Einführung in die Gesundheitsökonomik

Transkript

1 Einführung in die Gesundheitsökonomik Jun.-Prof. Dr. Hendrik Schmitz Universität Duisburg-Essen Stand: 23. Oktober 2011 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

2 Kontakt Jun.-Prof. Dr. Hendrik Schmitz Sprechstunde: nach Vereinbarung Raum SM 106 (vorübergehend) Tel: 0201/ Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

3 Vorgehen Vorlesung: 10 Termine Montags: :00 (SM 205) Übung: 4 Termine Montags: :00 (SM 205) Übungsleiter: Hendrik Schmitz Wiederholung des Vorlesungsstoffs Durchrechnen von Übungsaufgaben Vorlesung und Übung gleichermaßen klausurrelevant Vorlesungsunterlagen: Bald aber auf meiner eigenen Homepage Sonntags abends mal online checken Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

4 Prüfungsleistung 3 ETCS!! Klausur (Vor- und Nachtermin) Offene Fragen über allgemeine Konzepte Rechenaufgaben Kleiner Transferteil Vortermin ist zu empfehlen! Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

5 Fragestellungen Kann man Gesundheit überhaupt ökonomisch betrachten/bewerten? Sollte der Staat in die Gesundheitsversorgung eingreifen oder alles besser dem Spiel der freien Märkte überlassen? Warum gibt es eine Versicherungspflicht in Deutschland? Warum gibt es die Praxisgebühr? Wie steht das deutsche Gesundheitssystem im internationalen Vergleich da? Sind steigende Gesundheitsausgaben per se schlecht? Was sind die Gründe steigender Gesundheitsausgaben? Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

6 Lernziele der Veranstaltung Was ist überhaupt Gesundheitsökonomik? Erkennen, dass Gesundheitsökonomik eine spannende Teildisziplin der VWL ist Erkennen der Besonderheit von Gesundheitsgütern Möglichkeit, tagespolitische Debatten kritisch zu beurteilen (Praxisgebühr, Kostenexplosion, Gesundheitsfonds...) Treffen fundierter Aussagen zu Gesundheitsökonomischen Fragen Anwendung mikroökonomischer Methoden auf Gesundheitsfragen Ein kleiner Überblick über das deutsche Gesundheitssystem Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

7 Veranstaltungsübersicht Datum Thema Einführung Besonderheit von Gesundheitsgütern Probleme der Krankenversicherung Probleme der Krankenversicherung Probleme der Krankenversicherung Übung Gesundheitssystem in Deutschland Übung Wachstum der Gesundheitsausgaben Wachstum der Gesundheitsausgaben Übung Spezielle Fragen der Gesundheitspolitik Spezielle Fragen der Gesundheitspolitik Übung Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

8 Literatur Breyer, F. und Buchholz, W. (2007), Ökonomie des Sozialstaats, Springer, Berlin. Graf von der Schulenburg, J.-M. und Greiner, W. (2007), Gesundheitsökonomik, 2. Auflage, Mohr Siebeck Breyer, F., Zweifel, P. und Kifmann, M. (2005), Gesundheitsökonomie, 5. Auflage, Springer, Berlin Genaue Literaturangaben folgen in jedem Kapitel Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

9 Praktische Gründe für Gesundheitsökonomik im Bachelor Wachstums- und Zukunftsbranche Jobs in Forschung- und Wissenschaft (insbesondere in Essen) Unternehmensberatungen Ministerien Krankenkassen Krankenhäusern, Pharmaherstellern Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

10 Kapitel 1 Einleitung Was ist eigentlich Gesundheitsökonomik? Warum ist das Fach relevant? Ein paar erste Zahlen. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

11 Definition Gesundheitsökonomik Versuch 1: Gesundheitsökonomik ist das, was Gesundheitsökonomen machen. (Gäfgen, 1986) Versuch 2: Ein Gesundheitsökonom ist keiner, der die Gesundheitsausgaben schon deswegen für zu hoch hält, weil sie zu hoch sind. (Gäfgen, 1986) Versuch 3: Gesundheitsökonomik ist eine volkswirtschaftliche Disziplin, die sich der Analyse wirtschaftlicher Aspekte des Gesundheitswesens widmet. Sie verwendet dazu Methoden und Theorien der Ökonomie und wendet diese unter Hinzuziehung der Erkenntnisse der Medizin (...) an. (Schulenburg und Greiner, 2007) Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

12 Moderne Gesundheitsökonomik Anwendung von mikroökonomischem Instrumentarium der Angebots- und Nachfragetheorie auf gesundheitsökonomische Fragestellungen Nutzung der Wohlfahrtstheorie zur Ableitung von Aussagen über den optimalen Leistungskatalog von Krankenversicherungen Hoher Anwendungsbezug, daher auch stark empirisch geprägt Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

13 Kurze Geschichte des Fachs Gesundheitsökonomik Kenneth J. Arrow (1963). Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review Mark V. Pauly (1968). Efficiency in Public Provision of Medical Care. American Economic Review Kontroverse zwischen Arrow und Pauly zum Thema Moral Hazard im AER. In den 70ern leichter Anstieg der Forschungstätigkeit 1975: Rand Health Insurance Experiment: Reagiert die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen auf den Umfang der Krankenversicherung? Seit 1982 gibt es das Journal of Health Economics Seit 1992 gibt es Health Economics Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

