Sichere Handhabung von Zytostatika

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1 Merkblatt M 620 Stand November 2004 Sichere Handhabung von Zytostatika Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege

2 Impressum Herausgeber: Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), Prävention, Pappelallee 35/37, Hamburg Telefon (040) , Fax (040) Redaktion: Gunter Morche, GM Medienprojekte, Hamburg Gestaltung und Satz: Burfeind Dude KommunikationsDesign, Hamburg Bestellnummer: M 620, November

3 Merkblatt M 620 Sichere Handhabung von Zytostatika Stand November

4 Inhalt 1 Einleitung Wirkung von Zytostatika Einteilung der Zytostatika nach Wirkungsmechanismen Arzneimittelwirkung Zusätzliche Gefährdungen durch Zytostatika Begriffe Zubereiten und Verabreichen Gefährdungsermittlung Wischproben/Umgebungsmonitoring Schutzmaßnahmen Zubereitungen Technisch/organisatorische Maßnahmen Behördlich und berufsgenossenschaftlich anerkanntes Verfahren bei Arbeiten in Zytostatikawerkbänken Persönliche Schutzausrüstungen (PSA) Ergonomie bei der Zytostatikazubereitung Schutzmaßnahmen bei unbeabsichtigter Freisetzung Schutzmaßnahmen beim Transport Schutzmaßnahmen bei Verabreichung (Applikation) Schutzmaßnahmen bei Entsorgung Schutzmaßnahmen bei Entsorgung von Restsubstanzen und Restlösungen Schutzmaßnahmen bei Entsorgung von Körperflüssigkeiten und Ausscheidungen Betriebsanweisung und Unterweisung Arbeitsmedizinische Vorsorge Rechtsgrundlagen Anhang 1: Anforderungen an den Betrieb von Sicherheitswerkbänken mit Luftrückführung für Arbeiten mit krebserzeugenden oder erbgutverändernden Zytostatika Anhang 2: Geschlossenes System Definition Stichwortverzeichnis

5 1 Einleitung In der Technischen Regel für Gefahrstoffe Umgang mit Gefahrstoffen in Einrichtungen der humanmedizinischen Versorgung (TRGS 525) hat das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung Anforderungen des Arbeitsschutzes beim Umgang mit krebserzeugenden, erbgutverändernden und fortpflanzungsgefährdenden Arzneimitteln festgelegt. Ein großer Teil der Arzneimittel, die als Zytostatika verwendet werden, enthält als Hauptbestandteil Stoffe dieser Gruppe. Daher sind die Inhalte dieser TRGS, besonders die des Abschnitts 5, beim Umgang mit Zytostatika zu beachten. Bei Zubereitung, Verabreichung, Entsorgung und Transport der Zytostatika können geringste Mengen dieser Arzneimittel durch Leckage oder Aerosolbildung über die Atemwege und die Haut von den mit diesen Tätigkeiten beauftragten Personen aufgenommen werden. Sicher kann die berufliche Exposition mit Zytostatika nicht mit der durch therapeutische Verabreichung verglichen werden. Eine geringe Aufnahme dieser Stoffe beim Umgang mit Zytostatika ist jedoch besonders dann durch das medizinische Personal möglich, wenn die erforderlichen Arbeitsschutzmaßnahmen nicht eingehalten werden. Welche Wirkungen und Risiken diese geringen Mengen, vor allem bei regelmäßiger Aufnahme, bei den Betroffenen verursachen können, sind trotz zahlreicher Untersuchungen bis heute nicht eindeutig geklärt. Gleichwohl rechtfertigen die bekannten und beim Patienten erwünschten Wirkungen dieser Medikamentengruppe, dass vorsorglich Maßnahmen zum Schutz der mit Therapie und Pflege von Krebspatienten befassten Mitarbeiter ergriffen werden. Dieses Merkblatt zeigt die erforderlichen Schutzmaßnahmen auf und gibt Hinweise zur sinnvollen Umsetzung. Es orientiert sich dabei an der TRGS 525. Sein Anwendungsbereich beschränkt sich daher auf Einrichtungen der humanmedizinischen Versorgung. Um problemlos unterscheiden zu können, welche Textpassagen in diesem Merkblatt Normtext und welche Hinweise bzw. Interpretationen sind, wird der Normtext durch einen blauen Hintergrund hervorgehoben. 5

6 2 Wirkung von Zytostatika 2.1 Einteilung der Zytostatika nach Wirkungsmechanismen Alkylanzien Alkylierende Substanzen reagieren mit ihren aktiven Gruppen in der Zelle sowie auch mit der DNS und führen damit zu falschen Verknüpfungen bei Verdopplung der DNS während der Zellteilung, also Mutation, Zytotoxizität und Zelltod. Dazu gehören z. B.: Cyclophosphamid Ifosfamid Nitrosoharnstoffe Busulfan Chlorambucil Melphalan Antimetabolite Diese Substanzen hemmen phasenspezifisch in der S- Phase durch Blockierung von Vorstufen der Nukleinsäuresynthese. Dazu gehören z. B.: Methotrexat 6 -Mercaptopurin 6 -Thioguanin 5-Fluorouracil 6

7 Mitosehemmstoffe Sie hemmen phasenspezifisch die Zellteilung in der Metaphase durch Schädigung des Spindelapparates. Dazu gehören z. B.: Vindesin Vinblastin Vincristin Antineoplastische Antibiotika Eine Anzahl von Antibiotika wirken hemmend auf die DNS-abhängige RNS- Synthese. Dazu gehören z. B.: Adriamycin Daunomycin Actinomycin D Bleomycin Mitomycin Sonstige Substanzen Nach unterschiedlichen und teilweise noch nicht vollständig geklärten Mechanismen wirken z. B.: Procarbazin Dacarbacin Cisplatin Etoposid Paclitaxel 7

8 2.2 Arzneimittelwirkung Zytostatika beeinflussen durch Eingriffe in Stoffwechselvorgänge oder Störungen von Zellstrukturen das genetische System der Zelle und hemmen so die Vermehrung der Tumorzellen. Da die Angriffspunkte in normalen Zellen und Tumorzellen die gleichen sind, werden von der Therapie auch gesunde, vor allem die wachstumsintensiven Zellen und Zellverbände geschädigt. Deshalb muss bei ihrem Einsatz mit zellschädigenden Wirkungen vor allem auf das Knochenmark, den Magen- Darm-Trakt und die Keimzellen gerechnet werden. Sie können sowohl mutagener (erbgutschädigender), teratogener (fruchtschädigender) als auch kanzerogener (krebserzeugender) Natur sein. So wird das Risiko der Entstehung von sogenannten Zweittumoren bei behandelten Krebspatienten auf etwa 3% geschätzt. Verursacht werden diese Zweittumore nach langdauernder Behandlung und hohen Zytostatikadosen, vorwiegend durch alkylierende Arzneistoffe (siehe Kapitel 2.1, Seite 6). TRGS Begriffsbestimmungen und -erläuterungen (1) Krebserzeugende, erbgutverändernde und fortpflanzungsgefährdende Arzneimittel (CMR- Arzneimittel) sind Stoffe gemäß Anhang I, oder Zubereitungen gemäß Anhang II, GefStoffV, die nach 4 a GefStoffV oder nach TRGS 905 Verzeichnis krebserzeugender, erbgutverändernder oder fortpflanzungsgefährdender Stoffe als - krebserzeugende Stoffe, - erbgutverändernde Stoffe, -reproduktionstoxische (fortpflanzungsgefährdende) Stoffe mit Beeinträchtigung der Fortpflanzungsfähigkeit (Fruchtbarkeit) und fruchtschädigender (entwicklungsschädigender) Wirkung einzustufen sind - oder auf Grund sonstiger Erkenntnisse des Arbeitgebers so einzustufen wären. (2) Zu diesen Stoffgruppen zählen insbesondere zahlreiche Arzneimittel aus der Gruppe der Zytostatika und Virustatika. Nähere Hinweise sind den entsprechenden Fachinformationen zu entnehmen. 8

