Gesundheits- Ökonomik

Transkript

1 Friedrich Breyer Peter Zweifel Mathias Kifmann Gesundheits- Ökonomik Fünfte, überarbeitete Auflage mit 60 Abbildungen und 47 Tabellen Springer

2 Inhaltsübersicht Vorwort... Inhaltsverzeichnis... Abbildungsverzeichnis... Tabellenverzeichnis... v Einleitung... 1 Zur ökonomischen Bewertung von Leben und Gesundheit Das Individuum als Produzent seiner Gesundheit Empirische Untersuchungen zur Gesundheitsproduktion Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen Optimale Ausgestaltung von Krankenversicherungsverträgen Risikoselektion im Krankenversicherungswettbewerb Der Arzt als Anbieter medizinischer Leistungen Krankenhausleistungen Optimale Vergütung von Leistungserbringern Organisationsformen der medizinischen Versorgung Der Arzneimittelmarkt Die Politische Ökonomie des Gesundheitswesens Herausforderungen an das Gesundheitswesen Wirtschaftspolitische Schlussfolgerungen... Literaturverzeichnis Autorenverzeichnis Sachverzeichnis

3 Vorwort... Inhaltsübersicht... Abbildungsverzeichnis... Tabellenverzeichnis... v 1 Einleitung Gesundheit - ein unbezahlbares Gut? Einzel- und gesamtwirtschaftliche Betrachtungsweisen der Gesundheit Eine vereinfachte einzelwirtschaftliche Sicht der Gesundheit Das Gesundheitswesen auf der gesamtwirtschaftlichen Ebene, Die Problematik der Globalsteuerung: Das Beispiel der gesamtwirtschaftlichen Gesundheitsquote ,,Ökonomik der Gesundheit" vs.,,ökonomik des Gesundheitswesens": ein erster Überblick Ökonomik der Gesundheit Gesundheit und Konsum von Gesundheitsleistungen Ökonomik des Gesundheitswesens Eine Systemanalyse des Gesundheitswesens Zusammenfassung des Kapitels... 17

4 2 Zur ökonomischen Bewertung von Leben und Gesundheit Anwendungsbereiche der Bewertung von Leben und Gesundheit Verfahren der Evaluation im Gesundheitsbereich Kosten-Nutzwert-Analyse Konzepte der Nutzenmessung Das Konzept der QALYs Die Berechnung der QALYs Entscheidungstheoretische Fundierung QALYs und Konsum Aggregation der QALYs und Prinzipien der kollektiven Entscheidung Zur Nutzenbewertung der Gesundheitszustände Die Bewertungsskala Die Methode der zeitlichen Abwägung Die Methode der Standard-Lotterie Kosten-Nutzen-Analyse Zur monetären Bewertung der Lebensdauer: Ethische Einwände und Rechtfertigungen Einwände gegen die Aufrechnung des Lebens in Geld Argumente gegen die Endlichkeit des Wertes des Lebens Der Humankapitalansatz Der Ansatz der Zahlungsbereitschaft Aggregation der Zahlungsbereitschaften und Prinzipien der kollektiven Entscheidung Kosten-Nutzen-Analyse und das potentielle Pareto-Kriterium Kosten-Nutzen-Analyse bei vielen Maßnahmen Kosten-Nutzen-Analyse und gesellschaftliche Wohlfahrtsfunktionen Die direkte Methode der Messung der Zahlungsbereitschaft: Fragebogenstudien Grundsätzliche Probleme von Fragebogenstudien. 53

5 Die Contingent-Valuation-Methode Discrete-Choice-Experimente Die indirekte Methode der Messung der Zahlungsbereitschaft: Auswertung von Marktdaten... Kosten-Nutzwert- Analyse und Kosten-Nutzen-Analyse im Vergleich 2.6 Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge... Übungsaufgaben Das Individuum als Produzent seiner Gesundheit Problemstellung Zum Konzept der Gesundheitsproduktion Grundsätzliche Betrachtungen Die Gesundheit als Teil des Humankapitals Darstellung Die Nachfrage nach Gesundheit und medizinischen Leistungen Die Nachfragefunktionen im reinen Inves titionsgut-modell Die Nachfragefunktionen im reinen Konsumgut- Modell Empirische Überprüfung Gesundheitsproduktion als Einflussnahme auf einen Zufallsprozess Unabhängigkeit von Nachfrage und Angebot? Kurzfristige Optimierung und Zahlungsbereitschaft für Gesundheit Ein Modell mit zustandsabhängigen Produktionsmöglichkeiten: die kurze Frist Zustandsabhängige Optimierung in Zufallsprozess Die Bestandteile des Modells Bedingte Grenzen der kurzfristigen Produktionsmöglichkeiten Zur Instabilität des Gesundheitsverhaltens

