Friedrich Breyer Peter Zweifel Mathias Kifmann. Gesundheitsökonomik. Fünfte, überarbeitete Auflage mit 60 Abbildungen und 47 Tabellen

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1 Springer-Lehrbuch

2 Friedrich Breyer Peter Zweifel Mathias Kifmann Gesundheitsökonomik Fünfte, überarbeitete Auflage mit 60 Abbildungen und 47 Tabellen 123

3 Professor Dr. Friedrich Breyer Universität Konstanz Fachbereich Wirtschaftwissenschaften, Fach D Konstanz Professor Dr. Peter Zweifel Universität Zürich Sozioökonomisches Institut, Hottingerstraße 10 CH-8032 Zürich Dr. rer. pol. Mathias Kifmann Universität Konstanz Fachbereich Wirtschaftwissenschaften, Fach D Konstanz Ursprünglich erschienen unter dem Titel: Gesundheitsökonomie Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. ISBN Auflage Springer Berlin Heidelberg New York ISBN Auflage Springer Berlin Heidelberg New York Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1992, 1996, 1999, 2003, 2005 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen,Handelsnamen,Warenbezeichnungen usw.in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Umschlaggestaltung: Erich Kirchner Herstellung: Helmut Petri Druck: Strauss Offsetdruck SPIN Gedruckt auf säurefreiem Papier 43/

4 Vorwort Vorwort zur 5. Auflage Zu unserer großen Freude war die 4. Auflage bereits nach kurzer Zeit vergriffen. Wir nutzen diese Chance, um das Buch emeut zu verbessern und zu aktualisieren. Eine Änderung wird dem mit vorigen Auflagen vertrauten Leser sofort ins Auge fallen. Mit dem neuen Titel Gesundheitsökonomik" (statt Gesundheitsökonomie") machen wir deutlich, dass wir Gesundheit und das Gesundheitswesen mit wirtschaftswissenschaftlichen Methoden untersuchen. Eine weitere Änderung betrifft das Schriftbild. Diese Auflage wurde mit L5TpX gestaltet. Wir hoffen, dass das Lesen, insbesondere der Abschnitte mit Formeln, dadurch angenehmer geworden ist. Inhaltlich haben wir dieses Buch an vielen Stellen überarbeitet. Auf vielfachen Wunsch haben wir auch die Anzahl der Übungsaufgaben erheblich ausgeweitet. Hervorheben möchten wir die neuen Abschnitte 5.5 und , die sich mit der Reform des deutschen Krankenversicherungssystems befassen. Wir erörtern dabei verschiedene Reformvorschläge für die gesetzliche Krankenversicherung wie die Ausweitung des Versichertenkreises im Rahmen einer Bürgerversicherung, den Umstieg auf Kopfpauschalen" und die Einführung von Kapitaldeckung. Wertvolle Hinweise zur Überarbeitung dieses Buchs erhielten wir diesmal von Stefan Felder, Laszlo Goerke, Andreas Haufler, Tobias Laun, Normann Lorenz, Maximilian Rüger, Florian Scheuer, Carlo Schultheiss, Sven Stöwhase, Maurizio Tagli, Silke Übelmesser und Matthias Wrede. Besonders möchten wir Kristin Grabe für ihre Verbesserungsvorschläge danken. Großen Anteil an der technischen Anfertigung des Manuskripts hatten Christine Holzem, Tobias Laun und Maximilian Rüger. Konstanz und Zürich, Juli 2004 Friedrich Breyer Peter Zweifel Mathias Kifinann

