Technische Neuerungen in der Kardiologie eine rationale Bestandsaufnahme

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1 Katheter, Stent, ICT, CRT & Co. Technische Neuerungen in der Kardiologie eine rationale Bestandsaufnahme Nicolaus Reifart und Harald Küx Diagnostik der Koronaren Herzkrankheit: Herzkatheter ade? In Deutschland ereignen sich jährlich Infarkte, die Mortalität liegt bei etwa 40%. Ziel ist es, diese Patienten vor dem Infarkt zu identifizieren. Dies aber kann nur erreicht werden, wenn die 60-70% mit typischen Warnsymptomen rechtzeitig zur Dilatation oder Bypassoperation kommen und wenn wir Mittel finden, die 30-40% ohne Warnzeichen durch Screening- Untersuchungen herauszufiltern. Ein Drittel der asymptomatischen Patienten entgeht aber auch unseren Laboruntersuchungen und Belastungstests. Dies lässt die Entwicklung alternativer Tests sinnvoll erscheinen, will man nicht unkritisch jeden Patienten mit einer Risikokonstellation koronarangiographieren. Die Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie gilt zwar als Goldstandard und Referenzverfahren für die Diagnose einer bedeutsamen koronaren Herzkrankheit sie ist aber mehr denn je mit dem Geruch einer unkritisch eingesetzten, teuren und gefährlichen Untersuchung behaftet. In Deutschland wird mit über Untersuchungen pro Jahr angeblich schon zu viel zu viel kathetert, weil ein Drittel der so untersuchten Patienten keine bedeutsame Koronarerkrankung aufweisen soll. In der Laienpressse Die letzten beiden Jahre haben in der Kardiologie eine Flut an neuen Entwicklungen und Erkenntnissen gebracht, die bei Patienten und Ärzten hohe Erwartungen geweckt hat. Wir können hier nur einige wichtige Neuerungen diskutieren auf experimentelle Verfahren wie z.b. den Einsatz von Stammzellen gehen wir nicht ein, dies würde den Rahmen sprengen. Die Verlockung, jede diagnostische und therapeutische Verbesserung (und sei sie noch so klein) gegenüber dem bisherigen Vorgehen sofort umzusetzen, ist groß. Die einschneidende Budgetierung in Praxen und Krankenhäusern bürdet jedoch uns Ärzten die schwere Last auf, die vorhanden Ressourcen rational einzusetzen. Auch deshalb müssen die teilweise euphemistischen Darstellungen und Schlussfolgerungen in den Studien kritisch hinterfragt werden. (z.b. Spiegel 1/2005) werden immer noch Mortalitätszahlen aus den 70er Jahren von 1:1000 zitiert, die längst durch aktuelle Zahlen, z.b. aus dem Register Qualitätskontrolle Invasive Kardiologie (QUIK), überholt sind (Mortalität durch Herzkatheter 2: Patienten, d.h. 0,0018%). Diese in der Öffentlichkeit unbemerkt verlaufene dramatische Reduktion der Komplikationsrate in den letzten 20 Jahren ist der Miniaturisierung der Katheter und einer professionellen Untersuchungsroutine zu verdanken, sie hat außerdem zu einer Preisreduktion geführt. Wir können heute bei Patienten ohne schwere Begleiterkrankungen den Eingriff in 20 Minuten ambulant, mit nur zweistündiger Überwachung nach dem Eingriff, für ca. 500 (KV-Praxis) durch führen. Obwohl man bei einer diagnostischen Trefferquote von zwei bedeutsam Erkrankten bei drei Unter- suchten in Deutschland nicht ernsthaft von einer zu großzügigen Indikation sprechen kann, ist das Verfahren trotz geringer Belästigung und äußerst geringer Komplikationsrate weiterhin nur für Patienten mit eindeutigem Verdacht auf eine bedeutsame Koronarerkrankung geeignet. Um diese Lücke zu schließen, rückt seit zwei bis drei Jahren - neben nuklearmedizinischen Funktions- und Perfusions-Untersuchungen, Belastungs-Echokardiogramm und Magnet-Resonanztomographie zur Entdeckung von myokardialer Minderperfusion - die Computertomographie zur direkten Darstellung der Herzkrankgefäße in den Vordergrund. Seit es möglich wurde, mittels 16-, 32- und 64-Zeilern computertomographisch Teile der Koronararterien ohne den ungeliebten Herzkatheter darzustellen (und seit dafür 4