9 TRGS 905 Verzeichnis krebserzeugender, erbgutverändernder oder fortpflanzungsgefährdender Stoffe 2.1 Krebserzeugende Arzneistoffe Von krebserzeugenden Eigenschaften der Kategorien 1 oder 2 ist bei Substanzen auszugehen, denen ein gentoxischer therapeutischer Wirkungsmechanismus zugrunde liegt. Erfahrungen in der Therapie mit alkylierenden Zytostatika wie Cyclophosphamid, Ethylenimin, Chlornaphazin sowie mit arsen- und teerhaltigen Salben, die über lange Zeit angewendet worden sind, bestätigen dies insofern, als bei so behandelten Patienten Tumorneubildungen beschrieben worden sind. Einstufungskriterien für krebserzeugende Stoffe nach Anhang I, der GefStoffV Kategorie 1 Stoffe, die beim Menschen bekanntermaßen krebserzeugend wirken. Es sind hinreichende Anhaltspunkte für einen Kausalzusammenhang zwischen der Exposition eines Menschen gegenüber dem Stoff und der Entstehung von Krebs vorhanden. Kategorie 2 Stoffe, die als krebserzeugend für den Menschen angesehen werden sollten. Es bestehen hinreichende Anhaltspunkte zu der begründeten Annahme, dass die Exposition eines Menschen gegenüber dem Stoff Krebs erzeugen kann. Diese Annahme beruht im Allgemeinen auf: geeigneten Langzeit-Tierversuchen sonstigen relevanten Informationen Kategorie 3 Stoffe, die wegen möglicher krebserregender Wirkung beim Menschen Anlass zur Besorgnis geben, über die jedoch nicht genügend Informationen für eine befriedigende Beurteilung vorliegen. Aus geeigneten Tierversuchen liegen einige Anhaltspunkte vor, die jedoch nicht ausreichen, um einen Stoff in Kategorie 2 einzustufen. Die Kategorien für erbgutverändernde, fortpflanzungsgefährdende und fruchtschädigende Stoffe lauten analog. 9

10 2.3 Zusätzliche Gefährdungen durch Zytostatika Neben potenziellen systemischen Wirkungen sind bei einer Anzahl von Zytostatika bei direkter Einwirkung noch lokale Wirkungen wie Sensibilisierung oder reizende bzw. ätzende Effekte bekannt. Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die lokalen mukokutanen (die Schleimhaut betreffenden) und konjunktivalen (die Bindehaut betreffenden) Wirkungen einiger Zytostatika. Beispiele von Zytostatika mit mukokutanen Effekten bei direktem Kontakt Medikament Amsacrin Bleomycin Busulfan Carmustin Chlormethin Cisplatin Cyclophosphamid Dacarbazin Dactinomycin Daunorubicin Doxorubicin Estramustin 5-Fluorouracil Hydroxyurea Ifosfamid Interferone Lomustin Melphalan Methotrexat Mitomycin Mitoxantron Plicamycin Procarbazin Thiotepa Vinblastin Vincristin Vindesin Beobachtete Nebenwirkungen reizend reizend, sensibilisierend reizend reizend Blasenbildung, reizt die Nasenschleimhäute sensibilisierend reizend, sensibilisierend reizend an Haut und Nasenschleimhäuten Blasenbildung, stark ätzend Blasenbildung, reizend an Haut und Nasenschleimhäuten Blasenbildung, reizend, sensibilisierend starke Reizung von Haut- und Nasenschleimhäuten reizend, Entzündung lädierter Haut, sensibilisierend reizend reizend reizend Blasenbildung, reizend an Haut und Nasenschleimhäuten reizend reizend, sensibilisierend Blasenbildung, reizend reizend an Haut und Augenbindehäuten reizend reizend reizend Blasenbildung, reizend Blasenbildung, reizend Blasenbildung, reizend, Ulzera der Kornea aus IVSS (ISSA) Prevention Series Nr (G) Sicherer Umgang mit Zytostatika, Grunddokumentation: Arbeitspapier für Spezialisten der Arbeitssicherheit 10

11 3 Begriffe Zubereiten und Verabreichen TRGS Begriffsbestimmungen und -erläuterungen (4) Unter Zubereiten im Sinne dieses Abschnitts sind alle Bearbeitungsvorgänge bis zum Erreichen einer applikationsfertigen Darreichungsform zu verstehen. Dazu gehört das Auflösen der Trockensubstanz mit dem dafür vorgesehenen Lösungsmittel, das Aufziehen von Spritzen mit CMR-Arzneimitteln, das Dosieren eines aufgelösten Arzneimittels z. B. in eine Infusionslösung. (5) Unter Applikation oder Verabreichen werden im Sinne dieses Abschnitts alle Tätigkeiten zur Anwendung des zubereiteten Arzneimittels am Patienten verstanden. Dazu gehört z. B. das Anstechen der Infusion, das Anbringen (Konnektieren) des Infusionsbestecks an den Patienten, die Abnahme und die Beseitigung der Infusion. 4 Gefährdungsermittlung TRGS Ermittlungspflicht (1) Der Arbeitgeber hat alle Arbeitsbereiche, in denen Beschäftigte Umgang mit CMR-Arzneimitteln haben, zu erfassen. Alle CMR-Arzneimittel sind im Gefahrstoffverzeichnis aufzuführen und entsprechend einzustufen. Die Forderung basiert auf den grundlegenden Bestimmungen des Arbeitsschutzgesetzes und den speziellen Bestimmungen der Gefahrstoffverordnung (GefStoffV). In 16 (Ermittlungspflicht), Abs. 3 a der GefStoffV wird der Arbeitgeber zur Führung eines (Gefahrstoff-)Verzeichnisses verpflichtet, in dem unter Anderem die Arbeitsbe- 11

12 reiche genannt werden müssen, in denen mit Gefahrstoffen (hier: Zytostatika) umgegangen wird. Die technische Regel 440 Ermittlung und Beurteilung der Gefährdung am Arbeitsplatz: Vorgehensweise (Ermittlungspflicht) erläutert die Durchführung der Gefährdungsermittlung und den Inhalt des Gefahrstoffverzeichnisses. Hinweis: Die Bestandsliste der Apotheke kann als (Gefahrstoff-)Verzeichnis genutzt werden, wenn sie die Angaben aus 16 Abs. 3 a GefStoffV beinhaltet. Dieses Verzeichnis kann auch auf elektronischen Datenträgern geführt werden. TRGS Ermittlungspflicht (2) In Bereichen, in denen mit CMR-Arzneimitteln umgegangen wird, muss mit einer Gefährdung der Beschäftigten gerechnet werden. Das betrifft insbesondere folgende Bereiche: - Zubereiten von CMR-Arzneimitteln, - Applikation (Verabreichen) von Injektionen, Infusionen, Installationen, Aerosolen, Salben, - Beseitigung und Entsorgung von Erbrochenem nach oraler Aufnahme von CMR- Arzneimitteln, - Umgang mit Ausscheidungen von Patienten unter CMR- Hochdosistherapien, - Entsorgung von CMR-Arzneimitteln und -resten sowie entsprechend verunreinigten Materialien, - Handhabung von mit CMR-Arzneimitteln verunreinigten Textilien, - Reinigung verunreinigter Flächen und Geräte. (3) Vor Einsatz von CMR-Arzneimitteln hat der Arbeitgeber die Gefährdungen zu ermitteln und die erforderlichen Schutzmaßnahmen festzulegen. 12