5 vi Vorwort Vorwort zur 1. Auflage Zur Thematik Seit den sechziger Jahren ist die Gesundheitsökonomie als Teildisziplin der Wirtschaftswissenschaften in den angelsächsischen Ländern wohletabliert, und im letzten Jahrzehnt sind in englischer Sprache mindestens ein Dutzend Gesamtdarstellungen dieses Gebiets, meist als Lehrbücher, erschienen. Im deutschen Sprachraum ist der Beginn etwa ein Jahrzehnt später anzusetzen, und eine umfassende Lehrbuch- Darstellung der Gesundheitsökonomie fehlt noch. Die Abhandlung gesundheitsökonomischer Probleme in Lehrbüchern der Sozialpolitik ist in der Regel recht kurz und beschränkt sich fast ausschließlich auf eine Beschreibung des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung. Mit diesem Lehrbuch wird also in doppelter Hinsicht Neuland betreten: Zum einen werden immer wieder alternative denkbare institutionelle Arrangements - ob sie in der Realität bereits vorkommen oder nicht - miteinander verglichen. Zum anderen steht die problemorientierte Anwendung des mikroökonomischen Instrumentariums auf Fragen des Gesundheitswesens im Vordergrand, wobei auch immer wieder empirische Evidenz zur Überprüfung der Ergebnisse herangezogen wird. Zu den Lemzielen Unter Gesundheitsökonomie verstehen die Autoren dieses Lehrbuches die systematische Anwendung ökonomischer Analysekonzepte - vor allem aus der mikroökonomischen Theorie - auf Probleme der Aufteilung von knappen Produktionsfaktoren innerhalb des Gesundheitswesens sowie zwischen diesem und anderen Wirtschaftsbereichen. Es soll gezeigt werden, wie man mit ökonomischen Begriffen wie Angebot und Nachfrage, Geldwert oder Produktionsfunktion auch Phänomene wie Gesundheit und Länge des Lebens erfassen kann, von denen vielfach geglaubt wird, daß sie sich ökonomischen Kategorien entziehen. Damit sind gleichzeitig auch die Lernziele dieses Lehrbuches umrissen: Nach der Lektüre soll der Leser in der Lage sein, durch Anwendung des in der (mikro)ökonomischen Theorie erlernten Instrumentariums auf Entscheidungssituationen, die mit Gesundheit und Gesundheitsleistungen zu tun haben, die Besonderheiten der betreffenden Güter und Märkte herauszuarbeiten, aber auch das Vergleichbare zu erkennen und entsprechende Wohlfahrtsaussagen abzuleiten. Der systematische Einsatz der mikroökonomischen Theorie verlangt dabei auch die Kenntnis der entsprechenden formal-mathematischen Hilfsmittel, wie sie in den Lehrbüchern zur Mathematik für Wirtschaftswissenschaftler dargestellt werden.

6 Vorwort vii Zu den Autoren Wie ein Blick ins dem Leser sofort deutlich macht, hat sich die Gesundheitsökonomie inzwischen zu einem recht großen und heterogenen Gebiet entwickelt. Daher ist es für den einzelnen Wissenschaftler heute schwer, auf jedem einzelnen der Teilbereiche ein Experte zu sein. Aus diesem Grand erwies es sich als hilfreich, daß dieses Lehrbuch von zwei Autoren mit unterschiedlichen Forschungsschwerpunkten in Kooperation verfaßt wurde. Prof. Dr. Peter Zweifel (Universität Ziirich) hat die Kapitel 3, 4, 8, 10 und 11 geschrieben, Prof. Dr. Friedrich Breyer die Kapitel 2, 5, 6, 7 und 9, und die Kapitel 1 und 12 sind Ergebnis einer echten Gemeinschaftsarbeit. Jeder Autor hat jedoch auch die Kapitel des anderen mehrmals sorgfältig und kritisch gelesen, und der hier präsentierte Text ist das Ergebnis intensiver Diskussionen darüber. Insofern fühlen sich beide Autoren für das gesamte Lehrbuch verantwortlich, während die Reihenfolge ihrer Nennung im Titel des Werks das Ergebnis eines Zufallsmechanismus ist. Die gemeinsame Produktion durch einen schweizerischen und einen deutschen Autor bringt es auch mit sich, daß statistische Daten und institutionelle Details vorwiegend aus dem Gesundheitswesen dieser beiden Länder entnommen wurden. Die österreichischen (und alle übrigen) Leser dieses Lehrbuches mögen uns dies nicht als Geringschätzung ihres Landes auslegen. Danksagungen Zahlreiche Personen haben maßgeblich am Entstehen dieses Lehrbuchs mitgewirkt. Unser Kollege Prof. Dr. J.-Matthias Graf v. d. Schulenburg (Hannover) hat sich die Mühe genommen, das ganze Manuskript im letzten Stadium vor dem Erscheinen gründlich durchzusehen und zahlreiche Verbesserungsvorschläge zu formulieren. Wertvolle Hinweise zu Teilen des Werks erhielten wir von Frau Dipl.-Vw. Anette Boom (Konstanz), Herrn Dr. Peter F. Clever (Hagen), Herrn lic.oec. Matteo Ferrari (Zürich), Herrn Dr. Massimo Filippini (Zürich), Prof. Dr. Robert E. Leu (Bern), Prof. Dr. Carl Hampus Lyttkens (Lund) und Frau Dipl.-Kffr. Birgit Sudhoff (Hagen). Die mühselige Arbeit der technischen Herstellung des mit FrameMaker, einer NeXTstation druckfertig vorbereiteten Textes oblag Herrn lic.oec. Luca Crivelli, Herrn Dipl.-Kfm. Stefan Illmer, Frau Hanni Jeggli, Herrn stud.oec. Markus B. Meier, Frau lic.oec. Sandra Nocera und Herrn stud.oec. Jean-Robert Tyran, (alle Zürich). Ihnen allen gilt unser herzlicher Dank. Konstanz und Zürich, Mai 1992 Friedrich Breyer PeterZweifel