14 Gesundheitsökonomik in Essen Prof. Jürgen Wasem, Lehrstuhl für Medizinmanagement Prof. Stefan Felder, Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Nachfolger von Prof. Stefan Felder (wahrscheinlich ab Sommersemester 2012) Juniorprof. Hendrik Schmitz, Gesundheitsökonomik Lehrstuhl Brosig-Koch: U. a. Experimente zum Thema Gesundheit Lehrstuhl Schnabel: Soziale Sicherung, inklusive Gesundheit Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung (RWI) mit Kompetenzbereich Gesundheit Gesundheitsökonomisches Zentrum (CINCH) ab Februar 2012: Zwei Forschungsgruppen zur Gesundheitsökonomik (Experimente und Ökonometrie) Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

15 Gesundheit ein unbezahlbares Gut? 1. Gesundheit ist das höchste Gut, und um die Gesundheit zu erhalten, ist nichts zu teuer. 2. Das Gesundheitswesen ist in einer Krise: Wenn die Kosten weiter im bisherigen Tempo steigen, können wir uns die Gesundheit bald nicht mehr leisten. Gesundheit erscheint unbezahlbar, aber: sehr wertvoll sehr teuer Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

16 Wenn (1) gilt: Wie können wir das erklären? Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

17 (1) gilt eventuell nicht... Menschen wägen ab zwischen Gesundheit und Spaß Menschen wägen ab zwischen Investitionen in Gesundheit und Konsum Anderes Beispiel: Praxisgebühr von 10 Euro Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

18 Zu (2): Ein Grund für das wachsende Angebot an LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT Gesundheitsökonomik: 1.2 Ausgaben für Gesundheit: ein Überblick Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

19 1.1. Gesundheit ein unbezahlbares Gut? Gesundheitsausgaben in % des BIP Tabelle 1.1: (in Prozent) Gesundheitsausgaben als Anteil am Bruttosozialprodukt Jahr Bundesrepublik Deutschland 4,8 6,3 8,8 8,7 10,6 10,7 Frankreich 4,1 5,7 7,4 8,6 9,5 11,2 Großbritannien 3,9 4,5 5,6 6,0 7,3 8,2 Italien 3,6 5,1 7,0 8,0 8,1 8,9 Japan 3,0 4,5 6,4 5,9 7,8 8,2 Kanada 5,4 7,0 7,1 9,0 9,1 9,9 Österreich 4,3 5,3 7,6 7,1 8,0 10,3 Schweden 4,5 6,9 9,1 8,5 8,2 9,2 Schweiz 4,9 5,6 7,6 8,5 10,7 11,4 USA 5,1 6,9 8,7 11,9 13,0 15,2 Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

20 Vergleich Gesundheitsausgaben pro Kopf international LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT Gesundheitsausgaben pro Kopf 2004 im internationalen Vergleich Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

21 Beitragssatzentwicklung LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT Beitragssatzentwicklung und Reformgesetzgebung in der GKV ( ) 15 allgemeiner Beitragssatz 15,0 14 allgemeiner Beitragssatz zzgl. Zahnersatz und Sonderbeitrag allgemeiner Beitragssatz geschätzt allgemeiner Beitragssatz zzgl. Zahnersatz und Sonderbeitrag geschätzt 14,2 14,3 14,1 Beitragssatz ,2 KVKG Kostendämpfungsgesetz 1981 Gesundheitsreformgesetz 1989 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) und 2. Neuord- BSG 10 ZGÄAG 3 nungs- gesetz GSKRK GVerkA 4 (NOG) 7/97 GKV- GMG 11 Gesund heits- reform 2000 GKV- SolG 2 1/99 FBAnpG 6 ArzAblG Beitrags- 7 RSAentlastungsgesetz ReformG 8 GRFK 1/ ,4 GKV- WSG AVMG 12 5/2006 VÄndG Jahr Abkürzungen: 1 KVKG: Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz; 2 GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz; 3 Zehntes Gesetz zur Änderung des Arzneimittelgesetzes; 4 Gesetz über den Verkehr von Arzneimitteln; 5 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser; 6 Festbetragsanpassungsgesetz; 7 Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz; 8 Gesetz zur Reform des RSA in der GKV; 9 Gesetz zur Reform des Fremdkassenzahlungsausgleichs; 10 Beitragssatzsicherungsgesetz und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze; 11 Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung; 12 AVWG: Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz; 13 VÄndG: Vertragsarztrechtsänderungsgesetz; 14 GKV-WSG: GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz. Quelle: Cassel Prof. Dr. Volker Ulrich, Gesundheitsökonomie I 52 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

22 Ist die Kostenexplosion ein Problem? Ja, durch Bindung der GKV-Beiträge an Löhne und steigende Lohnnebenkosten. Daher unter anderem: Kostendämpfungsgesetz (1977) Gesundheitsreformgesetz (1989) Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz (2003) GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (2007) Nein, nicht unbedingt, denn Nicht die reine Höhe (schon gar nicht das Wachstum alleine) sagen etwas über die Struktur des Gesundheitsausgaben aus. Höhe sagt nichts über die Effizienz im System aus: wie werden die knappen Ressorcen verteilt? Wachstum der Ausgaben könnte Präferenzänderungen der Gesellschaft widerspiegeln. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

23 Folgerung 1 Aus ökonomischer Perspektive wird man sich weniger mit Ausgabengrößen beschäftigen als mit den Regeln, nach denen die Mittelverteilung im Gesundheitswesen erfolgt. Denn diese lassen Schlüsse darauf zu, ob die beteiligten Akteure - sowohl Anbieter als auch Nachfrager von Gesundheitsgütern - Anreize zur wirtschaftlichen Verwendung knapper Ressourcen haben. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

