Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen

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1 Kapitel 5 Besonderheiten von Gesundheitsgütern und ihre allokativen Konsequenzen 5.1 Problemstellung 5.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung 5.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Literatur: BZK, Kapitel 5 Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

2 5.1 Problemstellung Beobachtung: Gesundheitssystem sehr stark reguliert, z.b. Angebot und Nachfrage werden nicht durch Preismechanismus koordiniert Versicherungszwang Keine souverän agierenden Konsumenten oder Firmen (Konsequenzen selbst tragen) Begründungen dafür: Marktversagen (Effizienz) Gerechtigkeitsaspekte (Gleichheit) Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

3 5.1 Problemstellung Erster Hauptsatz der Wohlfahrtstheorie: Bei Abwesenheit externer Effekte und öffentlicher Güter stellt jedes Gleichgewicht bei vollkommener Konkurrenz - d.h. eine Allokation, bei der jeder Konsument seinen Nutzen und jeder Produzent seinen Gewinn maximiert, alle Akteure den Marktpreis als gegeben hinnehmen und die daraus resultierenden Pläne miteinander vereinbar sind - ein Pareto-Optimum dar. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

4 5.1 Problemstellung Mögliche Ursachen für Marktversagen: Zunehmende Skalenerträge bei Gesundheitsgütern Gesundheitsgüter weisen den Charakter öffentlicher Güter auf Der Konsum von Gesundheitsgütern ist mit externen Effekten verbunden Die Merkmale eines vollkommenen Marktes, d.h. Markttransparenz und Konsumentensouveränität, sind nicht erfüllt Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

5 5.1 Problemstellung Wir untersuchen zwei Arten von Märkten auf mögliches Marktversagen Märkte für medizinische Leistungen Private Versicherungsmärkte zur Absicherung des mit Krankheit verbundenen finanziellen Risikos Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

6 5.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter 5.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Externe Effekte, Kollektivgutproblematik und zunehmende Skalenerträge Bei Gesundheitsgütern ist eher der Fall positiver externer Effekte relevant. Und zwar kann der Konsum des Gesundheitsguts h durch Individuum i direkt die Gesundheit von Individuum j erhöhen ( physischer externer Effekt ) oder aber einfach zu einer höheren Zufriedenheit bei j führen ( psychischer externer Effekt ) Unterkonsum von Gesundheitsgütern. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

7 5.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Physische externe Effekte Entstehen durch die Behandlung oder Vorbeugung gegen ansteckende Krankheiten bei Individuum i, durch die sich die Wahrscheinlichkeit verringert, dass sich j ebenfalls diese Krankheit zuzieht Bsp: Impfung Kollektivgutcharakter, d.h. Nicht-Rivalität und kein Ausschlussprinzip es kommt zur Unterversorgung von Gesundheitsgütern, da keiner von ihrer Nutzung (reduzierte Ansteckungsgefahr) ausgeschlossen werden kann, auch wenn sich nicht an der Finanzierung beteiligt wird Spricht für (begrenzte) vom Staat bereitgestellte und aus Steuermitteln finanzierte Impfungen Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

8 5.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Psychische externe Effekte Altruismus das Nutzenniveau des altruistischen Individuums j hängt nicht nur von seinem eigenen Güterkonsum, sondern auch (ebenfalls in positiver Richtung) von dem des Individuums i ab Begründung für (begrenzte) Bereitstellung einer Grundversorgung durch den Staat Aber keine Begründung für ein staatliches Gesundheitssystem Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

9 5.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Optionsgutcharakter medizinischer Leistungen Merkmal medizinischer Leistungen: Bedarf nach ihnen nicht voraussagbar, aber höchste Dringlichkeit, wenn Bedarf eintritt Kapazitäten zur medizinischen Versorgung können nicht kurzfristig geschaffen werden Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

10 5.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Bestehen einer Reservekapazität hat den Charakter eines Optionsgutes bereits die Existenz des Gutes stiftet dem Konsumenten Nutzen Option hat den Charakter eines Kollektivgutes Problem der Finanzierung Lösung (Beispiel) Vorhalten von Krankenhausbetten Sicherstellungsauftrag der GKV Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

11 5.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Folgerung 5.1 Der Markt versagt bei der Allokation von Gesundheitsgütern insoweit, als diese Kollektivguteigenschaften aufweisen (Impfungen, Bereithaltung von Kapazitäten) oder mit Güterexternalitäten verbunden sind. In allen diesen Fällen sind geeignete, gegebenenfalls staatlich organisierte Institutionen der Finanzierung zu finden. Auf keinen Fall folgt jedoch aus dem Marktversagen die Notwendigkeit eines staatlich organisierten Angebots von Gesundheitsleistungen. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