7 Inhaltsübersicht Vorwort Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis v xi xxv xxix 1 Einleitung 1 2 Zur ökonomischen Bewertung von Leben und Gesundheit 19 3 Das Individuum als Produzent seiner Gesundheit 73 4 Empirische Untersuchungen zur Gesundheitsproduktion Besonderheiten von Gesundheitsgiitern und ihre allokativen Konsequenzen Optimale Ausgestaltung von Krankenversicherungsverträgen Risikoselektion im Krankenversicherungswettbewerb Der Arzt als Anbieter medizinischer Leistungen Krankenhausleistungen Optimale Vergütung von Leistungserbringern Organisationsformen der medizinischen Versorgung Der Arzneimittelmarkt Die Politische Ökonomie des Gesundheitswesens Herausforderungen an das Gesundheitswesen Wirtschaftspolitische Schlussfolgerungen 549 Literaturverzeichnis 559 Autorenverzeichnis 577 Sachverzeichnis 585

8 Vorwort Inhaltsübersicht Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis v ix xxv xxix 1 Einleitung Gesundheit - ein unbezahlbares Gut? Einzel- und gesamtwirtschaftliche Betrachtungsweisen der Gesundheit Eine vereinfachte einzelwirtschaftliche Sicht der Gesundheit Das Gesundheitswesen auf der gesamtwirtschaftlichen Ebene Die Problematik der Globalsteuerung: Das Beispiel der gesamtwirtschaftlichen Gesundheitsquote Ökonomik der Gesundheit" vs. Ökonomik des Gesundheitswesens": ein erster Überblick Ökonomik der Gesundheit Gesundheit und Konsum von Gesundheitsleistungen Ökonomik des Gesundheitswesens Eine Systemanalyse des Gesundheitswesens Zusammenfassung des Kapitels 17

9 Zur ökonomischen Bewertung von Leben und Gesundheit Anwendungsbereiche der Bewertung von Leben und Gesundheit Verfahren der Evaluation im Gesundheitsbereich Kosten-Nutzwert-Analyse Konzepte der Nutzenmessung Das Konzept der QALYs Die Berechnung der QALYs Entscheidungstheoretische Fundierung QALYs und Konsum Aggregation der QALYs und Prinzipien der kollektiven Entscheidung Zur Nutzenbewertung der Gesundheitszustände Die Bewertungsskala Die Methode der zeitlichen Abwägung Die Methode der Standard-Lotterie Kosten-Nutzen-Analyse Zur monetären Bewertung der Lebensdauer: Ethische Einwände und Rechtfertigungen Einwände gegen die Aufrechnung des Lebens in Geld Argumente gegen die Endlichkeit des Wertes des Lebens Der Humankapitalansatz Der Ansatz der Zahlungsbereitschaft Aggregation der Zahlungsbereitschaften und Prinzipien der kollektiven Entscheidung Kosten-Nutzen-Analyse und das potentielle Pareto-Kriterium Kosten-Nutzen-Analyse bei vielen Maßnahmen Kosten-Nutzen-Analyse und gesellschaftliche Wohlfahrtsfunktionen Die direkte Methode der Messung der Zahlungsbereitschaft: Fragebogenstudien Grundsätzliche Probleme von Fragebogenstudien. 53