2 bundesweit und meist unseriös geworben wird), erfreut sich diese neue Methode zunehmender Aufmerksamkeit bei Patienten und Medien. Da die Methode derzeit nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt wird, kostet die Untersuchung den Patienten ca Was bekommt er dafür? Zunächst die gute Nachricht: Das Verfahren ist schmerzlos und wenig belästigend. Erfasst werden als Routinemethode die Verkalkungen im Bereich der Koronararterien. Je mehr Kalk erkennbar wird, desto wahrscheinlicher ist eine bedeutsame koronare Herzkrankheit mit der Gefahr, in den nächsten Jahren einen akuten Herzinfarkt zu erleiden. Da die Verkalkungen im Alter bei allen Menschen zunehmen, und da ein erhöhtes Risiko auch gut mittels Anamnese und Belastungs-Test zu erfassen ist, ist die Aussage allenfalls relevant für beschwerdefreie Menschen mittleren Alters mit unauffälligem Belastungs-EKG (Maximalbelastung) ohne bedeutsame weitere Risikofaktoren. Konsequenzen ergeben sich dann daraus derzeit aber auch nicht, da wir noch nicht wissen, wie diese Patienten zu behandeln sind Rauchen, Hypercholesterinämie, Diabetes, Hochdruck, Bewegungsmangel müssen auch unabhängig vom Ausgang eines Cardio-CT-Befundes korrigiert werden. Mit der Mehrschicht-Spiral- Computer-Tomographie (MSCT) können unter Verwendung von Kontrastmittel auch die Verengungen selbst dargestellt werden. Bei ausgewählten Patienten und unter Betablockergabe zur Frequenzberuhigung ist die Auflösung teilweise sehr gut, wenn auch wegen Artefaktanfälligkeit noch nicht ausreichend für eindeutige Aussagen. In einer im Juni 2004 publizierten Untersuchung wurden insbesondere die stark verkalkte Stenose, die Stenose im Stent und Stenosen im Ramus circumflexus als schlecht erfassbar eingestuft. Nachteile 1. Das Verfahren ist bislang nur in wenigen Zentren mit hohem wissenschaftlichem Aufwand und in sehr kleiner Zahl an ausgewählten Fällen evaluiert. 2. Die Treffsicherheit des Verfahrens ist nach bisheriger Kenntnis (16-Zeiler) bei unselektierten Patienten noch ungenügend: Über 30% der Patienten liefern nach einer im November 2003 in den USA vorgestellten Untersuchung unbefriedigende Bildqualität und nur 61% der Segmente sind exakt auswertbar. Insgesamt wird nur bei 44,6% der Segmente eine korrekte Diagnose gestellt (Abb.2). Mit den 2003 und 2004 erstmals ausgelieferten 32- und 64-Zeilern gibt es noch nicht genügend Erfahrung. 3. Deutschland ist neben Japan führend in der Belastung seiner Bürger durch diagnostische Röntgenstrahlen. Die Strahlenbelastung beim Cardio-CT zum Kalkscreening ist doppelt so hoch wie bei einer Koronarangiographie. Wird eine Angio-CT zur Darstellung der Kranzarterien angeschlossen, steigt die Strahlenbelastung mit 7-13 msv auf das 5-8fache. 4. Die Vorstellung, dass es sich um ein ungefährliches diagnostisches Unterfangen handelt gilt nur für stabile Patienten, bei denen auch die Herzkatheteruntersuchung ungefährlich ist. Bei instabiler Angina, atypischem akutem Koronarsyndrom oder gar bei nicht erkanntem Myokardinfarkt wird mit einer CT-Untersuchung unnötige Zeit vergeudet, bis der Patient dann endlich den Weg vom Radiologen zum interventionellen Kardiologen findet. Ein solcher Zeitverlust erhöht das Risiko eines Infarktes oder eines tödlichen Verlaufes beträchtlich. Fazit Die invasive Koronarangiographie hat sich in den letzten Jahren zu einer preiswerten ambulanten Untersuchung mit sehr geringem Risiko