12 5.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Gründe für das Fehlen von Konsumentensouveränität Unfähigkeit des Konsumenten zu rationaler, d.h. seinen Nutzen maximierender, Nachfrageentscheidung Gründe: 1. Unfähigkeit zu rationaler Entscheidung Vollkommene Unfähigkeit zu einer rationalen Entscheidung Eingeschränkte Fähigkeit zu einer rationalen Entscheidung Weitgehende Fähigkeit zu einer rationalen Entscheidung Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

13 5.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter 2. Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse 3. Unvollkommene Information auf Gesundheitsmärkten (Unvollkommene Markttransparenz) Mangelnde Möglichkeit der Stichprobe Mangelnde Möglichkeit der Qualitätsbeurteilung Besondere Eigenschaften der Information Eingriffe zur Verhinderung der Unterschreitung eines Mindesniveaus an Qualität. Auch hier aber nicht: Rechtfertigung kompletter Übernahme des Angebots durch den Staat. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

14 5.2 Marktversagen auf den Märkten für Gesundheitsgüter Folgerung 5.2 Ein weiterer Grund für Marktversagen wird in der Unfähigkeit der Konsumenten gesehen, rationale Entscheidungen über die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu fällen. Auch dies liefert allerdings keine Rechtfertigung für staatliche Bereitstellung, sondern lediglich für staatliche Maßnahmen zur Verbesserung der Information der Konsumenten und zur Sicherung der Produktqualität. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

15 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Ein Modell der Krankenversicherung Zustände Vermögensausprägung Wahrscheinder Welt lichkeiten 1 Y 1 : Y (kein Schaden) 1 π 2 Y 2 : Y L (Schaden der Höhe L) π Nutzenfunktion: u = u(y), u (Y) > 0, u (Y) < 0 Erwartungsnutzen: E(u(Y)) = π u(y 2 ) + (1 π) u(y 1 ) Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

16 5.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung Risikoaversion ( ) ( ) ( ( )) ( ( )) ( ) ä ( ) Hendrik Schmitz (UDE) Lehrstuhl Gesundheitsökonomik für Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

17 5.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung Die Eigenschaften der Nutzenfunktion (u (Y) > 0, u (Y) < 0) implizieren Risikoaversion. Denn ein sicheres Einkommen, das gerade dem Erwartungswert entspricht (also Y = E(Y)) bringt einen höheren Nutzen, als die Lotterie mit zwei möglichen Ausprägungen Y 1 und Y 2. Es gilt also: u(e(y)) > E(u(Y)). Für risikoneutrale Personen gilt u(e(y)) = E(u(Y)). Für risikofreudige Personen gilt u(e(y)) < E(u(Y)). Das Sicherheitsäquivalent Y S ist das sichere Einkommen, das denselben (Erwartungs-)nutzen generiert, wie die Lotterie. Die Risikoprämie ist der in Geldeinheiten ausgedrückte Nutzenverlust durch die Unsicherheit. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

18 5.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung Versicherung: Möglichkeit, Vermögen aus einem Zustand (kein Schaden) in einen anderen (Schaden) zu übertragen. Y 1 = Y σi Y 2 = Y L + I σi, I [0, L] Y 2 = Y L + (1 σ)i Y 2 = Y L + (1 σ)( Y σ Y 1 σ ) Y 2 = Y L + ( Y σ Y 1 σ ) Y + Y 1 Y 2 = Y σ L 1 σ σ Y 1 Faire Prämie : σ = π σi = πi Geradengleichung Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

19 5.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y y k = y g / 1 45 G Y Hendrik Schmitz (UDE) Lehrstuhl Gesundheitsökonomik für Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

20 5.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung Mit Versicherung über die Deckungssumme I bei Prämiensatz σ Zustände Vermögens- Wahrscheinder Welt ausprägung lichkeiten 1 Y σi 1 π 2 Y L + I σi π EU(V) = πu[y L + I σi] + (1 π)u[y σi] EU(I) I = π(1 σ)u [Y L + I σi ] (1 π)σu [Y σi ] π(1 σ)u [Y L + I σi ] = (1 π)σu [Y σi ]! = 0 Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