24 Besonderheiten des Gesundheitswesens Sehr groß, starkes Wachstum Stark staatlich reguliert Versicherungspflicht Festlegung des Leistungskatalogs Staatlich verordnete Gebührenordnungen Staatliche Gesundheitssysteme (z.b. NHS in Großbritannien) Konflikte zwischen Betrachtungsweisen Emotionales Thema Konflikt zwischen ökonomischer und ethischer Betrachtungsweise bei: a. Aufteilung knapper Ressourcen innerhalb des Gesundheitssystems b. Aufteilung knapper Ressourcen zwischen Gesundheitssystem und anderen Branchen Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

25 Der Gesundheitssektor: sehr kompliziert LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT 1.1 Zentrale 1.1 Herausforderungen Zentrale Bund Länder Investitionen Pflegesätze, Fallpauschalen, Sonderentgelte GKV Budgets, z. Z. gedeckelt Marktpreise, Festbeträge, feste Gebührenspannen PKV Steuern Leistungsströme Kassenverbände (Bundesverband und Landesverbände) Budgets, z. Z. gedeckelt Kassenärztliche Vereinigung (KBV, KVen) Vergütung (Honorarverteilungsmaßstab) Geldleistungen Beiträge bis BMG Finanzielle Ströme Quelle: Eigene Darstellung nach OECD Niedergelassene Ärzte. Marktpriese feste Gebührenspannen Einzelleistungsvergütung Apotheken und pharmazeutischer Großhandel Patienten Kassenmitglied Konsumenten Steuerzahler Pflegesätze und Privatliquidation der Chefärzte Krankenhäuser Zuzahlung Geldleistungen Risikoprämien Prof. Dr. Volker Ulrich, Gesundheitsökonomie I 8 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106 Selbstb.

26 Ausgabenträger Gesundheitsausgaben Nach Ausgabenträgern, in Millionen Euro und Anteile in Prozent, 2006 öffentliche Haushalte: (5,5%) Gesetzliche Krankenversicherung: (57,0%) private Haushalte, private Organisationen ohne Erwerbszweck: (13,6%) insgesamt: Mio. Euro Arbeitgeber: (4,2%) Private Krankenversicherung: (9,2%) Gesetzliche Unfallversicherung: (1,7%) Gesetzliche Rentenversicherung: (1,5%) Soziale Pflegeversicherung: (7,4%) Quelle: Statistisches Bundesamt: Statistisches Jahrbuch 2008 Lizenz: Creative Commons by-nc-nd/2.0/de Bundeszentrale für politische Bildung, 2008 Seite 1 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

27 Ausgaben nach Leistungsarten LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT Gesundheitsausgaben nach Leistungsarten Prof. Dr. Volker Ulrich, Gesundheitsökonomie I 16 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

28 Ausgaben nach Einrichtungen LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT Gesundheitsausgaben nach Einrichtungen Prof. Dr. Volker Ulrich, Gesundheitsökonomie I 18 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

29 Gesundheitspersonal nach Beschäftigung LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT Gesundheitspersonal 2004 nach Art der Beschäftigung Prof. Dr. Volker Ulrich, Gesundheitsökonomie I 42 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

30 Gesundheitspersonal nach Einrichtung LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT Gesundheitspersonal 2004 nach Einrichtungen und Geschlecht Prof. Dr. Volker Ulrich, Gesundheitsökonomie I 41 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

31 Arztdichte LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT Ärztedichte Quelle: Statistisches Bundesamt Prof. Dr. Volker Ulrich, Gesundheitsökonomie I 44 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

32 Arztdichte international LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT Praktizierende Ärzte im internationalen Vergleich Prof. Dr. Volker Ulrich, Gesundheitsökonomie I 47 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

33 Krankenhausdichte LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT Krankenhäuser, Betten, behandelte Patienten und Verweildauern Quelle: Statistisches Bundesamt Prof. Dr. Volker Ulrich, Gesundheitsökonomie I 48 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

34 Ausgabenentwicklung PKV LEHRSTUHL FÜR VOLKSWIRTSCHAFTSLEHRE III - FINANZWISSENSCHAFT 1.2 Zur aktuellen Lage der GKV Finanzielle Lage Ausgabenentwicklung PKV - GKV Quelle: Verband der privaten Krankenversicherung 2005, S. 38/39. Prof. Dr. Volker Ulrich, Gesundheitsökonomie I 23 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

35 Festzuhalten bleibt Hohe, weiter zunehmende ökonomische Bedeutung des Gesundheitswesens Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP ca. 10% Über 10 % der deutschen Arbeitnehmer sind im Gesundheitswesen tätig Wachstumsmotor Gesundheitswesen oder Kostenfaktor Gesundheitswesen? Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

36 Kapitel 2 Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen 2.1 Problemstellung 2.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung 2.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Literatur: BZK, Kapitel 5 und Breyer/Buchholz, Kapitel 4 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

37 2.1 Problemstellung Beobachtung: Gesundheitssystem sehr stark reguliert, z.b. Angebot und Nachfrage werden nicht durch Preismechanismus koordiniert Versicherungszwang Keine souverän agierenden Konsumenten oder Firmen (Konsequenzen selbst tragen) Begründungen dafür: Marktversagen (Effizienz) Gerechtigkeitsaspekte (Gleichheit) Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

