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2 Inhaltsverzeichnis Vorwort 1 Einleitung 1 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 3 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 3 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 7 A-3 Standort(nummer) 7 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 8 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung 10 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 10 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 13 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 17 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 20 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 20 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 20 A-14 Personal des Krankenhauses 21 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 22 B-[1] Allgemeine Chirurgie 22 B-[2] Geburtshilfe 29 B-[3] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 38 B-[4] Frauenheilkunde 45 B-[5] Augenheilkunde 52 B-[6] Urologie 58 B-[7] Innere Medizin 64 C Qualitätssicherung 70 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 70 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 71 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 71 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 71 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V 72 D Qualitätsmanagement 73 D-1 Qualitätspolitik 73 D-2 Qualitätsziele 76 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 78 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 78 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte 80 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 80 Strukturierter Qualitätsbericht Seite i von i

3 Vorwort Blickrichtung Mensch Wir als Belegarztkrankenhaus garantieren Ihnen ein Leistungsangebot auf aktuellem und leitlinienorientiertem medizinischen Niveau. Zur Gewährleistung einer optimalen Patientenversorgung kooperieren wir mit rund 50 spezialisierten Belegärzten unterschiedlicher Fachdisziplinen. Unserem Leitbild entsprechend möchten wir Ihnen ein Höchstmaß an Qualität anbieten. Dies gelingt uns mit Hilfe eines Qualitätsmanagements, welches regelmäßig an die veränderten Anforderungen und Rahmenbedingungen angepasst wird. So arbeiten wir zielorientiert daran, dass Sie in unserem Hause in jeder Situation kompetent behandelt und betreut werden. Ihre Rückmeldungen sind für uns ein Ansporn, unsere Leistungen stetig zu optimieren. Mitarbeiter und Geschäftspartner sind sich der Gottes- und Nächstenliebe als Gründungsidee des Marien-Krankenhauses bewusst. Daher geben wir Raum, aus christlicher Überzeugung Arbeit zu gestalten. Wir leben dabei eine Kultur weltanschaulicher Toleranz und Offenheit. Vielen Dank für Ihr Interesse am Marien-Krankenhaus Lübeck. Einleitung In diesem Qualitätsbericht für das Geschäftsjahr 2008 stellen wir Ihnen das Leistungsspektrum und die Kennzahlen des Katholischen Marien-Krankenhauses Lübeck (gemeinnützige GmbH) vor. Auch 2008 konnte die Attraktivität unseres Belegkrankenhauses, bezogen auf das Leistungsspektrum und auch auf die räumliche Ausstattung, entscheidend verbessert werden. Jetzt stellen wir nicht ohne Stolz fest, dass wir unsere hochwertige Medizin auch in ebensolchen Räumlichkeiten anbieten. Wir vertreten im stationären und ambulanten Bereich die Fachrichtungen Anästhesie, Allgemeine Chirurgie, Augenheilkunde, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Innere Medizin und Urologie. Ausschließlich ambulante Operationen und Behandlungsmöglichkeiten bieten wir in der Fachrichtung Orthopädie an. Im Jahr 2008 wurden im Marien-Krankenhaus Patienten behandelt. Dieser Qualitätsbericht bezieht sich lediglich auf die 6071 stationär behandelten Patienten. Die 4459 ambulant erbrachten Leistungen fließen leider aufgrund der gesetzlichen Vorgaben nicht in die Darstellungen ein. In unser Gesamtkonzept gehört die räumliche Anbindung der Fach- bzw. Belegärzte in Praxiszentren nahe oder direkt an der Klinik. Unsere vernetzte stationäre und ambulante Vor- und Nachsorge kombiniert mit einer optimalen Infrastruktur ermöglicht unseren niedergelassenen Fachärzten die Schaffung einer durchgängigen Behandlungsqualität zum Wohl ihrer Patienten. Der Belegarzt Ihres Vertrauens begleitet Sie von der Diagnosestellung über den stationären Aufenthalt bis zur vollständigen Genesung. Nach einer ambulanten Operation können Sie am gleichen Tag das Krankenhaus verlassen und werden durch das Praxisteam des Belegarztes weiter betreut. Sollte ein stationärer Aufenthalt erforderlich sein, werden Sie im Marien-Krankenhaus von unseren pflegerischen Mitarbeitern und unserem Servicepersonal versorgt. Ihr Operateur betreut Sie und nach Ihrer Entlassung weiter und führt die erforderliche Nachsorge in seiner Praxis durch. In den letzten Jahren konnte durch die Gewinnung zusätzlicher Belegärzte unser Operationsspektrum ausgeweitet und komplementiert werden. Im Berichtszeitraum 2008 nahm die Anzahl der behandelten Patienten nochmals deutlich zu. Im stationären Sektor hatte der chirugische Bereich neben der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde die höchsten Patientenzuwächse. Auch unser geburtshilfliches Angebot wurde im Jahr 2008 wieder sehr gut angenommen. Die Strukturierter Qualitätsbericht Seite 1 von 82

4 Geburtenzahlen des Vorjahres konnten trotz bundesweit sinkenden Raten übertroffen werden. Das Marien-Krankenhaus Lübeck konnte seinen Platz unter den vier größten Geburtskliniken in Schleswig-Holstein behaupten. Wir sind Teil des Brustzentrums Ostholstein. Bei uns sind Sie damit insbesondere bei Erkrankungen der Brust in kompetenten Händen und werden leitlinienorientiert auf aktuellstem medizinischen Niveau versorgt. Weitere aktuelle Informationen finden Sie auf unser Internetseite unter Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben: Henning David-Studt Geschäftsführer Strukturierter Qualitätsbericht Seite 2 von 82

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Ihre Ansprechpartner im Marien-Krankenhaus Ansprechpartner Henning David-Studt Dr. med. Reinhard Lettau Ute Röder Marlies Scharp Funktion Geschäftsführer Ärztlicher Leiter Stellvertretender Leiter Brustzentrum Ostholstein Leiterin Pflege Qualitätsmanagementbeauftragte Kaufmännische Leitung Anfertigung des Qualitätsberichts Ute Röder Leiterin Pflege Qualitätsmanagementbeauftragte Katrin Wiegert Assistentin der kaufmännischen Leitung Andrea Hasenjäger Assistentin der Leiterin Pflege PLZ: Ort: Lübeck Straße: Parade Hausnummer: 3 Krankenhaus-URL: info@marien-krankenhaus.de Telefon-Vorwahl: 0451 Telefon: Fax-Vorwahl: 0451 Fax: Strukturierter Qualitätsbericht Seite 3 von 82

6 Belegärzte am Marien-Krankenhaus nach Fachabteilungen Fachärzte für Chirurgie Facharzt Anschrift Telefon Homepage www. Dr. med. Sagebiel, Jürgen Viszeralchirurgie, Facharzt für Kinderchirurgie Dr. med. Busse, Friedrich Wilhelm Unfallchirurgie Dr. med. Dankworth, Wolf-Eckhard Unfallchirurgie Dr. med. Ellebrecht, Thomas Unfallchirurgie Hr. Kaduk, Joachim Unfallchirurgie und Orthopädie Dr. med. Kötschau, Helge Unfallchirurgie Dr. med. Kron, Thomas Unfallchirurgie Dr. med. Siemers, Jan Unfallchirurgie Dr. med. Student, Axel Gefäßchirurgie Dr. med. Singewald, Martin Unfallchirurgie und Orthopädie Dr. med. Wehrhahn, Gerado Meesenring Lübeck Meesenring Lübeck Fegefeuer Lübeck Schwartauer Allee 14a Lübeck Heiligen-Geist-Kamp 1c Lübeck Fegefeuer Lübeck Fegefeuer Lübeck Heiligen-Geist-Kamp 1c Lübeck Sandstr Lübeck Oberbüssauer Weg Lübeck Ratzeburger Allee 14b Lübeck 0451/65242 chirurg-luebeck.de 0451/65242 chirurg-luebeck.de 0451/ / / / / / / / dr-singewald.de 0451/ Fachärzte für Orthopädie Facharzt Anschrift Telefon Homepage www. Dr. med. Jung, Richard Chirotherapie, Akupunktur Dr. med. Seidel, Ulf Unfallchirurgie, Chirotherapie, Physikalische Therapie Wakenitzstraße Lübeck Wakenitzstraße Lübeck 0451/ orthopaeden-luebeck.de 0451/ orthopaeden-luebeck.de Strukturierter Qualitätsbericht Seite 4 von 82

7 Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Facharzt Anschrift Telefon Homepage www. Dr. med. Lettau, Reinhard Spezielle operative Gynäkologie und Geburtshilfe, Perinatal- und Risikogeburtshilfe, Teilradiologie und Mammographie Dr. med. de Buhr, Karlheinz bis Sandstr Lübeck Kronsforder Allee Lübeck 0451/ / Dr. med. Eberhardt, Ingeborg Zytologie Klingenberg Lübeck Fr. Gomola-Lembcke, Ewa Kronsforder Allee Lübeck Dr. med. Holtkamp, Ulfert Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Fr. Dipl.-Med. Mädlow, Karin Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Dr. med. Palitza-Hoch, Elisabeth Mamma-Chirurgie Priv.-Doz. Dr. med. Smrcek, Jan Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Dr. med. Schulz, Bernd Otto (keine Geburtshilfe) Onkologie, Endokrinologie, Zytologie Parade Lübeck Pferdemarkt Lübeck Fegefeuer Lübeck Fegefeuer Lübeck Heiligen-Geist-Kamp Lübeck Dr. med. Wiegel, Uwe Pferdemarkt Lübeck Dr. med. Wulff, Sabine Sandstr Lübeck Dr. med. Yar, Ahmad Königstr Lübeck Dr. med. Zimmermann, Matthias Sandstr Lübeck 0451/ / Gemeinschaftspraxis-dr-debuhr.de 0451/ /72886 ihr-frauenarzt.com 0451/ /70102 Frauenarzt-Fegefeuer.de 0451/ /72886 ihr-frauenarzt.com 0451/ / /74774 Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin Facharzt Anschrift Telefon Homepage www. Hr. von der Lühe, Constantin Craniosakrale Therapie und medizinische Hypnose Dr. med. Odendahl, Rainer Neonatologie, Diabetologie, Pneumologie Dr. med. Mahdi, Sobhi Chirotherapie Klingenberg Lübeck Klingenberg Lübeck Heiligen-Geist-Kamp Lübeck 0451/ / / Strukturierter Qualitätsbericht Seite 5 von 82

8 Fachärzte für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Facharzt Anschrift Telefon Homepage www. Hr. Boner, Jörg-Alexander Mühlenstr Lübeck Dr. med. Hollandt, Jan Allergologie und Schlafmedizin Dr. med. Katzbach, Ralf Spezielle HNO-Chirurgie und plastische Operationen Dr. med. Klaiber, Susanne Spezielle HNO-Chirurgie, Allergologie, plastische Operationen, Schlafmedizin Dr. med. Kunisch, Markus Allergologie, Chirotherapie, Schlafmedizin Dr. med. Schäfer, Christian Spezielle HNO-Chirurgie, Stimm- und Sprachstörungen Parade Lübeck Schüsselbuden Lübeck Schüsselbuden Lübeck Parade Lübeck Schüsselbuden Lübeck Dr. med. Semeradt, Adam Breite Str Lübeck 0451/75466 hno-boner.de 0451/ hno-luebeck.de 0451/78087 hno-praxis-luebeck.de 0451/78087 hno-praxis-luebeck.de 0451/ hno-luebeck.de 0451/78087 hno-praxis-luebeck.de 0451/72177 Fachärzte für Augenheilkunde Facharzt Anschrift Telefon Homepage www. Dr. med. Hiss, Peter Karl Lindenplatz Lübeck Dr. med. Krämer, Annegret Spezielle ophthalmologische Chirurgie Dr. med. Meyer-Riemann, Wolfgang Laserchirurgie und okuläre Eingriffe höheren Schwierigkeitsgrades Paul-Ehrlich-Str Lübeck Paul-Ehrlich-Str Lübeck 0451/ / augenpraxisklinikluebeck.de 0451/ augenpraxisklinikluebeck.de Fachärzte für Urologie Facharzt Anschrift Telefon Homepage www. Dr. med. Höppner, Christian Naturheilverfahren Schüsselbuden Lübeck Dr. med. Thomas, Stephan Ratzeburger Allee Lübeck 0451/ / Strukturierter Qualitätsbericht Seite 6 von 82

9 Fachärzte für Innere Medizin Facharzt Anschrift Telefon Homepage www. Dr. med. Engelmann, Claus Richard Hämatologie, Internistische Onkologie Dr. med. Horn, Werner Diabetologe DDG Dr. med. Lerche, Lutz Gastroenterologie, Proktologie Parade Lübeck Fegefeuer Lübeck Sandstr Lübeck 0451/ / /76822 Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (ambulant) Facharzt Anschrift Telefon Homepage www. Dr. med. Dr. med. dent. Ulrich, Hans-Peter Fackenburger Allee Lübeck 0451/ mkg-lindenarkarden.de Fachärzte für Anästhesiologie am Marien-Krankenhaus Facharzt Anschrift Telefon Homepage www. Dr. med. Bähre, Jutta Parade Lübeck Dr. med. Chur, Angela Parade Lübeck Dr. med. Gerling, Werner Parade Lübeck Dr. med. Kaas, Jörg-Matthias Parade Lübeck Hr. Rubien, Jens-Hagen Parade Lübeck Hr. Schmoller, Steffen Parade Lübeck 0451/14070 marien-krankenhaus.de 0451/14070 marien-krankenhaus.de 0451/14070 marien-krankenhaus.de 0451/14070 marien-krankenhaus.de 0451/14070 marien-krankenhaus.de 0451/14070 marien-krankenhaus.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses IK-Nummer Strukturierter Qualitätsbericht Seite 7 von 82

10 A-3 Standort(nummer) Standort-Nummer: 0 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Trägers: Träger-Art: Erzbischöflicher Stuhl zu Hamburg freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Name der Universität: Nein Kreißsaal mit Entbindungsbadewanne Strukturierter Qualitätsbericht Seite 8 von 82

11 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Strukturierter Qualitätsbericht Seite 9 von 82

12 Abteilungsart Schlüssel Fachabteilung 1 Belegabteilung 1500 Allgemeine Chirurgie 2 Belegabteilung 2500 Geburtshilfe 3 Belegabteilung 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 4 Belegabteilung 2425 Frauenheilkunde 5 Belegabteilung 2700 Augenheilkunde 6 Belegabteilung 2200 Urologie 7 Belegabteilung 0100 Innere Medizin A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung Besteht regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?: Psychiatrisches Krankenhaus: Nein Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Medizinisches Leistungsspektrum unserer Belegärzte Unsere Belegärzte betreuen Sie vor, während und nach der Behandlung als Ihre persönlichen Fachärzte und garantieren Ihnen damit eine gleichbleibend hohe medizinische Versorgungsqualität. Im Rahmen der Visite wird Ihr weiterer individueller Behandlungsverlauf unter Berücksichtigung der erforderlichen Pflege bis zur Entlassung festgelegt. Standardisierte Behandlungspläne ergänzen die Versorgung. Klinische Behandlungspfade (clinical pathways), die den Prozess aller ärztlichen, pflegerischen, diagnostischen und therapeutischen Leistungen abbilden, sind in fast allen Bereichen eingeführt. Im Rahmen des berufsgruppenübergreifenden Entlassungsmanagements sorgen wir dafür, dass Sie auch nach der Entlassung in Ihrem vertrauten Umfeld sicher versorgt sind. Im Rahmen unseres Versorgungszentrums bieten wir Ihnen sowohl stationäre als auch ambulante Behandlungsmöglichkeiten. Brustzentrum Ostholstein Das Marien-Krankenhaus, die Sana Kliniken Ostholstein und das Klinikum Neustadt der Schön Kliniken haben sich zum Brustzentrum Ostholstein zusammengeschlossen. Im Rahmen dieser Kooperation verfolgen wir das Ziel, Patientinnen und auch Patienten mit Brustkrebs wohnortnah, umfassend und qualitativ hochwertig zu versorgen. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 10 von 82