10 xiii Die Contingent-Valuation-Methode Discrete-Choice-Experimente Die indirekte Methode der Messung der Zahlungsbereitschaft: Auswertung von Marktdaten Kosten-Nutzwert-Analyse und Kosten-Nutzen-Analyse im Vergleich Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge 69 2.Ü Übungsaufgaben 70 Das Individuum als Produzent seiner Gesundheit Problemstellung Zum Konzept der Gesundheitsproduktion Grundsätzliche Betrachtungen Die Gesundheit als Teil des Humankapitals Darstellung Die Nachfrage nach Gesundheit und medizinischen Leistungen Die Nachfragefunktionen im reinen Investitionsgut-Modell Die Nachfragefunktionen im reinen Konsumgut- Modell Empirische Überprüfung Gesundheitsproduktion als Einflussnahme auf einen Zufallsprozess Unabhängigkeit von Nachfrage und Angebot? Kurzfristige Optimierang und Zahlungsbereitschaft für Gesundheit Ein Modell mit zustandsabhängigen Produktionsmöglichkeiten: die kurze Frist Zustandsabhängige Optimierung in Zufallsprozess Die Bestandteile des Modells Bedingte Grenzen der kurzfristigen Produktionsmöglichkeiten Zur Instabilität des Gesundheitsverhaltens 102

11 3.4.4 Ein Modell mit zustandsabhängigen Produktionsmöglichkeiten: die längere Frist Der längerfristige Trade-off bei guter Gesundheit Der längerfristige Trade-off bei schlechter Gesundheit Komplementarität oder Substitutionalität in der Gesundheitsproduktion? Bedeutung der Fragestellung Substitutionalität im gesunden Zustand Komplementarität im kranken Zustand Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge A Anhang zu Kapitel A.1 Anhang zu Abschnitt A.2 Anhang zu Abschnitt Ü Übungsaufgaben 125 Empirische Untersuchungen zur Gesundheitsproduktion Überblick über die Fragestellungen Untersuchungen anhand von aggregierten Daten Mortalitätsraten als Erfolgsmaßstab? Die Grenzproduktivität des Gesundheitswesens Erste Evidenz aus den USA Evidenz aus dem Vergleich von Industrieländern I Evidenz aus dem Vergleich von Industrieländern II Evidenz aus dem Vergleich von zwei Nachbarregionen Gesundheitsproduktion in den schweizerischen Kantonen Die Grenzproduktivität einzelner medizinischer Maßnahmen Umwelt- und Konjunktureinflüsse auf den Gesundheitszustand 147

12 xv 4.3 Untersuchungen anhand von Individualdaten Zur Messung des Gesundheitszustandes Die Grenzproduktivität der medizinischen Infrastruktur auf individueller Ebene Der Einfluss medizinischer Interventionen auf individueller Ebene Umweltqualität und Gesundheitszustand Luftqualität und Rauchen als exogene Faktoren Rauchen als endogener Faktor Nachfrage nach Gesundheit, Nachfrage nach Gesundheitsleistungen Wie sind individuelle Beobachtungen zu interpretieren? Nachfrage nach medizinischen Leistungen als abgeleitete Nachfrage Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge Ü Übungsaufgaben Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen Problemstellung Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Externe Effekte, Kollektivgutproblematik und zunehmende Skalenerträge Optionsgutcharakter medizinischer Leistungen Gründe für das Fehlen von Konsumentensouveränität Unfähigkeit zu rationaler Entscheidung Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse Unvollkommene Information auf Gesundheitsmärkten Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Trittbrettfahrerverhalten Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Zahlungsfähigkeit und -willigkeit und der Zugang zu Gesundheitsgütern 188

13 xvi Angeborene Unterschiede in den Krankheitskosten und der Zugang zu Gesundheitsgütern Umverteilung und der Schleier des Nichtwissens Möglichkeiten eines Ausgleichs zwischen niedrigen und hohen Risiken Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Die Soziale Krankenversicherung in Deutschland und der Schweiz Zur Beitragsgestaltung in einer Sozialen Krankenversicherung Die Beitragsbemessung in Deutschland Die Beitragsbemessung in der Schweiz Zum Versichertenkreis in einer Sozialen Krankenversicherung Die Reform der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge A Anhang zu Kapitel 5 - Märkte für Krankenversicherung mit asymmetrischer Information A.1 Modellannahmen A.2 Heterogenes Krankheitsrisiko und öffentliche Information A.3 Heterogenes Krankheitsrisiko und private Information Ü Übungsaufgaben Optimale Ausgestaltung von Krankenversicherungsverträgen Problemstellung Typen von Krankenversicherungsverträgen und ihre Anreizwirkungen Optimaler Versicherangsschutz bei Abwesenheit von Moral Hazard Rein finanzielle Krankheitsfolgen Ein Modell mit nur zwei Gesundheitszuständen Ein Modell mit beliebig vielen Gesundheitszuständen Direkte Nutzenwirkungen der Krankheit Fazit 243