13 Mit der größten Gefährdung für Beschäftigte muss auf Grund der Menge, der Konzentration der Zytostatika und der Art der Verarbeitungsschritte in Bereichen der Zubereitung gerechnet werden. Die Gefährdung entsteht durch Verunreinigung mit Zytostatika infolge von Aerosolbildung (z. B. beim Auflösen der Trockensubstanz und Aufziehen von Spritzen) Stäuben (z. B. defekte Injektionsflaschen mit Trockensubstanz, äußere, ggf. nicht sichtbare Anhaftung an den Verpackungen oder Ampullen nach Glasbruch) Leckagen (z. B. beim Aufziehen bzw. Umfüllen und Dosieren der aufgelösten Substanz). Die Aufnahme dieser freigesetzten Zytostatika kann über die Atemwege oder über die Haut erfolgen. Unterschiedliche Untersuchungen ergaben, dass von Beschäftigten, die Umgang mit Zytostatika hatten, immer wieder geringste Mengen dieser Substanzen aufgenommen wurden. Dabei hat sich gezeigt, dass die Aufnahme umso geringer bis nicht nachweisbar war, je gewissenhafter die geforderten Arbeitsschutzmaßnahmen eingehalten wurden. In welchem Umfang die tatsächliche Exposition und die daraus resultierende Gefährdung bei der Zubereitung von Zytostatika für die Beschäftigten besteht, ist bis heute allerdings nicht eindeutig beantwortet. Grundsätzlich besteht die Möglichkeit durch Umgebungsmonitoring (Raumluftmessung, Abklatsch- oder Wischproben von Arbeitsflächen) die externe Belastung sowie durch Biomonitoring die innere Belastung und Beanspruchung festzustellen. Auf Grund bisher fehlender, schlüssiger wissenschaftlicher Untersuchungen ist es aber nach wie vor nicht möglich, Arbeitsschutzgrenzwerte (MAK-Werte, BAT-Werte, TRK-Werte) für Zytostatika zu definieren. Raumluftmessungen zur Feststellung der Zytostatikabelastung bieten sich zur Zeit daher nur für wissenschaftliche oder exemplarische Zwecke, z. B. zur Überprüfung der Wirksamkeit von Arbeitsschutzmaßnahmen, an. Da bisher aber Grenzwerte fehlen, ist die Aussagekraft dieser Messungen beschränkt. Gleiches gilt für Abklatsch- oder Wischproben. Ein regelmäßiges Umgebungsmonitoring von Zytostatikaarbeitsplätzen mittels sog. semiquantitativer Wischproben ist zwar z. Zt. noch in der wissenschaftlichen Erprobung, kann sich aber in naher Zukunft als eine besonders geeignete Maßnahme des Arbeitsschutzes erweisen. Hierdurch erhält man Hinweise auf die Freisetzung von 13

14 Zytostatika im Arbeitsbereich z. B. durch Leckagen, Störungen der Lüftungstechnik oder unpräziser Arbeitsweise. Die Untersuchungen zum Schutz der Beschäftigten lassen sich unterscheiden in: Beanspruchungs- oder Effekt-Monitoring. Das biologische Beanspruchungsmonitoring oder zytogenetisches Effektmonitoring (Schwester-Chromatid-Austausch, Mikrokernrate, Chromosomen-Aberrationen, Addukte) ermittelt den Gefahrstoff (hier das Zytostatikum) nicht direkt im biologischen Material. Die Untersuchung weist auf biologische Effekte hin, die durch bestimmte Beanspruchungen (z. B. durch das Zytostatikum) verursacht sein können. Wegen diverser Störparameter hat sich das kostenintensive Beanspruchungsmonitoring als Routineverfahren nicht bewährt. Belastungsmonitoring Beim Belastungsmonitoring wird das Zytostatikum oder dessen bekanntes Abbauprodukt (Metabolit) im Blut oder Urin nachgewiesen. Bisher gibt es nur für vereinzelte Zytostatika diese Nachweismöglichkeit in wenigen speziellen Laboratorien. Die Untersuchung ist kostenintensiv, die Messwerte schwer zu interpretieren. Diese Untersuchungsart bietet sich zur Zeit für wissenschaftliche Zwecke oder besondere Fragestellungen an. Umgebungsmonitoring Das Umgebungsmonitoring ist zur Qualitätssicherung am Zytostatika-Arbeitsplatz entwickelt worden. Bei dieser Untersuchung können geringe Kontaminationen durch Zytostatika an festgelegten Flächen der Arbeitsplatzumgebung aufgedeckt werden. (siehe Kapitel 4.1) Die Dimension der inneren Belastung von Beschäftigten, die Umgang mit Zytostatika bei der Zubereitung haben, soll folgende Modellrechnung veranschaulichen: 14

15 In einer Studie von Sessink (1995) wurde bei zytostatikaexponierten PTAs und Krankenschwestern im 24- Stunden- Sammelurin eine durchschnittliche Ausscheidung von 0,18 µg Cyclophosphamid gefunden. Da Cyclophosphamid zu 95% verstoffwechselt wird, werden nur 5 % unverändert mit dem Urin ausgeschieden. Daraus errechnet sich eine durchschnittliche tägliche Aufnahme von ca. 4 µg Cyclophosphamid. Bei Aufnahme von 4 µg Cyclophosphamid ergibt dies bei 200 Arbeitstagen/ Jahr über 50 Jahre: 4 µg x 200 x 50 = µg = 40 mg Gesamtaufnahme in 50 Jahren. Die therapeutische Einzeldosis für Patienten liegt bei mg/kg Körpergewicht. Bei einem 70 kg schweren Patienten bedeutet dies eine Einzeldosis von mg Cyclophosphamid. Das heißt, eine Person, die 50 Jahre jeden Arbeitstag Cyclophosphamid zubereitet, ist dabei einer Gesamtbelastung von ca. 4 % einer therapeutischen Einzeldosis ausgesetzt. Beim Umgang mit Zytostatika sind 4 Arbeitsbereiche mit unterschiedlich zu gewichtender Gefährdung zu unterscheiden: 1. Zubereitung (Apotheke, Stützpunkt auf der Station, Arztpraxis) 2. Transport der fertigen Zubereitung (von der Apotheke auf die Station, von der öffentlichen Apotheke in das Krankenhaus oder in die Arztpraxis) 3. Vorbereitung zur Applikation und Verabreichung (auf Stationsstützpunkt und am Patientenbett) 4. Entsorgung (Arzneimittelreste, Leergut, Körperausscheidungen). Die Gewichtung der Gefährdung kann folgendermaßen dargestellt werden: Zubereitung Applikation Entsorgung Transport fertiger Zubereitungen 15