13 Versorgungsschwerpunkt Teilnehmende Fachabteilungen 1 Brustzentrum Innere Medizin Allgemeine Chirurgie Frauenheilkunde Erläuterungen Mitglied im Brustzentrum Ostholstein, alle angeschlossenen Ärzte dieser Kooperation finden Sie auf der Internetseite Auf Basis der Empfehlungen für Disease Management Programme für Brustkrebs werden strukturierte Behandlungsprogramme realisiert. Ziel ist es, mit niedergelassenen Haus- und Fachärzten verschiedener Disziplinen zu kooperieren und eine enge Vernetzung zwischen dem ambulanten und stationären Bereich herzustellen. Die Erstdiagnose und die Durchführung der Strukturierter Qualitätsbericht Seite 11 von 82

14 Mammographien sind im wesentlichen im niedergelassenen Bereich angesiedelt. Das Marien-Krankenhaus, die Sana Kliniken Ostholstein und das Klinikum Neustadt planen die Therapie entsprechend der S3-Leitlinie. Die Zahl der Operateure ist begrenzt, um eine kontinuierliche und qualitativ hochwertige Therapie zu gewährleisten. In einer wöchentlichen Videokonferenz erstellen die beteiligten Fachärzte ein für Sie individuell angepasstes Behandlungskonzept. Durch diese optimale regionale Vernetzung zwischen den sehr erfahrenen Tumorexperten ermöglichen wir Ihnen eine umfassende kompetente Beratung und Behandlung. Das Angebot wird durch speziell ausgebildete Krankenschwestern mit einer Zusatzqualifikation für Brustkrebserkrankungen (Breast Nurse) vervollständigt. Ärzte, Pflegende und unser Seelsorgeteam begleiten Sie bei kleinen und größeren Sorgen und Ängsten. Die operative Primärtherapie wird schwerpunktmäßig vom Marien-Krankenhaus oder von den Sana Kliniken Ostholstein durchgeführt. Eventuell zu einem späteren Zeitpunkt erforderliche rekonstruktive Eingriffe an der Brust erbringt das Klinikum Neustadt. Das Brustzentrum Ostholstein ist hervorragend vernetzt und stellt sowohl chemotherapeutische als auch strahlentherapeutische Behandlungen in hochwertiger, aktueller Qualität sicher. Eine psycho-onkologische Betreuung rundet das Angebot ab. Folgende Ansprechpartner sind im Marien-Krankenhaus für Sie da: Dr. med. Reinhard Lettau Stellv. Leiter Brustzentrum Ostholstein Sandstr Lübeck Tel.: 0451/74774 Dr. med. Elisabeth Palitza-Hoch Fegefeuer Lübeck Tel.: 0451/ Irmgard Fritz Krankenschwester Breast Nurse (Begleiterin bei Brustkrebs-Erkrankungen) Tel.: 0451/ Strukturierter Qualitätsbericht Seite 12 von 82

15 Weitere Angebote: Unverbindliche ärztliche Sprechstunde Terminvergabe: über die Praxis von Dr. med. Reinhard Lettau Die Ärztliche Sprechstunde bietet den Patientinnen und Patienten mit Brustkrebs eine individuelle und unverbindliche Beratung zu allen Fragen der Erkrankung, Erstellung einer Zweitmeinung, Erläuterungen zum Krankheitsverlauf und Anregungen für die langfristige Versorgung. Die Beratung ist kostenlos, ein Überweisungsschein ist nicht erforderlich. Brustkrebsinitiative Betroffene und Interessierte treffen sich an jedem ersten Mittwoch im Monat um 19:00 Uhr im Marien-Krankenhaus unter der Leitung von Irmgard Fritz. Schminkseminare für Betroffene nach Chemotherapie In Kooperation mit dem Caritas-Verband finden Schminkseminare im Caritas Haus statt (Fegefeuer 2, Lübeck). A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Anästhesie Der medizinische Fortschritt hat auch die Anästhesie entscheidend geprägt. Moderne Narkoseverfahren erlauben für nahezu jeden Patienten einen sanften, genau dosierten Schlaf, wobei belastende Nebenwirkungen weitestgehend ausgeschlossen werden. Grundlage hierfür sind moderne, gut steuerbare Narkosemedikamente und modernste Überwachungstechniken. Ein sicherer Narkoseverlauf wird ferner durch die langjährige Erfahrung und den persönlichen Einsatz des Teams möglich gemacht. Leistungsspektrum Anwendung modernster, schonender Narkosetechniken für allgemeine sowie lokale und regionale Narkoseverfahren Anwendung von Regionalanästhesien zur Geburtseinleitung (z.b. PDA) postoperative, auf individuelle Bedürfnisse abgestimmte, schmerztherapeutische Verfahren mit Einsatz von PCA-Schmerzpumpen Anästhesiesprechstunde Im Rahmen des Aufnahmemanagements ermöglichen wir durch regelmäßig stattfindende Anästhesie- und Pflegesprechstunden eine Verbesserung der Ablauforganisation hinsichtlich der Einbestellung und Vorbereitung unserer Patienten. So garantieren wir Ihnen die Einhaltung der verabredeten Operationstermine und vermeiden lange Wartezeiten am Operationstag. Wir nutzen vorhandene Vorbefunde wie Laborparameter, EKG und Röntgenaufnahmen für die Weiterbehandlung. Unser Anästhesie-Team legt besonderen Wert darauf, die Narkose an die individuellen Erfordernisse Ihres Eingriffs anzupassen. Patienten, die nach der Operation einer besonderen Strukturierter Qualitätsbericht Seite 13 von 82

16 Überwachung bedürfen, werden in unseren Aufwachräumen im OP und in speziell ausgestatteten Überwachungseinheiten auf der Station versorgt. Nach dem sanften Erwachen stehen wir Ihnen im Bedarfsfall mit schmerztherapeutischen Konzepten (u.a. PCA-Schmerzpumpe) zur Verfügung. Im Rahmen der Geburtshilfe bieten wir den Frauen unter der Geburt jederzeit modernste Verfahren zur Linderung des Wehen- und Geburtsschmerzes an. Medizinische Ausstattung Das Marien-Krankenhaus verfügt über: vier allgemeinchirurgische Operationssäle einen separat dem Kreißsaal angeschlossenen Kaiserschnitt-OP einen Augen-OP drei moderne Kreißsäle zwei Überwachungsräume auf der Station mit fünf Monitoreinheiten zur optimalen Kreislaufüberwachung Pflege Wir nehmen unserem Pflegeverständnis entsprechend Ihre Bedürfnisse und Wünsche ernst und nehmen Sie als Kunden sowie als Mitmenschen in einer besonderen Lebenssituation wahr. Gemeinsam setzen wir Schwerpunkte mit dem Ziel der baldigen Genesung und der unterstützenden Begleitung. Wir fördern die Eigenständigkeit durch aktivierende Pflege und setzen auf die Eigenmotivation zur Förderung Ihrer Gesundheit. Die Pflegenden im Marien-Krankenhaus verfolgen das Ziel, die ihnen anvertrauten Patienten mit einem Höchstmaß an Fachlichkeit und Individualität zu begleiten. Die Teams der einzelnen Pflegebereiche arbeiten daher nach dem Konzept der Bereichs- bzw. Bezugspflege. Im Ergebnis führt dies dazu, dass Sie bzw. Ihre Angehörigen einen persönlichen Ansprechpartner haben und ganzheitlich versorgt werden. Bereits vor der Aufnahme wird im Rahmen der Pflegesprechstunde der erste Kontakt zum Patienten aufgebaut und die Pflege geplant. Alle Tätigkeiten werden stets unter Berücksichtigung der Intimsphäre durchgeführt. Das Befinden des Patienten und die Tätigkeiten werden EDV-gestützt genau dokumentiert, damit auch andere an der Behandlung beteiligten Mitarbeiter den Pflegeprozess nachvollziehen können. Durch die ständige Überprüfung des Erfolgs der pflegerischen Unterstützung können Maßnahmen den Gegebenheiten rasch angepasst werden, um den in der Regel kurzen Aufenthalt in unserem Hause für die Patienten so angenehm wie möglich zu gestalten. Die enge Zusammenarbeit mit Medizinern und anderen an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen ist selbstverständlich. Toleranz und Wertschätzung gegenüber den Menschen, die sich uns anvertrauen und mit denen wir zusammen arbeiten, ist uns wichtig. Um die freundliche Atmosphäre unseres Hauses auch in Zeiten der knappen Budgets zu halten, leisten die Mitarbeiter des Marien-Krankenhauses oft Außergewöhnliches. Die hohe Zufriedenheit unserer Patienten zeigt, dass wir hier auf dem richtigen Weg sind. Hygienemanagement In Kooperation mit dem Hygieneinstitut Hamburg setzen wir die Empfehlungen und gesetzlichen Bestimmungen des Robert-Koch-Instituts um. Mindestens zweimal im Jahr findet eine abteilungsübergreifende Hygienekommissionssitzung statt. In dieser werden alle hygienerelevanten Fragestellungen erörtert. Hier sind die Krankenhausleitung, der hygienebeauftragte Arzt und die Hygienebeauftragten der Abteilungen vertreten. Selbstverständlich führen wir Infektionsstatistiken. Unser hauseigenes Reinigungspersonal sorgt für hygienisch einwandfreie Räumlichkeiten. Auch hier wird nach Standards und Richtlinien gearbeitet. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 14 von 82

17 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Kinästhetik 2 Fallmanagement/ Case Management/ Bezugspflege/ Primary Nursing Erläuterungen 3 Physiotherapie /Krankengymnastik in Kooperation mit der Physiotherapie Königstraße 4 Physikalische Therapie in Kooperation mit der Physiotherapie Königstraße 5 Anästhesie- und Pflegesprechstunde Aufklärung und Beratung der Patienten vor der Operation 6 Wundmanagement Zusammenarbeit mit einer zertifizierten Wundmanagerin 7 Akupunktur 8 Schmerztherapie und -management 9 Wärme- und Kälteanwendungen 10 Entlassungsmanagement 11 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen 12 Massage in Kooperation mit der Physiotherapie Königstraße 13 Diabetiker-Schulungen Angebot von Diabetes-Schulungen für Typ II mit und ohne Insulintherapie in Kooperation mit der Diabetes Schulungsgemeinschaft der Hansestadt Lübeck am Marien-Krankenhaus e.v. 14 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare 15 Atemgymnastik/-therapie 16 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden 17 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen 18 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung 19 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik 20 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen 21 Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen 22 Stomatherapie/-beratung 23 Ethikberatung/Ethische Fallbesprechung 24 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Labor Durch das hauseigene Notfalllabor und die Kooperation mit einer laborärztlichen Gemeinschaftspraxis sowie dem Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck sind Laboruntersuchungen und die Verabreichung von Blutersatzstoffen jederzeit möglich. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 15 von 82

18 Zentral-Labor Lübecker Ärzte Von-Morgen-Str Lübeck Tel. 0451/ Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck Ratzeburger Allee Lübeck Tel. 0451/5000 Pathologie Für eine intraoperative Schnellschnittdiagnostik und die mikroskopische Befundung von Operationspräparaten u. ä. kooperieren wir mit der krankenhausnahen fachärztlichen Gemeinschaftspraxis für Pathologie. Dr. med. Andreas Turzynski und Prof. Dr. med. Andreas Gocht Pferdemarkt Lübeck Tel. 0451/78511 Bildgebende Verfahren In Kooperation mit der Röntgenpraxis im Tesdorpfhaus werden differnzierte radiologische Untersuchungen für alle Fachabteilungen des marien-kranenhauses vorgenommen. Röntgenpraxis im Tesdorpfhaus Gemeinschaftspraxis für Radiologie Mengstr Lübeck Tel. 0451/ Leistungsspektrum konventionelle Röntgenaufnahmen Ultraschalluntersuchungen (native Sonographie) Computertomographie (nativ, mit Kontrastmittel, Spezialverfahren) Darstellung des Gefäßsystems (Artheriographie, Phlebographie, nuklearmedizinische diagnostische Verfahren) Szintigraphie Magnetresonanztomographie andere bildgebende Verfahren (z. B. Knochendichtemessung) Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung qualitative Bestimmung von Parametern Aufgrund des Leistungsspektrums des Marien-Krankenhauses sind nicht alle aufgeführten Untersuchungsmethoden ständig erforderlich und daher in unserem Hause nicht vorhanden. Sollten Sie dennoch einmal benötigt werden, stehen sie im Tesdorpfhaus oder in anderen Strukturierter Qualitätsbericht Seite 16 von 82

19 Krankenhäusern in Lübeck zur Verfügung und können in organisatorischer unsd fachlicher Kooperation genutzt werden. Die apparative Ausstattung des Hauses und in den angegliederten Praxen finden Sie unter den einzelnen Fachabteilungen. Physiotherapie Alle krankengymnastischen Leistungen werden von der Praxis "Physiotherapie Königsstraße Physiotherapeuten" in unseren Räumlichkeiten erbracht. Oliver Haase/Matthias Germer/MarenReinicke Königsstr Lübeck Tel. 0451/ A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Unsere Aufgabe Im Mittelpunkt unseres Handelns steht die Würde und Autonomie des Menschen. Unsere Aufgabe ist es, die Gesundheit unserer Patienten zu fördern, wieder herzustellen und zu erhalten. Seelsorge Im Sinn eines umfassenden Dienstes an den Patienten ergänzt die Krankenhaus-Seelsorge gerade im katholischen Krankenhaus die vielfältigen Bemühungen der Mitarbeiter um die Patienten. Unser Seelsorger und sein Team von ehrenamtlichen Helfern sind Ansprechpartner für die religiösen und existentiellen Fragen aller Patienten und deren Angehörigen und bietet als ausgebildeter Krankenhaus-Seelsorger und Supervisor eine entsprechende Begleitung an. In gleicher Weise steht er für die Sorgen und Anliegen der Mitarbeiter zur Verfügung. Familienorientierung Wir schaffen Zeit und Raum für Ihre Familie. Wenn Sie es wünschen, beziehen wir Ihre Angehörigen in die Pflege mit ein. Die Aufnahme von Begleitpersonen ist möglich. Essen und Trinken In unserer hauseigenen Küche werden alle Mahlzeiten frisch zubereitet. Kuchen und Torten werden selbst gebacken. Sobald die Patienten mobil sind, können sie ihre Mahlzeiten in der Cafeteria einnehmen. In der warmen Jahreszeit kann auch unsere schöne Gartenterasse mit Blick auf den Lübecker Dom genutzt werden. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 17 von 82

20 Hauseigene Küche Serviceangebot Erläuterungen 1 Ein-Bett-Zimmer hier werden Ein-Bettzimmer ohne Komfortnaßzelle ausgewiesen, unsere Einbettzimmer haben alle eine eigene Naßzelle 2 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle moderne Einrichtung, Handtuchset, auf Wunsch Bademantel und Haartrockner, Obstkorb, Getränkeauswahl, täglich eine Tageszeitung 3 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle moderne Einrichtung, Handtuchset, auf Wunsch Bademantel und Fön, täglich eine Tageszeitung 4 Zwei-Bett-Zimmer hier werden Zwei-Bettzimmer ohne Komfortnaßzelle ausgewiesen, unsere Zweibettzimmer haben alle eine eigene Naßzelle 5 Hotelschließanlage jedes Zimmer ist gegen Diebstahl gesichert; Sie erhalten einen Türschlüssel, dies schützt auch Ihre Intimsphäre 6 Elektrisch verstellbare Betten 7 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 8 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 9 Rundfunkempfang am Bett 10 Telefon 11 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer 12 Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer 13 Rooming-in 14 Internetzugang 15 Spielplatz/Spielecke 16 Balkon/Terrasse teilweise 17 Bibliothek Strukturierter Qualitätsbericht Seite 18 von 82