21 5.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung Annahme über Versicherungsverträge Vollständiger Wettbewerb der Versicherungsanbieter (daher Nullgewinne) Daher gilt (ohne Verwaltungskosten): Faire Prämie von σ = π Und damit: π(1 σ)u [Y L + I σi ] = (1 π)σu [Y σi ] u [Y L + I σi ] = u [Y σi ] I = L Risikoaverse Individuen fragen bei fairer Prämie Vollversicherung nach. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

22 5.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung Verlauf der Indifferenzkurven 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y EU EU y k = y g Indifferenzkurven 1. Negative Steigung 2. Konvex 3. Mit gleicher Steigung an der 45 -Linie 45 G Y Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

23 5.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung Optimalpunkt: 5.3 BeiMarktversagen der Vollversicherung auf den Märkten für Krankenversicherung K Y EU y k = y g S Y L 45 Y π L Y P G Y Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

24 5.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung Herleitung der folgenden Eigenschaften der Indifferenzkurven 1. Negative Steigung 2. Konvexer Verlauf 3. Gleiche Steigung an der 45-Grad-Linie 4. Steigung hängt von der Erkrankungswahrscheinlichkeit ab Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

25 5.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung 1. Negative Steigung der Indifferenzkurven: Zu zeigen: Auf der gleichen Indifferenzlurve gilt dy 2 dy 1 < 0 Erwartungsnutzen: u(y 1, y 2 ) = (1 π)u(y 1 ) + πu(y 2 ) Indifferenzkurve: die Kombinationen von y 1, y 2, für die gilt: u(y 1, y 2 ) = (1 π)u(y 1 ) + πu(y 2 ) = a = konstant Hilfreich ist hierfür das totale Differential, also (1 π)u (y 1 )dy 1 + πu (y 2 )dy 2 = da = 0 dy 2 = 1 π u (y 1 ) dy 1 π u (y 2 ) < 0 Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

26 5.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung 2. Konvexer Verlauf: d ( dy2 dy 1 EU=const ) dy 1 > 0 (nicht bewiesen) 3. Steigung an der 45-Grad-Linie: dy 2 = 1 π u (y) dy 1 π u (y) = 1 π π y1 =y 2 =y 4. Steigung hängt von der Erkrankungswahrscheinlichkeit ab: ( ) dy d 2 dy 1 1 π (1 π) = dπ π 2 u (y 1 ) u (y 2 ) = 1 π 2 u (y 1 ) u (y 2 ) < 0 Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

27 5.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y EU EU y k = y g S Y L P 45 Risikoprämie Y π L Y G Y Hendrik Schmitz (UDE) Lehrstuhl Gesundheitsökonomik für Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

28 5.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung Grundsätzlich lohnt sich Versicherung, weil Individuen sind risikoavers Erwartungsnutzen höher bei Vollversicherung. Aber: Vollversicherung wird nur bei fairer Prämie gewählt. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

29 5.3.1 Ein Modell der Krankenversicherung 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y EU EU y k = y g S Y L P 45 Y π L Y G Y Hendrik Schmitz (UDE) Lehrstuhl Gesundheitsökonomik für Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

30 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Trittbrettfahrerverhalten Warum ist GKV pflicht? Zwei Gründe Nettozahler (niedrige Risiken) wandern in die PKV ab. Wichtiger: Ohne Versicherungspflicht besteht Gefahr, dass Personen sich nicht versichern und auf Fürsorgen des Staates vertrauen Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

31 5.3.2 Trittbrettfahrerverhalten 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y y k = y g S G Y Hendrik Schmitz (UDE) Lehrstuhl Gesundheitsökonomik für Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

32 5.3.2 Trittbrettfahrerverhalten Der Erwartungsnutzen erhöht sich, wenn man sich nicht versichert und im Schadensfall auf die Grundsicherung zurückgegriffen wird (S liegt auf einer höheren Indifferenzkurve als S). Das Individuum wird daher keine private Krankenversicherung abschließen. Die Verzerrung der individuellen Anreize ist dabei auf einen staatlichen Eingriff (in Form der Grundsicherung) zurückzuführen Der Rückgriff auf die Grundsicherung muss allerdings von allen finanziert werden. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

33 5.3.2 Trittbrettfahrerverhalten Annahmen: Individuen, die angesichts des gewählten V i ein Y < Ŷ realisieren, erhalten einen staatlichen Zuschuss von Ŷ Y Die erwarteten Aufwendungen des Staates werden ex-ante durch eine pro-kopf-steuer t finanziert. Kandidat für ein Gleichgewicht: V i = 0 i 1,..., N Wie hoch müssen dann die Steuern sein? Steuereinnahmen = erwartete Ausgaben für die Grundsicherung. N i=1 t = N π(ŷ (Y i L t)) i=1 N t = N π(ŷ (Y L t)) t = π(ŷ (Y L t)) Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