entwickelt. Die Cardio-CT ist ein nicht invasives, strahlenintensives Röntgenverfahren für Selbstzahler, mit dem es gelingt, Koronarkalk mit hoher Sicherheit zu entdecken. Hierdurch kann, ähnlich wie mit anderen nicht invasiven Parametern, ein Patient mit erhöhtem Risiko für ein Koronarereignis identifiziert werden. Zu welchen Konsequenzen Koronarkalk führt, wurde noch nicht ausreichend untersucht. Beim derzeitigen spärlichen Wissenstand ist die nicht invasive MSCT-Koronarangiographie ungeeignet, relevante Stenosen sicher zu identifizieren oder eine koronare Herzkrankheit sicher auszuschließen. Sie kann eine notwendige Koronarangiographie nicht ersetzen. Abb.1 Computertomogramm des Herzens und der Koronararterien in 3D-Rekonstruktion (64-Zeiler). Abb. 2 Die Ergebnisse einer beim AHA 2003 vorgestellten Untersuchung an 74 konsekutiven (nicht ausgewählten Patienten) zeigt mangelhafte Übereinstimmung zwischen Cardio-CT (16-Zeiler) und Koronarangiographie 44,6% richtig 12% falsch 55,4% nicht auswertbar 12% der prox. Segemente nicht beurteilbar 5

3 Ergebnisse mit der neuesten Generation (64-Zeiler) liegen noch nicht vor. Eine weitere Annäherung an die Treffsicherheit der invasiven Koronarangiographie ist jedoch zu erwarten Therapie der KHK: Intervention mit medikamentenbeschichteten Stents (DES) Die Koronarangioplastie mit und ohne Stentimplantation hat sich als Verfahren zur Therapie der schweren Angina pectoris, der stummen Myokardischämie und des akuten Herzinfarktes als prognostisch gleichwertige Alternative zur aortokoronaren Bypassoperation weltweit durchgesetzt. In Deutschland werden damit mehr als Patienten jährlich behandelt. Etwa 20-30% werden nach 6-12 Monaten durch überschießende Proliferation (intravasale Narbenbildung) eine Restenose erfahren (Wiederverengung mit 50% Reduktion der Gefäßlichtung) (Abb.4) und bei ca. 10% wird wegen symptomatischer Restenose der Eingriff wiederholt; bei ca. 3% dürfte letztlich doch eine Bypassoperation notwendig werden. In jahrelanger intensiver Forschung ist es gelungen, Stents zu entwickeln, die auf ihrer Oberfläche Abb. 3 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 26,6 Ravel 0 36,3 Sirius 8,9 53,5 C-Sirius 2,3 42,9 E-Sisrius eine biokompatible und abbaubare Polymerbeschichtung mit nur lokal wirksamer zytostatischer Medikation besitzen, die den Prozess der überschiessenden Proliferation unterdrücken kann. Seit der ersten Publikation im Jahr 2001 spielen diese Medikamente freisetzende Stents (DES) eine zunehmende Rolle in der interventionellen Kardiologie. In 14 randomisierten Studien konnte die antiproliferatorische und antiinflammatorische Wirkung an insgesamt 5747 Patienten für Sirolimus, Paclitaxel und Everolimus belegt werden. Eingeschlossen wurden jeweils Patienten mit De-novo-Stenosen in Nativgefäßen zwischen 50 und 99% Stenosedurchmesser. Ausgeschlossen waren Patienten mit akutem Herzinfarkt, schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, stark geschlängeltem Zielgefäß, ostialen oder Bifurkationsstenosen sowie sichtbarem Thrombus. Der Referenz-Durchmesser der Nativgefäße lag zwischen 2,5 und 3,5 mm und die Stenoselänge betrug meist unter 15 mm (ausgenommen E-Sirius: im Mittel 15 mm). Einziger Vorteil der DES ist, dass im Vergleich zu unbeschichteten Stents ein Zweit- oder Dritteingriff im untersuchten Studienkollektiv 5,9 5,9 Taxus I Taxus II Taxus IV Die Restenoserate von Sirolimus-beschichteten Stents (RAVEL, SIRIUS) und Paclitaxel-beschichteten Stents (TAXUS) ist signifikant und relevant niedriger als in den jeweiligen Vergleichsgruppen mit herkömmlichen Stents aus unbeschichtetem Edelstahl (blaue Säulen). Dem