6 3.5 Inhaltsverzeichnis Ein Modell mit zustandsabhängigen Produktionsmöglichkeiten: die längere Frist Der längerfristige Trade-Off bei guter Gesundheit Der längerfristige Trade-Off bei schlechter Gesundheit Komplementarität oder Substitutionalität in der Gesundheitsproduktion? Bedeutung der Fragestellung Substitutionalität im gesunden Zustand Komplementarität im kranken Zustand Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge A Anhang zu Kapitel A.1 Anhang zu Abschnitt A.2 Anhang zu Abschnitt U Übungsaufgaben Empirische Untersuchungen zur Gesundheitsproduktion Überblick über die Fragestellungen Untersuchungen anhand von aggregierten Daten Mortalitätsraten als Erfolgsmaßstab? Die Grenzproduktivität des Gesundheitswesens Erste Evidenz aus den USA Evidenz aus dem Vergleich von Industrieländem I Evidenz aus dem Vergleich von Industrieländem Evidenz aus dem Vergleich von zwei Nachbarregionen Gesundheitsproduktion in den schweizerischen Kantonen Die Grenzproduktivität einzelner medizinischer Maßnahmen 145 Umwelt- und Konjunktureinflüsse auf den Gesundheitszustand

7 4.3 Untersuchungen anhand von Individualdaten Zur Messung des Gesundheitszustandes Die Grenzproduktivität der medizinischen Infrastruktur auf individueller Ebene Der Einfluss medizinischer Interventionen auf individueller Ebene Umweltqualität und Gesundheitszustand Luftqualität und Rauchen als exogene Faktoren Rauchen als endogener Faktor Nachfrage nach Gesundheit, Nachfrage nach Gesundheitsleistungen Wie sind individuelle Beobachtungen zu interpretieren? Nachfrage nach medizinischen Leistungen als abgeleitete Nachfrage Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge Übungsaufgaben Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen Problemstellung Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Externe Effekte. Kollektivgutproblematik und zunehmende Skalenerträge Optionsgutcharakter medizinischer Leistungen Gründe für das Fehlen von Konsumentensouveränität Unfähigkeit zu rationaler Entscheidung Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse Unvollkommene Information auf Gesundheitsmärkten Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Trittbrettfahrerverhalten Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Zahlungsfähigkeit und -willigkeit und der Zugang zu Gesundheitsgütern

8 Inhaltsverzeichnis Angeborene Unterschiede in den Krankheitskosten und der Zugang zu Gesundheitsgütern Umverteilung und der Schleier des Nichtwissens Möglichkeiten eines Ausgleichs zwischen niedrigen und hohen Risiken Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Die Soziale Krankenversicherung in Deutschland und der Schweiz Zur Beitragsgestaltung in einer Sozialen Krankenversicherung Die Beitragsbemessung in Deutschland Die Beitragsbemessung in der Schweiz Zum Versichertenkreis in einer Sozialen Krankenversicherung Die Reform der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge A Anhang zu Kapitel 5 - Märkte für Krankenversicherung mit asymmetrischer Information A. 1 Modellannahmen A.2 Heterogenes Krankheitsrisiko und öffentliche Information A.3 Heterogenes Krankheitsrisiko und private Information Übungsaufgaben Optimale Ausgestaltung von Krankenversicherungsverträgen Problemstellung Typen von Krankenversicherungsverträgen und ihre Anreizwirkungen Optimaler Versicherungsschutz bei Abwesenheit von Moral Hazard Rein finanzielle Krankheitsfolgen Ein Modell mit nur zwei Gesundheitszuständen Ein Modell mit beliebig vielen Gesundheitszuständen Direkte Nutzenwirkungen der Krankheit Fazit