38 2.1 Problemstellung Erster Hauptsatz der Wohlfahrtstheorie: Bei Abwesenheit externer Effekte und öffentlicher Güter stellt jedes Gleichgewicht bei vollkommener Konkurrenz - d.h. eine Allokation, bei der jeder Konsument seinen Nutzen und jeder Produzent seinen Gewinn maximiert, alle Akteure den Marktpreis als gegeben hinnehmen und die daraus resultierenden Pläne miteinander vereinbar sind - ein Pareto-Optimum dar. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

39 2.1 Problemstellung Mögliche Ursachen für Marktversagen: Zunehmende Skalenerträge bei Gesundheitsgütern Gesundheitsgüter weisen den Charakter öffentlicher Güter auf Der Konsum von Gesundheitsgütern ist mit externen Effekten verbunden Die Merkmale eines vollkommenen Marktes, d.h. Markttransparenz und Konsumentensouveränität, sind nicht erfüllt Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

40 2.1 Problemstellung Wir untersuchen zwei Arten von Märkten auf mögliches Marktversagen Märkte für medizinische Leistungen Private Versicherungsmärkte zur Absicherung des mit Krankheit verbundenen finanziellen Risikos Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

41 2.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Externe Effekte, Kollektivgutproblematik und zunehmende Skalenerträge Bei Gesundheitsgütern ist eher der Fall positiver externer Effekte relevant. Und zwar kann der Konsum des Gesundheitsguts h durch Individuum i direkt die Gesundheit von Individuum j erhöhen ( physischer externer Effekt ) oder aber einfach zu einer höheren Zufriedenheit bei j führen ( psychischer externer Effekt ) Unterkonsum von Gesundheitsgütern. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

42 2.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Physische externe Effekte Entstehen durch die Behandlung oder Vorbeugung gegen ansteckende Krankheiten bei Individuum i, durch die sich die Wahrscheinlichkeit verringert, dass sich j ebenfalls diese Krankheit zuzieht Bsp: Impfung Kollektivgutcharakter, d.h. Nicht-Rivalität und kein Ausschlussprinzip es kommt zur Unterversorgung von Gesundheitsgütern, da keiner von ihrer Nutzung (reduzierte Ansteckungsgefahr) ausgeschlossen werden kann, auch wenn sich nicht an der Finanzierung beteiligt wird Spricht für (begrenzte) vom Staat bereitgestellte und aus Steuermitteln finanzierte Impfungen Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

43 2.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Psychische externe Effekte Altruismus das Nutzenniveau des altruistischen Individuums j hängt nicht nur von seinem eigenen Güterkonsum, sondern auch (ebenfalls in positiver Richtung) von dem des Individuums i ab Begründung für (begrenzte) Bereitstellung einer Grundversorgung durch den Staat Aber keine Begründung für ein staatliches Gesundheitssystem Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

44 2.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Optionsgutcharakter medizinischer Leistungen Merkmal medizinischer Leistungen: Bedarf nach ihnen nicht voraussagbar, aber höchste Dringlichkeit, wenn Bedarf eintritt Kapazitäten zur medizinischen Versorgung können nicht kurzfristig geschaffen werden Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

45 2.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Bestehen einer Reservekapazität hat den Charakter eines Optionsgutes bereits die Existenz des Gutes stiftet dem Konsumenten Nutzen Option hat den Charakter eines Kollektivgutes Problem der Finanzierung Lösung (Beispiel) Vorhalten von Krankenhausbetten Sicherstellungsauftrag der GKV Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

46 2.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Folgerung 2.1 Der Markt versagt bei der Allokation von Gesundheitsgütern insoweit, als diese Kollektivguteigenschaften aufweisen (Impfungen, Bereithaltung von Kapazitäten) oder mit Güterexternalitäten verbunden sind. In allen diesen Fällen sind geeignete, gegebenenfalls staatlich organisierte Institutionen der Finanzierung zu finden. Auf keinen Fall folgt jedoch aus dem Marktversagen die Notwendigkeit eines staatlich organisierten Angebots von Gesundheitsleistungen. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

47 2.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Gründe für das Fehlen von Konsumentensouveränität Unfähigkeit des Konsumenten zu rationaler, d.h. seinen Nutzen maximierender, Nachfrageentscheidung Gründe: 1. Unfähigkeit zu rationaler Entscheidung Vollkommene Unfähigkeit zu einer rationalen Entscheidung Eingeschränkte Fähigkeit zu einer rationalen Entscheidung Weitgehende Fähigkeit zu einer rationalen Entscheidung Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

48 2.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter 2. Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse 3. Unvollkommene Information auf Gesundheitsmärkten (Unvollkommene Markttransparenz) Mangelnde Möglichkeit der Stichprobe Mangelnde Möglichkeit der Qualitätsbeurteilung Besondere Eigenschaften der Information Eingriffe zur Verhinderung der Unterschreitung eines Mindesniveaus an Qualität. Auch hier aber nicht: Rechtfertigung kompletter Übernahme des Angebots durch den Staat. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

49 2.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Folgerung 2.2 Ein weiterer Grund für Marktversagen wird in der Unfähigkeit der Konsumenten gesehen, rationale Entscheidungen über die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu fällen. Auch dies liefert allerdings keine Rechtfertigung für staatliche Bereitstellung, sondern lediglich für staatliche Maßnahmen zur Verbesserung der Information der Konsumenten und zur Sicherung der Produktqualität. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