21 Serviceangebot Erläuterungen 18 Parkanlage Garten mit Sommerterrasse und Blick auf den Lübecker Dom 19 Cafeteria hauseigene Küche, Frühstücks- und Abendbrotbuffet, selbstgebackene Torten und Kekse, Sonderwünsche nach Absprache, z. B. vegetarische Kost, laktose- und glutenfreie Kost 20 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten in der Cafeteria 21 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) 22 Frühstücks-/Abendbuffet 23 Nachmittagstee/-kaffee 24 Kostenlose Getränkebereitstellung 25 Diät-/Ernährungsangebot 26 Kirchlich-religiöse Einrichtungen regelmäßige Andachten in der Kapelle, Sonntags-Gottesdienstübertragung aus der Herz-Jesu-Kirche (Audio), Andachtsraum (Raum der Stille) 27 Seelsorge professionelle Betreuung durch unseren Krankenhaus-Seelsorger, Systemischer Supervisor und Pastoralreferent in der Krankenhaus-Seelsorge 28 Besuchsdienst/ Grüne Damen ehrenamtliche Helfer 29 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen 30 Abschiedsraum 31 Beschwerdemanagement 32 Sozialdienst 33 Aufenthaltsräume 34 Teeküche für Patienten und Patientinnen 35 Fernsehraum 36 Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen 37 Orientierungshilfen 38 Postdienst 39 Tageszeitungsangebot 40 Regelmäßige Vortragsreihen von Fachärzten für Patienten und die interessierte Öffentlichkeit durch ehrenamtliche Helfer, während der Anästhesie- und Pflegesprechstunde Strukturierter Qualitätsbericht Seite 19 von 82

22 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Ausbildungen in anderen Heilberufen 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin 2 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) Kommentar/Erläuterung Kooperationspartner der Gesundheits- und Krankenpflegeschule an der Sana-Klinik Lübeck. Die Auszubildenden absolvieren im Marien- Krankenhaus ihren praktischen Einsatz in der Gynäkologie und Geburtshilfe. ab 2009 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten: 72 Das Marien-Krankenhaus ist im Krankenhausbedarfsplan des Landes Schleswig-Holstein im Berichtsjahr 2008 mit 72 Planbetten aufgenommen. Unabhängig davon stehen unseren Patienten verteilt auf vier Pflegebereiche 120 Betten zur Verfügung. A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Anzahl stationärer Patienten: 6071 A-13.1 Ambulante Zählweise Die Belegärzte erbringen in Kooperation mit dem Marien-Krankenhaus zahlreiche operative ambulante Leistungen. Nichtoperative ambulante Behandlungen (auch Notfallbehandlungen) finden direkt in den belegärztlichen Praxen statt. Bei der dargestellten Fallzahl handelt es sich um die operativen Leistungen, die in den Räumen des Marien-Krankenhauses erbracht wurden. Zählweise Fallzahl 1 Fallzählweise 4459 Strukturierter Qualitätsbericht Seite 20 von 82

23 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Art 1 Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 2 davon Fachärztinnen/ -ärzte 3 Belegärztinnen/ - ärzte (nach 121 SGB V) 4 Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind A-14.2 Pflegepersonal AnzahlKommentar/Erläuterung 4 Die Ärzte sind neben den Belegärzten interdisziplinär im Marien- Krankenhaus tätig. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. 0 Die oben angegebenen Ärztinnen und Ärzte befinden sich der Facharztausbildung. 40 Fachärzte aller aufgeführten Fachabteilungen des Marien- Krankenhauses 12 6 Fachärztinnen und Fachärzte für Anästhesiologie und 4 Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, 2 Fachärzte für Orthopädie Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 45,7 Vollkräfte 3 Jahre Die Aufstellung erfolgt für das Marien- Krankenhaus insgesamt, da die interdisziplinäre Belegung und der Charakter eines Beleghauses eine Differenzierung nach Fachabteilungen nicht zulässt. 8,6 Vollkräfte 3 Jahre 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre 5,3 Vollkräfte 1 Jahr 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 7 Entbindungspfleger und Hebammen 20 Personen 3 Jahre 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Strukturierter Qualitätsbericht Seite 21 von 82

24 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-[1] Allgemeine Chirurgie B-[1].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 3 Ort: Allgemeine Chirurgie Dr. med. Lettau (Ärztlicher Leiter) Das Marien-Krankenhaus ist ein Belegkrankenhaus. Die Ärzte der Fachabteilung werden durch die Fachgruppensprecher vertreten: Dr. med. Sagebiel, Dr. med. Kötschau (Chirurgie), Dr. med. Seidel (Orthopädie) Parade Lübeck PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: 0451 Telefon: Fax-Vorwahl: 0451 Fax: B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (1500) Allgemeine Chirurgie info@marien-krankenhaus.de B-[1].1.2 Art der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" Abteilungsart: Belegabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Schrittmachereingriffe Batteriewechsel 2 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen 3 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen 4 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen 5 Nierenchirurgie 6 Endokrine Chirurgie z. B. gutartige und bösartige Erkrankungen der Schilddrüse und Nebenschilddrüse 7 Magen-Darm-Chirurgie z. B. Colon, Magen- und Zwerchfellbrüche 8 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie 9 Tumorchirurgie z. B. bei Brustkrebs (siehe auch Fachabteilung Frauenheilkunde), Schilddrüsenkrebs, Prostatakrebs 10 Metall-/Fremdkörperentfernungen Strukturierter Qualitätsbericht Seite 22 von 82

25 Versorgungsschwerpunkte 11 Bandrekonstruktionen/Plastiken 12 Behandlung von Dekubitalgeschwüren 13 Septische Knochenchirurgie 14 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen 15 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes 16 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes 17 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand 18 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels 19 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels 20 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes 21 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen 22 Chirurgie der Bewegungsstörungen 23 Chirurgie der peripheren Nerven Erläuterungen 24 Minimalinvasive laparoskopische Operationen z. B. Gallen-, Leistenhernien-, und Blinddarmoperationen 25 Minimalinvasive endoskopische Operationen 26 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe 27 Spezialsprechstunde Angiologische Gefäßuntersuchungen, endokrine Chirurgie, Gelenk- und Endoprothetik, Kinderchirurgie, Kosmetik für ästhetische Chirurgie, Proktologie 28 Portimplantation 29 Amputationschirurgie 30 Arthroskopische Operationen z. B. des Knie- oder Schultergelenks. Diese Eingriffe werden häufig ambulant vorgenommen und sind daher in den Fallzahlen nicht ersichtlich. 31 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren 32 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes 33 Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen 34 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Kinderchirurgie: z. B. Leistenbrüche, Nabelbrüche und Wasserbrüche (Hydrocele) Kinderchirurgische Versorgung von Hypospadien, Phimosen, Hodenhochstand, Ohrmuschelkorrekturen 35 Kinderchirurgie z. B. Operationen der ableitenden Harnwege, Antirefluxplastik, Hypospadie, Fehlbildungschirurgie 36 Diagnostik und Therapie von Arthropathien 37 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes 38 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien Strukturierter Qualitätsbericht Seite 23 von 82

26 Versorgungsschwerpunkte 39 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens 40 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln 41 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen 42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes 43 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien 44 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungsund Bewegungsorgane 45 Spezialsprechstunde 46 Fußchirurgie 47 Handchirurgie 48 Schulterchirurgie 49 Sportmedizin/Sporttraumatologie 50 Akute und sekundäre Traumatologie 51 Dentale Implantologie 52 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle 53 Plastisch-rekonstruktive Chirurgie Erläuterungen Orthopädie Im Bereich der Orthopädie werden ca. 200 Eingriffe im Jahr ambulant durchgeführt. Dies sind z. B. minimal invasive Operationen am Knie, der Schulter (Gelenkspiegelungen) und Karpaltunnelspaltungen. Genaueres entnehmen Sie bitte der Liste Versorgungsschwerpunkte Allgemeine Chirurgie. B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote des Marien-Krankenhauses gelten für alle Fachabteilungen und sind in Kapitel A-9 dargestellt. B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" Die nicht-medizinischen Serviceangebote des Marien-Krankenhauses gelten für alle Fachabteilungen. Diese sind ausführlich im Kapitel A-10 aufgeführt. B-[1].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" Anzahl stationärer Patienten: 1359 Strukturierter Qualitätsbericht Seite 24 von 82

27 B-[1].6 Diagnosen B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 K40 Leistenbruch (Hernie) K80 Gallensteinleiden K43 Bauchwandbruch (Hernie) E04 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 5 I84 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 6 M20 Nicht angeborene Verformungen von Fingern bzw. Zehen 43 7 L05 Eitrige Entzündung in der Gesäßfalte durch eingewachsene Haare - Pilonidalsinus 8 K36 Sonstige Blinddarmentzündung 29 9 K62 Krankheit des Mastdarms bzw. des Afters K35 Akute Blinddarmentzündung 17 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Operative Entfernung der Gallenblase Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen Operativer Verschluss eines Narbenbruchs (Hernie) Operation am Darm Teilweise Entfernung der Schilddrüse Operation an den Fußknochen Operativer Verschluss eines Magenbruchs (Hernie) Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Operative Entfernung des Blinddarms 52 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen und Operationen finden sowohl im Marien-Krankenhaus als auch direkt in den Praxen unserer Belegärzte statt. Im Jahr 2008 wurden im Fachbereich Chirurgie 1033 ambulante Operationen durchgeführt, davon 200 orthopädische Operationen. B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Ja Ja Strukturierter Qualitätsbericht Seite 25 von 82

28 B-[1].11 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 24h Notfallverfügbarkeit 1 Arthroskop 2 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte 3 Bronchoskop Ja 4 Computertomograph (CT) in Kooperation mit dem Tesdorpfhaus (siehe Kapitel A-9) 5 Defibrillator 6 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Ja 7 Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit 8 Elektronenmikroskop 9 Gastroenterologisches Endoskop Ja 10 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie 11 Laparoskop 12 Laser 13 Lithotripter (ESWL) 14 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit dem Tesdorpfhaus (siehe Kapitel A-9) 15 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) 16 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät weitere radiologische Verfahren im Tesdorpfhaus (siehe Kapitel A-9) 17 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät/ Duplexsonographiegerät B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen Ja Ja Nein Ja Ja Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 4 Vollkräfte Die Ärztinnen und Ärzte sind neben den Belegärzten interdisziplinär im Marien-Krankenhaus tätig. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. 0 Vollkräfte Die oben angegebenen Ärztinnen und Ärzte befinden sich der Facharztausbildung. 13 Personen Fachärzte Strukturierter Qualitätsbericht Seite 26 von 82

29 B-[1] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" Facharztbezeichnungen 1 Anästhesiologie 2 Allgemeine Chirurgie 3 Gefäßchirurgie 4 Kinderchirurgie 5 Viszeralchirurgie 6 Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 7 Orthopädie B-[1] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildung 1 Weiterbildungsbefugnis 2 Jahre 2 Manuelle Medizin / Chirotherapie 3 Naturheilverfahren 4 Notfallmedizin 5 Proktologie 6 Ärztliches Qualitätsmanagement 7 Physikalische Therapie und Balneotherapie 8 Rehabilitationswesen 9 Röntgendiagnostik 10 Spezielle Orthopädische Chirurgie 11 Sportmedizin B-[1].12.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 45,7 Vollkräfte 3 Jahre Die Aufstellung erfolgt für das Marien- Krankenhaus insgesamt, da die interdisziplinäre Belegung und der Charakter eines Beleghauses eine Differenzierung nach Fachabteilungen nicht zulässt. 8,6 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 5,3 Vollkräfte 1 Jahr Strukturierter Qualitätsbericht Seite 27 von 82

30 Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 20 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Bachelor 2 Diplom 3 Hygienefachkraft 4 Intensivpflege und Anästhesie 5 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 6 Onkologische Pflege 7 Operationsdienst B-[1] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Allgemeine Chirurgie" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen Kommentar/Erläuterung 1 Palliative Care Umfassende Begleitung und Pflege von Menschen die unheilbar erkrankt sind bzw. sich im Sterbeprozess befinden, Ziel: eine für den Patienten bestmögliche Lebensqualität zu erreichen. 2 Breast Nurse Speziell für die Beratung von Brustkrebspatientinnen ausgebildete Krankenschwester. 3 Mentor und Mentorin 4 Praxisanleitung 5 Qualitätsmanagement 6 Schmerzmanagement 7 Wundmanagement B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal 1 Arzthelfer und Arzthelferin Kommentar 2 Physiotherapeut und Physiotherapeutin externe Dienstleistung 3 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/ Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 4 Kinderpfleger und Kinderpflegerin Strukturierter Qualitätsbericht Seite 28 von 82

31 B-[2] Geburtshilfe B-[2].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 3 Ort: Geburtshilfe Dr. med. Lettau (Ärztlicher Leiter Marien-Krankenhaus) Das Marien-Krankenhaus ist ein Belegkrankenhaus. Die Ärzte der jeweiligen Fachabteilung werden durch den Fachgruppensprecher vertreten. Dr. med. Wiegel (Fachgruppensprecher Geburtshilfe) Parade Lübeck PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: 0451 Telefon: Fax-Vorwahl: 0451 Fax: B-[2].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (2500) Geburtshilfe info@marien-krankenhaus.de B-[2].1.2 Art der Fachabteilung "Geburtshilfe" Abteilungsart: Belegabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Geburtshilfe" Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Vaginal operative Entbindungsmethoden Forceps (Zange), Vacuumextraktion (Saugglocke); auch bei Beckenendlage 2 Vaginale Entbindungen mit individueller Schmerztherapie z. B. Peridualanästhesie 3 Kaiserschnittentbindungen klassische OP-Technik oder Misgav-Ladach- Operationstechnik 4 Betreuung von Risikoschwangerschaften 5 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes z. B. Gestationsdiabetes, Gestose, vorzeitige Wehen, Ausschabung, Placentalösung 6 Geburtshilfliche Operationen z. B. Ausschabung, Placentalösung 7 Spezialsprechstunde Perinatale Diagnostik 8 Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen 9 Versorgung von Mehrlingen 10 Neugeborenenscreening sowie Hörscreening mit TOAE bzw. AABR 11 Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter in den Kinderarztpraxen Strukturierter Qualitätsbericht Seite 29 von 82

32 Versorgungsschwerpunkte 12 Gynäkologische Abdominalchirurgie 13 Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener 14 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter Erläuterungen in Zusammenarbeit mit den Kinderarztpraxen 15 Spezialsprechstunde in den Praxen der Kinderärzte: Frühe Hilfen, Pulmologie, Allergologie, ADHD, Urotherapie Kinderheilkunde Die geburtshilfliche Abteilung des Marien-Krankenhauses arbeitet mit erfahrenen Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Neonatologie zusammen. Diese stehen bei Bedarf rund um die Uhr zur Verfügung. Für den seltenen Fall, dass das Neugeborene intensivmedizinisch betreut werden muss, besteht die Möglichkeit, das Neugeborene mit einem speziell für diesen Zweck ausgestatteten Babynotarztwagen in die Kinderklinik des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein Campus Lübeck zu verlegen. Die Erstversorgung von Risikoneugeborenen ist hiermit sichergestellt. Im Rahmen der allgemeinen Untersuchungsroutine bei Neugeborenen finden zusätzlich folgende Maßnahmen statt: ein Hörtest (Hörscreening) auf angeborene Schwerhörigkeit bzw. Taubheit mittels TOAE (transitorisch evozierte otoakustische Emissionen) und/oder AABR (Automatic Auditory Brainstem Response) auch bekannt als BERA oder Hirnstammaudiometrie. manuelle, osteopathische Basisuntersuchung aller Neugeborenen auf Störungen der Wirbelsäule. Dadurch ist eine Früherkennung und Behandlung von Erkrankungen des Bewegungssystems (bekannt als KISS=Kopfgelenk Induzierte Symmetrie Störung) möglich. Auf Wunsch: Osteopathie und Manualmedizin bei Neugeborenen durch speziell manualtherapeutisch oder osteopathisch ausgebildete Kinderärzte. Die Nabelschnurblutentnahme für die Stammzellgewinnung zur Stammzellentherapie ist problemlos möglich. Kooperationspartner Elternschule Die Lübecker Elternschule am Marien-Krankenhaus e. V. überzeugt durch ein vielfältiges Kursangebot rund um die Schwangerschaft und Geburt, das Wochenbett sowie die Still- und Kleinkindzeit. Nähere Informationen finden Sie unter Ihre Ansprechpartner: Andrea Beuck (Hebamme) Eichenweg 4 c, Stockelsdorf Tel. 0451/ Silvia Kies (Hebamme) Meisenweg 13, Bad Schwartau Tel. 0451/ Strukturierter Qualitätsbericht Seite 30 von 82