9 6.4 Optimaler Versicherungsschutz bei Ex-ante Moral Hazard Optimale Vorbeugung ohne Versicherungsmöglichkeit Optimum des Versicherten bei beobachtbarer Vorbeugung Optimum des Versicherten bei nicht beobachtbarer Vorbeugung Fazit Optimaler Versicherungsschutz bei Ex-post Moral Hazard Modellannahmen Optimaler Versicherungsschutz bei beobachtbarem Gesundheitszustand Optimaler Versicherungsschutz bei nicht beobachtbarem Gesundheitszustand Ex-post Optimierung Ex-ante Optimierung Fazit Der empirische Zusammenhang zwischen Versicherungsdeckung und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen Schlussfolgerungen für die Gestaltung einer sozialen Krankenversicherung Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge U Übungsaufgaben Risikoselektion im Krankenversicherungswettbewerb Problemstellung Risikoselektion Direkte Risikoselektion Indirekte Risikoselektion Grundsätzliche Überlegungen Indirekte Risikoselektion über den Leistungsumfang Risikoselektion über die Leistungsstruktur

10 7.3 Weitere Argumente für einen finanziellen Ausgleich zwischen Krankenversicherungen Vermeidung von Prämienunterschieden Chancengleichheit auf dem Krankenversicherungsmarkt Stabilisierung des Krankenversicherungsmarktes Zur Ausgestaltung von Finanzausgleichssystemen Grundsätzliche Anforderungen Zur Ausgestaltung des Risikostrukturausgleichs Zur Auswahl der Ausgleichsvariablen Die Berechnung der Ausgleichszahlungen Zur Ausgestaltung des Ausgabenausgleichs Grundsätzliche Beurteilung Die Bemessungsgrundlage des Ausgabenausgleichs Die Form des Ausgabenausgleichs Ergebnisse von empirischen Studien Vermeidung von Risikoselektion in Deutschland und der Schweiz Gesetzliche Regelung des Aufnahmeprozesses Regulierung des Leistungspakets Finanzausgleichssysteme Beurteilung Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge Ubungsaufgaben Der Arzt als Anbieter medizinischer Leistungen Einleitung Der Zusammenhang von Ärztedichte und Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen Die These von der angebotsinduzierten Nachfrage nach ambulanten Arztleistungen

11 8.4 Nutzenmaximierung des Arztes und die Zieleinkommens Hypothese Ein Modell des ärztlichen Verhaltens... Komparative Statik des Modells Einführung der Zieleinkommens-Hypothese Reaktion auf eine Erhöhung der Ärztedichte in drei Situationen Ärztedichte und Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen: alternative Erklärungen Empirische Überprüfung der Hypothesen Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge Übungsaufgaben Krankenhausleistungen Problemstellung Das Krankenhaus als Produktionsbetrieb... Der Krankenhaus-.. Output". Gesundheit als latente Größe Der mehrstufige Charakter der Produktion im Krankenhaus Die Heterogenität des Krankenhaus-Outputs Der Krankenhausbetriebsvergleich Regulierung bei asymmetrischer Information Parametrische Krankenhaus-Kostenfunktionen Nichtparametrische Krankenhaus- Produktionskorrespondenz Data Envelopment Analysis Effizienzvergleich schweizerischer Krankenhäuser Abschließende Bemerkungen zum Krankenhausbetriebsvergleich Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge Übungsaufgaben

12 10 Optimale Vergütung von Leistungserbringern Problemstellung Ökonomische Theorie der Vergütung Das Prinzip der vollständigen Kostenverantwortung Das Grundmodell Das first-best Vergütungssystem Implementierung des first-best Vergütungssystems Optimale Vergütung von risikoaversen Leistungserbringern Beobachtbare Anstrengung Nicht beobachtbare Anstrengung Optimale Vergütung bei asymmetrischer Information über die Fallmischung Optimale Vergütung und Qualitätsbereitstellung Das Modell Verifizierbare Qualität oder verifizierbarer Behandlungserfolg Nicht verifizierbare Qualität und nicht verifizierbarer Behandlungserfolg Optimale Vergütung und Selektion von Patienten Das Modell Optimale Vergütung bei symmetrischer Information über den Kostentyp des Patienten Optimale Vergütung bei asymmetrischer Information über den Kostentyp des Patienten Folgerungen für die Ausgestaltung von Vergütungssystemen Die Vergütung von Ärzten Ausgestaltungsformen von Honorierungssystemen Optimale Vergütung von Ärzten Die Vergütung von Ärzten in der Praxis Die Vergütung von Krankenhäusem Ausgestaltungsformen von Vergütungssystemen Optimale Vergütung von Krankenhäusern Die Vergütung von Krankenhäusern in der Praxis