50 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Ein Modell der Krankenversicherung Zustände Vermögens- Wahrscheinder Welt ausprägung lichkeiten 1 Y (kein Schaden) 1 π 2 Y L (Schaden der Höhe L) π Kontingenzgüter: Man kann nicht beide gleichzeitig konsumieren. Nutzenfunktion: u = u(y), u (Y) > 0, u (Y) < 0 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

51 2.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung Mit Versicherung über die Deckungssumme V bei Prämiensatz p Zustände Vermögens- Wahrscheinder Welt ausprägung lichkeiten 1 Y pv 1 π 2 Y L + V pv π EU(V) = πu[y L + V pv] + (1 π)u[y pv] EU(V) V = π(1 p)u [Y L + V pv ] (1 π)pu [Y pv ] π(1 p)u [Y L + V pv ] = (1 π)pu [Y pv ]! = 0 Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

52 2.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung Annahme über Versicherungsverträge Vollständiger Wettbewerb der Versicherungsanbieter (daher Nullgewinne) Daher gilt (ohne Verwaltungskosten): Faire Prämie von p = π Und damit: π(1 p)u [Y L + V pv ] = (1 π)pu [Y pv ] u [Y L + V pv ] = u [Y pv ] V = L Risikoaverse Individuen fragen bei fairer Prämie Vollversicherung nach. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

53 2.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y y k = y g Y π L S 1 π tanα = π Y L 45 Y π L α Y P G Y Hendrik Schmitz (UDE) Einführung Lehrstuhl in diefür Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

54 2.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y EU EU y k = y g Indifferenzkurven 1. Negative Steigung 2. Konvex 3. Mit gleicher Steigung an der 45 -Linie 45 G Y Hendrik Schmitz (UDE) Einführung Lehrstuhl in diefür Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

55 2.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y EU EU y k = y g S Y L α P 45 Sicherheitsäquivalent Y π L Y G Y Hendrik Schmitz (UDE) Einführung Lehrstuhl in diefür Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

56 2.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung Grundsätzlich lohnt sich Versicherung, weil Individuen sind risikoavers Erwartungsnutzen höher bei Vollversicherung. Aber: Vollversicherung wird nur bei fairer Prämie gewählt. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

57 2.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y EU EU y k = y g S Y L P 45 Y π L Y G Y Hendrik Schmitz (UDE) Einführung Lehrstuhl in diefür Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

58 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Trittbrettfahrerverhalten Warum ist GKV pflicht? Zwei Gründe Nettozahler (niedrige Risiken) wandern in die PKV ab. Wichtiger: Ohne Versicherungspflicht besteht Gefahr, dass Personen sich nicht versichern und auf Fürsorgen des Staates vertrauen Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

59 2.3.2 Trittbrettfahrerverhalten 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y EU EU y k = y g ˆ Y P S Y L P 45 Y π L Y G Y Hendrik Schmitz (UDE) Einführung Lehrstuhl in diefür Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

60 2.3.2 Trittbrettfahrerverhalten Das Individuum wird daher keine private Krankenversicherung abschließen Die Verzerrung der individuellen Anreize ist dabei auf einen staatlichen Eingriff (in Form der Grundsicherung) zurückzuführen Wenn man aus ethischen Gründen die staatliche Garantie des Existenzminimums nicht abschaffen will, hilft nur ein zweiter Eingriff in Form einer Zwangsversicherung Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

61 2.3.2 Trittbrettfahrerverhalten Folgerung 2.3 Eine gesetzliche Zwangsversicherung und/oder Subventionierung der Versicherungsprämien für Bedürftige verhindert, dass Trittbrettfahrer das Gesundheitswesen auf Kosten des Rests der Gesellschaft nutzen. Durch einen Versicherungszwang wird des Weiteren eine ineffiziente Risikoallokation vermieden. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

62 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Annahmen: Bevölkerung ist bzgl. des zu versichernden Risikos heterogen Asymmetrische Information über Krankheitsrisiko, d.h. jeder einzelne kennt die Höhe seines individuellen Risikos, die Versicherungsgesellschaft kann sie jedoch nicht beobachten und muss alle Versicherungsnachfrager gleich behandeln Folge: Adverse Selektion führt zu ineffizienten Vertragsabschlüssen und möglicherweise zum Marktzusammenbruch Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

63 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Neu: zwei Risikogruppen A und B mit unterschiedlicher Krankheitswahrscheinlichkeit π g (gute Risiken) und π s (schlechte Risiken) mit π g < π s Anteil guter Risiken: µ, Anteil schlechter Risiken: 1 µ Frage: Kann eine effiziente Allokation der krankheitsbedingten Kosten durch individuelle Verträge am Markt zustande kommen oder bedarf es einem staatlichen Zwang? Antwort abhängig, ob die Information über das individuelle Krankheitsrisiko öffentlich oder privat ist Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

64 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Trennendes Gleichgewicht: Versicherungsnehmer mit unterschiedlichen Erkrankungswahrscheinlichkeiten fragen Verträge mit verschieden hohen Preisen nach Vereinendes Gleichgewicht: Beide Risikotypen kaufen den gleichen Vertrag Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

65 Öffentliche Information 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y EU - y k = y g T S - Q Y L P 45 Y G Y Hendrik Schmitz (UDE) Einführung Lehrstuhl in diefür Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