33 Kerstin Oelker (Hebamme) Kalandstr. 13, Lübeck Tel. 0451/79100 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Geburtshilfe" Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot 1 Aromapflege/-therapie Erläuterungen 2 Audiometrie/Hördiagnostik TOAE/AABR 3 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Kreißsaalführungen jeden 1. und 3. Donnerstag im Monat 19 Uhr 4 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien 5 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/ Bezugspflege 6 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen Hebammen, Krankenschwestern und Kinderkrankenschwestern verstehen sich als multiprofessionelles Team und versorgen Wöchnerin und Neugeborenes als Einheit. Präsenz der im Marien-Krankenhaus angestellten Hebammen in den belegärztlichen Praxen, Betreuung und Beratung in der Schwangerschaft, Stillberatung, Ernährungsberatung, Hausbesuche im Wochenbett 7 Stillberatung Die Beratung erfolgt durch ausgebildetes Personal und durch Still- und Laktationsberaterinnen mit Zertifikat IBCLC 8 Kooperation mit der Lübecker Elternschule am Marien- Krankenhaus e.v. Umfangreiches Kursangebot rund um die Schwangerschaft und Geburt, das Wochenbett und das Kleinkindalter (z.b. Yoga, Betreuung und Beratung im Wochenbett, Ernährungsberatung, Rückbildungsgymnastik, Babymassage, Spiel- und Bewegungsgruppen, Erlebniszeit Musik) 9 Alternative Gebärmöglichkeiten Wassergeburt, Hockergeburt, Seil, moderne Entbindungsbetten 10 Bonding Spezielle Förderung der Mutter-Kind-Bindung durch Hautkontakt 11 Geburtsvorbereitungskurse/ Schwangerschaftsgymnastik 12 Säuglingspflegekurse 13 Massage Babymassage 14 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen 15 Schmerztherapie/-management In Zusammenarbeit mit der Lübecker Elternschule am Marien-Krankenhaus e. V. Anleitung zur Versorgung der Neugeborenen 16 Stilltreff Beratung durch Still- und Laktationsberaterinnen für alle interessierten Mütter, die stillen; jeden Dienstag von 10 bis Uhr 17 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Anleitung durch die Hebammen 18 Rooming-in und Familienzimmer Strukturierter Qualitätsbericht Seite 31 von 82

34 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 19 Vermittlung von Nachsorgehebammen Auf Wunsch vermitteln wir im Rahmen des Entlassungsmanagements Nachsorgehebammen. 20 Aromapraktik Mit speziellen Düften wird eine besondere Atmosphäre geschaffen z. B. um den Milcheinschuss zu fördern. 21 Akupressur 22 Akupunktur 23 Basale Stimulation 24 Diät- und Ernährungsberatung 25 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/ Überleitungspflege 26 Kinästhetik 27 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie 28 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie 29 Osteopathie/Chiropraktik/Manuelle Therapie durch die kooperierenden Kinderarztpraxen 30 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot 31 Wärme- und Kälteanwendungen 32 Wundmanagement B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Geburtshilfe" Die nicht-medizinischen Serviceangebote des Marien-Krankenhauses gelten für alle Fachabteilungen. Diese sind ausführlich im Kapitel A-10 aufgeführt. Serviceangebot Erläuterungen 1 Familienzimmer Der Vater des Kindes oder eine andere Bezugsperson kann bei der Mutter und dem Kind bleiben. 2 Kreißsaalführungen mit Besichtigung der Entbindungsstation Interessierte können sich gern bei diesen Führungen informieren. Termine entnehmen Sie bitte unserer Homepage. 3 Hotelschließanlage Sie erhalten eigene Schlüssel. Die Zimmer sind so gegen Diebstahl gesichert. Ihre Intimsphäre bleibt gewahrt. 4 Rooming-in Integratives Wochenbett, d.h. Mutter und Kind werden nicht getrennt und von einer Bezugsperson betreut. 5 Begleitung der Gebärenden Eine Begleitperson bei der Geburt ist uns im Kreißsaal stets willkommen. Bei einem Kaiserschnitt besteht die Möglichkeit der Begleitung nach Absprache mit den Ärzten. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 32 von 82

35 Familienzimmer B-[2].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Geburtshilfe" Anzahl stationärer Patienten: Teilstationäre Fälle: 0 B-[2].6 Diagnosen 2534 B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 Z38 Neugeborene O70 Dammriss während der Geburt O64 Geburtshindernis durch falsche Lage bzw. Haltung des ungeborenen Kindes kurz vor der Geburt 4 O68 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Gefahrenzustand des Kindes 5 P08 Störung aufgrund langer Schwangerschaftsdauer oder hohem Geburtsgewicht 6 O34 Betreuung der Mutter bei festgestellten oder vermuteten Fehlbildungen oder Veränderungen der Beckenorgane 7 O71 Sonstige Verletzung während der Geburt O69 Komplikationen bei Wehen bzw. Entbindung durch Komplikationen mit der Nabelschnur 9 O62 Ungewöhnliche Wehentätigkeit P07 Störung aufgrund kurzer Schwangerschaftsdauer oder niedrigem Geburtsgewicht Strukturierter Qualitätsbericht Seite 33 von 82

36 B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Versorgung eines Neugeborenen nach der Geburt Überwachung und Betreuung einer Geburt mit erhöhter Gefährdung für Mutter oder Kind Kaiserschnitt Erweiterung des Scheideneingangs durch Dammschnitt während der Geburt mit anschließender Naht Künstliche Fruchtblasensprengung Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Wiederherstellende Operation an den weiblichen Geschlechtsorganen nach Dammriss während der Geburt Operative Entbindung durch die Scheide mittels Saugglocke Überwachung und Betreuung einer normalen Geburt Anwendung von natürlichem oder künstlichem Licht zu Heilzwecken - Lichttherapie B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen und Operationen finden sowohl im Marien-Krankenhaus als auch direkt in den Praxen unserer Belegärzte statt. Unsere Versorgungsschwerpunkte entnehmen Sie bitte dem Kapitel B (2). 2. B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[2].11 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 24h Notfallverfügbarkeit 1 Geburtswanne, Gebärhocker, Entbindungseil 2 Wärmewasserbetten für Neugeborene 3 Fototherapie-Lampe Lampe zur Therapie der Neugeborenengelbsucht 4 Kreißsäle drei Kreißsäle mit modernster Ausstattung 5 Bili-Christal Fototherapiebett zur Therapie der Neugeborenengelbsucht 6 Bili-Check Unblutige Bestimmung der Intensität einer Neugeborenengelbsucht 7 Gerät zur Kardiotokographie Gerät zur gleichzeitigen Messung der Herztöne und der Wehentätigkeit (Wehenschreiber) 8 Audiometrie-Labor 9 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Ja Strukturierter Qualitätsbericht Seite 34 von 82

37 Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 24h Notfallverfügbarkeit 10 Bronchoskop Ja 11 Defibrillator 12 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Ja 13 Endosonographiegerät 14 Inkubatoren Neonatologie Ja 15 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät weitere radiologische Verfahren im Tesdorpfhaus (siehe Kapitel A-9) B-[2].12 Personelle Ausstattung Das geburtshilfliche Team sorgt für eine sichere und individuelle Begleitung vor, während und nach der Geburt. Die werdenden Mütter kennen bereits vor der Geburt ihren Geburtshelfer und die im Marien-Krankenhaus tätigen Hebammen aus der ambulanten Vorsorge in den Praxen. Dies wirkt sich positiv auf das Geburtserlebnis aus. Auch nach dem Krankenhausaufenthalt besteht die Möglichkeit, dass die Nachsorge im häuslichen Umfeld durch die Hebammen des Marien-Krankenhauses vorgenommen wird. B-[2].12.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 4 Vollkräfte Die Ärztinnen und Ärzte sind neben den Belegärzten interdisziplinär im Marien-Krankenhaus tätig. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. 0 Vollkräfte Die oben angegebenen 4 Ärztinnen und Ärzte befinden sich in der Facharztausbildung. 11 Personen Ja Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe B-[2] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Geburtshilfe" Facharztbezeichnungen 1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Erfahrene Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit zusätzlicher Ausbildung für Neonatologie (Früh- und Neugeborenenmedizin) stehen der Abteilung rund um die Uhr zur Verfügung. Diese niedergelassenen Kinderärzte mit eigenen Facharztpraxen übernehmen auch alle notwendigen Vorsorgeuntersuchungen der Neugeborenen im Hause. Sie sind für die Eltern und das Fachpersonal jederzeit ansprechbar. B-[2] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildung 1 Psychosomatische Grundversorgung 2 Medizinische Hypnose 3 Weiterbildungsbefugnis 2 Jahre Strukturierter Qualitätsbericht Seite 35 von 82

38 Zusatzweiterbildung 4 Pränatal Diagnostik (DEGUM Stufe II), Zertifizierung zum Ersttrimester-Screening (Nackentransparenzmessung) 5 Perinatal- und Risikogeburtshilfe 6 Spezielle operative Geburtshilfe 7 Akupunktur 8 Gynäkologische Exfoliativ-Zytologie 9 Psychotherapie 10 Allergologie 11 Kinder-Endokrinologie und Diabetologie 12 Kinder-Pneumologie 13 Manuelle Medizin / Chirotherapie 14 Notfallmedizin B-[2].12.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 45,7 Vollkräfte 3 Jahre Die Aufstellung erfolgt für das Marien- Krankenhaus insgesamt, da die interdisziplinäre Belegung und der Charakter eines Beleghauses eine Differenzierung nach Fachabteilungen nicht zulässt. 8,6 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 5,3 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 20 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Strukturierter Qualitätsbericht Seite 36 von 82

39 B-[2] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Geburtshilfe" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Bachelor 2 Diplom 3 Hygienefachkraft 4 Intensivpflege und Anästhesie 5 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 6 Operationsdienst B-[2] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Geburtshilfe" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Familienhebamme 2 Laktations- und Stillberaterin IBCLC 3 Bobath 4 Kinästhetik 5 Mentor und Mentorin 6 Praxisanleitung 7 Qualitätsmanagement 8 Schmerzmanagement 9 Wundmanagement Kommentar/Erläuterung B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal 1 Kinderkrankenschwestern 2 Familienhebamme 3 Still- und Laktationsberaterin IBCLC Kommentar 4 Hebammen 20 angestellte Hebammen 5 Physiotherapeut und Physiotherapeutin externe Dienstleistung 6 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/ Wundbeauftragter und Wundbeauftragte externe Dienstleistung 7 Fotograf und Fotografin externe Dienstleistung Strukturierter Qualitätsbericht Seite 37 von 82

40 B-[3] Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[3].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 3 Ort: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Dr. med. Lettau (Ärztlicher Leiter Marien-Krankenhaus) Das Marien-Krankenhaus ist ein Belegkrankenhaus. Die Ärzte der jeweiligen Fachabteilung werden durch den Fachgruppensprecher vertreten. Dr. med. Schäfer (Fachgruppensprecher HNO) Parade Lübeck PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: 0451 Telefon: Fax-Vorwahl: 0451 Fax: B-[3].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel info@marien-krankenhaus.de 1 (2600) Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[3].1.2 Art der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Abteilungsart: Belegabteilung B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Behandlung von Gesichtsfalten mit Botulinum-Toxin A, Augumentation mit Fillern 2 Endonasale Chirurgie Nasenmuschelverkleinerung, Nasenscheidewandkorrektur, Nasennebenhöhlenoperationen, Nasenformkorrektur 3 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres 4 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes 5 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres Krankheiten der Ohrmuschel (Perichondritis, Erysipel), des Gehörgangs (Otitis externa) und des Trommelfells (Myringitis) Behandlung akuter oder chronischer Mittelohrentzündungen (Otitis media acuta, chronica), Entzündung des Warzenfortsatzes (Mastoiditis) Behandlung der Innenohrschwerhörigkeit (Hörgeräteversorgung, Hörsturz, Tinnitus) 6 Mittelohrchirurgie Hörverbessernde Operationen (Tympanoplastik, Paukendrainage), Ausbohren des Warzenfortsatzes (Mastoidektomie) 7 Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres Ohrmuschelkorrekturen (Otopexie), Ohrmuschelaufbau Strukturierter Qualitätsbericht Seite 38 von 82

41 Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 8 Schwindeldiagnostik/-therapie Untersuchung und Behandlung akuter Gleichgewichtsausfälle, Lagerungsschwindel, zentraler Schwindel, Vidionystagmographie (VNG), Hirnstammaudiometrie auch bekannt als (AABR/BERA), Otoakustische Emissionen (TOAE) 9 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege Untersuchung und Behandlung akuter viraler und bakterieller Infekte (Rhinitis, Pharyngitis acuta) und chronischer Entzündungen (Pharyngitis chronica) 10 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege Allergiediagnostik und Therapie 11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen 12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege Behandlung der akuten und chronischen Sinusitis (endonasale endoskopische/ mikroskopische Pansinusoperationen), Nasenhöhlenchirurgie 13 Plastisch-rekonstruktive Chirurgie Korrektur der Nasenscheidewand (Septumplastik), Kosmetische Operationen der Nase (Septo-Rhinoplastik, Nasenspitzenkorrektur) 14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle 15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen 16 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes 17 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals- Bereich 18 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren Behandlung der akuten und chronischen Entzündung in der Mundhöhle und des Rachens (Tonsillitis acuta und chronica, Adenoide), Mandelentfernung, Polypenentfernung (Adenotomie) Behandlung der akuten und chronischen Speicheldrüsenentzündung, Gangschlitzung, Steinentfernung, vollständige Drüsenentfernung (Submandibulektomie, totale Parotidektomie), Teilentfernung (laterale Parotidektomie) Behandlung von Heiserkeit, Stimm- und Sprachstörungen, akuten und chronischen Entzündungen des Kehlkopfes (Mikrochirurgische Kehlkopfoperationen) Entfernung von Tumoren im Kopf- und Halsbereich mit und ohne regionäre Lymphadenektomie (Neckdissektion) Totale- und Teilentfernung der Ohrmuschel mit Rekonstruktion 19 Interdisziplinäre Tumornachsorge Kontrollen nach Tumoroperationen im Kopfund Halsbereich 20 Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich Defektdeckung im Kopf- und Halsbereich z. B. durch Hautlappenplastik 21 Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren Ohrmuschelaufbau bei Verlust oder angeborener Fehlbildung 22 Spezialsprechstunde Allergologie, Plastische Operationen, Schlafmedizin 23 Schnarchoperationen 24 Diagnostik und Therapie von Allergien Strukturierter Qualitätsbericht Seite 39 von 82

42 Schlafmedizin Zentrum Lübeck (SMZ Lübeck) Das Schlafmedizin Zentrum Lübeck ist im Marien-Krankenhaus ansässig. Vier Spezialisten für Schlafmedizin führen bei Verdacht auf Schlafapnoen (krankhaftes Schnarchen) gezielt diagnostische und therapeutische Maßnahmen durch. (Diagnostik und Therapie von Schlafatmungsstörungen, CPAP-Therapieeinstellungen, CPAP-Therapiekontrollen, BiPAP und CS-Einstellungen). Das Schlaflabor mit zahlreichen Überwachungseinheiten bietet freundliche, geräumige Einzelzimmer mit eigenem Bad. Während der Nacht wird der Schlaf des Patienten mittels modernster Medizintechnik von qualifiziertem Fachpersonal überwacht. Die erhobenen Daten werden am nächsten Morgen ausgewertet und mit dem Arzt besprochen. Eine Schlafapnoe-Erkrankung läßt sich heute gut behandeln. Das Schlafmedizin Zentrum Lübeck ist akkreditiert von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Fachärzte für HNO - Ihre Ansprechpartner (siehe auch Kapitel A-1) Dr. med. Hollandt, Jan Allergologie und Schlafmedizin, Somnologe (DGSM) Tel. 0451/ Dr. med. Kunisch, Markus Allergologie, Chirotherapie, Schlafmedizin Tel. 0451/ Dr. med. Jens Becker Lungen-Facharzt und Internist Tel. 0451/73881 Dr. med. Karl-Heinz Kieft Lungen-Facharzt und Internist, Schlafmedizin Tel. 0451/73944 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote des Marien-Krankenhauses gelten für alle Fachabteilungen und sind in Kapitel A-9 dargestellt. B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Die nicht-medizinischen Serviceangebote des Marien-Krankenhauses gelten für alle Fachabteilungen. Diese sind ausführlich im Kapitel A-10 aufgeführt. B-[3].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Anzahl stationärer Patienten: 923 Strukturierter Qualitätsbericht Seite 40 von 82

