Newsletter 02/ PVS/MEFA auf dem IMPLANTAG. Abrechnungstipp. Privatbehandlung im Basistarif. Sonderbeilage. Unser Beitrag zum IMPLANTAG:

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1 Newsletter 02/2009 Abrechnungstipp Einarbeiten von Matrizen in Totalprothese auf Implantat. Privatbehandlung im Basistarif Wissenswertes rund um den am 1. Januar 09 in Kraft getretenen Basistarif und die Möglichkeiten, Leistungen abzudingen. Sonderbeilage Als besonderes Plus diesmal: eine Kopiervorlage Patientenerklärung und Abweichende Vereinbarung nach 2 Abs. 1 und 2 GOZ, für Sie zur Verwendung in Ihrer Praxis. IMPLANTAG Für alle, die dieses Mal nicht dabei sein können: In der nächsten Ausgabe berichten wir über den IMPLANTAG ausführlich. Servicedurchwahlen DW für PVS-Kunden: Tel DW für MEFA-Kunden: Tel Mo. bis Do Mo. bis Do Fr PVS/MEFA auf dem IMPLANTAG Am Samstag, den 20. Juni 2009, fi ndet der IMPLANTAG 2009 unseres Kooperationspartners Astra Tech statt. Im Convention Center der Messe Hannover werden wieder in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) Zahnärzte, Zahntechniker und zahnmedizinische Fachangestellte zusammenkommen, um sich von Experten zum Thema Implantologie informieren zu lassen. Die Implantologie ist der Wachstumsbereich Nummer eins doch viele Zahnärzte scheuen noch immer den Einstieg. Auf dem IMPLANTAG bietet Astra Tech kompetente und kontinuierliche Unterstützung auf dem Weg zur implantologischen Praxis. Geboten wird ein abwechslungsreiches Fortbildungsprogramm für Ihr gesamtes Team. In Plenarvorträgen werden Grundlagen vermittelt, daneben gibt es individuell konzipierte Referate und Workshops für Zahnärzte, Zahntechniker und zahnmedizinische Fachangestellte. Die PVS/MEFA macht Ihnen den Einstieg in diesen überaus Erfolg versprechenden Zukunftsmarkt leicht und bietet diese Veranstaltung zu Sonderkonditionen an. Eine persönliche Einladung wurde an ausgewählte Kunden bereits verschickt. Falls Sie noch eine Einladung möchten oder keine erhalten haben, melden Sie sich bitte bei uns! Manfred Reiss Geschäftsführer der PVS 20. JUNI 2009 SAMSTAG IMPLANTAG CONVENTION CENTER HANNOVER in Kooperation mit der Michael Reiss Geschäftsführer der MEFA Unser Beitrag zum IMPLANTAG: Alexandra Pedersen, die Leiterin unserer Abrechnungsabteilung DENTAL wird auf dem IMPLANTAG im gemeinsamen Plenum zum Thema Abrechnung GOZ/GÖÄ in der Implantologie referieren. Die PVS/MEFA erleichtert Ihnen den Umgang mit der implantolgischen Abrechnung: durch Support, interne und externe Schulung oder das mögliche Outsourcen der Abrechnungsdienstleistung (Controlling/Überarbeiten der HKPs und Liquidationen und fachlich kompetente Unterstützung im Umgang mit Versicherungen, Beihilfestellen und anderen Kostenerstattern). Wir coachen Sie und machen Sie fi t für den Wachstumsmarkt Implantologie! Je nach Belegung von Vorträgen, Workshops und Handson-Übungen können bis zu neun Fortbildungspunkte erlangt werden.

