Gesundheitsökonomik II

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1 Gesundheitsökonomik II Thema 1 Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen

2 Programm Termin Thema Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen Übung 1 Literatur BZK, K :00 Uhr Der Arzt als Anbieter medizinischer Leistungen Krankenhausleistungen Gastvortrag: Prof. Dr. Erdal Tekin, "Child care subsidies and childhood obesity" BZK, K. 8 BZK, K Übung Information und Qualität in Krankenhäusern wird mitgeteilt Übung keine Vorlesung

3 Programm Termin :00 Uhr :00 Uhr Thema Gastvortrag: Dr. Jane Greve, "New results on the effect of mother's working hours on children's overweight status: Does the quality of childcare matter?" Gastvortrag: Dr. Hans Groth, "Globaler Demographischer Wandel: Gesundheitspolitische Implikationen für Deutschland und Europa" Literatur Optimale Vergütung von Leistungserbringern I Optimale Vergütung von Leistungserbringern II Der Arzneimittelmarkt Übung 4 BZK, K. 10 BZK, K. 10 BZK, K Klausur

4 Arbeitsaufwand Einheiten Stunden Total Vorlesungen 7 1,5 10,5 Vorbereitung Vorlesung Übungen 5 1,5 7,5 Vorbereitung Übung 5 1,5 7,5 Gastvorträge (+ Nachbereitung) Klausurvorbereitung Total 91,5

5 Besprechung der Klausurergebnisse zu Gesundheitsökonomik I (SS 09) Notenverteilung GÖ I (SS 09) 2,5 2 Häufigkeit 1,5 1 0,5 0 1,0 1,3 1,7 2,0 2,3 2,7 3,0 3,3 3,7 4,0 5,0 Noten Notendurchschnitt: 2,7

6 1. Einführung Welche Besonderheiten weisen Gesundheitsgüter auf (Beispiel: Impfstoff gegen Schweigegrippe, Organtransplantationen)? Warum spielt der Staat eine derart zentrale Rolle im Gesundheitsmarkt?

7 1. Einführung Marktversagen: Unter gewissen Voraussetzungen versagt der Markt, d. h., das Gleichgewicht auf nicht-regulierten Märkten stellt keine Pareto-optimale Allokation dar. Welche Voraussetzungen? vollkommene Konkurrenz keine externen Effekte keine öffentlichen Güter

8 1. Einführung - Externe Effekte Was sind Externalitäten? Externalität nennt man jede nicht entschädigte Wirkung eines Wirtschaftssubjekts auf den Nutzen oder die Produktionsmöglichkeit eines anderen Wirtschaftssubjekts, das dieser Wirkung ex ante nicht zugestimmt hat. Externalitäten können positive oder negative Auswirkungen haben. Warum sind Externalitäten ineffizient? Externalitäten führen zu Ineffizienz. Grund: Nicht die gesamten volkswirtschaftlichen Kosten werden berücksichtigt. Bei negativen externen Effekten der Produktion übersteigen die volkswirtschaftlichen Kosten die betriebswirtschaftlichen Kosten. Die volkswirtschaftlich optimale Menge ist deshalb kleiner als die Gleichgewichtsmenge des Marktes. Da dadurch nicht der gesamtwirtschaftliche Gewinn maximiert wird, ist die Lösung ineffizient.

9 1. Einführung - Externe Effekte Was besagt das Coase-Theorem? Das Coase-Theorem besagt, dass die privaten Akteure das Externalitäten-Problem untereinander lösen können, d.h., sie können den externen Effekt internalisieren. Wenn die Transaktionskosten relativ klein (und Informationen symmetrisch verteilt sind), dann ist das Marktergebnis auch dann effizient, wenn externe Effekte auftreten. Externe Effekte sind keine hinreichende Bedingung für staatliche Interventionen.

10 1. Einführung - Externe Effekte Frage: Sie teilen sich als Nichtraucher ein Zimmer mit einem Raucher. Wovon hängt es nach dem Coase-Theorem ab, ob Ihr Zimmergenosse im gemeinsamen Zimmer raucht? Nutzen durch Nichtrauchen (i) > Nutzen des Rauchens (j) Wie kommen Sie und Ihr Zimmergenossen zu dieser Lösung? Nichtraucher entschädigt Raucher für seinen Nutzenverlust. Ist das Resultat effizient? Ja, denn durch die Internalisierung eines externen Effekts kann immer eine Person besser gestellt werden, ohne dass die andere Person schlechter gestellt wird (= Pareto-Effizienz).