16 Körperflüssigkeiten sind nicht als krebserzeugende Gefahrstoffe nach der GefStoffV zu behandeln. TRGS Ermittlungspflicht (4) Körperflüssigkeiten von Patienten unter CMR- Therapien sind analog Anhang I und Anhang II GefStoffV nicht als Gefahrstoffe einzustufen. Der 35 der GefStoffV teilt krebserzeugende und erbgutverändernde Stoffe und Zubereitungen dann als Gefahrstoff ein, wenn der darin enthaltene krebserzeugende oder erbgutverändernde Stoff den Massengehalt von 0,1 vom Hundert erreicht oder überschreitet. Auf Grund des Verdünnungseffektes des vom Patienten aufgenommenen Zytostatikums im Blut (ca. 5-7 l) und in den anderen Körperkompartimenten kann man grundsätzlich davon ausgehen, dass der Massengehalt in Körperflüssigkeiten von Patienten unterhalb von 0,1 vom Hundert beträgt. Beachte: Ausscheidungen nach Hochdosistherapien bzw. erbrochener Mageninhalt nach oraler Zytostatikagabe können ggf. den Massengehalt an krebserzeugenden Zytostatika von 0,1 vom Hundert überschreiten (siehe auch TRGS 525, Kapitel 5.2 Ermittlungspflicht im Abschnitt 4 Gefährdungsermittlung). Bei der Entsorgung sollten daher die im nachfolgenden Kapitel 5 beschriebenen Schutzmaßnahmen, besonders das Tragen von Schutzhandschuhen, berücksichtigt werden. Hinweis: Die TRGS 525 formuliert keine Anzeigepflicht bei zytostatikahaltigen Arzneimitteln. Der 37 (Anzeige) der Gefahrstoffsverordnung verpflichtet den Unternehmer aber, Herstellung oder Verwendung eines krebserzeugenden Gefahrstoffes der zuständigen Behörde (Gewerbeaufsicht) anzuzeigen. 16

17 4.1 Wischproben/Umgebungsmonitoring Ein regelmäßiges Umgebungsmonitoring von Zytostatikaarbeitsplätzen mittels Wischproben ist eine besonders geeignete Maßnahme des Arbeitsschutzes. Hierdurch erhält man Hinweise auf die Freisetzung von Zytostatika im Arbeitsbereich z. B. durch Leckagen, Störungen der Lüftungstechnik oder unpräziser Arbeitsweise. Derzeit können die Substanzen Cyclophosphamid, Ifosfamid, 5-Fluorouracil und Platin (als Indikator für Cis-, Carbo- und Oxaliplatin) sowie einige seltener verwendete Zytostatika analysiert werden. Geeignete Stellen für eine Beprobung im Zubereitungsraum sind: Die Böden vor der Werkbank und in der Raummitte, Ablageflächen für Zytostatika, Lagerfächer für den Zytostatikavorrat, Durchreichen, Oberflächen des Paktosafe, Arbeitsflächen beim Einschweißgerät sowie Innen- und Außenflächen von Transportbehältern. Denkbar wäre auch, Proben an der Körpervorderseite der zubereitenden Person, an Telefonhörern, Türklinken oder Tastaturen zu nehmen. In Räumen, in denen Zytostatika verabreicht werden, bieten sich Beprobungspunkte wie Infusionsständer, Infusomaten und Ablageflächen für Zytostatika an. Es empfiehlt sich auch eine Beprobung in Räumen zur Vorbereitung der Applikation, in Stationszimmern und im Entsorgungsbereich. Auf Anforderung erhält man den Probenahmekit* mit den für die Beprobung erforderlichen Arbeitsanleitungen und Zubehörteilen. Neben den entsprechend der Bestellung vorbereiteten Wischfiltern, den Probengläsern und den Bechergläsern für Lösungsmittel wird ein Kühlakku und 0,5 n Salzsäure für Platin-Proben mitgeliefert. Lediglich die Lösungsmittel Ethylacetat für Cyclophosphamid/Ifosfamid-Wischproben und Methanol für 5-Fluorouracil-Proben müssen aus Sicherheitsgründen von der Apotheke bereitgestellt werden. Für die Probenahme werden die zu beprobenden Flächen im Raum, z. B. durch Abkleben markiert. In einer anzufertigen Skizze wird dann die Position der Fläche * Bezugsquellen Probenahmekit: Klinikum der Universität München, Institut und Poliklinik für Arbeits- und Umweltmedizin Herr Dr. Schierl, Ziemsenstr. 1, München, Telefon: 089/ , Telefax: 089/ , rschierl@arbeits.med.uni-muenchen.de Ergo Forschungslabor, Geierstr. 1, Hamburg, Telefon: 040/ , ergo.umwelt@t-online.de 17

18 eingetragen. Am Besten sollte zu zweit gearbeitet werden. Eine Person kann dann die Probenahme durchführen und eine weitere Person assistieren und dokumentieren. Für die Beprobung einer ausgewählten Fläche werden pro Substanz jeweils drei Wischfilter benötigt, mit denen wie dieses Schema zeigt jeweils verschieden gewischt wird. Der bereits gefaltete Filter wird mit dem Lösungsmittel befeuchtet. Unter kräftigem Druck wird mit dem Filter zuerst kontinuierlich, lückenlos von einer Seite zur anderen gewischt. Abschließend einmal, wie im Schema dargestellt, quer zur Wischrichtung wischen. Der Vorgang wird mit den beiden anderen Filtern in gleicher Vorgehensweise, aber unterschiedlichen Wischrichtungen wiederholt. Die Proben werden in die bereits vorbereiteten Probengläser gegeben. Die gelieferte Probenahmekiste ist für den Versand an das Analyselabor bestimmt. Der Versand sollte noch am Probenahmetag mit einem Transportdienst, Lieferung bis Mittag des nächsten Tages, erfolgen. Anhand des Analyseergebnisses kann die Bewertung der Kontamination erfolgen. Eine Nullbelastung ist nicht zu erwarten. Die Größe der Belastung ist im Vergleich zu vorausgegangenen Proben oder zu anderen Untersuchungsergebnissen aus zytostatikaherstellenden Apotheken oder Krankenhäusern zu bewerten. Das Umgebungsmonitoring dient dem Aufdecken von Freisetzungen, z. B. durch fehlerhafte Arbeitstechnik. Bei Nachweis erhöhter Kontamination sollten die technischen Einrichtungen und die Arbeitsverfahren überprüft und optimiert werden. Durch eine erneute Wischprobennahme kann dann festgestellt werden, ob die Fehler beseitigt wurden. 18

19 5 Schutzmaßnahmen Das Ausmaß der Exposition gegenüber Zytostatika hängt insbesondere von der Art und Häufigkeit des Umgangs sowie der Menge der zu verarbeitenden Arzneimittel ab. Die tatsächlich daraus resultierende Gefährdung für Beschäftigte ist zwar nach wie vor unklar. Auf Grund der in Kapitel 2 beschriebenen Wirkungen und der Hinweise aus vielen Untersuchungen muss jedoch zumindest für einige der Zytostatika von einer potenziellen Gefährdung ausgegangen werden. Die in der TRGS 525 genannten Schutzmaßnahmen werden daher eher vorsorglich gefordert und entsprechen internationalem Standard. Wegen der Vielzahl der verwendeten Zytostatika mit ihren unterschiedlichen Wirkungen und Risiken, die zudem häufig noch in Mehrfachkombination angewendet werden, empfiehlt es sich, generell beim Umgang mit Zytostatika die geforderten Schutzmaßnahmen einzuhalten. Die nachfolgenden Schutzmaßnahmen machen den Arbeitsplatz, an dem Zytostatika zubereitet werden, aus heutiger Sicht zu einem der sichersten beim offenen Umgang mit krebserzeugenden Gefahrstoffen. Besonders sei auf das behördlich und berufsgenossenschaftlich anerkannte Verfahren bei Arbeiten in Zytostatikawerkbänken hingewiesen. TRGS Schutzmaßnahmen Allgemeines (1) Dem zentralen Zubereiten von CMR-Arzneimitteln ist der Vorrang vor dem dezentralen Zubereiten zu geben. (2) Die Zahl der jeweils tätigen Beschäftigten ist in dem Arbeitsbereich, in dem CMR-Arzneimittel zubereitet werden, so gering wie möglich zu halten. (3) Weitere Hinweise zum Umgang mit dieser Stoffgruppe finden sich in den berufsgenossenschaftlichen Regeln für Sicherheit und Gesundheitsschutz beim Umgang mit krebserzeugenden und erbgutverändernden Gefahrstoffen (BGR 163). 19