43 B-[3].6 Diagnosen B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 J35 Anhaltende (chronische) Krankheit der Gaumen- bzw. Rachenmandeln J34 Krankheit der Nase bzw. der Nasennebenhöhlen J32 Anhaltende (chronische) Nasennebenhöhlenentzündung G47 Schlafstörung M95 Erworbene Verformung des Muskel-Skelett-Systems bzw. des Bindegewebes 6 Q17 Angeborene Fehlbildung des Ohres 16 7 D11 Gutartiger Tumor der großen Speicheldrüsen 13 8 J38 Krankheit der Stimmlippen bzw. des Kehlkopfes 12 9 H72 Trommelfellriss, die nicht durch Verletzung verursacht ist 8 10 H61 Krankheit der Ohrmuschel bzw. des Gehörgangs 7 B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Operation an der unteren Nasenmuschel Operative Entfernung bzw. Wiederherstellung der Nasenscheidewand Operative Entfernung der Gaumenmandeln (ohne Entfernung der Rachenmandel) - Tonsillektomie ohne Adenotomie Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw. Atmungsvorgängen während des Schlafes Operation an mehreren Nasennebenhöhlen Operative Korrektur der inneren bzw. äußeren Nase Operative Entfernung von Gaumen- und Rachenmandeln Operation an der Kieferhöhle Operation am Siebbein bzw. an der Keilbeinhöhle Operativer Verschluss des Trommelfells oder wiederherstellende Operation an den Gehörknöchelchen B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen und Operationen finden sowohl im Marien-Krankenhaus als auch direkt in den Praxen unserer Belegärzte statt. Im Jahr 2008 wurden im Fachbereich HNO 799 ambulante Operationen im Hause durchgeführt. B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Ja Ja Strukturierter Qualitätsbericht Seite 41 von 82

44 B-[3].11 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 24h Notfallverfügbarkeit 1 Audiometrie-Labor 2 Bronchoskop Ja 3 Computertomograph (CT) in Kooperation mit dem Tesdorpfhaus (siehe Kapitel A-9) 4 Defibrillator 5 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Ja 6 Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit 7 Endosonographiegerät 8 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie 9 Laser 10 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit dem Tesdorpfhaus (siehe Kapitel A-9) 11 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) 12 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Ja 13 Schlaflabor Schlafmedizin Zentrum Lübeck (SMZ Lübeck), siehe Kapitel B-3.2. B-[3].12 Personelle Ausstattung B-[3].12.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 4 Vollkräfte Nein Ja Nein Die Ärztinnen und Ärzte sind neben den Belegärzten interdisziplinär im Marien-Krankenhaus tätig. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. 0 Vollkräfte Die oben angegebenen 4 Ärztinnen und Ärzte befinden sich in der Facharztausbildung. 7 Personen Fachärzte für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[3] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Facharztbezeichnungen 1 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 2 Sprach-, Stimm und kindliche Hörstörungen Strukturierter Qualitätsbericht Seite 42 von 82

45 B-[3] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildung 1 Weiterbildungsbefugnis Schlafmedizin 1,5 Jahre 2 Weiterbildungsbefugnis HNO 2 Jahre 3 Weiterbildungsbefugnis Allergologie 1,5 Jahre 4 Spezielle HNO-Chirurgie 5 Plastische Operationen 6 Allergologie 7 Schlafmedizin 8 Manuelle Medizin / Chirotherapie B-[3].12.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 45,7 Vollkräfte 3 Jahre Die Aufstellung erfolgt für das Marien- Krankenhaus insgesamt, da die interdisziplinäre Belegung und der Charakter eines Beleghauses eine Differenzierung nach Fachabteilungen nicht zulässt. 8,6 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 5,3 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 20 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Strukturierter Qualitätsbericht Seite 43 von 82

46 B-[3] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Bachelor 2 Diplom 3 Hygienefachkraft 4 Intensivpflege und Anästhesie 5 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 6 Operationsdienst B-[3] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Mentor und Mentorin 2 Praxisanleitung 3 Qualitätsmanagement 4 Schmerzmanagement 5 Wundmanagement Kommentar/Erläuterung B-[3].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal 1 Arzthelfer und Arzthelferin Kommentar 2 Physiotherapeut und Physiotherapeutin externe Dienstleistung 3 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/ Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 4 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische Assistentin/Funktionspersonal externe Dienstleistung Schlafmedizin Zentrum Lübeck Strukturierter Qualitätsbericht Seite 44 von 82

47 B-[4] Frauenheilkunde B-[4].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 3 Ort: Frauenheilkunde Dr. med. Lettau (Ärztlicher Leiter Marien-Krankenhaus) Das Marien-Krankenhaus ist ein Belegkrankenhaus. Die Ärzte der jeweiligen Fachabteilung werden durch den Fachgruppensprecher vertreten. Dr. med. Wiegel (Fachgruppensprecher Frauenheilkunde) Parade Lübeck PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: 0451 Telefon: Fax-Vorwahl: 0451 Fax: B-[4].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (2425) Frauenheilkunde info@marien-krankenhaus.de B-[4].1.2 Art der Fachabteilung "Frauenheilkunde" Abteilungsart: Belegabteilung B-[4].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Frauenheilkunde" Das Marien-Krankenhaus ist Teil des Brustzentrums Ostholstein. Alle angeschlossenen Ärzte dieser Kooperation finden Sie auf der Internetseite Weitere Informationen zum Brustzentrum Ostholstein entnehmen Sie bitte dem Kapitel A-8. Versorgungsschwerpunkte 1 Minimalinvasive laparoskopische Operationen 2 Minimalinvasive endoskopische Operationen Erläuterungen 3 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe z. B. operative Plastiken bei Gebärmuttersenkung 4 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse 5 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse 6 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse und deren Vorstufen, z. B. Punktionscystologie, diagnostische Biopsie, Sentinel-Biopsie (Knotenentfernung), Krebschirurgie mit brusterhaltendem Vorgehen; präoperative Lokalisationen (Markierung) präoperative Biopsie Strukturierter Qualitätsbericht Seite 45 von 82

48 Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 7 Kosmetische/Plastische Mammachirurgie Wiederaufbau nach Brustamputation im Rahmen des Brustzentrums OH 8 Endoskopische Operationen z. B. Operation und Entfernung der Gebärmutter, Operationen an den Eierstöcken, Sterilitätsdiagnostik und - therapie, Sterilisationen, Myomentfernungen, Verwachsungslösungen 9 Gynäkologische Abdominalchirurgie z. B. Entfernung der Gebärmutter, onkologische Operationen, Myomentfernung 10 Inkontinenzchirurgie z. B. Inkontinenzbänder TVT und TVT-O (Tension free vaginal Tape), verschiedene Beckenbodenplastiken 11 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren z. B. Konisation (kegelförmiges Ausschneiden des Muttermundes bei auffälligem Befund), radikale Operationen bei bösartigen Erkrankungen 12 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes 13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane 14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes z. B. auch bei Extrauteringravidität (Eileiterschwangerschaft) oder bei intrauterinem Fruchttod (Abort) z. B. bei Adnexentzündung konservativ und operativ z. B. Operationen an den äußeren weiblichen Geschlechtsorganen 15 Spezialsprechstunde Karzinomsprechstunde, Mammographie, Mädchensprechstunde, Onkologie, Pränataldiagnostik, Psychotherapie, Sprechstunde für polnische und russische Patientinnen, Sprechstunde für norwegische und englische Patientinnen, Sterilitätssprechstunde, Hormonsprechstunde B-[4].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Frauenheilkunde" Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote des Marien-Krankenhauses gelten für alle Fachabteilungen und sind in Kapitel A-9 dargestellt. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Erläuterungen 1 Breastnurse Beratung und Betreuung von Frauen mit Brustkrebs durch eine speziell geschulte Krankenschwester. B-[4].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Frauenheilkunde" Die nicht-medizinischen Serviceangebote des Marien-Krankenhauses gelten für alle Fachabteilungen. Diese sind ausführlich im Kapitel A-10 aufgeführt. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 46 von 82

49 B-[4].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Frauenheilkunde" Anzahl stationärer Patienten: B-[4].6 Diagnosen 702 B-[4].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 C50 Brustkrebs D25 Gutartiger Tumor der Gebärmuttermuskulatur N81 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 80 4 D06 Örtlich begrenzter Tumor (Carcinoma in situ) des Gebärmutterhalses 58 5 N83 Nichtentzündliche Krankheit des Eierstocks, des Eileiters bzw. der Gebärmutterbänder 6 N87 Zell- und Gewebeveränderungen im Bereich des Gebärmutterhalses 30 7 D27 Gutartiger Eierstocktumor 22 8 C54 Gebärmutterkrebs 15 9 N85 Nichtentzündliche Krankheit der Gebärmutter, ausgenommen des Gebärmutterhalses 10 N80 Gutartige Wucherung der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter B-[4].7 Prozeduren nach OPS B-[4].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe ohne Entfernung von Achsellymphknoten Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße Operative Entnahme einer kegelförmigen Gewebeprobe aus dem Gebärmutterhals Operative brusterhaltende Entfernung von Brustdrüsengewebe mit Entfernung von Achsellymphknoten Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe des Eierstocks Operative Entfernung des Eierstocks und der Eileiter Operatives Lösen von Verwachsungen an Eierstock und Eileitern ohne Zuhilfenahme von Geräten zur optischen Vergrößerung B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen und Operationen finden sowohl im Marien-Krankenhaus als auch direkt in den Praxen unserer Belegärzte statt. Im Jahr 2008 wurden im Fachbereich Frauenheilkunde 204 ambulante Operationen im Hause durchgeführt Strukturierter Qualitätsbericht Seite 47 von 82

50 B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[4].11 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 24h Notfallverfügbarkeit 1 3-D/4-D-Ultraschallgerät In den Praxen der Belegärzte. 2 Arthroskop 3 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte 4 Bronchoskop Ja 5 Computertomograph (CT) in Kooperation mit dem Tesdorpfhaus (siehe Kapitel A-9) 6 Defibrillator 7 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Ja 8 Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit 9 Elektrophysiologischer Messplatz zur Diagnostik von Herzrhythmusstörungen 10 Gastroenterologisches Endoskop Ja 11 Inkubatoren Neonatologie Ja 12 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie 13 Laparoskop 14 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit dem Tesdorpfhaus (siehe Kapitel A-9) 15 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) 16 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät weitere radiologische Verfahren im Tesdorpfhaus (siehe Kapitel A-9). 17 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät/ Duplexsonographiegerät Nein Ja Nein Ja Ja Strukturierter Qualitätsbericht Seite 48 von 82

51 B-[4].12 Personelle Ausstattung B-[4].12.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 4 Vollkräfte Die Ärztinnen und Ärzte sind neben den Belegärzten interdisziplinär im Marien-Krankenhaus tätig. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. 0 Vollkräfte Die oben angegebenen Ärztinnen und Ärzte befinden sich in der Facharztausbildung. 15 Personen Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[4] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Frauenheilkunde" Facharztbezeichnungen 1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin 2 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie 3 Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin B-[4] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildung 1 Pränatale Diagnostik 2 Endokrinologie 3 Minimal-invasive Chirurgie 4 Hormon- und Stoffwechseltherapie 5 Onkologie 6 Ultraschall der Brust 7 Zytologie, O3 Labor 8 Weiterbildungsbefugnis 2 Jahre 9 Akupunktur 10 Gynäkologische Exfoliativ-Zytologie 11 Psychotherapie 12 Röntgendiagnostik Strukturierter Qualitätsbericht Seite 49 von 82

52 B-[4].12.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 45,7 Vollkräfte 3 Jahre Die Aufstellung erfolgt für das Marien- Krankenhaus insgesamt, da die interdisziplinäre Belegung und der Charakter eines Beleghauses eine Differenzierung nach Fachabteilungen nicht zulässt. 8,6 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 5,3 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 20 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[4] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Frauenheilkunde" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Bachelor 2 Diplom 3 Intensivpflege und Anästhesie 4 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 5 Onkologische Pflege 6 Operationsdienst B-[4] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Frauenheilkunde" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen Kommentar/Erläuterung 1 Palliative Care Umfassende Begleitung und Pflege von Menschen die unheilbar erkrankt sind bzw. sich im Sterbeprozess befinden, Ziel: eine für den Patienten bestmögliche Lebensqualität zu erreichen. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 50 von 82

53 Zusatzqualifikationen Kommentar/Erläuterung 2 Breast Nurse Speziell für die Beratung von Brustkrebspatientinnen ausgebildete Krankenschwester. 3 Mentor und Mentorin 4 Praxisanleitung 5 Qualitätsmanagement 6 Schmerzmanagement 7 Wundmanagement B-[4].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal 1 Arzthelfer und Arzthelferin Kommentar 2 Physiotherapeut und Physiotherapeutin externe Dienstleistung 3 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/ Wundbeauftragter und Wundbeauftragte externe Dienstleistung Strukturierter Qualitätsbericht Seite 51 von 82

54 B-[5] Augenheilkunde B-[5].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 3 Ort: Augenheilkunde Dr. med. Lettau (Ärztlicher Leiter Marien-Krankenhaus) Das Marien-Krankenhaus ist ein Belegkrankenhaus. Die Ärzte der jeweiligen Fachabteilung werden durch den Fachgruppensprecher vertreten. Dr. med. Krämer (Fachgruppensprecherin Augenheilkunde) Parade Lübeck PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: 0451 Telefon: Fax-Vorwahl: 0451 Fax: B-[5].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (2700) Augenheilkunde info@marien-krankenhaus.de B-[5].1.2 Art der Fachabteilung "Augenheilkunde" Abteilungsart: Belegabteilung B-[5].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Augenheilkunde" Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 1 Gutachten und Eignungsuntersuchungen in den Praxen für: Führerscheine aller Klassen, Sportbootführerscheine, Piloten, bestimmte Berufe sowie Bildschirmarbeitsplatzuntersuchungen 2 Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde 3 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita 4 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva 5 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers z. B. Chalazion-Operation z. B. plastische Operationen der Augenlider (Fehlstellung, Tumorchirurgie, kosmetische Chirurgie) z. B. Bindehauttumore, Pterygium (Flügelfell) z. B. Hornhautabrasion, Keratokonusdiagnostik 6 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse Katarakt-Operationen (Grauer Star) 7 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut z. B. Kryochirurgie der Netzhaut bei Diabetes mellitus, Augenvenenthrombosen, Netzhautlöchern/ -degeneration, Medikamenteneingabe in den Glaskörperraum (intravitreale Injektionen), Laserchirurgie 8 Diagnostik und Therapie des Glaukoms Glaukom-Diagnostik, HRT, OCT, Pachymetrie, Gesichtsfelduntersuchung Strukturierter Qualitätsbericht Seite 52 von 82

55 Versorgungsschwerpunkte 9 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels 10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn 11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern 12 Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit Erläuterungen z. B. Ultraschalluntersuchung Schielabteilung, Sehschule, Orthoptik in den Praxen der Belegärzte 13 Ophthalmologische Rehabilitation vergrößernde Sehhilfen 14 Anpassung von Sehhilfen Kontaktlinsen, Brillen 15 Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen Sehschule 16 Plastische Chirurgie Lider und Bindehaut 17 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde 18 Spezialsprechstunde Maculasprechstunde, Netzhautsprechstunde, Sehschule, Kontaktlinsensprechstunde B-[5].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Augenheilkunde" Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote des Marien-Krankenhauses gelten für alle Fachabteilungen und sind in Kapitel A-9 dargestellt. B-[5].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Augenheilkunde" Die nicht-medizinischen Serviceangebote des Marien-Krankenhauses gelten für alle Fachabteilungen. Diese sind ausführlich im Kapitel A-10 aufgeführt. B-[5].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Augenheilkunde" Anzahl stationärer Patienten: B-[5].6 Diagnosen 302 B-[5].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 H25 Grauer Star im Alter - Katarakt H40 Grüner Star - Glaukom 26 3 H26 Sonstiger Grauer Star 5 4 H02 Krankheit bzw. Veränderung des Augenlides 5 B-[5].7 Prozeduren nach OPS B-[5].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Operation unter Verwendung optischer Vergrößerungshilfen, z.b. Lupenbrille, Operationsmikroskop Operative Entfernung der Augenlinse ohne ihre Linsenkapsel Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Vene Senkung des Augeninnendrucks durch eine ableitende Operation Strukturierter Qualitätsbericht Seite 53 von 82

