gericht vereinbart. Datenschutzerklärung Vorvertragliche Anzeigepflicht: Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) sind gemäß 16 VersVG verpflichtet, die Gesundheitsfragen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern die Helvetia Versicherungen AG die Gesundheitsverhältnisse der zu versichernden Person(en) richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann die Helvetia Versicherungen AG unter bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. Zustimmung zur Ermittlung, Übermittlung und sonstigen Verwendung von Daten: Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen ausdrücklich zu, dass die Helvetia Versicherungen AG 1. zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen wird, alle unerlässlichen Auskünfte von praktischen Ärzten und Fachärzten sowie sonstigen vom Antragsteller bzw. der (den) versicherten Person(en) in Anspruch genommenen Einrichtungen der Krankenversorgung und Gesundheitsvorsorge einholen darf. 2. zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall über frühere, bestehende und bis zum Ende des Versicherungsschutzes eintretende Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen bei Ärzten, Krankenanstalten und sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge alle unerlässlichen Erkundigungen einzieht; sie entbinden die Befragten im Voraus für jeden Fall von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflicht; über beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern und privaten Versicherungsunternehmen alle unerlässlichen Erkundigungen einzieht. 3. zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, sowie zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag Personenidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum, Adresse) im Rahmen des «Zentralen Informationssystems ZIS» des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 (Informationsverbundsystem isd 4 Z 13 Datenschutzgesetz 2000), an andere die Personenversicherung in Österreich betreibende Versicherungsunternehmen und von diesen an die Helvetia Versicherungen AG übermittelt werden. Das «Zentrale Informationssystem ZIS» ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung des Versicherungsmissbrauchs und Versicherungsbetruges. Diese Zustimmungserklärung berechtigt die Helvetia Versicherungen AG grundsätzlich zur Erhebung der Gesundheitsdaten des Versicherten zum Zweck der Leistungsfallbeurteilung. Gemäß 11a VersVG ist der Versicherungsnehmer bzw. der betroffene Versicherte von der beabsichtigten Auskunftserhebung unter Bekanntgabe der nachgefragten Daten sowie des Zweckes der Datenermittlung zu verständigen und über sein Widerspruchsrecht und die Folgen eines allfälligen Widerspruchs zu belehren. Der Widerspruch hat binnen 14 Tagen zu erfolgen. Datenschutzklausel Der Antragsteller und die zu versichernde(n) Person(en) stimmen ferner zu, dass die Helvetia Versicherungen AG Personenidentifikations- und Vertragsdaten (z. B. Art des Vertrages, Laufzeit, Versicherungssumme; keinesfalls sensible Daten) zu seiner (ihrer) Betreuung und Beratung auch hinsichtlich anderer Finanzdienstleistungsprodukte verwendet und dass ihm (ihnen) auch telefonisch, per Fax, usw. Vorschläge für Vertragsanpassungen und andere Produkte unterbreitet werden. Die aktuellen Konzern- und Partnerunternehmen sind im Internet auf der Helvetia Homepage ( zu finden oder können telefonisch (Tel.-Nr ) erfragt werden. Ein Widerruf dieser Zustimmung ist jederzeit möglich. Ich stimme der Datenschutzklausel zu: Die oben stehenden Erklärungen hat der Antragsteller gelesen. Sie enthalten Informationen unter anderem über Datenschutz, Rücktrittsrechte und Hinweise auf Vertragsgrundlagen. Mit der Unterschrift macht der Antragsteller diese Erklärungen zum Inhalt dieses Antrages. Ort und Datum Unterschrift des Betreuers Unterschrift des Antragstellers; Unterschrift der zu versichernden Person bei Vollmacht (gesetzlicher) Vertreter inkl. Name und Adresse Intern: Polizzenversand o Versicherungsnehmer (Regelfall) o Betreuer (Vertriebspartner) + Zusatzkopien V1-Nr.: Teilungsfaktor: Prov. Prod. V2-Nr.: Teilungsfaktor: Prov. Prod. 4

5 Mandat für Lastschriften Helvetia Versicherungen AG Firmensitz in 1010 Wien, Hoher Markt HG Wien, FN k, DVR Gläubiger-Identifikationsnummer AT81ZZZ Einzelmandat Wichtig: Bitte füllen Sie alle Felder vollständig und richtig aus. Angaben wie «siehe Antrag» oder «wie oben» sind unzulässig. Kontoinhaber / Prämienzahler Ich ermächtige die Helvetia Versicherungen AG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Geldinstitut an, die von der Helvetia Versicherungen AG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Mit der Unterfertigung dieses Mandates bestätigt die unterzeichnende Person, berechtigt zur Autorisierung der Lastschrift zu sein. Es gilt eine Vorankündigungs-Frist (Pre-Notification) von 5 Tagen als vereinbart. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. o Versicherungsnehmer ist Prämienzahler o anderer Prämienzahler Familienname, Vorname Straße/Hausnummer/Stiege/Stock/Tür LKZ Postleitzahl Ort Name des Geldinstitutes BIC IBAN Diese Angaben finden Sie auf Ihrer Bankomatkarte. Ort und Datum Unterschrift Prämienzahler 5