34 5.3.2 Trittbrettfahrerverhalten t = πt + π(ŷ (Y L)) t(1 π) = π(ŷ (Y L)) t = 1 π (Ŷ (Y L)) π Also erhält i wenn er sich nicht versichert: (Y 1 π (Ŷ (Y L)), Ŷ) } π {{} =t Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

35 5.3.2 Trittbrettfahrerverhalten 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y y k = y g S G Y Hendrik Schmitz (UDE) Lehrstuhl Gesundheitsökonomik für Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

36 5.3.2 Trittbrettfahrerverhalten Dadurch, dass die Allgemeinheit die Grundsicherung finanzieren muss, sinkt der Möglichkeitsbereich für alle. Noch immer wählen die Individuen (in diesem Beispiel!) keine Versicherung. Dennoch liegen sie unter dem Nutzenniveau bei einer zwangsweisen Vollversicherung. Folgerung 5.3 Eine gesetzliche Zwangsversicherung verhindert, dass Trittbrettfahrer das Gesundheitswesen auf Kosten des Rests der Gesellschaft nutzen. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

37 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Annahme: Bevölkerung ist bzgl. des zu versichernden Risikos heterogen Zwei Risikogruppen A und B mit unterschiedlicher Krankheitswahrscheinlichkeit π A (gute Risiken) und π B (schlechte Risiken) mit π A < π B Anteil guter Risiken: µ, Anteil schlechter Risiken: 1 µ Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

38 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko y h i =Verfügbares Einkommen eines Individuums der Gruppe i (i = A,B) im Zustand h (h=k,g) Ex-ante erwarteter Nutzen: EU i = π i u(y k i ) + (1 π i) u(y g i ) (i = A, B) Erwartetes Einkommen der Gesellschaft: µ [π A y k A + (1 π A) y g A ] + (1 µ) [π B y k B + (1 π B) y g B ] Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

39 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Frage: Kann eine effiziente Allokation der krankheitsbedingten Kosten durch individuelle Verträge am Markt zustande kommen oder bedarf es einem staatlichen Zwang? Antwort abhängig, ob die Information über das individuelle Krankheitsrisiko öffentlich oder privat ist Ergebnis: Adverse Selektion führt zu ineffizienten Vertragsabschlüssen und möglicherweise zum Marktzusammenbruch Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

40 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Was ist ein Gleichgewicht auf dem privaten Markt für Krankenversicherungen? Zunächst: Jeder Vertrag h sei durch die Höhe der im Krankheitsfall an den Versicherten zu zahlenden Leistung I h und die von ihm in jedem Fall zu entrichtende Prämie P h gekennzeichnet. Preis pro Einheit der Versicherungsleistung: σ h = P h /I h Anbieter geben Preis σ h vor Nachfrager wählen Menge I h Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

41 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Definition: Ein Gleichgewicht auf dem Markt für Krankenversicherungen ist charakterisiert durch eine Menge von Verträgen, für die gilt, dass 1. alle Individuen den Vertrag wählen, der ihren Erwartungsnutzen maximiert, 2. jeder dieser Verträge dem Versicherer einen nicht-negativen Erwartungsgewinn garantiert und 3. kein potenzieller Vertrag außerhalb dieser Menge mit einem nicht-negativen Erwartungsgewinn verbunden wäre. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

42 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Trennendes Gleichgewicht: Versicherungsnehmer mit unterschiedlichen Erkrankungswahrscheinlichkeiten fragen Verträge mit verschieden hohen Preisen nach Vereinendes Gleichgewicht: Beide Risikotypen kaufen den gleichen Vertrag Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

43 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Möglichkeit eines vereinenden Gleichgewichts: Alle im Gleichgewicht angebotenen Verträge müssen denselben Preis σ v haben I A, I B - nutzenmaximierende Versicherungsleistungen Prämien für beide Gruppen P A = σ v I A, P B = σ v I B Nullgewinnbedingung: µ P A + (1 µ) P B = µ π A I A + (1 µ) π B I B Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

44 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Vorherige Gleichungen ineinander einsetzen und auflösen ergibt σ v = µ π A I A + (1 µ) π B I B µ I A + (1 µ) I B Wegen 0 < µ < 1 und π A < π B folgt: π A < σ v < π B Für I A = I B gilt σ v = µπ A + (1 µ)π B Ergebnis: es kann kein vereinendes Gleichgewicht geben, wenn die Gruppenzugehörigkeit allgemein bekannt und Zwangsversicherung ausgeschlossen ist Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