11 1. Einführung - Externe Effekte Frage: Nehmen wir an, die Anwohner des Stuttgarter Flughafens schätzen den Ruhe- und Erholungswert ihrer unmittelbaren Wohnumgebung mit 3 Milliarden Euro. Ist die staatliche Forderung nach verstärkter Schallisolierung von Flugzeugen ein effizienter Ansatz, sofern den Fluggesellschaften durch entsprechende Umrüstungsmaßnahmen Kosten in Höhe von 4 Milliarden Euro entstehen? Nein, denn die Kosten, die für die Beseitigung des externen Effekts entstehen sind höher als der Ruhe- und Erholungswert.

12 1. Einführung - Externe Effekte Frage: Vorausgesetzt, es existieren keine Transaktionskosten und die Bevölkerung hat das Recht auf Ruhe und Erholung. Wenn den Fluggesellschaften für verstärkte Schallisolierung bei ihren Flugzeugen Kosten in Höhe von 2 Milliarden Euro entstehen, wie sähe dann eine Privatlösung für dieses Problem aus? Die Fluggesellschaften haben zwei Möglichkeiten: i) Sie zahlen den Anwohnern mindestens 3 Milliarden Euro für das Recht, ohne Schallisolierungen zu fliegen ( Recht auf Lärm ). ii) Sie bauen ihre Flugzeuge für 2 Milliarden Euro um.

13 1. Einführung - Externe Effekte Frage: Wie stellt sich die private Lösung des Problems dar, sofern keine Transaktionskosten entstehen, der Flugbetrieb unbegrenzt Lärm verursachen darf und die Aufwendungen der Fluggesellschaften für erhöhten Lärmemissionsschutz bei ihren Flugzeugen wiederum 2 Milliarden Euro betragen? Die Anwohner haben zwei Möglichkeiten: i) Sie machen nichts, d.h., sie müssen mit dem Lärm leben => Ruhe- und Erholungswert um 3 Milliarden Euro tiefer. ii) Sie zahlen den Fluggesellschaften mindestens 2 Milliarden Euro (und höchstens 3 Milliarden Euro) für die Umrüstung ihrer Flugzeuge.

14 1. Einführung - Externe Effekte 3 wichtige Schlussfolgerungen (Coase-Theorem): Private Verhandlungen führen immer zu einer Paretoeffizienten Lösung. Die ex-ante-verteilung der Eigentumsrechte hat keinen Einfluss auf die Erzielung einer optimalen Lösung. Die ex-ante-verteilung der Eigentumsrechte hat aber einen Einfluss auf die (ex post)-allokation/verteilung der Ressourcen.

15 1. Einführung - Externe Effekte Frage: Gegeben sei erneut der Fall, dass den Fluggesellschaften Kosten für verstärkte Schallisolierung von Flugzeugen in Höhe von 2 Milliarden Euro entstehen. Gäbe es überhaupt eine private Lösung für das Lärmproblem, sofern bedingt durch gesetzliche Abgaben, die große Zahl der geschädigten Parteien und verwaltungsmäßige Vollstreckungskosten zusätzliche 2 Milliarden Euro an Transaktionskosten erforderlich würden? Eine private Lösung kommt nicht zustande, da die Transaktionskosten größer sind als der potentielle Verhandlungsgewinn (Gewinn der Anwohner - Kosten der Umrüstung = 1 Milliarde Euro). Wichtig: Liegen relativ hohe Transaktionskosten vor, dann kommt das Coase-Theorem nicht immer zu Geltung.

16 1. Einführung - öffentliche Güter Was sind öffentliche Güter? Nicht-Rivalität ( Non-Rivalness ) / Konkurrenzprinzip: Eine zusätzliche Nutzung des Gutes beeinträchtigt die bisherigen Nutzungen nicht (z.b. Straßenlampe). Ausschließbarkeit ( Excludability ): Unberechtigte Nutzungen können ausgeschlossen werden (keine Ausschließbarkeit: z.b. Radiosignal). Rivalität Ausschließbarkeit Ja Nein Ja private Güter Güter eines natürlichen Monopols (z.b. Kabel-TV) Nein gemeinsame Ressourcen öffentliches Gut (z.b. (z.b. Fische im See) Straßenlampe)

17 2. Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Bei Gesundheitsgütern ist eher der Fall positiver externer Effekte relevant. Beispiele? Physische externe Effekte wenn der Konsum des Gesundheitsguts h durch Individuum i die Gesundheit von j erhöht. Beispiel: Impfungen - Warum ist auf einem Wettbewerbsmarkt mit einer Unterversorgung zu rechnen? Psychische externe Effekte wenn der Konsum des Gesundheitsguts h durch Individuum i zu einer höheren Zufriedenheit bei j führt. Beispiel: Hunger oder Mangel an medizinischer Versorgung

18 2. Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Es muss eine Reservekapazität an Gesundheitsgütern geben, da der Bedarf an medizinischen Leistungen nicht vorhersagbar ist. Bereits die Existenz des Gesundheitsguts stiftet dem Konsumenten Nutzen. Beispiel: Krankenhausbetten. Impliziert dies die Notwendigkeit einer staatlichen Bereitstellung? Sind die Voraussetzungen für ein öffentliches Gut gegeben? Nicht-Rivalitäts-Prinzip? Ausschlussprinzip?