14 xvii 6.4 Optimaler Versicherungsschutz bei Ex-ante Moral Hazard Optimale Vorbeugung ohne Versicherungsmöglichkeit Optimum des Versicherten bei beobachtbarer Vorbeugung Optimum des Versicherten bei nicht beobachtbarer Vorbeugung Fazit Optimaler Versicherangsschutz bei Ex-post Moral Hazard Modellannahmen Optimaler Versicherungsschutz bei beobachtbarem Gesundheitszustand Optimaler Versicherungsschutz bei nicht beobachtbarem Gesundheitszustand Ex-post Optimierung Ex-ante Optimierung Fazit Der empirische Zusammenhang zwischen Versicherungsdeckung und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen Schlussfolgerungen für die Gestaltung einer sozialen Krankenversicherung Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge Ü Übungsaufgaben Risikoselektion im Krankenversicherungswettbewerb Problemstellung Risikoselektion Direkte Risikoselektion Indirekte Risikoselektion Grundsätzliche Überlegungen Indirekte Risikoselektion über den Leistungsumfang Risikoselektion über die Leistungsstruktur 291

15 7.3 Weitere Argumente fiir einen finanziellen Ausgleich zwischen Krankenversicherungen Vermeidung von Prämienunterschieden ChancengleichheitaufdemKrankenversicherungsmarkt Stabilisierung des Krankenversicherungsmarktes Zur Ausgestaltung von Finanzausgleichssystemen Grundsätzliche Anforderungen Zur Ausgestaltung des Risikostrukturausgleichs Zur Auswahl der Ausgleichsvariablen Die Berechnung der Ausgleichszahlungen Zur Ausgestaltung des Ausgabenausgleichs Grundsätzliche Beurteilung Die Bemessungsgrundlage des Ausgabenausgleichs Die Form des Ausgabenausgleichs Ergebnisse von empirischen Studien Vermeidung von Risikoselektion in Deutschland und der Schweiz Gesetzliche Regelung des Aufnahmeprozesses Regulierung des Leistungspakets Finanzausgleichssysteme Beurteilung Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge Ü Übungsaufgaben 326 Der Arzt als Anbieter medizinischer Leistungen Einleitung Der Zusammenhang von Ärztedichte und Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen Die These von der angebotsinduzierten Nachfrage nach ambulanten Arztleistungen 334

16 xix 8.4 Nutzenmaximierung des Arztes und die Zieleinkommens- Hypothese Ein Modell des ärztlichen Verhaltens Komparative Statik des Modells Einführung der Zieleinkommens-Hypothese Reaktion auf eine Erhöhung der Ärztedichte in drei Situationen Ärztedichte und Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen: alternative Erklärangen Empirische Überprüfung der Hypothesen Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge Ü Übungsaufgaben 351 Krankenhausleistungen Problemstellung Das Krankenhaus als Produktionsbetrieb Der Krankenhaus- Output": Gesundheit als latente Größe Der mehrstufige Charakter der Produktion im Krankenhaus Die Heterogenität des Krankenhaus-Outputs Der Krankenhausbetriebsvergleich Regulierung bei asymmetrischer Information Parametrische Krankenhaus-Kostenfunktionen Nichtparametrische Krankenhaus- Produktionskorrespondenz Data Envelopment Analysis Effizienzvergleich schweizerischer Krankenhäuser Abschließende Bemerkungen zum Krankenhausbetriebsvergleich Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge Ü Übungsaufgaben 379

17 xx 10 Optimale Vergütung von Leistungserbringern Problemstellung Ökonomische Theorie der Vergütung Das Prinzip der vollständigen Kostenverantwortung Das Grundmodell Das first-best Vergütungssystem Implementierung des first-best Vergütungssystems Optimale Vergütung von risikoaversen Leistungserbringern Beobachtbare Anstrengung Nicht beobachtbare Anstrengung Optimale Vergütung bei asymmetrischer Information über die Fallmischung Optimale Vergütung und Qualitätsbereitstellung Das Modell Verifizierbare Qualität oder verifizierbarer Behandlungserfolg Nicht verifizierbare Qualität und nicht verifizierbarer Behandlungserfolg Optimale Vergütung und Selektion von Patienten Das Modell Optimale Vergütung bei symmetrischer Information über den Kostentyp des Patienten Optimale Vergütung bei asymmetrischer Information über den Kostentyp des Patienten Folgerungen für die Ausgestaltung von Vergütungssystemen Die Vergütung von Ärzten Ausgestaltungsformen von Honorierungssystemen Optimale Vergütung von Ärzten Die Vergütung von Ärzten in der Praxis Die Vergütung von Krankenhäusern Ausgestaltungsformen von Vergütungssystemen Optimale Vergütung von Krankenhäusern Die Vergütung von Krankenhäusern in der Praxis 422