13 10.5 Zusammenfassung Lektürevorschläge Übungsaufgaben Organisationsformen der medizinischen Versorgung Fragestellung Der Arzt als Sachwalter des Patienten Ergänzende Sachwalterbeziehungen im Gesundheitswesen Der Arbeitgeber als ergänzender Sachwalter Der Staat als ergänzender Sachwalter Nationaler Gesundheitsdienst Nationale Krankenversicherung Der private Krankenversicherer als ergänzender Sachwalter Die Health Maintenance Organization als alternative Form der Versorgung Die HMO als ergänzender Sachwalter im Gesundheitswesen Kostenvorteile der HMOs Kostenwirkungen der HMOs auf der Ebene des Gesamtsystems Abschließende Würdigung der HMOs Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge Ü Übungsaufgaben Der Arzneimittelmarkt Problemstellung Die Entwicklung eines neuen Arzneimittels Die Konsumtechnologie eines Arzneimittels Regulierung des Marktzutritts durch die Zulassungsbehörde Einfluss einer Kostenbeteiligung des Patienten Die Innovation als Investition Der zeitliche Ablauf einer Arzneimittelinnovation Erfolgswahrscheinlichkeiten und Innovationsausgaben Lohnen sich pharmazeutische Innovationen?

14 12.4 Die Rolle des Patentschutzes Wozu ein Patentschutz? Die Entscheidungssituation des Innovators Die Patentschutzdauer aus der Sicht der Behörde Preisregulierung der Arzneimittel Gründe für eine Preisregulierung Nationale Regulierungen im Konflikt mit globaler Optimierung Arten der Preisregulierung und ihre Nebenwirkungen Direkte Preisregulierung Referenzpreise Renditeregulierung Arzneimittelbudgets Der Preiswettbewerb bei Arzneimitteln Preiswettbewerb trotz Versicherungsdeckung und Marktabschottung Fallstudie: Die Festbeträge des Gesundheitsreformgesetzes 1989 in Deutschland Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge Übungsaufgaben Die Politische Ökonomie des Gesundheitswesens Problemstellung Kollektiv finanzierte Gesundheitsversorgung in der Demokratie Modellannahmen Die Entscheidung über privaten Zukauf Entscheidungen über staatlichen Versicherungsschutz bei gegebenem Regime Finanzierungsform K: Einheitliche Kopfpauschale Finanzierungsform E: Einkommensproportionale Beiträge Die Wahl der Finanzierungsform Empirische Bedeutung der Modellergebnisse

15 13.3 Die Rolle der Verbände im Gesundheitswesen Warum sind Berufsverbände im Gesundheitswesen so wichtig? Funktionen der Verbände im Gesundheitswesen Sicherung der Behandlungsqualität Wahrnehmung von Aufgaben im Interesse politischer Entscheidungsträger Sicherung der Einkommenschancen der Mitglieder Wettbewerb der Leistungsanbieter, Wettbewerb der Verbände Zusammenfassung des Kapitels Lektürevorschläge Übungsaufgaben Herausforderungen an das Gesundheitswesen Fragestellung Die technologische Herausforderung Die drei Arten von Innovation Kriterien für eine optimale Allokation der Innovation Verzerrungen der Kriterien auf aggregierter Ebene Die demographische Herausforderung Alterung der Bevölkerung Verbesserte Kontrolle über den Gesundheitszustand als Aufgabe der Medizin? Umverteilungswirkungen der Alterung Veränderte Familienstruktur Gesundheitsausgaben, Alter und medizinischer Fortschritt Das Sisyphus-Syndrom" Ein einfaches dynamisches Modell Zur empirischen Relevanz des Sisyphus- Syndroms Prognose der Gesundheitsausgaben und Beitragssätze