19 2. Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Der Markt "versagt" bei der Allokation von Gesundheitsgütern insoweit, als diese Eigenschaften von öffentlichen Gütern aufweisen (Impfungen, Bereithaltung von Kapazitäten) oder mit Externalitäten verbunden sind. In allen Fällen sind gegebenenfalls staatlich organisierte Institutionen der Finanzierung zu finden. Auf keinen Fall folgt jedoch aus dem Marktversagen die Notwendigkeit eines staatlich organisierten Angebots von Gesundheitsleistungen (z.b. Coase-Theorem).

20 2. Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter "Versagt" der Markt, weil Konsumenten oft nicht in der Lage sind, ihren Nutzen maximierende Nachfrageentscheidungen zu treffen? Vollkommene Unfähigkeit (z.b. Geisteskrankheit, Bewusstlosigkeit) oder eingeschränkte Unfähigkeit zu einer rationalen Entscheidung Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse Unvollkommene Information (mangelnde Möglichkeit der Stichprobe, mangelnde Möglichkeit der Qualitätsbeurteilung) Rechtfertigt dies ein Einschreiten des Staates?

21 2. Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Ein weiterer Grund für Marktversagen wird in der Unfähigkeit der Konsumenten gesehen, rationale Entscheidungen über die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu fällen. Auch dies liefert allerdings keine Rechtfertigung für staatliche Bereitstellung, sondern lediglich für staatliche Maßnahmen zur Verbesserung der Information der Konsumenten und zur Sicherung der Produktqualität.

22 3. Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Da Krankheitskosten stochastisch anfallen, können sich Haushalte durch Abschluss eines Krankenversicherungsvertrags gegen die damit verbundene Unsicherheit ihres Einkommens absichern. Kann diese Aufgabe von privaten Versicherungsmärkten in optimaler Weise erfüllt werden oder muss es einen gesetzlichen Versicherungszwang geben? "Trittbrettfahrer": Bedürftige hätten keinen Anreiz, eine Versicherung zu kaufen, da die Gesellschaft für allfällige Krankheitskosten wahrscheinlich aufkommen würde. Eine Zwangsversicherung für alle, kombiniert mit einem Geldtransfer an Bedürftige, wäre effizienter (s. Übung).

23 4. Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Sollten Unterschiede in der finanziellen Leistungsfähigkeit keine Rolle beim Zugang zu Gesundheitsleistungen spielen? In bestimmten Situationen (wie z.b. Notlagen, Massenimpfungen) sollte aus Gerechtigkeitsüberlegungen die Zahlungsfähigkeit keine Rolle spielen. In vielen Fällen sollte aber die Zahlungsfähigkeit eine Rolle spielen: Moral Hazard Nicht nur medizinische Leistungen beeinflussen die Gesundheit - sollte deshalb die Nachfrage nach anderen Gütern auch nicht von der Zahlungsfähigkeit abhängen?! Privater Markt würde entstehen evtl. ein Schwarzmarkt.

24 4. Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Die Prämie einer Versicherung entspricht dem Erwartungswert der zukünftigen Krankheitskosten => von Natur aus krankheitsanfällige Personen ("schlechte Risiken") müssen höhere Prämien bezahlen. Ist das fair? Wüssten die Individuen nicht, als welcher Risikotyp sie geboren werden, dann wären risikoaverse Personen bereit, die gleiche Prämie zu bezahlen. Dieses Konzept des Schleiers des Nichtwissens wird oft als Rechtfertigung eines Ausgleichs zwischen hohen und niedrigen Risiken verwendet. Wie kann in der Praxis ein Ausgleich der Risiken erreicht werden?

25 4. Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Personenspezifische Transfers in Abhängigkeit von der Krankheitsanfälligkeit: Individuen erhalten einen Transfer in Abhängigkeit von der Krankheitsanfälligkeit; in den Versicherungsmarkt wird nicht eingegriffen. Probleme? Ein Diskriminierungsverbot: Krankenkassen dürfen keine Beiträge in Abhängigkeit der Krankheitsanfälligkeit erheben. Dies impliziert eine Zwangsversicherung und Kontrahierungszwang. Probleme? Ein steuerfinanzierter nationaler Gesundheitsdienst. Probleme?