2 Wissenswertes rund um den Basistarif Seit Inkraftreten des Basistarifs zum 1. Januar 2009 wurden wir von Lesern wiederholt gefragt, ob ein Zahnarzt mit einem Basistarif-Versicherten vereinbaren kann, unabhängig von den Einschränkungen des Basistarifs behandelt zu werden und somit auch die Leistungen ohne diese Einschränkungen zu berechnen. Dieser Beitrag erläutert die Möglichkeiten, bei Versicherten des Basistarifs Leistungen abzudingen. Sicherstellungsauftrag der KZVen ohne Behandlungspflicht Die KZVen sind gemäß 75 Abs. 3a SGB V verpfl ichtet, die vertragszahnärztliche Versorgung der Basistarif-Versicherten sicherzustellen. Vertragszahnärzte sind allerdings von der gesetzlichen Regelung nicht unmittelbar betroffen, das heißt es entsteht - außer in Notfällen - keine unmittelbare Behandlungspfl icht des einzelnen Vertragszahnarztes. Zum Teil soll die Versorgung der Basistarif-Versicherten durch Vertragszahnärzte vorgenommen bzw. sichergestellt werden, die sich hierzu gegenüber ihrer KZV bereit erklärt haben (sogenannte freiwillige Vertragslösung). Unabhängig davon besteht die Möglichkeit, eine Behandlung bei einem Basistarif-Versicherten durchführen zu können, auch wenn sich ein Zahnarzt nicht ausdrücklich für die Vertragslösung seiner KZV entschieden hat. Da zu dieser Frage jedenfalls noch keine einheitliche Regelung getroffen wurde, sollten Sie sich im Zweifel an Ihre zuständige KZV wenden. Allgemeine Versicherungsbedingungen für den Basistarif Bei der Behandlung eines Basistarif-Versicherten sind die Vorgaben der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basistarif (MB/BT 2009) zu beachten, die der PKV-Verband veröffentlicht hat. Hier die wichtigsten Bestimmungen in Kürze: Die erstattungsfähigen Leistungen werden gemäß Abschnitt C. 1 Abs. 2 MB/BT 2009 bis zum 2,0-fachen Satz der GOZ ersetzt. Mehrkosten für eine darüber hinausgehende Versorgung bei Zahnfüllungen hat der Versicherte zu tragen (C. 1 Abs. 4 MB/BT 2009). Gemäß A. 1 Abs. 2 MB/BT 2009 werden die erstattungsfähigen Aufwendungen bis zu den im Folgenden genannten Höchstsätzen zu 100 Prozent ersetzt, sofern nicht Abzüge für einen vertraglich vereinbarten Selbstbehalt und für Zuzahlungen vorzunehmen sind: a) 1,16-facher Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für Leistungen nach Abschnitt M sowie für die Leistung nach Ziffer 437 des Gebührenverzeichnisses der GOÄ b) 1,38-facher Satz GOÄ für Leistungen nach den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses der GOÄ c) 1,8-facher der Satz GOÄ für alle übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses der GOÄ. Ersetzt werden auch Aufwendungen für pauschalierte Entgelte, wenn sie die Höchstsätze nach Satz 1 nicht übersteigen. In der Präambel sowie in B. 1 Abs. 1 Satz 4 der MB/BT 2009 wird klargestellt, dass sich die Erstattungspfl icht auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen beschränkt. Die Leistungen des Basistarifs werden hinsichtlich Zahnbehandlung und -ersatz sowie Kieferorthopädie im Abschnitt C. der Versicherungsbedingungen näher konkretisiert. Allgemein werden danach nur solche Aufwendungen für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen durch Vertragszahnärzte als erstattungsfähig bezeichnet, die für die vertragszahnärztliche Versorgung im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte bzw. einem diesen ersetzenden Nachfolgevertrag, dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegt sind. Komplette Lösung vom Basistarif ist nicht möglich Eine vollständige Herauslösung des Patienten aus dem Basistarif mit den zuvor dargestellten Einschränkungen mittels einer Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Patient ist nicht möglich. Allerdings besteht punktuell die Möglichkeit, abweichende Vereinbarungen zu treffen. Hierbei können a. einzelne Leistungen Gegenstand der Vereinbarung sein, die im Sinne der oben angeführten Versicherungsbedingungen nicht erstattungsfähig sind, weil sie über den Leistungsumfang, wie im Bema und in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesauschusses beschrieben, hinausgehen; b. höhere Steigerungsfaktoren als die als erstattungsfähig beschriebenen vereinbart werden. Dazu ist der Patient jeweils entsprechend aufzuklären und es ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zu treffen. Diese muss die Erklärung des Patienten, dass er eine zahnärztliche Behandlung unabhängig von den Beschränkungen des Standardbzw. Basistarifs der PKV wünscht, sowie insbesondere die Feststellung enthalten, dass der Patient in diesem Zusammenhang darüber