66 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Folgerung 2.4 Wenn die Individuen gemäß ihrem individuellen Krankheitsrisiko diskriminiert werden, d.h. ihnen unterschiedliche Versicherungsverträge angeboten werden können, so führt ein privater Versicherungsmarkt zu einer Pareto-optimalen Risikoallokation, und ein auf staatlichem Zwang basierendes Versicherungssystem ist aus allokativen Gesichtspunkten nicht erforderlich. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

67 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Modell eines Krankenversicherungsmarktes mit heterogenen Krankheitsrisiken Rothshild/ Stiglitz (1976) Definition: Ein Gleichgewicht auf dem Markt für Krankenversicherungen ist charakterisiert durch eine Menge von Verträgen, für die gilt, dass 1. alle Individuen den Vertrag wählen, der ihren Erwartungsnutzen maximiert, 2. jeder dieser Verträge dem Versicherer einen nicht-negativen Erwartungsgewinn garantiert und 3. kein potenzieller Vertrag außerhalb dieser Menge mit einem nicht-negativen Erwartungsgewinn verbunden wäre. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

68 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Private Information: Gruppenzugehörigkeit eines Individuums ist nur von ihm selbst bekannt und von anderen nicht beobachtbar First-best-Optimum (Trennendes GG mit Vollversicherung) ist dann nicht mehr möglich. Warum? Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

69 Wie sieht es mit einem vereinenden GG aus? 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y y k = y g T V Q W Y L 45 Y P G Y Hendrik Schmitz (UDE) Einführung Lehrstuhl in diefür Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

70 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Ergebnis: Es kann nur ein trennendes Gleichgewicht existieren. Wie sieht dieses trennende Gleichgewicht aus? So, dass die schlechten Risiken keinen Anreiz haben, sich als gute Risiken auszugeben. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

71 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y y k = y g Q E Y L 45 Y P G Y Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

72 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Die schlechten Risiken der Gruppe B erreichen in beiden Gleichgewichten dieselbe Allokation (Punkt Q) trennendes Gleichgewicht bei privater Information ist dem Gleichwicht bei öffentlicher Information unterlegen Weiteres Problem: es ist nicht garantiert, dass es so ein Gleichgewicht gibt. Wenn es zu viele gute Risiken gibt, dann gibt es evt. gar kein Gleichgewicht! Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

73 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y y k = y g E Q E Y L 45 Y P G Y Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

74 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Wenn es ein GG gibt: Kann der Wohlfahrtsverlust durch Informationsasymmetrie durch eine staatliche Zwangsversicherung wenigstens teilweise wettgemacht werden? Annahme: Staat ist nur über die Höhe der Parameter π A und π B informiert, jedoch nicht über die Gruppenzugehörigkeit Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

75 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y y k = y g Q E Q E Y L 45 Y P G Y Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

76 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Grund: Keine Unterscheidung zwischen guten und schlechten Risiken bei staatlicher Versicherung, d.h. Berechnung von Einheitstarifen wobei die schlechten Risiken von den guten subventioniert werden Möglichkeit für gute Risiken, Versicherungsschutz privat hinzuzukaufen, ohne dass der Preis durch schlechte Risiken beeinflusst wurde Ergebnis: Es gibt Kombination zwischen Privat- und Zwangsversicherung, die das trennende Gleichgewicht ohne Staatseingriffe dominiert. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

77 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Folgerung 2.5 Liegt Adverse Selektion vor, d.h. sind Krankheitsrisiken heterogen und vom Versicherer nicht beobachtbar, so können in einem Marktgleichgewicht gute Risiken keinen umfassenden Versicherungsschutz zu risikogerechten Konditionen erhalten. Hier kann die Einführung einer staatlichen Pflichtversicherung, die nur einen Teil des Kostenrisikos abdeckt und dafür einen einheitlichen Beitrag verlangt, mit einer Pareto-Verbesserung verbunden sein. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

78 2.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Folgerung 2.6 Können die Individuen nicht gemäß ihrem individuellen Krankheitsrisiko diskriminiert werden, so kann auf einem privaten Versicherungsmarkt höchstens ein trennendes Gleichgewicht existieren, und zwar nur dann, wenn der Anteil der niedrigen Risiken nicht zu groß ist. In diesem Fall kann eine staatliche Zwangsversicherung, die nur einen Teil des Kostenrisikos abdeckt und dafür einen einheitlichen Beitrag verlangt, zu einer Pareto-Verbesserung führen. Staatliche und private Versicherung ergänzen sich also in diesem Fall. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

79 2.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Zwei Forderungen: Unterschiede in der finanziellen Leistungsfähigkeit sollen keine Rolle beim Zugang zu Gesundheitsleistungen spielen. Deshalb ist die Zahlungsfähigkeit oder sogar die Zahlungswilligkeit einer Person als Zugangskriterium auszuschließen. Unterschiedliche finanzielle Belastungen aufgrund von angeborenen Unterschieden in der Anfälligkeit für Krankheiten sind ungerecht und sollten vermieden werden. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

80 2.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Zahlungsfähigkeit und -willigkeit und der Zugang zu Gesundheitsgütern Zugang zu Gesundheitsgütern sollte nicht von der Zahlungsfähigkeit Zahlungswilligkeit abhängen. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

81 2.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Wichtige Faktoren der Zahlungsfähigkeit a.) persönliche Anstrengung b.) unterschiedliche Startchancen c.) unterschiedliches Glück im Leben Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

82 2.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Ist a) als Grund für Unterschiede in der Zahlungsfähigkeit verantwortlich, dann erscheint die finanzielle Leistungsfähigkeit als Zugangskriterium für Gesundheitsgüter als gerechtfertigt Liegen b) und c) als Gründe vor, dann erscheinen Unterschiede in den Zahlungsfähigkeiten als ungerechtfertigt Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