18 xxi 10.5 Zusammenfassung Lektürevorschläge Ü Übungsaufgaben Organisationsformen der medizinischen Versorgung Fragestellung Der Arzt als Sachwalter des Patienten Ergänzende Sachwalterbeziehungen im Gesundheitswesen Der Arbeitgeber als ergänzender Sachwalter Der Staat als ergänzender Sachwalter Nationaler Gesundheitsdienst Nationale Krankenversicherang Der private Krankenversicherer als ergänzender Sachwalter Die Health Maintenance Organization als altemative Form der Versorgung Die HMO als ergänzender Sachwalter im Gesundheitswesen Kostenvorteile der HMOs Kostenwirkungen der HMOs auf der Ebene des Gesamtsystems Abschließende Würdigung der HMOs Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge l.ü Übungsaufgaben Der Arzneimittelmarkt Problemstellung Die Entwicklung eines neuen Arzneimittels Die Konsumtechnologie eines Arzneimittels Regulierung des Marktzutritts durch die Zulassungsbehörde Einfluss einer Kostenbeteiligung des Patienten Die Innovation als Investition Der zeitliche Ablauf einer Arzneimittelinnovation Erfolgswahrscheinlichkeiten und Innovationsausgaben Lohnen sich pharmazeutische Innovationen? 461

19 xxii 12.4 Die Rolle des Patentschutzes Wozu ein Patentschutz? Die Entscheidungssituation des Innovators Die Patentschutzdauer aus der Sicht der Behörde Preisregulierung der Arzneimittel Gründe für eine Preisregulierung Nationale Regulierungen im Konflikt mit globaler Optimierung Arten der Preisregulierung und ihre Nebenwirkungen Direkte Preisregulierung Referenzpreise Renditeregulierang Arzneimittelbudgets Der Preiswettbewerb bei Arzneimitteln Preiswettbewerb trotz Versicherungsdeckung und Marktabschottung Fallstudie: Die Festbeträge des Gesundheitsreformgesetzes 1989 in Deutschland Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge Ü Übungsaufgaben Die Politische Ökonomie des Gesundheitswesens Problemstellung Kollektiv finanzierte Gesundheitsversorgung in der Demokratie Modellannahmen Die Entscheidung über privaten Zukauf Entscheidungen über staatlichen Versicherungsschutz bei gegebenem Regime Finanzierungsform K: Einheitliche Kopfpauschale Finanzierungsform E: Einkommensproportionale Beiträge Die Wahl der Finanzierungsform Empirische Bedeutung der Modellergebnisse 493

20 xxiii 13.3 Die Rolle der Verbände im Gesundheitswesen Waram sind Berufsverbände im Gesundheitswesen so wichtig? Funktionen der Verbände im Gesundheitswesen Sicherang der Behandlungsqualität Wahrnehmung von Aufgaben im Interesse politischer Entscheidungsträger Sicherang der Einkommenschancen der Mitglieder Wettbewerb der Leistungsanbieter, Wettbewerb der Verbände Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge Ü Übungsaufgaben Herausforderungen an das Gesundheitswesen Fragestellung Die technologische Herausfordemng Die drei Arten von Innovation Kriterien für eine optimale Allokation der Innovation Verzerrungen der Kriterien auf aggregierter Ebene Die demographische Herausforderung Alterung der Bevölkerang Verbesserte Kontrolle über den Gesundheitszustand als Aufgabe der Medizin? Umverteilungswirkungen der Alterung Veränderte Familienstruktur Gesundheitsausgaben, Alter und medizinischer Fortschritt Das Sisyphus-Syndrom" Ein einfaches dynamisches Modell Zur empirischen Relevanz des Sisyphus- Syndroms Prognose der Gesundheitsausgaben und Beitragssätze 530