3 Wissenswertes rund um den Basistarif aufgeklärt worden ist, dass er für solche Behandlungsmaßnahmen, die nicht vom Standard- bzw. Basistarif der PKV umfasst sind, von seinem privaten Versicherungsunternehmen voraussichtlich keine Erstattungsleistungen bekommen wird. Zum Thema passend haben wir Ihnen eine Kopiervorlage beigelegt, die Sie im Patientenkontakt verwenden können. Wenn noch Fragen dazu auftreten, bitte anrufen: Tel (Kunden der PVS) und Tel (Kunden der MEFA). Abrechnungstipp Einarbeiten von Matrizen in Totalprothese auf Implantat Im Oberkiefer Regio 13 und 23 sind zwei Implantate gesetzt worden, diese wurden freigelegt und anschließend mit zwei Kugelköpfen versorgt. Die entsprechenden Matrizen wurden in die vorhandene Totalprothese eingearbeitet. Welche GOZ-Positionen dürfen berechnet werden? Ä1 Beratung Ä5 symptombezogene Untersuchung 008 Oberfl ächenanästhesie 009 Infi ltrationsanästhesie 904 Freilegen eines Implantates 905 Auswechseln eines Sekundärteils bei einem zusammengesetzten Implantat 517 Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel, je Kiefer 503 Versorgung eines Lückengebisses durch eine Brücke oder Prothese: je Pfeilerzahn als Brücken- oder Prothesenanker mit einer Kappe auf Implantat, gegebenenfalls zur Aufnahme einer Verbindungsvorrichtung 508 Versorgung eines Lückengebisses durch eine zusammengesetzte Brücke oder Prothese, je Verbindungselement (für Kugelkopfanker) 526 Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion oder zur Erweiterung einer abnehmbaren Prothese (mit Abformung) einschließlich Halte- und Stützvorrichtungen, zzgl. Material- und Laborkosten Zusätzliche Maßnahmen wie Unterfütterungen und ggf. Funktionsabformungen können gesondert berechnet werden. Keine Behandlungspfl icht! BVerfG (Az. 1 BvR 807/08 und 808/08), Gegen die Einführung des neuen Basistarifs in der PKV reichten ein Arzt und ein Zahnarzt Verfassungsbeschwerde beim Bundesverfassungsgericht ein. Zwar wurden beide Beschwerden nicht zur Entscheidung angenommen, allerdings mit weitreichender Begründung: Die Beschwerdeführer seien von der gesetzlichen Regelung des 75 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht unmittelbar in ihrer Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) betroffen und somit nicht beschwerdebefugt. Die Sicherstellung der privat(zahn)ärztlichen Behandlung im Standard- und Basistarif obliege nicht den Vertrags(zahn)ärzten, sondern der K(Z)V. Dadurch werden die Pfl ichten der Vertrags(zahn) ärzte nicht ohne weiteres ausgeweitet. Insbesondere erstrecke sich die gesetzliche Behandlungsverpfl ichtung nicht unmittelbar auf Standard- und Basistarifversicherte, da sich deren Versorgung außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung vollziehe. Gemäß 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V sei der Vertrags(zahn)arzt nur zur Teilnahme an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung, d.h. zur Behandlung von GKV-Versicherten verpfl ichtet. Zunächst sei es Aufgabe der K(Z)Vs, den Sicherstellungsauftrag umzusetzen. Fazit: Außer in Notfällen könnten Vertrags(zahn)ärzte die Behandlung von Standard- und Basistarifversicherten unter Berufung auf die beiden Beschlüsse des BVerfG verweigern, ohne dem Vorwurf der Pfl ichtwidrigkeit ausgesetzt zu sein. Zahnärztliche Leistungen sollten nur erbracht werden, wenn vorher eine schriftliche Vereinbarung mit dem Standard-/Basistarifversicherten getroffen wurde. Wollen die K(Z)Vs eine Behandlungsverpfl ichtung einführen, steht der Rechtsweg erneut offen. Zu klären wäre dann die Verfassungsmäßigkeit des 75 Abs. 3a Satz 1 SGB V. Weitere Verfassungsbeschwerden von Privaten Krankenversicherern zur Gesundheitsreform sind bereits erhoben. Wir halten Sie dazu auf dem Laufenden.