20 Die zentrale Zubereitung in der Krankenhausapotheke oder einer öffentlichen Apotheke am Ort bringt erhebliche Vorteile für den Arbeitsschutz wie größere Arbeitssicherheit durch Einsatz besonders geschulten, unterrichteten und unterwiesenen Personals Gewährleistung eines hohen technischen Standards beim Arbeitsschutz (z. B. geeignete Räumlichkeiten, Sicherheitswerkbänke, raumlufttechnische Anlagen und persönliche Schutzausrüstungen) Begrenzung der Mitarbeiterzahl bei der Zubereitung (Erfüllung der Forderung des Abs. 2 der TRGS 525) bessere Überwachung der Schutzmaßnahmen. Daneben spielen Qualitäts- und Ökonomiegesichtspunkte eine wichtige Rolle wie Beachtung des Arzneimittelgesetzes durch geschultes Personal (PTAs) größere hygienische Sicherheit größere Dosierungssicherheit durch routiniertes Personal, welches losgelöst von der Stationshektik konzentriert die Zubereitung in geeigneter räumlicher Umgebung durchführen kann Minimierung der zu verwerfenden Restmengen und damit Kostenersparnis bei teurer Zytostatikazubereitung Einsparung teurer technischer Ausrüstung wie z. B. Sicherheitswerkbänke durch zentrale Bündelung sichere und schnelle Verarbeitung durch geschultes, routiniertes Personal. Die zentrale Zytostatikazubereitung bewirkt bereits eine Einschränkung der Mitarbeiterzahl, die Umgang mit Zytostatika haben. Dabei hat sich bewährt, für die Zubereitung Zweierteams des vertrauten Mitarbeiterstammes im Rotationsverfahren einzusetzen. Die BGR- Schrift 163 gibt nur allgemeine Hinweise beim Umgang mit CMR-Stoffen. Dort finden sich keine speziellen Regelungen für Zytostatika, also keine zusätzlich zu beachtenden Informationen. 20

21 Beachte: Der Einsatz von persönlicher Schutzausrüstung ist Bestandteil der Betriebsanweisung und der mündlichen Unterweisung (siehe Kapitel 6 auf Seite 37). Besondere Beschäftigungsbeschränkungen für besondere Personengruppen: Nach 4 Mutterschutzgesetz darf der Arbeitgeber werdende Mütter u. a. mit krebserzeugenden, fruchtschädigenden oder erbgutverändernden Gefahrstoffen nicht beschäftigen. Dies gilt nicht, wenn die werdenden Mütter bei bestimmungsgemäßem Umgang den Gefahrstoffen nicht ausgesetzt sind. Dies kann bei den existierenden Arbeitsverfahren trotz aller Schutzmaßnahmen nicht vollständig gewährleistet werden. Nur geschlossene Systeme lassen einen solchen Schluss zu. Werdende Mütter dürfen daher nicht mit der Zubereitung, der Applikation und Entsorgung von Zytostatika beauftragt werden. 5.1 Zubereitungen Technisch/organisatorische Maßnahmen TRGS Technische Schutzmaßnahmen beim Zubereiten von CMR- Arzneimitteln (1) Jedes Zubereiten ist in einer geeigneten Sicherheitswerkbank durchzuführen. (2) Werkbänke, die eine gleichwertige Sicherheit bieten wie Werkbänke gemäß DIN 12980, können eingesetzt werden. Die Sicherheitstechnik des Arbeitsverfahrens ist in angemessener Frist der technischen Fortentwicklung anzupassen. Die DIN Zytostatikawerkbänke enthält die technischen Anforderungen und Prüfgrundsätze für Sicherheitswerkbänke, die speziell für die Zubereitung von Zytostatika geeignet sind. Häufig eingesetzt werden auch sogenannte Mikrobiologische Sicherheitswerkbänke, die nach DIN typgeprüft sind und im Prinzip gleichwertige Sicherheit gewährleisten (Nachweispflicht des Betreibers). Ebenfalls zulässig sind Sicherheitswerkbänke nach Normen anderer EU-Mitgliedsstaaten mit vergleichbarem Sicherheitsstandard. 21

22 Beachte: Bei Verwendung des behördlich und berufsgenossenschaftlich anerkannten Verfahrens bei Arbeiten in Zytostatikawerkbänken dürfen typgeprüfte mikrobiologische Sicherheitswerkbänke nach DIN nur noch mit einer Übergangsfrist von 5 Jahren ab in Kraft treten der DIN unter den im Verfahren beschriebenen Bedingungen weiter betrieben werden. (Siehe Anhang I, Seite 42). Die Sicherheitswerkbänke dienen der Aufnahme der möglicherweise bei der Zubereitung entstehenden Aerosole. Nach heutigem Erkenntnisstand treten die derzeit handelsüblichen Zytostatika gelöst oder als Partikel in Aerosolen auf, sodass durch die in den Werkbänken vorhandenen Hochleistungsfilter die abgesaugten Zytostatika komplett abgefiltert werden. Die im Arbeitsschutz aufgekommene Diskussion über die Aufnahme von Zytostatikadämpfen in den Körper (Inkorporation) spielt auf Grund des extrem geringen Dampfdruckes der heute verwendeten hochmolekularen Substanzen im Vergleich zu anderen Inkorporationsarten (z. B. Aufnahme gelöster Zytostatika über die Haut, Einatmen von Aerosolen oder Stäuben) eine völlig untergeordnete Rolle. Das Thema Zytostatikadämpfe kann also nach heutigem Kenntnisstand bei der Festlegung von Schutzmaßnahmen unberücksichtigt bleiben. Dies rechtfertigt auch die Nutzung von Werkbänken im Umluftverfahren nach dem behördlich und berufsgenossenschaftlich anerkannten Verfahren (siehe Seite 25). TRGS Technische Schutzmaßnahmen beim Zubereiten von CMR- Arzneimitteln (3) Zur Verhinderung der Freisetzung von CMR-Arzneimitteln sind geeignete Hilfsmittel zu verwenden wie z. B.: - Druckentlastungssysteme - Überleitsysteme. Trotz Zubereiten der Zytostatika in der Sicherheitswerkbank ist es sinnvoll, die Substanzen mithilfe von sogenannten Überleitungssystemen oder Druckentlastungsein- 22