56 OPS Bezeichnung Fallzahl Operation an der Regenbogenhaut des Auges (Iris) Narkose mit Gabe des Narkosemittels über die Atemwege Senkung des Augeninnendrucks im Auge durch Verbesserung der Kammerwasserzirkulation Operation an der Augenlinse Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe des Augenlides Wiederherstellende Operation an den Augenlidern 5 B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen und Operationen finden sowohl im Marien-Krankenhaus als auch direkt in den Praxen unserer Belegärzte statt. Im Jahr 2008 wurden im Fachbereich Augenheilkunde 2360 ambulante Operationen und Injektionen am Auge durchgeführt. B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Ja Ja B-[5].11 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 24h Notfallverfügbarkeit 1 Hornhauttopographiegerät in den Belegarztpraxen 2 HRT (Heidelberger Retinomograph) in den Belegarztpraxen 3 OCT (Oculärer Coherenztomograph) in den Belegarztpraxen 4 HRA (Heidelberger Retinaanalyzer) in den Belegarztpraxen 5 Kryokoagulationsgerät 6 Phakoemulsifikationsgerät 7 Hornhautprachymetriegereät in den Belegarztpraxen 8 Bronchoskop Ja 9 Defibrillator 10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Ja 11 Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit 12 Endosonographiegerät 13 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie 14 Laser 15 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) 16 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Ja Ja 6 5 Strukturierter Qualitätsbericht Seite 54 von 82

57 B-[5].12 Personelle Ausstattung B-[5].12.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 4 Vollkräfte Die Ärztinnen und Ärzte sind neben den Belegärzten interdisziplinär im Marien-Krankenhaus tätig. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. 0 Vollkräfte Die oben angegebenen 4 Ärztinnen und Ärzte befinden sich in der Facharztausbildung. 3 Personen Fachärzte für Augenheilkunde B-[5] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Augenheilkunde" Facharztbezeichnungen 1 Augenheilkunde B-[5] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildung 1 Fachkunde Laserchirurgie höheren Schwierigkeitsgrades in der Augenheilkunde 2 Spezielle ophtalmologische Chirurgie 3 Weiterbildungsbefugnis 2 Jahre 4 Fachkunde für okuläre Eingriffe in der Augenheilkunde höheren Grades Strukturierter Qualitätsbericht Seite 55 von 82

58 B-[5].12.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 45,7 Vollkräfte 3 Jahre Die Aufstellung erfolgt für das Marien- Krankenhaus insgesamt, da die interdisziplinäre Belegung und der Charakter eines Beleghauses eine Differenzierung nach Fachabteilungen nicht zulässt. 8,6 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 5,3 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 20 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[5] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Augenheilkunde" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Bachelor 2 Diplom 3 Intensivpflege und Anästhesie 4 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 5 Operationsdienst B-[5] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Augenheilkunde" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Mentor und Mentorin 2 Praxisanleitung 3 Qualitätsmanagement 4 Wundmanagement Kommentar/Erläuterung Strukturierter Qualitätsbericht Seite 56 von 82

59 B-[5].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal 1 Arzthelfer und Arzthelferin 2 Orthoptist und Orthoptistin/Therapeut und Therapeutin für Sehstörungen/Perimetrist und Perimetristin/ Augenoptiker und Augenoptikerin Kommentar in den Praxen der Belegärzte 3 Physiotherapeut und Physiotherapeutin externe Dienstleistung 4 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/ Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 5 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinischtechnische Assistentin/Funktionspersonal externe Dienstleistung Strukturierter Qualitätsbericht Seite 57 von 82

60 B-[6] Urologie B-[6].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 3 Ort: Urologie Dr. med. Lettau (Ärztlicher Leiter Marien-Krankenhaus) Das Marien-Krankenhaus ist ein Belegkrankenhaus. Die Ärzte der jeweiligen Fachabteilung werden durch den Fachgruppensprecher vertreten. Dr. med. Höppner (Fachgruppensprecher Urologie) Parade Lübeck PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: 0451 Telefon: Fax-Vorwahl: 0451 Fax: B-[6].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (2200) Urologie info@marien-krankenhaus.de B-[6].1.2 Art der Fachabteilung "Urologie" Abteilungsart: Belegabteilung B-[6].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Urologie" Versorgungsschwerpunkte 1 Urogynäkologie Erläuterungen 2 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis Entfernung von Harnsteinen aus den Harnwegen (Nierenbecken, Ureteren, Harnblase, Urethra) 3 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters 4 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems 5 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane 6 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems z. B. Darstellung und Behebung von Harnleiterengen, Entlastung von gestauten Nieren z. B. Operationen an der Harnröhre und bei Harninkontinenz z. B. Bändchenplastik, Phimosenoperationen, Operationen bei gutartiger Prostatavergrößerung, Entfernung von Feigwarzen, Wasserbruchoperationen des Skrotums z. B. operative Sanierung von Blasenhalsengen 7 Kinderurologie z. B. operative Behandlung von Phimosen (Vorhautverengung), Korrektur der Hypospadie (Hodenhochstand), Blasenspiegelungen, Korrektur von angeborenen Fehlbildungen Strukturierter Qualitätsbericht Seite 58 von 82

61 Versorgungsschwerpunkte Erläuterungen 8 Neuro-Urologie Behandlung von Blasenentleerungsstörungen, Inkontinenz, Beckenbodenschwäche o. ä. 9 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase Operationen zur Wiederherstellung der Funktion von Niere, Harnwegen und Harnblase 10 Minimalinvasive laparoskopische Operationen Diagnostische und therapeutische Verfahren werden ohne Schnitt über Spiegelinstrumente durchgeführt (z. B. an Blase, Prostata, Harnleiter, Harnröhre) 11 Minimalinvasive endoskopische Operationen Eingriffe an Blase, Prostata, Harnleiter etc. werden mittels Bauchspiegelung und endoskopischen Instrumenten durchgeführt 12 Tumorchirurgie Operative Entfernung von bösartigen Neubildungen (z. B. Hodentumore) 13 Spezialsprechstunde andrologische Fragestellungen, Potenzstörungen, Enuresissprechstunde 14 Prostatazentrum B-[6].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Urologie" Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote des Marien-Krankenhauses gelten für alle Fachabteilungen und sind in Kapitel A-9 dargestellt. B-[6].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Urologie" Die nicht-medizinischen Serviceangebote des Marien-Krankenhauses gelten für alle Fachabteilungen. Diese sind ausführlich im Kapitel A-10 aufgeführt. B-[6].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Urologie" Anzahl stationärer Patienten: B-[6].6 Diagnosen 209 B-[6].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 N40 Gutartige Vergrößerung der Prostata 52 2 C67 Harnblasenkrebs 48 3 N20 Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter 31 4 N39 Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 12 5 N13 Harnstau aufgrund einer Abflussbehinderung bzw. Harnrückfluss in Richtung Niere 6 C61 Prostatakrebs 10 7 N30 Entzündung der Harnblase 6 8 N32 Sonstige Krankheit der Harnblase 5 9 N35 Verengung der Harnröhre 5 10 C62 Hodenkrebs 5 11 Strukturierter Qualitätsbericht Seite 59 von 82

62 B-[6].7 Prozeduren nach OPS B-[6].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Spülung oder Gabe von Medikamenten in die Harnblase Operative(r) Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata durch die Harnröhre Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung Operativer Einschnitt in die Harnleiter bzw. Steinentfernung bei einer offenen Operation oder bei einer Spiegelung Erweiterung des Harnleiters bei einer Operation oder Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe der Harnröhre B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen und Operationen finden sowohl im Marien-Krankenhaus als auch direkt in den Praxen unserer Belegärzte statt. Im Jahr 2008 wurden im Fachbereich Urologie 62 ambulante Operationen im Hause durchgeführt. B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Nein Nein B-[6].11 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 24h Notfallverfügbarkeit 1 Laparoskop 2 Arthroskop 3 Bronchoskop Ja 4 Computertomograph (CT) in Kooperation mit dem Tesdorpfhaus (siehe Kapitel A-9) 5 Defibrillator 6 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Ja 7 Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit 8 Endosonographiegerät 9 Gastroenterologisches Endoskop Ja Nein Strukturierter Qualitätsbericht Seite 60 von 82

63 Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 24h Notfallverfügbarkeit 10 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie 11 Laparoskop 12 Laser 13 Lithotripter (ESWL) Kooperation mit der Urologie UKSH Campus Lübeck 14 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit dem Tesdorpfhaus (siehe Kapitel A-9) 15 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) 16 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät weitere radiologische Verfahren im Tesdorpfhaus in Lübeck (siehe Kapitel A-9) 17 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät/ Duplexsonographiegerät 18 Uroflow/Blasendruckmessung in den Praxen der Belegärzte B-[6].12 Personelle Ausstattung B-[6].12.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: 4 Vollkräfte Ja Nein Die Ärztinnen und Ärzte sind neben den Belegärzten interdisziplinär im Marien-Krankenhaus tätig. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. 0 Vollkräfte Die oben genannten 4 Ärztinnen und Ärzte befinden sich in der Facharztausbildung. 2 Personen Fachärzte für Urologie B-[6] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Urologie" Facharztbezeichnungen 1 Urologie B-[6] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildung 1 Weiterbildungsbefugnis 2 Jahre 2 Andrologie 3 Medikamentöse Tumortherapie 4 Naturheilverfahren Ja Ja Strukturierter Qualitätsbericht Seite 61 von 82

64 B-[6].12.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 45,7 Vollkräfte 3 Jahre Die Aufstellung erfolgt für das Marien- Krankenhaus insgesamt, da die interdisziplinäre Belegung und der Charakter eines Beleghauses eine Differenzierung nach Fachabteilungen nicht zulässt. 8,6 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 5,3 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 20 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[6] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Urologie" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Bachelor 2 Diplom 3 Intensivpflege und Anästhesie 4 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 5 Onkologische Pflege 6 Operationsdienst B-[6] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Urologie" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen 1 Palliative Care 2 Mentor und Mentorin 3 Praxisanleitung 4 Qualitätsmanagement 5 Schmerzmanagement Kommentar/Erläuterung Strukturierter Qualitätsbericht Seite 62 von 82

65 Zusatzqualifikationen 6 Wundmanagement Kommentar/Erläuterung B-[6].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal 1 Arzthelfer und Arzthelferin Kommentar 2 Physiotherapeut und Physiotherapeutin externe Dienstleistung 3 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/ Wundbeauftragter und Wundbeauftragte externe Dienstleistung Strukturierter Qualitätsbericht Seite 63 von 82

66 B-[7] Innere Medizin B-[7].1 Name FA-Bezeichnung: Name des Chefarztes: Straße: Hausnummer: 3 Ort: Innere Medizin Dr. med. Lettau (Ärztlicher Leiter Marien-Krankenhaus) Das Marien-Krankenhaus ist ein Belegkrankenhaus. Die Ärzte der jeweiligen Fachabteilung werden durch den Fachgruppensprecher vertreten. Dr. med. Lerche (Fachgruppensprecher Innere Medizin) Parade Lübeck PLZ: URL: Telefon-Vorwahl: 0451 Telefon: Fax-Vorwahl: 0451 Fax: B-[7].1.1 Fachabteilungsschlüssel Fachabteilungsschlüssel 1 (0100) Innere Medizin info@marien-krankenhaus.de B-[7].1.2 Art der Fachabteilung "Innere Medizin" Abteilungsart: Belegabteilung B-[7].2 Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung "Innere Medizin" Versorgungsschwerpunkte 1 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten 2 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit 3 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten 4 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) 5 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen 6 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen 7 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungsund Stoffwechselkrankheiten 8 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes 9 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Erläuterungen z. B. Herzenge, Herzinfarkt, Rhythmusstörungen Erkrankungen der Hirnblutgefäße z. B. Schlaganfall Bluterkrankungen z. B. Zuckerkrankheit, Fehlfunktionen der Schilddrüse und anderer Organe der inneren Sekretion z. B. endoskopische Diagnostik, endoskopische Anlage von Ernährungssonden z. B. Hämorrhoiden, Fissuren, Krampfadern (Marisken) Strukturierter Qualitätsbericht Seite 64 von 82

67 Versorgungsschwerpunkte 10 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums 11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas 12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Erläuterungen Erkrankungen des Bauchfells, u. a. auch Wasseransammlungen im Bauchraum u. a. Leberpunktion z. B. Krebserkrankungen der Luftröhre der Lunge und des Brustfells (nichtoperativ), chronische Lungenschwäche mit Sauerstoffmangel 13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura u. a. Rippenfellerkrankungen 14 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen 15 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten 16 Betreuung von Patienten und Patientinnen vor und nach Transplantation 17 Diagnostik und Therapie von Allergien 18 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) 19 Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen 20 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Krebserkrankungen Altersleiden Wir kooperieren mit der Diabetes-Schulungsgemeinschaft der Hansestadt Lübeck am Marien-Krankenhaus e. V. Diabetes-Schulungen für Typ II Diabetiker mit und ohne Insulintherapie Hypertonie-Schulungen (Bluthochdruck) B-[7].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung "Innere Medizin" Die medizinisch-pflegerischen Leistungsangebote des Marien-Krankenhauses gelten für alle Fachabteilungen und sind in Kapitel A-9 dargestellt. B-[7].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung "Innere Medizin" Die nicht-medizinischen Serviceangebote des Marien-Krankenhauses gelten für alle Fachabteilungen. Diese sind ausführlich im Kapitel A-10 aufgeführt. B-[7].5 Fallzahlen der Fachabteilung "Innere Medizin" Anzahl stationärer Patienten: B-[7].6 Diagnosen 42 Strukturierter Qualitätsbericht Seite 65 von 82

68 B-[7].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD ICD Bezeichnung Fallzahl 1 E10 Zuckerkrankheit, die von Anfang an mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-1 2 K74 Vermehrte Bildung von Bindegewebe in der Leber (Leberfibrose) bzw. Schrumpfleber (Leberzirrhose) 3 K76 Krankheit der Leber 5 4 J96 Störung der Atmung mit ungenügender Aufnahme von Sauerstoff ins Blut 5 5 K57 Krankheit des Dickdarms mit vielen kleinen Ausstülpungen der Schleimhaut - Divertikulose 6 I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 5 7 B18 Anhaltende Leberentzündung, ausgelöst durch Viren - chronische Virushepatitis 8 C45 Bindegewebskrebs von Brustfell (Pleura), Bauchfell (Peritoneum) oder Herzbeutel (Perikard) - Mesotheliom 9 J14 Lungenentzündung, ausgelöst durch Haemophilus influenzae-bakterien 5 10 K52 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht B-[7].7 Prozeduren nach OPS B-[7].7.1 OPS, 4stellig OPS Bezeichnung Fallzahl Untersuchung der Leber durch Flüssigkeits- oder Gewebeentnahme mit einer Nadel Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Verband bei großflächigen bzw. schwerwiegenden Hautkrankheiten Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Umfassende Schmerzbehandlung bei akuten Schmerzen Untersuchung der Speiseröhre und des Magens durch eine Spiegelung Behandlung durch gezieltes Einstechen einer Nadel in Organe des Bauchraumes mit anschließender Gabe oder Entnahme von Substanzen, z.b. Flüssigkeit Strukturierter Qualitätsbericht Seite 66 von 82

