Schwindel. Mini-Modul. basierend auf einem Leitlinien-Entwurf der DEGAM und den Leitlinien der DGN

Transkript

1 Mini-Modul Schwindel basierend auf einem Leitlinien-Entwurf der DEGAM und den Leitlinien der DGN Autoren: Günther Egidi, Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen PD Dr. Svenja Happe, Ärztin für Neurologie, Bremen Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Institut für hausärztliche Fortbildung Deutscher Hausärzteverband Entstanden mit der Unterstützung der Firma UCB GmbH, Kerpen

2 Strukturierte hausärztliche Fortbildung ein modernes Konzept zum Kompetenzerhalt für Hausärzte 2

3 Das Konzept Besuch einer ShF-Veranstaltung Mini-Modul z. B. als Impulsreferat im Qualitätszirkel Kurz-Info, Patientenflyer und Literatur werden bereit gestellt In der Gesamtversion wird auf die zwei Bereiche Basiswissen und Neues/Wichtiges durch das gelbe bzw. rote Feld hingewiesen: Basiswissen ShF basics Neues/Wichtiges ShF update 3

4 Stärke der Empfehlung Stufe Evidenzlevel Evidenz-Typ A I Metaanalyse, randomisierte kontrollierte Studien B II + III nicht randomisierte Studien C IV Expertenmeinungen, weist auf das Fehlen guter Studien hin Beim Thema Schwindel gibt es zum Wert diagnostischer Verfahren wie auch zur kaum Evidenz oberhalb des Levels IV (Ausnahmen: Epley-Manöver und Behandlung Neuritis vestibularis mit Methylprednisolon = B) 4

5 Lernziel Die wichtigsten Schwindel-Formen kennen Warnzeichen für gefährliche erkennen in der Lage sein, mit Hilfe der Anamnese das weitere Procedere festzulegen die Durchführung des Lagerungs- Manövers nach Epley beherrschen. 5

6 Drei Herr Schulz 70 Jahre alt, massiver Schwindel, hält sich kaum auf den Beinen, erbricht. Lag zuvor einige Tage mit einer schweren Bronchitis. Schwindel/Nystagmus bei Kopfbewegungen. Frau Müller 56-jährige Frau, bekannte Hypertonie. Heftige Nackenschmerzen, etwas schläfrig. Deutlicher Drehschwindel mit vertikalem Nystagmus. Frau Simon Steht beim Aufrufen aus dem Wartezimmer langsam auf, tastet sich an der Wand entlang. Ihr sei ganz schrecklich schwindelig, sie habe erbrochen, alles schwanke. Macht einen verzweifelten Eindruck. Sie wisse nicht, wo sie hintreten solle, sei zum Glück nicht gestürzt. Testfragen: Überweisung HNO? CCT/MRT? EKG? Medikamente? Klinik-Einweisung? Neurologe? 6

7 Schwindel bedeutet eine Prävalenz & Gefährlichkeit % der Patienten, die zum Hausarzt kommen Also häufig, aber nur selten gefährlich Colledge. Age and Ageing 1994; 23:

8 Schreiben Sie Ihre Vorschläge für Anamnese-Fragen auf. 8

9 Anamnese ShF basics Reicht in % für die Diagnose 6-W-Fragen: Wie? Karussell oder Schiff? Was sind Auslöser? Wie lange dauert der Schwindel? Welche Zusatz-Symptome? Welche Medikamente? Welche Erklärung hat der Patient? 9

10 Schwindel-Auslöser ShF basics Ruhe -> Neuritis vestibularis Kopflagerung -> paroxysmaler Lagerungs-Schwindel, zervikogener Schwindel Mit dem Aufstehen -> Orthostase? 10

11 Schwindel-Dauer ShF basics Prävalenz Sekunden bis Minuten paroxysmaler Lagerungs-Schwindel Stunden M. Menière, Migräne Tage bis Wochen Neuritis vestibularis Schwank-Attacke Minuten bis Stunden Hirnstamm-TIA, Phobie 11