23 richtungen mit wasserabweisenden Filtern zu lösen bzw. zu mischen. Dadurch wird der Sicherheitsstandard weiter erhöht. Damit sich die Kanüle bei einem etwaigen Druckaufbau nicht von der Umfüllspritze lösen kann, empfiehlt sich die Verwendung von Luer-Lock-Anschlüssen. Bei der Entnahme der Zytostatikalösung aus der Injektionsflasche sollte durch langsames Hin- und Herpumpen der Luft für ausreichenden Druckausgleich gesorgt werden. Weiter sollte die Luft und überschüssige Zytostatikalösung unter Verwendung eines sterilen Tupfers vorsichtig und langsam aus der aufgezogenen Spritze herausgedrückt werden, um zusätzliche Spritzer und Aerosolbildung zu vermeiden. Die abgefüllten Spritzen sollten für den weiteren Transport am Luer-Lock-Anschluß mit einer aufschraubbaren Kappe sorgfältig verschlossen werden (Wahrung der Sterilität, Verhinderung der versehentlichen Freisetzung, siehe auch Kapitel 5.2, Seite 31). TRGS Technische Schutzmaßnahmen beim Zubereiten von CMR- Arzneimitteln (4) Zur Verhinderung der Verunreinigung von Arbeitsflächen etc. sind - Arbeiten nur auf einer saugfähigen und nach unten undurchlässigen Unterlage durchzuführen, wobei darauf zu achten ist, dass die Strömungsverhältnisse der Werkbank nicht beeinträchtigt werden; - Infusionsbestecke nur mit Trägerlösungen zu entlüften. Um Störungen der Strömungsverhältnisse in den Werkbänken und somit einen möglichen Austritt von Aerosolen zu vermeiden, sollten zusätzlich folgende Punkte beachtet werden: die vorderen Luftschlitze in der Werkbank auf keinen Fall abdecken nur soviel Arzneimittel und Materialien, wie unbedingt für den Arbeitsvorgang erforderlich, in die Werkbank einbringen; die Gegenstände möglichst in der hinteren Hälfte aufstellen keine Installationen zusätzlicher Wärmequellen wie UV- Leuchten oder Einschweißgeräte Berücksichtigung der Raumlüftung auf die Strömungsverhältnisse der Werkbank. 23

24 TRGS Anforderungen an Aufstellung und Betrieb von Sicherheitswerkbänken (1) Das Zubereiten von CMR-Arzneimitteln darf nur in abgetrennten, deutlich gekennzeichneten Arbeitsräumen durchgeführt werden. Unbefugten ist der Zutritt zu untersagen. Durch organisatorische oder bauliche Maßnahmen ist sicherzustellen, dass die Funktion der Werkbank beim Öffnen der Tür zum Arbeitsraum nicht beeinträchtigt wird, ebenso dürfen Fenster grundsätzlich während der Arbeiten an der Werkbank nicht geöffnet werden. Die Einrichtung gesonderter Räume für die Zytostatikazubereitung erfüllt die Anforderungen nach 36 Abs. 6 Ziffer 3 der GefStoffV, die eine deutliche Abgrenzung von anderen Arbeitsbereichen verlangt. Bei Einhaltung der Bedingungen, die in Ziffer 4 des behördlich und berufsgenossenschaftlich anerkannten Verfahrens bei Arbeiten in Zytostatikawerkbänken (siehe Anhang I, Seite 42) an den Raum gestellt werden, sind die Forderungen der TRGS 525 ausreichend erfüllt. Auch die Einhaltung der Arbeitsstättenverordnung hinsichtlich Raumvolumen und Raumklima ist bei Einhaltung des anerkannten Verfahrens gewährleistet (siehe TRGS 525, Kapitel auf Seite 25). Kennzeichnung: Eine eindeutige Regelung für die Kennzeichnung des Raumes gibt es nicht. Vorschlag: Schild an der Zugangstür des abgetrennten Raumes gut sichtbar anbringen mit dem Text: Zytostatika-Zubereitung Hinsichtlich Farbe, Schrift und Format empfiehlt sich, das sogenannte Zusatzzeichen nach der Unfallverhütungsvorschrift (UVV) Sicherheits- und Gesundheitsschutzkennzeichnung am Arbeitsplatz, BGV A8, Anlage 1, Ziffer 4.7, zu verwenden. Textergänzung: Zutritt für Unbefugte verboten oder statt dessen Verwendung des Verbotszeichens P06 (Anlage 2 der o. a. UVV). 24

25 Zytostatika-Zubereitung TRGS Anforderungen an Aufstellung und Betrieb von Sicherheitswerkbänken (2) Der Arbeitsraum muss nach der Arbeitsstättenverordnung ausreichend belüftet sein. Bei Bedarf ist die Raumluft zu klimatisieren. Die Luftführung und der Luftdruck dürfen keine negativen Rückwirkungen auf die Werkbank haben (siehe Behördlich und berufsgenossenschaftlich anerkanntes Verfahren bei Arbeiten an Zytostatikawerkbänken ). (3) Sicherheitswerkbänke sind sachgerecht aufzustellen, zu betreiben, zu warten und zu überprüfen. (4) Die Sicherheitswerkbank und der Raum, in dem sie aufgestellt wird, muss unter lüftungstechnischen Gesichtspunkten vor Erstinbetriebnahme, nach Änderung des Aufstellortes und nach Veränderungen des Raumes durch fachkundiges Personal überprüft werden. Bei Verwendung und Einhaltung des behördlich und berufsgenossenschaftlich anerkannten Verfahrens bei Arbeiten in Zytostatikawerkbänken (siehe Anhang I, Seite 40) werden die Anforderungen der TRGS 525 an Aufstellung und Betrieb von Sicherheitswerkbänken ausreichend berücksichtigt. Bei Verwendung von Sicherheitswerkbänken mit sogenannter Fortluftführung empfiehlt es sich, ebenfalls die Aufstellungsbedingungen nach Ziffer 4 des Verfahrens einzuhalten. 25

26 Beachte: Arbeitsbereiche, in denen mit krebserzeugenden Gefahrstoffen umgegangen wird, sind durch geeignete Warn- und Sicherheitszeichen sowie mit dem Zeichen Essen, Trinken und Rauchen verboten zu kennzeichnen (siehe 36 GefStoffV, Abs. 6 Ziffer 4). Ein spezielles Zeichen Essen, Trinken und Rauchen verboten nach GefStoffV existiert nicht. Es empfiehlt sich daher die beiden Verbotszeichen Rauchen verboten und Essen und Trinken verboten nach DIN 4844 zu verwenden. P51 Essen und Trinken verboten P01 Rauchen verboten TRGS Anforderungen an Aufstellung und Betrieb von Sicherheitswerkbänken (5) Beim Zubereiten von krebserzeugenden Arzneimitteln muss die Sicherheitswerkbank eine Fortluftführung nach außen haben, es sei denn, es wird ein nach 36 Absatz 7 GefStoffV und Abschnitt 4.2 der TRGS 560 Luftrückführung beim Umgang mit krebserzeugenden Gefahrstoffen anerkanntes Verfahren (siehe Absatz 2) eingesetzt. Infrage kommende Sicherheitswerkbänke sind entweder mit einem sogenannten Fortluftführungssystem, welches die abgesaugte Luft nach außen führt, oder mit einem sogenannten Umluftsystem ausgerüstet, welches die abgesaugte Luft durch einen Filter wieder in die Luft des Arbeitsbereiches zurückführt. 26