69 B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen finden sowohl im Marien-Krankenhaus als auch direkt in den Praxen unserer Belegärzte statt. Die Versorgungsschwerpunkte entnehmen Sie bitte dem Kapitel B-(2). 2. B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stat. BG-Zulassung: Ja Ja B-[7].11 Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Kommentar/Erläuterung 24h Notfallverfügbarkeit 1 24h-EKG-Messung 2 Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte 3 Belastungs-EKG/Ergometrie in den Praxen der Belegärzte 4 Bronchoskop Ja 5 Computertomograph (CT) in Kooperation mit dem Tesdorpfhaus (siehe Kapitel A-9) 6 Defibrillator 7 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Ja 8 Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie 9 Laparoskop 10 Laser 11 Magnetresonanztomograph (MRT) in Kooperation mit dem Tesdorpfhaus (siehe Kapitel A-9) 12 MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) 13 Schlaflabor 14 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät/ Duplexsonographiegerät 15 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät weitere radiologische Verfahren im Tesdorpfhaus in Lübeck (siehe Kapitel A-9) 16 Gastroenterologisches Endoskop Ja B-[7].12 Personelle Ausstattung B-[7].12.1 Ärzte und Ärztinnen Nein Ja Nein Ja Ja Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) (Vollkräfte): Kommentar dazu: davon Fachärzte und Fachärztinnen (Vollkräfte): 4 Vollkräfte Die 4 Ärztinnen und Ärzte sind neben den Belegärzten interdisziplinär im Marien-Krankenhaus tätig. Eine 24-stündige Verfügbarkeit im Hause ist gegeben. 0 Vollkräfte Strukturierter Qualitätsbericht Seite 67 von 82

70 Kommentar dazu: Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) (Personen): Kommentar dazu: Die oben angegebenen Ärztinnen und Ärzte befinden sich der Facharztausbildung. 3 Personen Fachärzte für Innere Medizin B-[7] Ärztliche Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" Facharztbezeichnungen 1 Innere Medizin und SP Endokrinologie Diabetologie 2 Innere Medizin und SP Gastroenterologie 3 Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie 4 Innere Medizin B-[7] Zusatzweiterbildung Zusatzweiterbildung 1 Weiterbildungsbefugnis für Ärzte vorhanden 2 Diabetologie 3 Proktologie B-[7].12.2 Pflegepersonal Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 5 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 7 Entbindungspfleger und Hebammen 45,7 Vollkräfte 3 Jahre Die Aufstellung erfolgt für das Marien- Krankenhaus insgesamt, da die interdisziplinäre Belegung und der Charakter eines Beleghauses eine Differenzierung nach Fachabteilungen nicht zulässt. 8,6 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 5,3 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 20 Personen 3 Jahre Strukturierter Qualitätsbericht Seite 68 von 82

71 Bezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung 8 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[7] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" Anerkannte Fachweiterbildungen / akademische Abschlüsse Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse 1 Bachelor 2 Diplom 3 Intensivpflege und Anästhesie 4 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 5 Onkologische Pflege 6 Operationsdienst B-[7] Pflegerische Fachexpertise der Fachabteilung "Innere Medizin" Zusatzqualifikation Zusatzqualifikationen Kommentar/Erläuterung 1 Breast Nurse Speziell für die Beratung von Brustkrebspatientinnen ausgebildete Krankenschwester 2 Palliatve Care 3 Praxisanleitung 4 Qualitätsmanagement 5 Schmerzmanagement 6 Wundmanagement B-[7].12.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Kommentar 1 Physiotherapeut und Physiotherapeutin externe Dienstleistung 2 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberater und Wundberaterin/Wundexperte und Wundexpertin/ Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 3 Arzthelfer und Arzthelferin externe Dienstleistung Strukturierter Qualitätsbericht Seite 69 von 82

72 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate (in %) 1 Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Geburtshilfe Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher-Revision-Systemwechsel-Explantation Mammachirurgie Pflege: Dekubitusprophylaxe C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich und Qualitätsindikator 1 Brusttumoren: Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen 2 Brusttumoren: Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes während der Operation 3 Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe 4 Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe 5 Frauenheilkunde: Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen 6 Frauenheilkunde: Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen 7 Gallenblasenentfernung: Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase 8 Gallenblasenentfernung: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) 9 Geburtshilfe: Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten Kommentar 10 Geburtshilfe: Vorgeburtliche Gabe von Medikamenten zur Unterstützung der Lungenentwicklung bei Frühgeborenen Kommentar LQS/BQS Kennzahlbezeichnung Bewert. durch Strukt. Dialog Vertr.-bereich Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Referenz-bereich Hormonrezeptoranalyse 8 95,7% - 100% 129 /130 99,2% >= 95% (Zielbereich) Intraoperatives Präparatröntgen 8 81,5% - 100% 18 /18 100% >= 95% (Zielbereich) bei brusterhaltender Therapie 8 92,4% - 99,8% 91 /93 97,8% >= 95% (Zielbereich) bei Mastektomie 8 83,2% - 100% 30 /31 96,8% >= 95% (Zielbereich) Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Erhebung eines histologischen Befundes 8 95,9% - 99,7% 212 /215 98,6% >= 90% (Zielbereich) 8 98,2% - 100% 200 / % >= 95% (Zielbereich) 8 98% - 100% 181 / % >= 95% (Zielbereich) Reinterventionsrate 8 0% - 2,3% 0 /158 0% <= 1,5% (Zielbereich) Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen 1 0% - 97,5% entfällt 0% >= 90% (Zielbereich) Im Berichtszeitraum fand lediglich eine Geburt im Marien-Krankenhaus statt, auf die sich dieser Qualitätsindikator bezieht. bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen 9 entfällt entfällt 0% >= 95% (Zielbereich) Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 70 von 82

73 Leistungsbereich und Qualitätsindikator 11 Geburtshilfe: Zeitspanne zwischen dem Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und der Entbindung des Kindes 12 Lungenentzündung: Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Kommentar Kennzahlbezeichnung Erläuterung der Bewertungsschlüssel: Bewert. durch Strukt. Dialog Vertr.-bereich Zähler / Nenner Ergebnis (Einheit) Referenz-bereich E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt 8 0% - 60,2% entfällt 0% Sentinel Event Alle Patienten 1 0% - 97,5% entfällt 0% >= 95% (Zielbereich) Ambulant erworbene Pneumonien im Erwachsenenalter wurden im Berichtszeitraum nur in einem Fall behandelt. 0 = Der Strukturierte Dialog ist noch nicht abgeschlossen. Derzeit ist noch keine Einstufung der Ergebnisse möglich. 1 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. 2 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. Die Ergebnisse werden im Verlauf besonders kontrolliert. 3 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ auffällig eingestuft. 4 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als erneut qualitativ auffällig eingestuft. 5 = Das Ergebnis wird bei mangelnder Mitwirkung am Strukturierten Dialog als qualitativ auffällig eingestuft. 8 = Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erforderlich. 9 = Sonstiges (im Kommentar erläutert) 13 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als qualitativ auffällig eingestuft. 14 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als erneut qualitativ auffällig eingestuft. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Nach 137f SGBV werden strukturierte Behandlungsprogramme (Disease- Management- Programme) entwickelt, die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern sollen. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Marien-Krankenhaus an folgendem DMP teil: Disease Management Programm Erläuterung 1 Brustkrebs Das Marien-Krankenhaus ist über die Belegärzte am DMP Brustkrebs beteiligt. Die betroffenen Patientinnen werden von den hierfür zugelassenen DMP-Ärzten in das Programm eingeschrieben und fortlaufend regelmäßig nachuntersucht. Die Dokumentation zur Qualitätssicherung erfolgt durch die Belegärzte. Informationen zum Brustzentrum Ostholstein entnehmen Sie bitte Kapitel A-8. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 71 von 82

74 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Im Jahr 2008 hat sich das Marien-Krankenhaus der "Aktion saubere Hände", einer Kampagne der WHO, angeschlossen. Die Durchführung der hygienischen Händedesinfektionen ist eine der effektivsten Methoden der Prävention von Infektionen und gehört zu den Standardmaßnahmen bei der Versorgung von Patienten im Krankenhaus. Mit der Methode Hand-KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System) werden die Verbräuche von Händedesinfektionsmitteln bezogen auf die Patientenzahl der Station gemessen und mit ähnlichen Patientengruppen in anderen Krankenhäusern verglichen. Die erhobenen Daten werden über das Nationale Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen ausgewertet. Über Mitarbeiterschulungen, Aushänge und einen Aktionstag wurde auf die Wichtigkeit der hygienischen Händedesinfektion hingewiesen. Um die Wirksamkeit der Maßnahme zu überprüfen wurde vorher der Verbrauch von Händedesinfektionsmittel im Haus gemessen. Die Messung im Folgejahr ergab eine deutliche Steigerung des Verbrauchs (durchschnittlich um 27%). C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Das Marien-Krankenhaus unterliegt keiner Mindestmengenvereinbarung. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 72 von 82

75 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Patienten-, Mitarbeiter- und Kundenzufriedenheit sind wichtige Indikatoren für den allgemeinen Qualitätsstandard eines Krankenhauses und ein Indiz dafür, ob die angebotene Leistung eines Krankenhauses den Erwartungen des Patienten entspricht. Wir möchten uns daher an der Zufriedenheit unserer Patienten messen. Im Sinne der christlichen Tradition und des Leitbildes des Marien-Krankenhauses steht die Sicherheit, Würde und Autonomie des Menschen im Mittelpunkt des Handelns unserer Mitarbeiter, Ärzte und Führungskräfte. Die Grundsätze unseres Leitbildes prägen die Unternehmenskultur und werden von unseren Mitarbeitern und Geschäftspartnern als übergeordnete Unternehmensziele anerkannt. D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission Blickrichtung Mensch Patienten Unsere Patienten und schwangeren Frauen kommen wegen der individuellen Versorgung und persönlichen Atmosphäre zu uns. Ihre Bedürfnisse und Wünsche werden gehört und ernst genommen. Wir nehmen unsere Patienten als Kunden sowie als Mitmenschen in einer besonderen Lebenssituation wahr. Wir begleiten Sie und Ihre Angehörigen im Erleben und Verarbeiten von Gesundheit, Krankheit, Gebären und Sterben. Unser Ziel ist es, eine Beziehung aus Nähe und Vertrauen zu Ihnen herzustellen. Sie werden im Marien-Krankenhaus kompetent behandelt. Wir nehmen uns Zeit für Sie. Hier sind Sie rundum gut aufgehoben. Ärzte Wir bieten Ihnen leitlinienorientierte Medizin und eine fachübergreifende Versorgung auf dem neuestem technischen Stand. Wir garantieren Ihnen ein Leistungsangebot auf aktuellem medizinischem Niveau. Ein praktizierter kollegialer Dialog und eine enge Zusammenarbeit mit allen Mitarbeitern des Marien-Krankenhauses sind für uns selbstverständlich. Wir betreuen Sie vor, während und nach der Behandlung als Ihre persönlichen Fachärzte und garantieren Ihnen damit im Rahmen der ganzheitlichen Versorgung eine gleichbleibend hohe medizinische Qualität. Wir Ärzte behandeln Sie individuell abgestimmt mit hoher fachärztlicher Kompetenz. Mitarbeiter Unser Ziel ist es, in allen Arbeitsbereichen durch persönliche Atmosphäre, Anteilnahme und Freundlichkeit Vertrauen zu schaffen. Wir wertschätzen einander in unserer Arbeit. Jedem einzelnen wird zugehört, sein Anliegen angemessen umgesetzt. Wir fördern untereinander den Teamgeist und arbeiten mit Einfühlungsvermögen, Fairness und Optimismus kollegial zusammen. Konflikte werden offen angesprochen, und wir sehen in deren Lösung die Chance zur kontinuierlichen Verbesserung im Sinne einer lernenden Organisation. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 73 von 82

76 Leitende Wir als Leitende Mitarbeiter unterstützen und fördern ein christliches Denken und Handeln und schaffen Raum, dieses zu leben. Unser Ziel ist es, mit möglichst wirtschaftlich eingesetzten Ressourcen ein Höchstmaß an Qualität zu erreichen. Dies gelingt uns mit Hilfe eines umfassenden, prozessorientierten Qualitätsmanagements. Als modernes Dienstleistungsunternehmen leben wir Verlässlichkeit und Vertrauen gegenüber allen unseren Geschäftspartnern. Wir Leitende fördern die Mitarbeiter in ihrer beruflichen Entwicklung und in ihrem Bestreben, Abläufe zu verbessern. Dies gewährleisten wir durch kontinuierliche Fort- und Weiterbildung. D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses D Patientenorientierung "Blickrichtung Mensch" lautet das Motto unseres Leitbildes und stellt unsere Unternehmensphilosophie dar. Wir als Mitarbeiter, Führungskräfte, Ärzte und Vertragspartner des Marien-Krankenhauses Lübeck sehen unsere Aufgabe darin, die Gesundheit unserer Patienten zu fördern, wiederherzustellen und zu erhalten. Unser Konzept schließt die medizinische, pflegerische und serviceorientierte Versorgung von Kindern und Erwachsenen aller Altersgruppen ein. Durch das eingeführte Qualitätsmanagement und die Orientierung an aktuellen Leitlinien und Standards gewährleisten wir eine sichere und individuelle Versorgung. D Verantwortung und Führung Eine gute Arbeitsatmosphäre trägt entscheidend zu einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung bei. Kooperationsfähigkeit, Vertrauenswürdigkeit und christliches Denken sind daher wichtige Kompetenzen unserer Führungskräfte, welche dem Grundsatz der Mitarbeiterund Patientenorientierung verpflichtet sind. Jeder Mitarbeiter erfährt im Marien-Krankenhaus Wertschätzung und wird zum selbständigen und verantwortungsvollen Handeln angeregt. Hierzu sind flache Hierarchien und eine klare Kommunikationsstruktur notwendig. Desweiteren hat sich die Leitung des Marien-Krankenhauses verpflichtet, ein Qualitätsmanagementsystem nach ISO 9001:2008 zu implementieren. Die dazu notwendigen Ressourcen werden bereitgestellt und verantwortliche Führungskräfte sind benannt. Ziel ist die Zertifizierung des Managementsystems im Jahr D Mitarbeiterorientierung und -beteiligung Jeder Mitarbeiter hat die Möglichkeit, aktiv das Qualitätsmanagementsystem zu beeinflussen und seine Verbesserungsvorschläge einzubringen. Dabei spielt die Mitarbeit in Qualitätszirkeln, Qualitätskonferenzen und Arbeitsgruppen sowie die Teilnahme an Fort- und Weiterbildungen eine große Rolle. Der kontinuierliche Prozess der Verbesserung wird so von allen Mitarbeitern und Kooperationepartnern wahrgenommen und unterstützt. D Wirtschaftlichkeit Die knapper werdenden Ressourcen im Gesundheitssektor setzen wir wirtschaftlich ein, um die Arbeitsplätze unserer Mitarbeiter auf Dauer zu sichern. Dabei sind wir darauf bedacht, dass unsere Mitarbeiter ausreichend Zeit für anstehende Tätigkeiten haben, damit diese sorgfältig und patientenorientiert verrichtet werden können. Die Dienstplangestaltung erfolgt sehr flexibel, Wünsche der Mitarbeiter werden berücksichtigt sowie ausreichende Erholungsphasen eingeplant. Nur durch den Erhalt der Gesundheit und der damit einhergehenden hohen Motivation unserer Mitarbeiter kann wirtschaftliches Arbeiten gelingen. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 74 von 82