21 xxiv Kapitaldeckung in der Krankenversicherung Kapitaldeckung und Nachhaltigkeit Kapitaldeckung in der Privaten Krankenversicherung in Deutschland Kapitaldeckung in der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland? Internationale Herausforderungen Die Integration der Versicherungsmärkte Migration von Beschäftigten des Gesundheitswesens Internationale Direktinvestitionen in Krankenhäuser Zusammenfassung des Kapitels Ü Übungsaufgaben Wirtschaftspolitische Schlussfolgerungen Gesundheit als ökonomisches Gut Wettbewerb oder Regulierung im Gesundheitswesen? Gesundheitspolitische Empfehlungen im einzelnen Versicherte und Patienten Gestaltung der Krankenversicherung Der Markt für ärztliche Leistungen Der Markt für Krankenhausleistungen Der Markt für Arzneimittel Reformprogramme aus einem Guss? 557 Literaturverzeichnis 559 Autorenverzeichnis 577 Sachverzeichnis 585

22 Abbildungsverzeichnis 1.1 Gesundheit, Konsum und optimale Gesundheitsquote Technologischer Wandel in der Medizin und Veränderung der optimalen Gesundheitsquote Eine Systemanalyse des Gesundheitswesens QALYs als Bindeglied zwischen Lebenslänge und-qualität Der Zielkonflikt zwischen Gleichverteilung und Gesamtzahl an QALYs Zeitliche Abwägung zur Bewertung von Gesundheitszuständen Standard-Lotterie zur Bewertung von Gesundheitszuständen Kosten-Nutzen-Analyse und Nettovorteile Zeitliche Abwägung zur Bewertung von Gesundheitszuständen Berechnung der Zahlungsbereitschaft aus einer Anteilsfunktion Marginale Zahlungsbereitschaft für Gesundheit (kurzfristig) Abfolge von Gesundheitszuständen als beeinflussbarer Zufallsprozess Trade-offs zwischen Konsum und Gesundheit unter dem Einfluss exogener Veränderangen Instabilität" des Gesundheitsverhaltens Längerfristige Trade-offs zwischen Konsum und gesund verbrachter Zeit 107

23 xxvi Abbildungsverzeichnis 4.1 Produktionsfunktion mit latenten Inputs und Outputs, 25 Schweizer Kantone Der Gesundheitszustand als latente, endogene Bestimmungsgröße der Nachfrage nach medizinischen Leistungen Darstellung von Versicherungsverträgen in einem Modell mit bedingten Ansprüchen Vereinendes Gleichgewicht auf einem Versicherungsmarkt Trennendes Gleichgewicht mit zwei Risikogruppen Pareto-Verbesserung durch staatliche Zwangsversicherang und trennende Verträge Überblick über Annahmen in der Theorie optimaler Krankenversicherungsverträge Versicherangsleistung: Typen von Optima Der optimale Versicherungsvertrag bei vielen möglichen Gesundheitszuständen Ex-ante Moral Hazard I Ex-ante Moral Hazard II Versicherungsmarktgleichgewicht bei Risikodiskriminierung Unmöglichkeit eines vereinenden Gleichgewichts Existenz eines trennenden Gleichgewichts Festlegung der Prämienhöhe Gleichgewicht auf einem unregulierten Versicherungsmarkt Risikoselektion über die Leistungsstruktur Auswirkungen einer Zunahme des Ärzteangebots im Normalfall" Angebotsinduzierte Nachfrage als Reaktion auf eine Angebotszunahme Ärztedichte und Leistungsmenge pro Kopf bei Gültigkeit der Zieleinkommens-Hypothese Auswirkungen einer Angebotsausweitung bei reguliertem Preis und Nachfrageüberhang Pflegetage und Behandlungsfälle als Zwischenprodukte des Krankenhauses Pflegetage als Input des Behandlungsprozesses 359