27 5.1.2 Behördlich und berufsgenossenschaftlich anerkanntes Verfahren bei Arbeiten in Zytostatikawerkbänken Nach 36 Absatz 7 GefStoffV darf in Arbeitsbereichen, in denen mit krebserzeugenden Gefahrstoffen (Zytostatika) umgegangen wird, abgesaugte Luft nicht zurückgeführt werden. Von dieser Regel darf nur abgewichen werden, wenn in dem Arbeitsbereich die abgesaugte Luft unter Anwendung eines behördlich oder berufsgenossenschaftlich anerkannten Verfahrens oder Gerätes die abgesaugte Luft ausreichend von krebserzeugenden Stoffen gereinigt ist. Das heißt, Sicherheitswerkbänke, also auch die nach DIN 12980, die mittels Umluft die abgesaugte Luft in den Arbeitsbereich wieder zurückführen, dürfen bei der Zytostatikazubereitung nur unter Anwendung eines anerkannten Verfahrens betrieben werden. Um dies zu gewährleisten, haben die Länder und die gesetzlichen Unfallversicherungsträger das behördlich und berufsgenossenschaftlich anerkannte Verfahren bei Arbeiten in Zytostatikawerkbänken erstellt. In diesem Verfahren (s. a. Anhang I, Seite 42) sind geregelt: Anforderungen an Sicherheitswerkbänke Aufstellungsbedingungen für Sicherheitswerkbänke Verpflichtung zur wiederkehrenden Prüfung Verpflichtung zur Anfertigung eines Prüfprotokolls Anforderungen an den Prüfer. Soll die Zytostatikazubereitung mit einer entsprechenden Sicherheitswerkbank im Umluftbetrieb erfolgen, darf von diesem Verfahren nicht abgewichen werden. Da in dem anerkannten Verfahren auch weitere Forderungen der TRGS 525 und der Arbeitsstättenverordnung berücksichtigt werden, empfiehlt es sich, auch bei Einsatz von Sicherheitswerkbänken mit Fortluftführungssystem nach diesem Verfahren zu arbeiten. 27

28 5.1.3 Persönliche Schutzausrüstungen (PSA) TRGS Persönliche Schutzausrüstungen (1) Beim Zubereiten von CMR-Arzneimitteln in einer Sicherheitswerkbank sind folgende persönliche Schutzausrüstungen zu tragen und bei Verunreinigung oder Beschädigung sofort zu wechseln: 1. Schutzhandschuhe ggf. mit Stulpen und 2. hochgeschlossener Kittel mit langen Ärmeln und enganliegenden Armbündchen. Bei der Wahl geeigneter Handschuhe sollte Folgendes berücksichtigt werden: Einmalschutzhandschuhe mit langer Stulpe und ggf. Rollrand aus Naturlatex, PVC oder Kunststoff, die einen sicheren Schluss über dem Ärmelbündchen gewährleisten. Bei der Wahl des Materials sollte auch beachtet werden, dass die Handschuhe die sichere Handhabung der Materialien gewährleisten, z. B. ungepuderte, proteinarme, enganliegende und griffige Latexhandschuhe. Qualitätsanforderungen nach DIN EN 374 doppelte Wandstärke im Fingerbereich Vorteile: 1. Längere Diffussionsstrecke und Zeit bei Benetzung der Handschuhe durch Zytostatikalösungen und damit Verringerung der Hautresorption 2. Längere Haltbarkeit der Handschuhkuppen gegenüber Abrieb bei Handhabung in der Werkbank und dadurch ebenfalls sicherere Schutzbarriere 3. Weniger produktionsbedingt dünnwandige oder undichte Stellen der Handschuhe Die Schutzhandschuhe sollten eingefärbt sein (z. B. braun, blau oder grün), um schneller und sicherer Fehler, Löcher und Einrisse vor und während des Gebrauchs der Schutzhandschuhe zu erkennen. 28

29 Unabhängig von sichtbarer Verunreinigung oder Beschädigung sollten die Schutzhandschuhe automatisch alle 30 Minuten gewechselt werden, um eine Aufnahme nicht sichtbarer Verunreinigungen oder unsichtbare Beschädigungen zu vermeiden. Die Sektion Gesundheitswesen der Internationalen Vereinigung für Soziale Sicherheit (IVSS) empfiehlt in ihrer Publikation Sicherer Umgang mit Zytostatika :...zur Eliminierung eines Restrisikos das Tragen von zwei Paar Handschuhen (double gloving)... Latex und PVC bieten nicht gegen alle Zytostatika Schutz. Die Wahl (Latex Latex, PVC PVC, PVC Latex) richtet sich nach den verwendeten Zytostatika. (ISSA Prevention Series Nr (G). Beachte: Die TRGS 540 Sensibilisierende Stoffe fordert bei der Verwendung von Naturlatexhandschuhen als persönliche Schutzausrüstung, dass diese puderfrei und allergenarm sein müssen. Durch unsachgemäße Lagerung und Transport (Glasbruch) können bereits die Originalverpackungen mit Zytostatika verunreinigt sein. Es empfiehlt sich daher, schon beim Umgang mit den Umverpackungen Schutzhandschuhe zu tragen. TRGS Persönliche Schutzausrüstungen (2) Reinigungsarbeiten in der Sicherheitswerkbank, die über das bloße Abwischen der Arbeitsfläche hinausgehen, sind mit folgender persönlicher Schutzausrüstung auszuführen: 1. Flüssigkeitsdichter Schutzkittel mit langem Arm und enganliegendem Bündchen 2. Schutzbrille mit Seitenschutz 3. Schutzhandschuhe mit Stulpen 4. Atemschutzmaske mindestens der Schutzstufe P 2 gemäß den berufsgenossenschaftlichen Regeln für den Einsatz von Atemschutzgeräten (BGR 190). 29

30 Bei der arbeitstäglichen Routinereinigung reicht die persönliche Schutzausrüstung nach Abs. 1 der TRGS 525 aus. Die im Absatz 2 geforderte zusätzliche persönliche Schutzausrüstung ist gedacht für Reinigung nach Wartungs- und Instandsetzungsarbeiten sowie nach unbeabsichtigter Freisetzung in der Sicherheitswerkbank (z. B. nach Glasbruch) Ergonomie bei der Zytostatikazubereitung Der Arbeitsplatz an der Werkbank stellt für die ergonomische Gestaltung eine Herausforderung dar. Insbesondere finden sich Probleme bei folgenden Arbeitsbedingungen: Klima Das Klima in Räumen mit Werkbänken ist besonders schwierig zu regulieren, weil durch Gebläse eine Störung des Luftschleiers an der Werkbank verursacht werden kann. Eine wirksame Belüftung ist jedoch erforderlich, da die Raumluft durch die Werkbank kräftig erwärmt wird. Insbesondere Umluftsysteme können unter dem Gesichtspunkt der Raumklimatisierung Probleme bereiten. Unter ergonomischen Gesichtspunkten ist eine technische Lüftung zu empfehlen. Es ist jedoch darauf zu achten, dass hierdurch die Funktion der Werkbank nicht negativ beeinflusst wird. Lärm Die technische Lüftungsanlage sollte keine wesentliche Erhöhung des Lärmpegels der Werkbank verursachen, da dies ggf. Auswirkungen auf die Konzentration der Mitarbeiter haben kann. Stütz- und Bewegungsapparat Die zentrale Zubereitung großer Mengen an Zytostatika in einer Sicherheitswerkbank kann eine länger aufgezwungene Körperhaltung mit großen Anteilen statischer Haltearbeit bedeuten, die möglicherweise Folgen für Wirbelsäule, Muskulatur und Kreislauf haben. Die Auswahl und Gestaltung der Arbeitsmöbel wie Tische, Stühle, Fußstützen etc. haben daher neben dem Wechsel von Arbeitsinhalten und Entspannungspausen eine große Bedeutung. Bildschirm Der Einsatz von EDV an der Werkbank zwingt zum ständigen Blickwechsel vom PC zum Arbeitsfeld. Insbesondere beim Einsatz von Wiegesystemen kann dadurch häufiges Kopfdrehen erforderlich werden, wenn der Bildschirm außerhalb der Werkbank 30