83 2.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen aber: in der Realität sind alle 3 Gründe für Unterschiede in den Zahlungsfähigkeiten verantwortlich Zugang zu Gesundheitsgütern muss nicht vollkommen von der Zahlungsfähigkeit unabhängig sein Forderung, die Zahlungswilligkeit als Kriterium für den Zugang zu den Gesundheitsgütern auszuschließen, würde insbesondere Personen mit höherer Zahlungsfähigkeit schlechter stellen, ohne jemand anderes besser zu stellen Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

84 2.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Folgerung 2.7 Ungerechtfertigte Unterschiede in den Zahlungsfähigkeiten von Personen sollten nach Möglichkeit durch Transfers ausgeglichen werden. Zudem sollte jeder Bürger Zugang zu einer angemessenen medizinischen Versorgung haben. Ein genereller Ausschluss der Zahlungsfähigkeit oder sogar der Zahlungs-willigkeit als Kriterium beim Zugang zu Gesundheitsgütern ist jedoch nicht wünschenswert, da er den Prinzipien einer freiheitlichen Gesellschaft widerspricht und zudem zu hohen Effizienzverlusten führt. Lediglich in besonderen Notlagen, in denen nicht alle Personen ausreichend behandelt werden können, sollte die Zahlungswilligkeit beim Zugang zu Gesundheitsgütern keine Rolle spielen. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

85 2.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Angeborene Unterschiede in den Krankheitskosten und der Zugang zu Gesundheitsgütern Umverteilung und der Schleier des Nichtwissens auf einem privaten Markt für Krankenversicherungen wird im Wettbewerbsgleichgewicht jeder Versicherte eine Prämie zu zahlen haben, die - bei gleichem Umfang des Versicherungsschutzes - dem Erwartungswert seiner zukünftigen Krankheitskosten entspricht Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

86 2.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Personen, die von der Natur mit einer größeren Anfälligkeit für Krankheiten (z.b. einer angeborenen Krankheit oder Behinderung) ausgestattet wurden, müssen demnach eine höhere Prämie zahlen als weniger Anfällige Marktlösung wird als ungerecht empfunden, da die beschriebene Ungleichheit ohne das Zutun der Beteiligten, allein aufgrund ungleicher Startchancen zustande kommt Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

87 2.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen finanzieller Ausgleich zwischen niedrigen und hohen Risiken, der dafür sorgt, dass von Natur aus benachteiligte Personen finanziell nicht schlechter gestellt werden als ihre gesunden Mitbürger Konzept des Schleiers des Nichtwissens Problem: Ex-ante Moral Hazard Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

88 2.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Folgerung 2.8 Hinter einem Schleier des Nichtwissens würden risikoscheue Individuen einer Versicherung gegen das Risiko unsicherer erwarteter Krankheitskosten zustimmen. Bei ex-ante Moral Hazard kann allerdings nur ein teilweiser Ausgleich zwischen hohen und niedrigen Risiken optimal sein. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

89 2.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Möglichkeiten eines Ausgleichs zwischen niedrigen und hohen Risiken 3 Grundsätzliche Konzepte: Personenspezifische Transfers in Abhängigkeit von der Krankheitsanfälligkeit. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

90 2.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Ein Diskriminierungsverbot, das Krankenversicherungen untersagt, Beiträge in Abhängigkeit von der Krankheitsanfälligkeit zu erheben. Notwendigkeit von Versicherungspflicht und Kontrahierungszwang, um Krankenkassen dazu zu verpflichten, hohe Risiken zu versichern Anreiz zur Risikoselektion Lösung: RSA Ein steuerfinanzierter staatlicher Gesundheitsdienst, der einen gebührenfreien Zugang zu Gesundheitsleistungen ermöglicht Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

91 2.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Folgerung 2.9 Ein Ausgleich zwischen hohen und niedrigen Risiken lässt sich durch personenspezifische Transfers, ein Diskriminierungsverbot oder einen staatlichen Gesundheitsdienst erreichen. Ein Außerkraftsetzen des Marktmechanismus ist grundsätzlich nicht nötig. Allerdings müssen bei der Transferlösung die personen-spezifischen Transfers den Gesundheitszustand präzise erfassen. Ein Diskriminierungsverbot muss durch einen Kontrahierungs-zwang, eine Versicherungspflicht und Maßnahmen zur Vermeidung von Risikoselektion ergänzt werden. Ein vollständiger Ausgleich zwischen hohen und niedrigen Risiken ist nicht wünschenswert, wenn der Gesundheitszustand stark vom Verhalten beeinflusst wird. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

92 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Die Soziale Krankenversicherung in Deutschland und der Schweiz Zwei Dimensionen der Umverteilung: Inwieweit sollte der Zugang zu Gesundheitsgütern von der finanziellen Leistungsfähigkeit einer Person abhängen? Ist ein Ausgleich zwischen Personen mit unterschiedlichem Krankheitsrisiko wünschenswert? Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

93 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Anforderungen: ungerechtfertigte Unterschiede in den Zahlungsfähigkeiten von Personen sollten durch Transfers ausgeglichen werden jeder Bürger sollte Zugang zu einer angemessenen med. Grundversorgung haben, wobei der Finanzierungsbeitrag nicht vom Gesundheitszustand abhängen sollte In Deutschland und der Schweiz sind diese Anforderungen grundsätzlich erfüllt. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