entsprechend liegt auch die Rate an Re-PTCA im ersten Jahr bei 5%, verglichen mit 10-20% bei unbeschichteten Stents 0 25,5 24,4 9,3 5,5 mit etwa 5% gegenüber 10-20% bei unbeschichteten Stents wesentlich seltener veranlasst wurde (Abb. 3). Dem gegenüber sind die harten Parameter Mortalität und Infarkt gleich. Geringere Restenose und Reinterventionsnotwendigkeit waren in allen Untergruppen signifikant, und am eindrucksvollsten in den Untergruppen lange Läsionen, kleine Gefäße, Diabetiker und LAD- Stenosen. Leider wurden Fälle, bei denen eine besonders hohe Rezidivrate erwartet wird und die die Mehrheit der heute interventionell behandelten Patienten repräsentieren, in den Studien ausgeschlossen. Dazu gehören Stenosen in Venenbypässen, sehr lange Stenosen (>20 mm), Hauptstammstenosen, Bifurkationsstenosen, chronische Okklusionen und akute Herzinfarkte. Alle Experten sind sich jedoch darüber einig, dass auch diese Patienten davon profitieren werden entsprechende Studien sind initiiert. Rätselhaft bleibt, warum die Reinterventionsrate in den randomisierten Studien bei unbeschichteten Stents mit 20% wesentlich höher liegt als z.b. mit <10% in Alltagskollektiven der Universität Rotterdam oder des streng überwachten Registers Qualitätssicherung Invasive Kardiologie (QUIK) der niedergelassenen interventionellen Kardiologen in Deutschland. Der Grund für viele unnötige Reinterventionen könnte die nach dem Studienprotokoll regelhafte Nachangiographie gewesen sein, die als Routine-Untersuchung von den meisten seriösen Zentren heute abgelehnt wird. Als Plus kann festgehalten werden, dass DES die Reinterventionsrate im Alltag wahrscheinlich von knapp 10% auf unter 5% senken, und dass sich vor allem rezidivfreudige Stenosen langfristig erfolgreicher therapieren lassen. Nachteile In Deutschland sind heute zwei Substanzen als Medikamentenbeschichtung auf Stents zugelassen: Sirolimus und Paclitaxel. Leider hat die fehlende Konkurrenz zur Folge, dass die neuen Stents das 5-10fache der herkömmlichen Stents kosten (ca gegenüber ). 6

4 Darüber hinaus sollte zur Vermeidung einer Restenose am Stenteingang oder -ausgang, anders als bei unbeschichteten Stents, das kranke Gefäßsegment vollständig überbrückt werden, was die Kosten nochmals erhöht. Um die lebensbedrohliche akute Stentthrombose zu vermeiden, muss bei DES zusätzlich wegen der verzögerten Endothelisierung (etwa 3 6 Monate gegenüber 2 4 Wochen bei herkömmlichen Stents) das teure Clopidogrel in Kombination mit ASS über mindestens sechs Monate gegeben werden, was die Kosten um weitere 220 erhöht. Während dieser Zeit sind Operationen nur im Notfall und nur mit erhöhtem Blutungsrisiko durchführbar. Es gibt Beobachtungen von akuten Stentthrombosen sogar jenseits der ersten 12 Monate. Ein weiterer Nachteil ist, dass in Deutschland die DES von den gesetzlichen Krankenkassen derzeit nur ausnahmsweise bezahlt werden, weshalb eine Selektion notwendig ist. Diese Selektion darf nicht nach dem Geldbeutel der Kranken erfolgen, sondern nur nach medizinischen Überlegungen. Welche Patienten sollten DES erhalten? Zunächst muss noch einmal fest gehalten werden, dass die Versorgung mit DES weder die Rate an bedeutsamen Komplikationen verringert, noch das Leben verlängert. Es geht nur darum, die knapp 10% an notwendigen Zweiteingriffen zu reduzieren. Auch wenn eine Reinterventionsnotwendigkeit nicht mit letzter Sicherheit vorausgesagt werden kann, gibt es Untergruppen, die nicht ausreichend untersucht sind, oder die eine so niedrige Restenoserate erwarten lassen, dass die Implantation eines DES unter heutigen Bedingungen nicht sinnvoll erscheint. Dies sind u.a. Patienten