45 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Möglichkeit eines trennenden Gleichgewichts: Preise der Verträge, wenn Nullgewinnbedingung gilt σ t A = π A, σ t B = π B Erfüllt alle drei Bedingungen für ein Gleichgewicht. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

46 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Öffentliche Information Krankenversicherung K Y - y k = y g - T S - Q Y L 45 Y P G Y Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

47 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Folgerung 5.4 Wenn die Individuen gemäß ihrem individuellen Krankheitsrisiko diskriminiert werden, d.h. ihnen unterschiedliche Versicherungsverträge angeboten werden können, so führt ein privater Versicherungsmarkt zu einer Pareto-optimalen Risikoallokation, und ein auf staatlichem Zwang basierendes Versicherungssystem ist aus allokativen Gesichtspunkten nicht erforderlich. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

48 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Private Information: Modell eines Krankenversicherungsmarktes mit heterogenen Krankheitsrisiken Rothshild/ Stiglitz (1976) Gruppenzugehörigkeit eines Individuums ist nur von ihm selbst bekannt und von anderen nicht beobachtbar First-best-Optimum (Trennendes GG mit Vollversicherung) ist dann nicht mehr möglich. Warum? Wie sieht es mit einem vereinenden GG aus? Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

49 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Satz: Bei Existenz zweier Risikogruppen mit strikt konkaven Nutzenfunktionen und privater Information über ihre Krankheitsrisiken existiert auf dem Versicherungsmarkt kein vereinendes Gleichgewicht. Beweis: Angenommen, es existiere ein vereinendes Gleichgewicht. Dann müssten dann alle Individuen beider Risikogruppen denselben Versicherungsvertrag (σ v, I v ) nachfragen, und dieser Vertrag muss dem Anbieter einen erwarteten Gewinn von Null sichern. Es gilt daher I v σ v = I v (µ π A + (1 µ) π B ) Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

50 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Dividiert man diese Gleichung durch I v, so sieht man, dass σ v zwischen den Extremwerten π A und π B liegen muss: π A < σ v < π B Ein vereinendes Gleichgewicht kann also nur durch einen Vertrag realisiert sein, auf der Geraden PS dargestellt ist. Angenommen, es sei der Punkt V. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

51 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y y k = y g T S V Q W Y L 45 Y P G Y Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

52 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Wird alternativ zu σ v, I v ein Vertrag angeboten, der durch die Parameter σ W und I W charakterisiert ist, so wird er folglich von allen Angehörigen der A-Gruppe und von keinem Angehörigen der B-Gruppe nachgefragt. Unter diesen Voraussetzungen sichert er seinem Anbieter einen positiven erwarteten Gewinn, da Punkt W unterhalb der Geraden PT liegt, bei der versicherungstechnische Äquivalenz für A-Versicherte vorliegt. Dies wiederum ist ein Widerspruch zur Definition eines Gleichgewichts im Punkt V. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

53 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Ergebnis: Es kann nur ein trennendes Gleichgewicht existieren. Wie sieht dieses trennende Gleichgewicht aus? So, dass die schlechten Risiken keinen Anreiz haben, sich als gute Risiken auszugeben. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

54 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Kandidat für ein Gleichgewicht: Vertrag, der von der B-Gruppe (hohes Krankheitsrisiko) nachgefragt wird, hat volle Deckung, also y k B = yg B = Y π B L und daher I t B = L; σt B = π B Vertrag für die A-Gruppe ist so, dass B-Gruppe gerade indifferent ist zwischen B-Vetrag und A-Vertrag, es muss also gelten: π B u[y L + I T A σt A IT A ] + (1 π B)u[Y σ T A IT A ] = u[y π BL] Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

55 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y y k = y g Q E Y L 45 Y P G Y Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

56 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Die schlechten Risiken der Gruppe B erreichen in beiden Gleichgewichten dieselbe Allokation (Punkt Q) trennendes Gleichgewicht bei privater Information ist dem Gleichwicht bei öffentlicher Information unterlegen Weiteres Problem: es ist nicht garantiert, dass es so ein Gleichgewicht gibt. Wenn es zu viele gute Risiken gibt, dann gibt es evt. gar kein Gleichgewicht! Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

57 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y y k = y g E Q E Y L 45 Y P G Y Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

58 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Wenn es ein GG gibt: Kann der Wohlfahrtsverlust durch Informationsasymmetrie durch eine staatliche Zwangsversicherung wenigstens teilweise wettgemacht werden? Annahme: Staat ist nur über die Höhe der Parameter π A und π B informiert, jedoch nicht über die Gruppenzugehörigkeit Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