12 ShF update I. Drehschwindel meist vestibulär, gel. ZNS II. Sekundenschwindel / drohende Ohnmacht a. ohne Prodromi bradykarde Rhythmusstörung, Carotissinus b. mit Prodromi tachykarde Rhythmusstörung III. Raumunsicherheit a. durch Kopfbewegungen auslösbar ZNS, Augen (Brille), HWS, vestibulär b. dauernd Psyche, ZNS, Medikamente, Alkohol, Hyperventilation IV. Gangunsicherheit, Kopf ist frei periphere Nerven, ZNS, Augen, Psyche Sloane. Clinics in geriatric medicine 1996, 12:

13 Differenzialdiagnose Drehschwindel ShF basics Anamnese Stärke Peripher Massiv Zentral Eher gering Gang-Unsicherheit Mäßig Massiv Übelkeit Ja Nein Vertikaler Nystagmus Nein Ja Neurologe Beeinflussung Nyst. durch Blickrichtung Unterdrückung Nyst. durch Fixierung Nein Ja Ja Nein HNO Hausarzt Schwindeladaptation nach Std. Neurol. Symptome, Vigilanz, Sehstörungen Ja Nein Nein Ja Hörstörung Ja Nein Brandt:Schwindel aus neurologischer IhF/ Egidi/Happe Sicht. August Fortschritt 2007 u.fortbildung in der Medizin,Bd.24. Köln

14 Häufige Schwindel verursachende Substanzen 8 x A Antihypertensiva Anxiolytika / Antidepressiva / Neuroleptika Analgetika Antiepileptika Antirheumatika Alkohol Antimitotika (Zytostatika) Aminoglykoside 14

15 Zusatzsymptome ShF update fast obligat bei neurologischen Erkrankungen heftiger Schwindel, meist mit Erbrechen Wackeln wie Kamera geführt Schwarzwerden vor Augen Blumenreiche Schilderung eher vestibulär vestibulär Orthostase eher psychogen Kopfdrehung als Auslöser von Schwarzwerden vor Augen sensibler Carotis-Sinus Armheben als Auslöser für Schwarzwerden vor Augen subclavian steel syndrom 15

16 Anamnese und Bearbeitung der 6-W-Fragen (Folie 9) ermöglicht oft eine vorläufige Zuordnung zu Organbereichen und häufig bereits zur Diagnose (Evidenz-Level IIb). Jetzt gezielte Patienten-Erwartung: gründliche körperliche 16

17 Schwindel in der Hausarzt-Praxis 64 Patienten in 3 Praxen untersucht: nur bei 25 % Zuordnung zu Krankheitsbild möglich bei unter 60-jährigen ca. 60 % als psychogen eingeordnet nach 1 Jahr keine ernste übersehene Schwindelursache entdeckt bei 80 % der unter 60-Jährigen Schwindel nach einer Woche verschwunden Anamnese und körperliche reichen bei eindeutigem Resultat bei % aus (Evidenz-Level III) Meyer,Dreykluft,Abholz: ZfA1993;69:622 17

18 Welche s-methoden halten Sie für sinnvoll? Neurologisch Pupillenreaktion / Sehfeld / Augenmotilität Bei Älteren / Alkoholkranken: Polyneuropathie? bei Verdacht z. B. Stimmgabel / Mikrofilament Ataxie? Romberg / Unterberger Diadochokinese Finger-Nase-Versuch Grobe Kraft Ggfs. Reflexstatus HNO Nystagmus? Richtung? Erschöpflichkeit? Kopfdreh-/Lagerungstest Grobe Hörprüfung Internistisch RR, Puls, bei Blässe evtl. Blutbild Ggfs. EKG / Langzeit-EKG Orthopädisch HWS/segmentale Bewegungsprüfung ShF basics 18

19 Neurologische Tests Romberg: Hautant: Patient steht mit nach vorne ausgestreckten Armen und geschlossenen Augen wie Romberg, aber im Sitzen mit Rückenkontakt zur Stuhllehne Unterberger: Stehen wie beim Romberg- Test, dabei 2 Minuten auf der Stelle treten 19