77 D Prozessorientierung Das Qualitätsmanagementsystem des Marien-Krankenhauses beschreibt die Kernprozesse sowie unterstützende Prozesse. Kernprozesse sind Abläufe, die ein Krankenhaus zu dem machen, was es ist. Dies sind z. B. die Aufnahme, Entlassung, Behandlung, Pflege und Versorgung der Patienten. Diese Prozesse können nur funktionieren, wenn auch die unterstützenden Prozesse, wie z. B. Einkauf, Personalmanagement oder die Abrechnung der erbrachten Leistungen mit den Kostenträgern, reibungslos ablaufen. Unsere Kern- und unterstützenden Prozesse werden intern überprüft und in Arbeitsanweisungen und Verfahrensanweisungen schriftlich niedergelegt. Diese schriftlichen Dokumente werden über ein EDV-gestütztes Dokumentenlenkungsprogramm gepflegt und ständig aktualisiert. So ist jeder Mitarbeiter über laufende Korrekturmaßnahmen in den Abläufen zeitnah informiert. D Zielorientierung und Flexibilität Die Unternehmensziele des Marien-Krankenhauses werden jährlich neu formuliert und auf Abteilungsebene konkretisiert. Zur Erreichung der Ziele ist es notwendig, dass jeder Mitarbeiter seine Aufgabe kennt. Dies erreichen wir durch Stellen- und Arbeitsplatzbeschreibungen sowie das Führen von Zielvereinbarungsgesprächen. Die kontinuierliche Überprüfung der Ergebnisse und Anpassung der Ziele an aktuelle Gegebenheiten ist selbstverständlich. D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Wir sind bestrebt, fehlerfrei zu arbeiten und unsere Prozesse risikofrei zu gestalten. Dabei verfolgen wir eine Null-Fehler-Strategie besonders in Bereichen wie dem OP und dem Kreißsaal. Hier müssen z. B. Patienten- oder Eingriffsverwechslungen gänzlich ausgeschlossen sein. Wir halten uns an die Empfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (siehe Da in unserem Unternehmen Menschen arbeiten, können unerwünschte Ereignisse nicht gänzlich ausgeschlossen werden. In diesem Bewusstsein gehen wir mit Fehlern oder Beschwerden um und verstehen uns als lernende Organisation. Aus jedem unerwünschten Ereignis oder jeder Beschwerde werden angemessene Verbesserungsschritte sowie Maßnahmen zur zukünftigen Fehlervermeidung abgeleitet. D kontinuierlicher Verbesserungsprozess Wir erbringen in allen Bereichen Leistungen auf hohem Niveau. Es ist unser Ziel, uns kontinuierlich zu verbessern, um bei unseren Kunden nicht nur Zufriedenheit, sondern Begeisterung zu wecken. Ein Fortbildungskonzept, das Führen mit Zielen sowie ein systematisches Fehler- und Beschwerdemanagement sind Beispiele von Instrumenten, welche zur kontinuierlichen Verbesserung der Prozesse beitragen. D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.b. Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte Fachöffentlichkeit). Das Qualitätsmanagementsystem wurde im Jahr 2008 stetig weiterentwickelt. Daran haben alle Mitarbeiter, Führungskräfte und Geschäftspartner mitgewirkt. Die Umsetzung gelingt jedoch nur, wenn die Ziele und Maßnahmen verstanden werden. Einige Beispiele, wie die Qualitätspolitik erfolgreich nach innen und außen kommuniziert wird: Wir führen regelmäßige Mitarbeiterversammlungen, Teamsitzungen und Konferenzen auf allen Organisationsebenen durch. In Qualitätszirkeln, Arbeitsgemeinschaften und operativen Sitzungen werden Prozesse analysiert, optimiert oder entwickelt. Durch ein internes -System und ein Intranet werden Neuerungen bekannt gegeben. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 75 von 82

78 Protokolle sind für alle einsehbar. Mitarbeiter werden zu bestimmten Themen durch interne oder externe Experten geschult. Im Jahr 2008 fand ein "Tag der offenen Tür" und der "Aktionstag saubere Hände" für die interessierte Öffentlichkeit statt. Es wurden neue Informationsbroschüren für Patienten gestaltet. Es finden regelmäßig Fachvorträge und Führungen für Patienten oder werdende Eltern statt. Das Marien-Krankenhaus ist in verschiedenen lokalen Medien regelmäßig vertreten. Die Internetseite wird im Jahr 2009 komplett neu und patientenfreundlich gestaltet. D-2 Qualitätsziele D-2.1 strategische/ operative Ziele Wir zählen auch in Zukunft zu den erfolgreichen Krankenhäusern der Region. Deshalb setzen wir kontinuierlich auf eine Verbesserung der patientenzentrierten und prozessorientierten Abläufe an Stelle von traditionellem Abteilungsdenken. Wir kennen die Erwartungen unserer Kunden und Geschäftspartner und richten unser Handeln auf die Erfüllung dieser Erwartungen aus. Das vorhandene Leistungsangebot der ambulanten und stationären Versorgung wird erhalten und weiter ausgebaut. Dies gelingt uns durch: die Förderung der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten und anderen Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen die Entwicklung und Vorhaltung medizinisch-pflegerischer Behandlungskonzepte, die auf hohe Patientensicherheit und Patientenorientierung ausgelegt sind die Anwendung leitlinienorientierter Medizin und eine fachübergreifende Versorgung auf aktuellem technischen Stand die Steigerung des allgemeinen Qualitätsniveaus im Rahmen der Mitarbeiterorientierung mit dem Ziel der Steigerung der Mitarbeiterzufriedenheit den Ausbau des Kommunikationsnetzes und der fortlaufenden Information unserer Kunden und Geschäftspartner den Ausbau der Zusammenarbeit mit der Trägerschaft und den Ausbau von Kooperationen Im Berichtsjahr 2008 wurden diese Ziele in den Abteilungen konkretisiert und Maßnahmen zur Zielerreichung eingeleitet. Hier einige Beispiele: strukturelle Verbesserungen im Haus (Stationen, Konferenzraum) Evaluation des Leitbildes Einführung von internen Qualitätsüberprüfungen (Audits) Fortführung der Umsetzung der Expertenstandards Pflege (z. B. Sturzprophylaxe) Umstellung der Vergütungsstrukturen auf den neuen AVR Einführung eines Fortbildungskonzepts Einführung von Zielvereinbarungsgesprächen D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung Um zu überprüfen, ob die angestrebten Ziele erreicht wurden, wenden wir unterschiedliche Methoden an. Auswertungen von Patientenbefragungen und Patientenrückmeldungen im Rahmen des Fehler- bzw. Beschwerdemanagements sowie Begehungen der Bereiche und die Analyse der hierbei dokumentierten Beobachtungen (interne Audits) helfen uns dabei, unsere Abläufe stetig zu verbessern. Ein umfassendes betriebswirtschaftliches Steuerungs- und Überwachungssystem (Controlling) zeigt uns rechtzeitig eventuelle Handlungsnotwendigkeiten auf. Die Summe der Ergebnisse zeigt, dass das Qualitätsmanagementsystem im Marien-Krankenhaus wirksam ist. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 76 von 82

79 Beispiel Sturzprophylaxe Im Zuge der Umsetzung des Expertenstandards Sturzprophylaxe wurden Prozesse zur Vermeidung von Stürzen eingeführt. Jeder Patient erhält eine individuelle Einschätzung seines Sturzrisikos. Alle Patienten werden mit Hilfe eines Flyers über das Risiko, zu stürzen, aufgeklärt und erhalten Hinweise, wie sie sich verhalten sollten. Jeder Sturz in unserem Krankenhaus wird gemeldet und zentral erfasst. Insofern ist eine Auswertung darüber möglich wo, wann und unter welchen Umständen Patienten gestürzt sind. Eventuelle Gefahrenpunkte können identifiziert und entschäft werden. Lediglich 0,18% aller Patienten im Jahr 2008 erlitten einen Sturz, keiner davon hatte schwerwiegende Folgen. Das Wissen der Pflegekräfte wurde durch Schulungen aktualisiert. Bei Begehungen der Pflegebereiche wird stichprobenartig geprüft, ob die Patienten adäquat aufgeklärt worden sind. Dies betrifft auch die Beratung für die häusliche Umgebung. D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Im Rahmen von Konferenzen, Besprechungen und Teamsitzungen überprüfen wir kontinuierlich den Grad der Zielerreichung. Zwei Mal im Jahr kommuniziert die Geschäftsführung des Marien-Krankenhauses die übergeordneten Ziele und Planungen im Rahmen einer Mitarbeiterversammlung. Dies erfolgt unter Einbindung der Mitarbeitervertretung. Weitere Ausführungen zum Thema Kommunikation finden Sie im Kapitel D 1-3. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 77 von 82

80 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Strukturierter Qualitätsbericht Seite 78 von 82

81 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Beispiel Umgang mit Rückmeldungen An zentralen Stellen unseres Hauses liegen für unsere Patienten und Besucher Rückmeldebögen aus. Im Jahr 2008 wurde die Möglichkeit, der Klinik eine schriftliche Rückmeldung über den Aufenthalt zu geben, rege genutzt. 82,9% der Patienten, die von dieser Möglichkeit gebraucht machten, bewerteten ihren Aufenthalt im Marien-Krankenhaus mit "ausgezeichnet", 13,5% mit "gut". Insgesamt 11 Patienten im Jahr 2008 bewerteten ihren Aufenthalt bei uns "schlecht" bzw. "befriedigend". Dies enspricht lediglich 0,2% aller stationären Fälle. In diesen Fällen setzt sich unsere Krankenhausleitung mit dem Patienten in Verbindung und klärt die Umstände, die zur Beschwerde führten. Für Hinweise sind wir dankbar, weil es uns die Möglichkeit gibt, Verbesserungsmaßnahmen einzuleiten. Beispiel Hygienemanagement In Zusammenarbeit mit den Fachkräften des Hygieneinstituts Hamburg setzen wir die Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts und gesetzliche Vorgaben um. Im Jahr 2008 wurden systematische Begehungen aller Bereiche des Hauses eingeführt. Mit der zuständigen Fachkraft für Arbeitssicherheit und den hygieneverantwortlichen Mitarbeitern werden alle Räume nach hygienischen und sicherheitstechnischen Gesichtspunkten begutachtet. Mängel werden umgehend beseitigt bzw. Maßnahmen zur Behebung eingeleitet. In der hauseigenen Küche wurde das HACCP-Verfahren (Hazard Analysis and Critical Control Point-Konzept; deutsch: Gefahrenanalyse kritischer Kontrollpunkte) eingeführt. Die Mitarbeiter werden zu Themen wie Händehygiene, Verhalten bei Auftreten von Noroviren, Grippeviren oder MRSA durch die Hygienefachkraft geschult. Beispiel Interne Audits Da die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems zahlreiche Änderungen für die Mitarbeiter mit sich bringt, wird regelmäßig überprüft, ob die eingeführten Arbeitsanweisungen geeignet sind, die Qualität tatsächlich zu verbessern bzw. die Abläufe zu sichern. Die Qualitätsmanagementbeauftragte spricht daher regelmäßig mit Mitarbeitern und Patienten und beobachtet bzw. hinterfragt Arbeitsabläufe. Diese internen Audits werden systematisch anhand einer standardisierten Frageliste durchgeführt. Die Patientenakten werden mit Hilfe einer Checkliste strukturiert auf Vollständigkeit und Rechtssicherheit überprüft. In einem Abschlussgespräch erhält der verantwortliche Mitarbeiter eine Rückmeldung zu der vorgefundenen Situation. Dies gibt dem Mitarbeiter Sicherheit in den täglichen Arbeitsabläufen. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 79 von 82

82 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Dokumentenlenkung Projektthema Dokumente, die das Qualitätsmanagement betreffen, werden über das Programm ROXTRA gelenkt, dessen Einführung Ende 2008 begann. Ziel ist ein anwenderfreundliches Qualitätsmanagement und eine lückenlose Nachvollziehbarkeit des hausinternen Regelwerks. Einführung eines Fortbildungskonzepts Um die Mitarbeiter des Hauses in allen Bereichen auf dem neuesten Wissensstand zu halten, werden Fort- und Weiterbildungen angeboten. Das Konzept beinhaltet die Bedarfsermittlung, Planung, Anmeldung, Genehmigungsverfahren und Evaluation. Umsetzung des Expertenstandards Sturzprophylaxe Der Qualitätszirkel Pflege hat eine Vorgehensweise zur Sturzprophylaxe formuliert. Es wurde eine Sturzrisikoerfassung für alle Patienten eingeführt und ein Informationsblatt entwickelt. Die Pflegenden wurden geschult. Alle Stürze werden erfasst, um Gefahrenstellen zu beheben bzw. weitere Maßnahmen einzuleiten. Evaluation des Leitbildes Das im Jahr 2004 eingeführte Unternehmensleitbild wurde durch die interdisziplinär zusammengestellte Projektgruppe mittels Gruppendiskussionen und Mitarbeiterinterviews auf den Durchdringungsgrad überprüft. Bewertung Die Einführung des Programms ROXTRA ist bis zum jetzigen Zeitpunkt weit fortgeschritten. Die Mitarbeiter arbeiten täglich mit den QM-Dokumenten. Eine einheitliche Vorgehensweise ermöglicht es nun, Fortbildungen gezielter zu planen und das aktuelle Wissen der einzelnen Mitarbeiter transparent zu machen. Lediglich 0,18% aller Patienten im Jahr 2008 erlitten einen Sturz, keiner davon hatte schwerwiegende Folgen. Die Inhalte des Leitbildes müssen weiterhin mit Leben erfüllt werden. Die Arbeit mit dem Leitbild ist ein fortwährender Prozess und fließt in alle weiteren Projekte mit ein. Hilfe für Schwangere in Notsituationen Sieben Institutionen haben sich in Lübeck zusammengeschlossen, um Schwangeren zu helfen. Das Angebot reicht von einer anonymen Beratung in der Schwangerschaft bis zur medizinisch betreuten Geburtshilfe im Marien-Krankenhaus einschließlich der Beantwortung von Fragen in allen Notsituationen. Aktion saubere Hände Die Kampagne hat das Ziel, die Compliance der Händedesinfektion in deutschen Krankenhäusern deutlich und nachhaltig zu erhöhen. Im Marien-Krankenhaus gab es hierzu einen Aktionstag, Aushänge, Schulungen und Messungen. Einführung neuer EDV-Systeme Für die Einführung neuer Software besteht ein gesondertes Projektteam, welches mit unserem externen Systemberater zusammenarbeitet. Handzettel und Plakate machen jetzt auf die Hilfe aufmerksam. Das Marien-Krankenhaus konnte den Verbrauch von Händedesinfektionsmittel in den beteiligten Bereichen durchschnittlich um 27 % steigern. Das Projekt zur Einführung einer neuen Software zur Dokumentation der Narkoseführung ist implementiert. Die Umsetzung wird 2009 abgeschlossen sein. Strukturierter Qualitätsbericht Seite 80 von 82

83 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Sozialgesetzbuch (SGB) V beschreibt in 137 die Anforderungen an die Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern. Ausgangspunkt der Betrachtungen aller gesetzlichen Bemühungen hinsichtlich der Qualitätsarbeit im Krankenhaus sind die Qualitätsinteressen der Patienten. Im Jahr 2007 entschied die Leitung des Marien-Krankenhauses daher, das Qualitätsmanagementsystem nach den Prinzipien der DIN EN ISO 9001 aufzubauen. Mit dieser anerkannten Norm gestalten wir die Leistungen unseres Krankenhauses sowohl mitarbeiter- als auch kundenfreundlich. Unsere qualitativ hochwertige Arbeit soll mit Hilfe der Norm der International Standard Organisation noch weiter verbessert werden. Die Entscheidung für das DIN EN ISO Modell fiel insbesondere vor dem Hintergrund, die Vernetzung zwischen den Praxen der Belegärzte und dem Krankenhaus weiter zu stärken. Auch die mit uns kooperierenden Belegarztpraxen orientieren sich an dem DIN EN ISO Modell. Durch ein wirksames Qualitätsmanagementsystem soll nicht nur der gesetzlichen Verpflichtung genüge getan werden. In der Perspektive der Zertifizierung nach DIN ISO 9001 sehen wir eine besondere Herausforderung. Wir stellen uns damit der Überprüfung der Wirksamkeit des Qualitätsmanagementsystems durch ein unabhängiges Auditorenteam. Ziel unserer Aktivitäten ist die Zertifizierung des Krankenhauses im Jahr Ein Wort zum Schluss... Fast hundert Seiten Qualitätsbericht, viele Tabellen, Zahlen und Fakten, Fremdwörter und gefühlte 1000 mal das Wort Qualität. Wir hoffen, dass der Qualitätsbericht für Sie keine Qual war, dass Sie die für Sie wichtigen Stellen gefunden haben und dass wir Ihnen einen kleinen Eindruck von unseren Leistungen geben konnten. Unabhängig von allen Qualitätsberichten und Zertifikaten müssen wir letztendlich jeden Tag aufs Neue durch unsere Leistungen überzeugen. Damit uns dies gelingt und wir noch ausreichend Zeit dafür haben, beschränken wir uns in diesen Qualitätsbericht auf das Wesentliche. Frei nach unserem Motto: Wir nehmen uns Zeit für Sie! Strukturierter Qualitätsbericht Seite 81 von 82

84 So erreichen Sie uns: Strukturierter Qualitätsbericht Seite 82 von 82