59 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko 5.3 Marktversagen auf den Märkten für Krankenversicherung K Y y k = y g Q E Q E Y L 45 Y P G Y Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

60 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Grund: Keine Unterscheidung zwischen guten und schlechten Risiken bei staatlicher Versicherung, d.h. Berechnung von Einheitstarifen wobei die schlechten Risiken von den guten subventioniert werden Möglichkeit für gute Risiken, Versicherungsschutz privat hinzuzukaufen, ohne dass der Preis durch schlechte Risiken beeinflusst wurde Ergebnis: Es gibt Kombination zwischen Privat- und Zwangsversicherung, die das trennende Gleichgewicht ohne Staatseingriffe dominiert. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

61 5.3.3 Asymmetrische Information über das Krankheitsrisiko Folgerung 5.5 Liegt Adverse Selektion vor, d.h. sind Krankheitsrisiken heterogen und vom Versicherer nicht beobachtbar, so kann auf einem privaten Versicherungsmarkt höchstens ein trennendes Gleichgewicht existieren, aber auch nur dann, wenn der Anteil der guten Risiken nicht zu groß ist. In diesem Gleichgewicht können gute Risiken keinen umfassenden Versicherungsschutz zu risikogerechten Konditionen erhalten. Hier kann die Einführung einer staatlichen Pflichtversicherung, die nur einen Teil des Kostenrisikos abdeckt und dafür einen einheitlichen Beitrag verlangt, mit einer Pareto-Verbesserung verbunden sein. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

62 5.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen 5.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Zwei Forderungen: Unterschiede in der finanziellen Leistungsfähigkeit sollen keine Rolle beim Zugang zu Gesundheitsleistungen spielen. Deshalb ist die Zahlungsfähigkeit oder sogar die Zahlungswilligkeit einer Person als Zugangskriterium auszuschließen. Unterschiedliche finanzielle Belastungen aufgrund von angeborenen Unterschieden in der Anfälligkeit für Krankheiten sind ungerecht und sollten vermieden werden. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

63 5.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Zahlungsfähigkeit und -willigkeit und der Zugang zu Gesundheitsgütern Zugang zu Gesundheitsgütern sollte nicht von der Zahlungsfähigkeit abhängen. Wichtige Faktoren der Zahlungsfähigkeit a.) persönliche Anstrengung b.) unterschiedliche Startchancen c.) unterschiedliches Glück im Leben Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

64 5.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Ist alleine a) als Grund für Unterschiede in der Zahlungsfähigkeit verantwortlich, dann erscheint die finanzielle Leistungsfähigkeit als Zugangskriterium für Gesundheitsgüter als gerechtfertigt Liegen b) und c) als Gründe vor, dann erscheinen Unterschiede in den Zahlungsfähigkeiten als ungerechtfertigt Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

65 5.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Aber: in der Realität sind alle 3 Gründe für Unterschiede in den Zahlungsfähigkeiten verantwortlich Zugang zu Gesundheitsgütern muss nicht vollkommen von der Zahlungsfähigkeit unabhängig sein Forderung, die Zahlungswilligkeit als Kriterium für den Zugang zu den Gesundheitsgütern auszuschließen, würde insbesondere Personen mit höherer Zahlungsfähigkeit schlechter stellen, ohne jemand anderes besser zu stellen Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

66 5.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Lösungsmöglichkeiten bei geringer (oder fehlender) Zahlungsfähigkeit Tranfers, etwa Zuschüsse zum Krankenversicherungsbeitrag Ungeeignete Instrumente Völlige Gleichverteilung der finanziellen Leistungsfähigkeit Spezifischer Egalitarismus Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

67 5.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Gründe gegen spezifischen Egalitarismus Verzicht auf Zuzahlungen bedeutet Verzicht auf ein Steuerungsinstrument für Moral-Hazard-Probleme (Kapitel 6) Argument würde auch für andere Gesundheitsfaktoren gelten (Wohnung, Essen) Es würde sich ein privater Markt bilden Einschränkung der Entscheidungsfreiheit der Patienten Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