20 Diagnostik der HWS ShF update 1. Prüfung Gesamtrotation HWS im Seitenvergleich 2. Prüfung inklinierte Rotation im Seitenvergleich (eine Hand drückt die Stirn runter, die andere führt den Kopf am Kinn) Bei Seitendifferenz 3. Druckschmerz Atlasquerfortsatz / kleine Wirbelgelenke C2 / C3? (wo ist der Atlas-Querfortsatz?) Hausärztliche Empfehlung: Manuelle Traktion der HWS bei Auffälligkeiten - wenn nicht ausreichend ggfs. Weiterleitung an chirotherapeutisch tätigen Kollegen Neurologen-Empfehlung: keine Manipulation an der HWS 20

21 Nystagmus-Prüfung ShF update Spontan-Nystagmus (evtl. durch 10 Sekunden Kopfschütteln verstärken) Lagerungs-Nystagmus quer auf der Liege sitzend Kopfdrehung 45º zur Seite, dann rasches Hinlegen in Kopfhängelage dann ggfs. gleich Epley-Manöver zu Ende führen Vertikaler Nystagmus -> immer zentral. 21

22 Technische en Nur gezielt sinnvoll, weil sonst niedrige Spezifität Überlegen, ob es sich nicht um Patienten handelt, die ohnehin zum Fachspezialisten überwiesen werden müssen. Wie viele CCTs, schätzen Sie, muss man durchführen, um einen Tumor bei Schwindel- Patienten zu entdecken? => ca ! Gizzi et Arch Neurol. 1996, 53:

23 Welche Alarm-Symptome fallen Ihnen ein, die zu einer Überweisung bzw. Krankenhaus-Einweisung führen sollten? (gefährlich abwendbare ) Red Flags Seh-, Sprech-, Schluckstörungen oder andere neurologische Defizite Gestörte Vigilanz Zoster oticus/opthalmicus Hörverlust Bewusstseinsverlust kritische EKG-Veränderungen ShF update Keine Alarmzeichen: Fallneigung, Übelkeit, Erbrechen! 23

24 Nichtmedikamentöse Beruhigung! Ein Rest-Schwindel ist zur perspektivischen Adaption wichtig Bei unklarer Diagnose / V.a. Psychogenese allenfalls kurzfristig sedierende Antivertiginosa Medikamente meist nicht sehr wirksam 24

25 Nichtmedikamentöse Bei länger dauerndem Schwindel Verbesserung sensorischer Afferenzen: Schuhe mit dünnen Sohlen Benutzung eines Stockes Visusverbesserung (neue Brille, Katarakt-OP) Wert von Reha-Übungen gesichert (auch im Sinne von Bewältigungsstrategien) ShF basics Yardley et al.: Brit.J.Gen.Pract. 1998, 48: Yardley et al.: Ann Intern Med. 2004; 141:

26 Medikamente: keine kontrollierten oder nur Studien geringer Qualität Wirkstoff Dimenhydrinat Diphenhydramin Sedierend? Handelsname Rubiemen, Vomex A Emesan Rezeptpflicht? Ja Stark Kosten 0,13 protbl. 0,17 pro Tbl. Nein Nein Meclozin Postadoxin, Postafen Wenig 0,65 pro Tbl. Ja Scopolamin Scopoderm TTS Nein 26,95 für 5 Pflaster Nein 26

27 Nicht sinnvolle Medikamente Substanz Handelsname Bemerkung Hydroxyzin Atarax nicht für Schwindel zugelassen Sulpirid Dogmatil, Meresa Atypisches Neuroleptikum Cinnarizin Flunarizin Generikum Sibelium, Flunavert kein gesicherter Wirkungs-Nachweis; Risiko, Parkinson-Symptome auszulösen, Depressions-Auslösung kein gesicherter Wirkungs-Nachweis; Risiko Parkinson-Symptome auszulösen, Depressions-Auslösung Betahistidin Aequamen, Vasomotal RR-Senkung, Wirkung nicht nachgewiesen. Cinnarizin + Arlevert, Dimenhydrinat Vertigoheel 27

28 Die häufigsten Schwindel- Ursachen im Einzelnen Benigner paroxysmaler Lagerungs- Schwindel Neuritis vestibularis Morbus Menière Phobischer Schwankschwindel Zervikogener Schwindel Basilaris-Migräne 28