mit akutem Herzinfarkt, kurzen (<10 mm) Stenosen in Gefäßen mit einem Durchmesser über 3,5 mm, Stenosen in alten Venenbypässen und kurzen Stenosen in diffus erkranktem Gefäß, da hier meist ein kurzer unbeschichteter Stent ausreicht, gegenüber mehreren DES, die zur Vermeidung von Restenosen am Stentrand notwendig wären. Eine gute, wenn auch nicht in allen Fällen schon gesicherte Indikation besteht, wenn ein hohes Rezidivrisiko und eine hohe Reinterventionsrate zu erwarten sind, wie bei insulinpflichtigen Diabetikern mit langen Stenosen, bei ostialen Stenosen, Bifurkationsstenosen (z.b. auch Hauptstammstenosen, die für eine Bypassoperation nicht geeignet sind) und bei chronischer Okklusion (Abb. 5 und 6). Nach unserer Erfahrung kämen derzeit hierfür 30 40% der Patienten in Betracht. Eine nahezu 100%ige Verwendung von DES, wie heute schon in USA und manchen Staaten ohne Sozialversicherungssystem zu beobachten, ist bei den heutigen Preisen nicht gerechtfertigt. Fazit Die Koronarangioplastie mit oder ohne Stent hat sich als Alternative zur medikamentösen Therapie und zur Bypassoperation bei symptomatischer oder ischämischer Koronarerkrankung auch bei Mehrgefäßbefall etabliert. Mit Restenose ist bei 30% der Patienten zu rechnen ca. ein Drittel der Restenosen müssen nochmals durch Zweiteingriff geweitet werden. Die medikamentenbeschichteten Stents (DES) sind eine bahnbrechende Neuerung. Sie senken die Notwendigkeit eines Zweiteingriffs wegen Rezidiv nach Ballonangioplastie im Alltag von ca. 10% auf unter 5% und ermöglichen in Zukunft wahrscheinlich, dass Patienten, die heute noch operiert werden, auch mittels Katheterverfahren therapiert Abb.4 Formale Restenose Stent mit Restenose 55% Formale Restenose (Wiederverengung >50%) im unbeschichteten Stent sieben Monate nach Implantation, ohne bedeutsame Angina pectoris. Eine erneute Intervention ist hier nicht indiziert (bei unauffälligem Belastungs-EKG war schon die Koronarangiographie überflüssig und schädlich, nicht zuletzt weil sie den Untersucher oft zur Reintervention verleitet). Abb. 5 Chronische Okklusion der rechten Kranzarterie, eröffnet und mit mehreren beschichteten Stents (CURA ) versorgt. 7

5 werden können (z.b. Hauptstammstenose). DES haben keinen Einfluss auf die Mortalität oder die Infarktrate. Die DES sind derzeit noch so teuer, dass sie nur bei Fällen mit hoher Rezidivneigung sinnvoll erscheinen (ca. 30% der Patienten). Abweichend von konventionellen Stents müssen Patienten mit DES mindestens sechs Monate mit der Kombination aus ASS und Clopidogrel behandelt werden - vorzeitiges Absetzen oder Aussetzen kann zu einer tödlichen Stent-Thrombose führen. Abb.7 Prophylaktische ICD-Implantation Abb.6 ICD (Intrakardialer Defibrillator-Cardioverter) und CRT (Cardiale Resynchronisations-Therapie) Die medikamentöse Therapie der schweren Herzinsuffizienz hat durch Betablocker, ACE-Hemmer und Aldosteronantagonisten in den 90er Jahren die Lebenserwartung wesentlich gebessert und die Lebensqualität, d.h. die Leistungsfähigkeit, relevant gesteigert. Dennoch ist die Mortalität bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz weiterhin schlecht und beträgt im Stadium III und IV (NYHA) etwa 40-50% pro Jahr. Die Todesursache teilt sich etwa hälftig in plötzlichen Herztod (rhythmogen) und in progressive Herzinsuffizienz mit Pumpversagen auf. Sowohl die Implantation automatischer Kardioverter/Defibrillatoren (ICD) zur Vermeidung des plötzlichen Herztodes, als auch die Implantation biventrikulärer Schrittmachersysteme mit dem Ziel einer 12 Monate nach Implantation keine bedeutsame Proliferation erkennbar. MADIT II: Überleben von 1232 Patienten