4 Erstellung- und Hilfestellung bei Versicherungskorrespondenzen und kostenlose Abrechnungsberatung Neue Sprechzeiten!! Mo. bis Do Mo. bis Do Fr Die Anfragen zu konkreten Abrechnungsfällen häufen sich in unserem Büro. Die PVS/MEFA bietet deshalb exklusiv für unsere Kunden eine kostenlose Abrechnungsberatung an, die von unserem Spezialistenteam betreut wird. Sie können sich schriftlich (per Telefon, Brief, Fax oder ) in allen Abrechnungsfragen sowie bei Abrechnungs- und Versicherungsproblemen an uns wenden. Frau Pedersen, Frau Wehrle und Frau Menkhaus können Ihnen auch Abrechnungsbeispiele zur Verfügung stellen. Dieses Angebot umfasst das gesamte Spektrum der Zahnmedizin im Bereich der GOZ und GOÄ. Wir bieten Ihnen unsere Unterstützung an bei: Zahnärztlicher Abrechnung, Erstellung von Musterberechnungen Erstellung der Versicherungskorrespondenz bei Erstattungsproblemen Erstellung von Musterkostenvoranschlägen Praxismanagement Abwicklung der Versicherungskorrespondenz Um eine möglichst schnelle und reibungslose Abwicklung zu ermöglichen, bitten wir Sie folgendes zu beachten: Durch ständige Veränderungen in dem Erstattungsgebaren der Privaten Versicherungen herrscht zum Teil große Verunsicherung darüber, welche Behandlungen die privaten Versicherungen übernehmen. Eine optimale Stellungnahme zu Versicherungsschreiben können wir erst nach Rechnungslegung erstellen. Bitte leiten Sie - die Praxis - das Erstattungsschreiben Ihres Patienten mit einem kurzen Anschreiben und Ihrem Anliegen an uns weiter. Wir benötigen dazu: eine Kopie der Rechnung mit Anlagen Materialkosten, Eigen- und Fremdlaborangaben und: bei großen chirurgischen Eingriffen wäre ein kurzer OP-Bericht hilfreich, damit wir auf die individuellen Anfragen der Erstatter besser eingehen können Sie erhalten von uns: einen Korrespondenzentwurf in dreifacher Ausfertigung, den Sie nach Sichtung und Unterschrift an Ihren Patienten weiterleiten können. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass die Versicherungskorrespondenz ausschließlich über die liquidationserstellende Praxis abgewickelt wird. Richten Sie Ihre Anfragen unter Angabe Ihrer Arztnummer an: Alexandra Pedersen. Telefon: +49 (0) Fax: +49 (0) , a.pedersen@pvs-reiss.de Dipl. oec. med. Alexandra Pedersen, Leiterin der Abrechnungsabteilung Personalia - neue Gesichter für die PVS/MEFA in Singen Für das Team Abrechnung Dental in Singen: Für das Team Abrechnung Medizin in Singen: Constanze Wehrle, verheiratet, ist zahnmedizinische Fachangestellte und war bisher ausschließlich in der zahnärztlichen Verwaltung tätig. Mit Ihrer über 25-jährigen Erfahrung ist sie für die PVS/MEFA die Ansprechpartnerin für Ihre BEMA/GOZ und GOÄ-Abrechnung. c.wehrle@pvs-reiss.de Mechthild Menkhaus, verheiratet, hat eine Ausbildung zur medizinischen Fachangestellten und war im niedergelassenen allgemein- und fachärztlichen Bereich sowie im Chefarztbereich im Kliniksektor beschäftigt. Sie unterstützt den Abrechnungsbereich für Ärzte. m.menkhaus@pvs-reiss.de Konzept und Gestaltung: Fotos: PVS, Astra Tech

5 Erklärung (Name und Anschrift des Patienten) Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass ich als Versicherter im Standardtarif/Basistarif der PKV gegenüber meinem privaten Versicherungsunternehmen nur Anspruch auf Erstattung der Kosten für solche Leistungen bei Krankheit habe, die denjenigen in der GKV jeweils vergleichbar sind. Ferner bin ich darüber aufgeklärt worden, dass zahnärztliche Leistungen in diesem Rahmen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte grundsätzlich mit der Maßgabe zu berechnen sind, dass nur bis zum 2,O-fachen des Gebührensatzes der GOZ berechnet werden kann. Ich wünsche eine zahnärztliche Behandlung unabhängig von diesen Beschränkungen des Standardtarifs/ Basistarifs der PKV. Ich bin in diesem Zusammenhang darüber aufgeklärt worden, dass ich für solche Behandlungsmaßnahmen, die nicht vom Standardtarif/Basistarif der PKV umfasst sind, von meinem privaten Versicherungsunternehmen voraussichtlich keine Erstattungsleistungen bekommen werde. Ferner bin ich darüber aufgeklärt worden, dass ich von meinem privaten Versicherungsunternehmen für solche Behandlungsmaßnahmen, die ohne die Einschränkungen hinsichtlich des Standardtarifs/Basistarifs der PKV unter Zugrundelegung maximal des 2,O-fachen Gebührensatzes der GOZ abgerechnet werden, voraussichtlich nur eingeschränkte Erstattungsleistungen unter Zugrundelegung höchstens des 2,O-fachen Gebührensatzes der GOZ erhalten werde. (Ort, Datum) (Unterschrift) PVS/MEFA Newsletter-Kopiervorlage Basis01 April

6 Abweichende Vereinbarung nach 2 Abs. 1 und 2 GOZ zwischen und (Patient/Zahlungspflichtiger) (Anschrift) (Zahnarzt): Abweichend von der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) werden für folgende Leistungen die aufgeführten Gebührenspannen vereinbart: Zahn/Gebiet Geb.-Nr. Leistungsbezeichnung Steigerungssatz Betrag Es wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Dem Zahlungspflichtigen wurde eine Ausfertigung dieser Vereinbarung ausgehändigt. (Ort, Datum) (Unterschrift des Zahlungspflichtigen) (Unterschrift Zahnarzt) PVS/MEFA Newsletter-Kopiervorlage Basis02 April