29 Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel ShF update Intensivste und häufigste Schwindelform V.a. im höheren Alter, nach Schädelprellungen und längerer Bettlägerigkeit, häufig Rezidive Auslösung durch Änderungen von Kopfhaltung und Lage (je schneller, desto stärker) Drehschwindelattacke von Sek. Dauer wenn wesentlich länger, an andere Diagnose denken! Bei Lagerung zum betroffenen Ohr mit Latenz einsetzender Nystagmus zum unten liegenden (betroffenen) Ohr Ermüdbarkeit von Schwindel und Nystagmus bei mehrmaliger Lagerung Oft im Liegen nicht kreislaufbedingt! 29

30 Genese des benignen paroxysmalen Lagerungs- Schwindels 30

31 Schematische Darstellung des Lagerungs- Manövers nach Epley => und jetzt bitte üben! Hilton et al:the Cochrane Database of Systematic Reviews (Issue 2006/1) 31

32 Das Epley-Manöver in einer 2. Variante 32

33 Neuritis vestibularis Akuter/subakuter einseitiger Labyrinth-Ausfall Genese?? Postviral? Horizontaler Spontan-Nystagmus zur gesunden Seite, Fallneigung zur kranken Seite Tage bis Wochen dauernder Schwindel Im Durchschnitt Dauerschwindel und Erbrechen max. 24 Stunden Mobilisation ohne Erbrechen und Gehen ohne Hilfe meist innerhalb 3-4 Tagen Oft 1 2 Monate bis zur vollen Arbeitsfähigkeit In % vollständige, in % partielle Restitution Dimenhydrinat nur 3 Tage Prednisolon 100 mg/tag hilft (B) (N Engl J Med 2004;351:354-61) Physiotherapie (A), extrem wichtig: möglichst frühe Mobilisation 33

34 Morbus Menière Genese?? wahrscheinlich endolymphatischer Hydrops Abrupter Beginn, Decrescendo, 1-20 Stunden Dauer Typische Trias: Drehschwindel, Hörminderung, Tinnitus, dazu Fallneigung, Nystagmus Familien-Anamnese nicht selten positiv Prävalenz 46/ Wirksamkeit Betahistidin und salzarme Diät nicht erwiesen akut: Dimenhydrinat oder Benzodiazepine (nur kurz!) In verzweifelten n radikal operative Verfahren 34

35 Phobischer Schwankschwindel Gang-/Stand-Unsicherheit normale Neurologie Fluktuierende Attacken ohne Stürze Angst-Auslöser: typische Situationen (Brücken, Autofahrten, leere Räume, Menschenmassen) Oft Besserung unter geringer Menge Alkohol Vermeidungsverhalten Ursprünglicher Auslöser nicht selten benigner paroxysmaler Lagerungs-Schwindel Therapeutisch wichtig: Aufklärung über Harmlosigkeit Auslösende Situationen nicht meiden, sondern suchen ( Desensibilisierung ) Evtl. Angst lösendes Antidepressivum (z. B. Imipramin) 35

36 Drei mit Standardlösungen Frau Müller Dringender V.a. zentrale Ursache Frau Simon Phobischer Schwankschwindel Herr Schulz Benigner paroxys. Lagerungs- Schwindel Überw. HNO O Überw. HNO O Überw. HNO O CCT (MRT) X CCT O CCT O EKG O EKG O EKG O Medikament? Medikament (X) Medikament (X) Einweisung X Einweisung O Einweisung O Überw. Neurol. O Überw. Neurol. O Überw. Neurol. O Füllen Sie jetzt bitte die Lernerfolgskontrolle aus 36

37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! für das Mini-Modul Schwindel basierend auf einem Leitlinien-Entwurf der DEGAM Weitere Mini-Module (Stand August 2007): Rhinosinusitis Halsschmerzen Ohrenschmerzen Das fiebernde Kind Osteoporose J1 - Jugendvorsorgeuntersuchung In Vorbereitung Akuter Bewusstseinsverlust Palliativmedizin ( 4 Module ) Klin. Pharmakologie Zu beziehen über Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IhF) e.v. Von-der-Wettern-Str Köln Tel / Fax / ihf@hausaerzteverband.de 37