68 5.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Angeborene Unterschiede in den Krankheitskosten und der Zugang zu Gesundheitsgütern Schlechte Risiken (B-Typen) müssen in der privaten Krankenversicherung für vergleichbare Leistungen mehr bezahlen als gute Risiken (A-Typen). Diese Marktlösung wird als ungerecht empfunden, da die beschriebene Ungleichheit ohne das Zutun der Beteiligten, allein aufgrund ungleicher Startchancen zustande kommt Ex-Post (nach Geburt und nach Festlegung des Risikotyps durch die Natur) würden sich die guten Risiken für ein System mit risikoäquivalenten Prämien entscheiden, die schlechten Risiken wären für ein System mit Umverteilung. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

69 5.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Aber wie sähe das ex-ante (vor der Geburt) aus? Risikoaversion Konzept des Schleiers des Nichtwissens. ) Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

70 5.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Problem bei der Umverteilung: Risikotyp ist nicht nur durch Natur bestimmt, sondern kann von jedem selbst angepasst werden. Volle Umverteilung verringert den Anreiz, ein gutes Risiko zu werden. Ex-ante Moral Hazard Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

71 5.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Folgerung 5.6 Hinter einem Schleier des Nichtwissens würden risikoscheue Individuen einer Versicherung gegen das Risiko unsicherer erwarteter Krankheitskosten zustimmen. Bei ex-ante Moral Hazard kann allerdings nur ein teilweiser Ausgleich zwischen hohen und niedrigen Risiken optimal sein. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

72 5.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Drei grundsätzliche Möglichkeiten eines Ausgleichs zwischen niedrigen und hohen Risiken 1. Personenspezifische Transfers in Abhängigkeit von der Krankheitsanfälligkeit. 2. Ein Diskriminierungsverbot, das Krankenversicherungen untersagt, Beiträge in Abhängigkeit von der Krankheitsanfälligkeit zu erheben. Notwendigkeit von Versicherungspflicht und Kontrahierungszwang, um Krankenkassen dazu zu verpflichten, hohe Risiken zu versichern Anreiz zur Risikoselektion Lösung: RSA 3. Ein steuerfinanzierter staatlicher Gesundheitsdienst, der einen gebührenfreien Zugang zu Gesundheitsleistungen ermöglicht Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

73 5.4 Gerechtigkeit als Begründung für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Folgerung 5.7 Ein Ausgleich zwischen hohen und niedrigen Risiken lässt sich durch personenspezifische Transfers, ein Diskriminierungsverbot oder einen staatlichen Gesundheitsdienst erreichen. Ein Außerkraftsetzen des Marktmechanismus ist grundsätzlich nicht nötig. Ein vollständiger Ausgleich zwischen hohen und niedrigen Risiken ist nicht wünschenswert, wenn der Gesundheitszustand stark vom Verhalten beeinflusst wird. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

74 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Die Soziale Krankenversicherung in Deutschland und der Schweiz Zwei Dimensionen der Umverteilung: Inwieweit sollte der Zugang zu Gesundheitsgütern von der finanziellen Leistungsfähigkeit einer Person abhängen? Ist ein Ausgleich zwischen Personen mit unterschiedlichem Krankheitsrisiko wünschenswert? Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

75 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Anforderungen: Ungerechtfertigte Unterschiede in den Zahlungsfähigkeiten von Personen sollten durch Transfers ausgeglichen werden Jeder Bürger sollte Zugang zu einer angemessenen med. Grundversorgung haben, wobei der Finanzierungsbeitrag nicht vom Gesundheitszustand abhängen sollte In Deutschland und der Schweiz sind diese Anforderungen grundsätzlich erfüllt. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

76 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Gemeinsamkeiten in diesen Anforderungen zwischen der Schweiz und Deutschland Sowohl in Deutschland als auch in der Schweiz besitzen Personen mit geringem Einkommen ein Anrecht auf Transfers, die ihnen einen Mindestlebensstandard in Höhe des sozio-kulturellen Existenzminimums erlauben. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

77 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung In beiden Ländern richten sich die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Einkommen. In Deutschland legen die gesetzlichen Kassen einen Beitragssatz fest. Die Beiträge steigen proportional mit dem Einkommen bis zur so genannten Beitragsbemessungsgrenze an und sind darüber konstant. In der schweizerischen Krankenversicherung werden einheitliche Kopfprämien erhoben. Haushalte mit geringem Einkommen erhalten einen staatlichen Zuschuss. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

78 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Beide Länder haben ein Krankenversicherungssystem mit Diskriminierungsverbot, Kontrahierungszwang und Versicherungspflicht. Ein Risikostrukturausgleich soll Risikoselektion seitens der Krankenversicherungen verhindern. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