mit EF <30% und mindestens 30 Tage nach Herzinfarkt oder drei Monate nach Bypassoperation. Die prophylaktische ICD-Implantation senkte die Mortalität binnen 20 Monaten von 19,8% bei konventioneller Therapie auf 14,2%. Resynchronisation des gestörten Erregungsablaufs bei Schenkelblockierung (CRT) treten zunehmend neben medikamentösen und interventionellen Maßnahmen in das Rampenlicht. Da es sich um eine sehr teure Therapie handelt, sind wir auch hier gefordert, die Indikation rational zu stellen. Intrakardialer Defibrillator-Konverter Ein ICD stellt ein spezielles subpektoral implantierbares Schrittmachersystem dar, welches in der Lage ist, maligne Herzrhythmusstörungen zu erkennen und sowohl durch Mechanismen der Überstimulation/Overdrive als auch durch Abgabe eines monophasischen Schocks automatisch zu terminieren. Gleichzeitig sind die bekannten herkömmlichen Herzschrittmacherfunktionen integriert. Zahlreiche Studien belegen inzwischen die Überlegenheit der implantierbaren Defibrillatoren gegenüber einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie. Dies ließ sich sowohl in der Sekundärprophylaxe für Patienten nach überlebtem plötzlichen Herztod bzw. manifesten malignen ventrikulären Rhythmusstörungen nachweisen (AVID, CIDS, CASH) als auch in der Primärprophylaxe (MADIT, MUSTT, MADIT II, SCD-HeFT) (Abb. 7). Die kürzlich veröffentlichte SCD- HeFT-Studie konnte die Überlegenheit einer ICD- Therapie gegenüber Amiodaron bei Patienten mit sowohl ischämischer als auch nicht ischämischer Genese der Herzinsuffizienz im Hinblick auf die Gesamtmortalität nachweisen. Die DEFINITE-Studie konnte diesen Vorteil der ICD- Therapie speziell für die Patientengruppe mit nicht ischämischer Kardiomyopathie belegen. So ist davon auszugehen, dass die heutigen Empfehlungen eine weitere Erweiterung der Indikationen auf Non-KHK-Patienten erfahren werden. Innerhalb weniger Jahre haben sich der Implantationsaufwand und die Implantationstechnik einer herkömmlichen transvenösen subpektoralen Schrittmacherimplantation nahezu angeglichen. Lediglich für die intraoperative Testung der Defibrillationsschwelle (DFT) ist noch eine Kurznarkose unverzichtbar. Auch die Laufzeit der Aggregate konnte durch stromsparende Algorithmen und leistungsfähige Batterien auf einen akzeptablen Wert von 5-8 Jahren (abhängig von der Therapiehäufigkeit) angehoben werden. Speziell bei ICD s waren die Entwicklung von Algorithmen zur Diskriminierung von Artefakten durch periphere Muskulatur, supraventrikulärer und ventrikulärer Arrhythmien von Bedeutung, die die Therapie zuverlässiger und damit die Häufigkeit falscher Schockabgaben reduziert haben (Morphologiekriterium, Onset, Stabilität u.a.). 8

6 Fazit: Die ICD- Therapie kann bei ausgewählten Patienten die Lebenserwartung steigern. Eine Implantation wird heute empfohlen bei: 1. Zustand nach Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie (VT) ohne reversible Ursache 2. Anhaltende VT bei struktureller Herzerkrankung 3. Synkope (unklarer Genese) mit induzierbarer hämodynamisch signifikanter VT oder Kammerflimmern bei EPU 4. Nicht anhaltende VT bei Patienten mit KHK und Zustand nach Infarkt und eingeschränkter LV- Funktion und induzierbarem Kammerflirnmern oder induzierbarer VT, welche durch Klasse-I-Antiarrhythmika nicht supprimierbar sind 5. Anhaltende VT, welche durch eine andere Therapieform nicht behandelt werden kann 6. Patienten mit EF <30% (mindestens vier Wochen nach Infarkt und mindestens drei Monate nach Bypassoperation) Keine Indikation besteht bei Synkopen unklarer Genese Kardiale Resynchronisations- Therapie Die Herzinsuffizienz als komplexe und fortschreitende