94 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Gemeinsamkeiten in diesen Anforderungen zwischen der Schweiz und Deutschland Sowohl in Deutschland als auch in der Schweiz besitzen Personen mit geringem Einkommen ein Anrecht auf Transfers, die ihnen einen Mindestlebensstandard in Höhe des sozio-kulturellen Existenzminimums erlauben. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

95 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung In beiden Ländern richten sich die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Einkommen. In Deutschland legen die gesetzlichen Kassen einen Beitragssatz fest. Die Beiträge steigen proportional mit dem Einkommen bis zur so genannten Beitragsbemessungsgrenze an und sind darüber konstant. In der schweizerischen Krankenversicherung werden einheitliche Kopfprämien erhoben. Haushalte mit geringem Einkommen erhalten einen staatlichen Zuschuss. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

96 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Beide Länder haben ein Krankenversicherungssystem mit Diskriminierungsverbot, Kontrahierungszwang und Versicherungspflicht. Ein Risikostrukturausgleich soll Risikoselektion seitens der Krankenversicherungen verhindern. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

97 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Unterschiede In Deutschland wird die Einkommensumverteilung in der Krankenversicherung selbst vorgenommen, in der Schweiz erfolgt der Ausgleich über das Steuer- und Transfersystem. In der Schweiz ist die gesamte Bevölkerung pflicht-versichert. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind alle Arbeiter und Angestellte versicherungspflichtig, deren monatliches Einkommen unter der Versicherungspflichtgrenze (4.050 e im Jahre 2009) liegt. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

98 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Von der Versicherungspflicht ausgenommen sind jedoch neben Beamten und Selbständigen die Arbeiter und Angestellten am oberen Ende der Einkommensskala. Diese haben die Option, sich freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung zu versichern oder in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln. Dass gerade die Einkommensstärksten von der Versicherungspflicht befreit sind, ist deswegen bemerkenswert, weil die Regeln der Beitragsbemessung in der GKV eine zweifache Umverteilung erreichen sollen: Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

99 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Dadurch, dass der Beitrag nicht nach dem individuellen Krankheitsrisiko differenziert ist, findet eine implizite Umverteilung zugunsten der Krankheitsanfälligen statt. Dadurch, dass der Beitrag als fester Prozentsatz vom Einkommen (bis zu einer oberen Grenze) erhoben wird, werden ceteris paribus die Einkommensschwachen von den Einkommensstarken subventioniert. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

100 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung die Option, sich beim Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze privat zu versichern, wirkt genau diesen Umverteilungsdimensionen entgegen (da sie nur von den Einkommensstarken genutzt werden kann) private Versicherungsmöglichkeit wird nur von den niedrigen Risiken wahrgenommen, weil in der PKV in Deutschland die Prämie nach dem Krankheitsrisiko differenziert wird Abschwächung der Umverteilung in der GKV aufgrund der Wechseloption Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

101 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Folgerung 2.10 Sowohl Deutschland als auch die Schweiz verfügen über soziale Krankenversicherungssysteme, in denen jeder unabhängig vom Einkommen einen Zugang zu einer medizinischen Grundversorgung auf relativ hohem Niveau besitzt. Beide Systeme erreichen den Ausgleich zwischen niedrigen und hohen Risiken über ein Diskriminierungsverbot. Die Länder unterscheiden sich im versicherungspflichtigen Personenkreis sowie in der Organisation der Einkommensumverteilung. Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

102 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Zur Beitragsgestaltung in einer Sozialen Krankenversicherung Die Beitragsbemessung in Deutschland GKV wird seit ihrer Einführung im Jahr 1883 paritätisch finanziert Arbeitnehmer und Arbeitgeber teilen sich den Beitrag je zur Hälfte Beitragshöhe wird durch Höhe des Lohn- und Lohnersatzeinkommens bestimmt Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

103 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Bemessung am Einkommen begründbar mit dem Prinzip der Leistungsfähigkeit bzw. der Idee des Solidarausgleichs aber: Arbeitseinkommen stellt ein sehr unvollkommenes Maß für die Leistungsfähigkeit dar Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

104 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Einkommensumverteilung ist durch Existenz einer Beitrags-bemessungsgrenze (2004: monatlich e) regressiv (gegensätzlich zur progressiven Ausrichtung des Steuersystems) Abweichungen von der Proportionalität im Bereich geringfügiger Beschäftigungsverhältnisse unterhalb von 800 e monatlichen Arbeitseinkommens sowie durch die Beitrags-bemessungsgrenze Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

105 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Die Beitragsbemessung in der Schweiz Je erwachsenem Versicherten wird ein einheitlicher pauschaler Betrag erhoben; für Kinder und Jugendliche reduzierte aber jeweils kostendeckende Beiträge Prämienverbilligung jeder Versicherte kann vom Staat einen Zuschuss erhalten, wenn der Gesamtbeitrag, den er und seine Familien zu entrichten haben, einen bestimmten Prozentsatz (zwischen 8% und 10% je nach Kanton) des Haushaltseinkommen übersteigt Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106

106 2.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Beitragsbemessungsgrenze, ab dem kein Zuschuss mehr gewährt wird, ist abhängig von der Haushaltsgröße und -zusammensetzung Einkommensumverteilung erfolgt über das progressive Steuersystem Hendrik Schmitz (UDE) Einführung in die Gesundheitsökonomik Stand: 23. Oktober / 106