31 angebracht wurde. Vorbildlich sind Lösungen, bei denen der Bildschirm in Blickrichtung auf das Arbeitsfeld montiert wird, entweder hinter der Werkbank oder als Flachbildschirm in der Werkbank. Vorsicht vor Turbulenzen! 5.2 Schutzmaßnahmen bei unbeabsichtigter Freisetzung TRGS Persönliche Schutzausrüstungen (3) Zur Beseitigung von unbeabsichtigten Verunreinigungen, die beim Zubereiten oder der Applikation auftreten, sind mindestens bereitzuhalten: 1. Überschuhe, flüssigkeitsdichter Schutzkittel mit langem Arm und enganliegendem Bündchen, Schutzbrille und Schutzhandschuhe 2. Atemschutzmaske mindestens der Schutzstufe P2 gemäß den berufsgenossenschaftlichen Regeln für den Einsatz von Atemschutzgeräten (BGR 190) 3. geschnittener Zellstoff in ausreichender Menge 4. Aufnahme- und Abfallbehältnis, Handschaufel. Kommt es zu unbeabsichtigter Freisetzung von Zytostatika außerhalb der Sicherheitswerkbank, beim Transport oder vor und während der Applikation, muss nach der TRGS 525 ein Set an PSA in dem geforderten Umfang bereitgehalten werden. Die im Einzelfall tatsächlich zu treffenden Schutzmaßnahmen richten sich nach dem jeweiligen Ausmaß der Verunreinigung (wenige Tropfen bis hin zu großflächigem Beaufschlagen). 31

32 TRGS Maßnahmen bei unbeabsichtigter Freisetzung von CMR-Arzneimitteln (1) Verunreinigungen durch verschüttete CMR-Arzneimittel (Trockensubstanzen, zerbrochene Tabletten, Zubereitungen) sind unverzüglich sachgerecht zu beseitigen. Zur Aufnahme der Substanzen eignen sich Einmaltücher oder Zellstoff. Bei Verschütten von Trockensubstanzen müssen die aufzunehmenden Materialien angefeuchtet werden. (2) Bei Verunreinigung der Haut mit CMR-Arzneimitteln ist die betreffende Stelle sofort unter reichlich fließendem, kaltem Wasser zu spülen. (3) Bei Spritzern in die Augen sind diese sofort mit reichlich Wasser oder isotonischer Kochsalzlösung mindestens 10 Minuten gründlich zu spülen. Danach ist umgehend ein Augenarzt aufzusuchen. (4) Zum Aufnehmen von verunreinigtem Glasbruch sind geeignete Hilfsmittel zu benutzen und ein zusätzliches Paar Schutzhandschuhe gegen mechanische Risiken überzuziehen. (5) Die verunreinigten Flächen sind anschließend zu reinigen. Beachte: Diese Maßnahmen einschließlich der Ersten Hilfe sind Bestandteil der Betriebsanweisung und müssen in der Unterweisung vermittelt werden. Abhängig von der Art des Arzneimittels, der Zubereitungsform und der Konzentration können Zytostatika bei nicht korrektem Umgang oder bei Zwischenfällen (Kanülenstichverletzungen, Spritzer auf die Haut oder Schleimhaut) reizend oder ätzend wirken. Eine Auswahl sensibilisierend, reizend und ätzend wirkender Zytostatika sind in der Tabelle auf Seite 10 exemplarisch aufgeführt. 32

33 5.3 Schutzmaßnahmen beim Transport TRGS Innerbetrieblicher Transport (1) Der Transport von Zubereitungen muss in bruchsicheren, flüssigkeitsdichten und verschließbaren Behältnissen erfolgen. (2) Die Transportbehältnisse von CMR- Arzneimitteln sollen mit einem Hinweis wie z. B. Vorsicht Zytostatika gekennzeichnet sein. Fertig aufgezogene Spritzen sollten durch Verschlusskappen sorgfältig verschlossen werden (s. a. Schutzmaßnahmen bei Zubereitung, Seite 19 ff.). Um den Transport sicher und hygienisch einwandfrei durchzuführen, empfiehlt es sich, spezielle fest verschließbare, bruchsichere Transportkassetten oder Einschweißbeutel zu verwenden. Unter solchen Transportbedingungen sind zusätzliche persönliche Schutzmaßnahmen nicht erforderlich. Beachte: Für den Transport von Stoffen oder Gegenständen, die unter Anderem die Gesundheit des Menschen schädigen können, sind die Anforderungen des Gesetzes über die Beförderung gefährlicher Güter anzuwenden. Die Beförderung dieser Stoffe umfasst nicht nur die Ortsveränderungen, sondern auch Vorbereitungs- und Abschlusshandlungen (z. B. Verpacken, Auspacken, Be- und Entladen). Dies trifft insbesondere für die zentrale Zubereitung in freien Apotheken zu. 5.4 Schutzmaßnahmen bei Verabreichung (Applikation) Die TRGS 525 fordert bei der Vorbereitung und Applikation keine besonderen Schutzmaßnahmen. Lediglich bei der Spülung mit Zytostatikalösungen wird bei offenem Umgang in der TRGS persönliche Schutzausrüstung gefordert: 33

34 TRGS Technische Schutzmaßnahmen beim Zubereiten von CMR-Arzneimitteln (5) Bei der Applikation von CMR-Arzneimitteln ist zu beachten, dass Zu- und Abläufe keine Undichtigkeiten aufweisen, die zu einer Verunreinigung der Umgebung führen. Beim offenen Umgang sind Schutzmaßnahmen gemäß Abschnitt 5.4 zu ergreifen. Beachte: Bereithaltung des PSA-Sets für den Fall der unbeabsichtigten Freisetzung und Verunreinigung bei Applikationen (siehe Kapitel 5.2 Schutzmaßnahmen bei unbeabsichtigter Freisetzung, Seite 31). Um eine sichere Vorbereitung und Applikation zu gewährleisten, sind besonders folgende Maßnahmen zu berücksichtigen: Das Infusionsbesteck mit der jeweiligen Trägerlösung (ohne Zytostatika) auffüllen und entlüften. Nachdem die Verschlusskappe am Kanülenanschluss wieder aufgesetzt und der Tropfenregler ganz zugedreht ist, mit diesem befüllten Infusionsbesteck die Zytostatikainfusionen versehen. Bei der Vorbereitung der Infusionen die geschlossenen Infusionsbestecke durch den Verschluss der Infusionsflaschen/-beutel stecken. Hierbei das Besteck von oben durch den Verschluss stecken, um bei heraustropfender Zytostatikalösung die Handschuhe nicht zu benetzen. Nach Ende der Infusion die benötigten Infusionssysteme so vom Zugang trennen, dass etwaige Zytostatikareste im System verbleiben, um die persönliche Schutzausrüstung und andere Flächen und Gegenstände nicht zu benetzen. Infusionsbehältnisse und -systeme nach Gebrauch nicht trennen, sondern komplett entsorgen. Spritzen sorgfältig in Tupfer entlüften. 34