24 Abbildungsverzeichnis xxvii 9.3 Die Vorhaltung von Betten als zusätzlicher Output des Krankenhauses Verteilung der relativen Abweichungen der Kosten von den Normkosten Grafische Erläuterung der DEA Skalenineffizienz und reine technische Ineffizienz Histogramm der DEA-Ineffizienz schweizerischer Krankenhäuser Optimales Anstrengungsniveau des Leistungserbringers Die kritische Behandlungsgrenze des Sachwalters Die Behandlungsentscheidung des Leistungserbringers Sachwalterbeziehungen als Organisationsmerkmal des Gesundheitswesens Verwendung der Beitragseinnahmen einer typischen HMO vom Vertragsnetztyp Konsumtechnologie von drei Rheumamitteln Pharmakologische und wirtschaftliche Aspekte einer pharmazeutischen Innovation Der Werdegang eines Arzneimittels Wahre und beobachtbare Zahlungsbereitschaft Iso-Gewinnkurve, Grenzkosten der Innovationsanstrengungen und Herleitung der Reaktionsfunktion des Innovators Optimale Patentschutzdauer im Gleichgewicht Entwicklung der Ärztedichte und der relativen Ärzteeinkommen Veränderang der Überlebenskurve am Beispiel Deutschlands (Männer) Veränderung der Überlebenskurve am Beispiel Deutschlands (Frauen) Kinder, Erwerbstätige und Rentner in der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung Prognostizierte Entwicklung des Beitragssatzes Durchschnittseinkommen von Allgemeinpraktikern in Deutschland, Frankreich und England sowie von Ärzten in Kanada und USA

25 Tabellenverzeichnis 1.1 Gesundheitsausgaben als Anteil am Bruttoinlandsprodukt (in Prozent) Hitliste medizinischer Interventionen: Kosten je gewonnenem QALY (Großbritannien, Preise in von 1990) Das Grossman-Modell Übergangswahrscheinlichkeiten und Zustandswahrscheinlichkeiten Ein Modell der zustandsabhängigen Gesundheitsproduktion Entwicklung der Lebenserwartung bei Geburt in einigen Ländern Bestimmungsgründe der Sterblichkeit in 48 US-Bundesstaaten, Eine einfache Produktionsfunktion für Gesundheit und ihre empirische Schätzung, Teil Eine einfache Produktionsfunktion für Gesundheit und ihre empirische Schätzung, Teil Bestimmungsgründe spezifischer Mortalitätsraten in 18 Industrieländern, um Geschätzte Gesundheitsproduktionsfunktionen mit konstanter Elastizität, Sterblichkeit und einige mögliche Einflussfaktoren in Nevada und Utah, Mortalitätsraten in England und Wales sowie Schottland, Geschätzte Einflüsse auf klinische Gesundheitsindikatoren, USA um Einfluss der Luftqualität auf den Gesundheitszustand, USA Luftqualität und Rauchen in der Gesundheitsproduktion, USA Gesundheitsproduktion in der Schweiz,

26 c Tabellenverzeichnis 5.1 Die Reformvorschläge im Überblick Modell eines Versicherungsmarktes mit heterogenen Krankheitsrisiken Das Grundmodell der optimalen Krankenversicherung bei Abwesenheit von Moral Hazard Optimale Versicherung und Kosten der Versicherung Ein Modell der optimalen Vorbeugung und des optimalen Versicherungsschutzes Optimaler Versicherungsschutz und optimale Nachfrage nach medizinischen Leistungen Beispiel zur Berechnung der RSA-Zahlungen Durchschnittsausgaben der RSA-Zellen Ausgaben der Personen ohne und mit RSA Ein Modell des Arztverhaltens Krankenhausausgaben als Anteil an den gesamten Gesundheitsausgaben (in Prozent) OLS-Schätzergebnisse für Krankenhauskosten Random-Effects-Schätzung der Ineffizienz, Schweizerische Krankenhäuser Schätzmethoden bei kombinierten Längs- und Querschnittsdaten Das Grundmodell der Vergütung Optimale Vergütung von risikoaversen Leistungserbringern bei nicht beobachtbaren Anstrengungen Optimale Vergütung bei asymmetrischer Information über die Fallmischung Optimale Vergütung und Qualitätsbereitstellung Optimale Vergütung und Selektion von Patienten Struktur der medizinischen Leistungen und der Ausgaben im Vergleich, Verschiebung der Kosten durch das Krankenhaus Innovationsaufwand und Patentschutzdauer als simultan zu bestimmende Entscheidungsvariablen Verteilung der Haushaltstypen 488

27 Tabellenverzeichnis xxxi 14.1 Die drei Innovationsarten in einem Zweiperioden-Modell Kosten pro gewonnene QALY in, verschiedene Innovationen Durchschnittlicher Lebensnettotransfer der Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung seit 1900 (Modellrechnungen), in konstanten DM Anteil von Einpersonen-Haushalten in ausgewählten Industrieländern Modell des Sisyphus-Syndroms im Gesundheitswesen OLS-Schätzung der Determinanten der Gesundheitsausgaben (alte Bundesländer ) Prognostizierte Entwicklung der erklärenden Variablen (alte Bundesländer ) 532