Erkrankung mündet bei 30% in eine abnormale linksventrikuläre Erregungsleitung, erkennbar häufig an einem Linksschenkelblock, verbunden mit Asynchronie des Bewegungsablaufs und damit verminderter Auswurfleistung. Herzinsuffiziente Patienten mit pathologischer QRS-Verbreiterung haben möglicherweise deshalb eine schlechtere Prognose. Eine weitere Bestätigung dieser Hypothese findet sich in der Beobachtung, dass die Ein-Jahres-Prognose Herzinsuffizienter mit rechtsventrikulärer SM- Stimulation (führt ebenfalls zur asynchronen Erregung) mit 49% gegenüber 15% ebenfalls deutlich schlechter ist. Die CRT korrigiert die Asynchronie durch Implantation eines besonderen Herzschrittmachersystems mit zusätzlicher Elektrode in einen posterolateralen Ast des Koronarsinus mit dem Ziel, das Septum und die Lateralwand wieder gleichzeitig zu erregen. Im Oberflächen-EKG ist der Erfolg meist in einer Verschmälerung des QRS- Komplexes als Beleg der Resynchronisation des Ventrikels mit deutlich verbesserter Auswurfleistung zu erkennen, ohne dass dabei der Sauerstoffverbrauch des Herzens gesteigert wird. In der MUSTIC-Studie konnte bei Patienten mit Herzinsuffizienz im NYHA Stadium III, QRS-Breite von mehr als 150 ms bei Sinusrhythmus und mehr als 200 ms bei Vorhofflimmern eine Zunahme der Belastbarkeit um 22%, und ein Anstieg der LV-EF um 4-5% erreicht werden. Auch in der MIRACLE-Studie zeigte sich bei diesen Parametern eine signifikante Besserung. Die PATH-CHF- I-Studie ergab, dass die alleinige linksventrikuläre Stimulation der biventrikulären Stimulation vergleichbar ist. Als Indikation zur Therapie mit CRT wird heute vorausgesetzt: eine medikamentös therapierefraktäre Herzinsuffizienz der NYHA-Klassen III und IV eine linksventrikuläre EF <35% bei idiopathischer oder ischämischer Kardiomyopathie - verbreiterter QRS-Komp1ex >130 ms und Sinusrhythmus ein linksventrikulärer enddiastolischer Durchmesser von >55 mm. Ein bedeutsamer Nachteil der Studien ist, dass die Resynchronisastionstherapie nicht doppelt blind erfolgte (Kontrollgruppe erhielt keinen Schrittmacher), und dass es sich bei Besserung der echokardiographischen Auswurfleistung und der Belastbarkeit um weiche Parameter handelt, die einen Placeboeffekt beim Untersucher und durch den aufwändigen Eingriff beim Patienten nicht ausschließt. Die Skepsis wird untermauert durch die Beobachtung, dass sich die objektiven Serumparameter adrenerger Stimulation nicht besserten. Eine Metaanalyse von vier CRT-Studien ließ leider auch keinen positiven Einfluss bezüglich der Gesamtmortalität erkennen. Hierzu gibt mittlerweile die kürzlich publizierte COMPANION- Studie weiter gehende Information. Bei Patienten, die eine optimale medikamentöse Herzinsuffizienztherapie erhielten, mit EF <35%, QRS >120 ms, NYHA III und ohne SM-Indikation, wurden drei Gruppen verglichen: konservative Behandlung, zusätzliche CRT-Therapie und zusätzlich CRT mit ICD. Hierbei konnte die Ein-Jahresmortalität von 19% der medikamentös behandelten Gruppe auf 15% in der CRT-Gruppe (n.s.) und 12 % in der CRT + ICD-Gruppe (p= 0,003) gesenkt werden. Fazit Die alleinige CRT-Therapie hat keinen Einfluss auf die Prognose der schweren Herzinsuffizienz. Bei schwerer Herzinsuffizienz und Schenkelblock scheint mittels CRT eine symptomatische Besserung möglich. Die Beweise sind derzeit aber noch nicht schlüssig. Eine CRT-Therapie ohne ICD scheint nicht sinnvoll. Korrespondenz Prof. Dr. Nicolaus Reifart Kardiologische Gemeinschaftspraxis und Medizinische Klinik I Main Taunus Kliniken Kronberger Strasse Bad Soden Dr. Harald Küx Medizinische Klinik I Main Taunus Kliniken Kronberger Strasse Bad Soden 9