79 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Unterschiede In Deutschland wird die Einkommensumverteilung in der Krankenversicherung selbst vorgenommen, in der Schweiz erfolgt der Ausgleich über das Steuer- und Transfersystem. In der Schweiz ist die gesamte Bevölkerung pflicht-versichert. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind alle Arbeiter und Angestellte versicherungspflichtig, deren monatliches Einkommen unter der Versicherungspflichtgrenze (4.050 e im Jahre 2009) liegt. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

80 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Von der Versicherungspflicht ausgenommen sind jedoch neben Beamten und Selbständigen die Arbeiter und Angestellten am oberen Ende der Einkommensskala. Diese haben die Option, sich freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung zu versichern oder in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln. Dass gerade die Einkommensstärksten von der Versicherungspflicht befreit sind, ist deswegen bemerkenswert, weil die Regeln der Beitragsbemessung in der GKV eine zweifache Umverteilung erreichen sollen: Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

81 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Dadurch, dass der Beitrag nicht nach dem individuellen Krankheitsrisiko differenziert ist, findet eine implizite Umverteilung zugunsten der Krankheitsanfälligen statt. Dadurch, dass der Beitrag als fester Prozentsatz vom Einkommen (bis zu einer oberen Grenze) erhoben wird, werden ceteris paribus die Einkommensschwachen von den Einkommensstarken subventioniert. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

82 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung die Option, sich beim Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze privat zu versichern, wirkt genau diesen Umverteilungsdimensionen entgegen (da sie nur von den Einkommensstarken genutzt werden kann) private Versicherungsmöglichkeit wird nur von den niedrigen Risiken wahrgenommen, weil in der PKV in Deutschland die Prämie nach dem Krankheitsrisiko differenziert wird Abschwächung der Umverteilung in der GKV aufgrund der Wechseloption Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

83 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Folgerung 5.8 Sowohl Deutschland als auch die Schweiz verfügen über soziale Krankenversicherungssysteme, in denen jeder unabhängig vom Einkommen einen Zugang zu einer medizinischen Grundversorgung auf relativ hohem Niveau besitzt. Beide Systeme erreichen den Ausgleich zwischen niedrigen und hohen Risiken über ein Diskriminierungsverbot. Die Länder unterscheiden sich im versicherungspflichtigen Personenkreis sowie in der Organisation der Einkommensumverteilung. Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

84 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Zur Beitragsgestaltung in einer Sozialen Krankenversicherung Die Beitragsbemessung in Deutschland GKV wird seit ihrer Einführung im Jahr 1883 paritätisch finanziert Arbeitnehmer und Arbeitgeber teilen sich den Beitrag je zur Hälfte Beitragshöhe wird durch Höhe des Lohn- und Lohnersatzeinkommens bestimmt Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

85 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Bemessung am Einkommen begründbar mit dem Prinzip der Leistungsfähigkeit bzw. der Idee des Solidarausgleichs aber: Arbeitseinkommen stellt ein sehr unvollkommenes Maß für die Leistungsfähigkeit dar Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

86 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Einkommensumverteilung ist durch Existenz einer Beitragsbemessungsgrenze (2004: monatlich e) regressiv (gegensätzlich zur progressiven Ausrichtung des Steuersystems) Abweichungen von der Proportionalität im Bereich geringfügiger Beschäftigungsverhältnisse unterhalb von 800 e monatlichen Arbeitseinkommens sowie durch die Beitragsbemessungsgrenze Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

87 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Die Beitragsbemessung in der Schweiz Je erwachsenem Versicherten wird ein einheitlicher pauschaler Betrag erhoben; für Kinder und Jugendliche reduzierte aber jeweils kostendeckende Beiträge Prämienverbilligung jeder Versicherte kann vom Staat einen Zuschuss erhalten, wenn der Gesamtbeitrag, den er und seine Familien zu entrichten haben, einen bestimmten Prozentsatz (zwischen 8% und 10% je nach Kanton) des Haushaltseinkommen übersteigt Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

88 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Beitragsbemessungsgrenze, ab dem kein Zuschuss mehr gewährt wird, ist abhängig von der Haushaltsgröße und -zusammensetzung Einkommensumverteilung erfolgt über das progressive Steuersystem Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

89 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Kopfpauschale in 5.3 der Marktversagen Schweiz auf den Märkten für Krankenversicherung Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323

90 5.5 Zur Gestaltung einer Sozialen Krankenversicherung Prozentuale Beiträge 5.3 Marktversagen in Deutschland auf den Märkten für Krankenversicherung Lehrstuhl für Gesundheitsökonomik Hendrik Schmitz (UDE) Gesundheitsökonomik I Stand: 13. November / 323