Neurobiologie der Alzheimerdemenz und Umgang mit Alzheimerkranken

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1 Neurobiologie der Alzheimerdemenz und Umgang mit Alzheimerkranken PD Dr.med. Albert Wettstein Coleiter Zentrum für Gerontologie UniZH Zürcher Stadtarzt Vizepräs.Alzheimervereinigung Kanton Zürich Wea ZfG UZH 1

2 Abstract Weil wir immer älter werden, ist Demenz zur wichtigsten Alterskrankheit geworden. Dank vielen Anstrengungen der weltweiten Alzheimerforschung wissen wir heute vieles über die Entstehung dieser wichtigsten Demenzerkrankung, wenn auch bis heute ein erfolgversprechendes Behandlungsprinzip fehlt. Schwierig ist vor allem, dass beim Auftreten der ersten Symptome der Alzheimerprozess schon 20 Jahre lang das Hirn geschädigt hat und deshalb alle Therapien bis jetzt wenig erreichen können. Zum glück gibt uns die Nonnenstudie einen sehr erfolgversprechenden präventiven Ansatz, dank dem wir vermutlich das Ausbrechen der Demenzerkrankung um bis 5 Jahre verzögern können und so die Demenzhäufigkeit vermutlich halbieren können. Ist die Demenz dann trotzdem Realität geworden helfen eine frühe Diagnosestellung und eine Betreuungshaltung geprägt von fürsorglicher Autorität mit liebevoller Grosszügigkeit einer parentalistischen Ethik Wea ZfG UZH 2

3 Hirnleistungsschwäche? Das Gehirn ist plastisch auch im Alter Ständig stehen einander Gegenüber: Aufbau neuer Verbindungen durch Gebrauch Abbau von Verbindungen und sekundär von Zellen mangels Gebrauch durch Durchblutungsstörung durch Alzheimerprozess durch Schläge Wea ZfG UZH 3

4 Epidemiologie der Demenz Die Prävalenz verdoppelt sich, wenn 5 J. älter und wenn Elternteil oder Geschwister dement 60-64j : 0.7 % dement, 65-69j : 1,4 % 70-74j : 2.8 % 75-79j : 5.6 % 80-84j : 10 % 85-89j : 20 % >90j: 40 % > 100j : 63 % dement, aber auch 27 % kogn. gut! CH : 8000 Personen <60j mit Demenz Wea ZfG UZH 4

5 Zeitlicher Ablauf bis zur Demenz Durchschnittlicher Alzheimer: 20 Jahre ohne Symptome ( Reserven!) Einige Jahre nur subjektive Symptome Erste Sy messbar 8J vor Demenzdiagnose: Gedächtnisleistung unter Zeitdruck Leichte Hirnleistungsschwäche während ca4j kompensierbar Demenz mit Problemen im Alltag,ca 7J bis Tod Wea ZfG UZH 5

6 Alzheimer-Demenz Alois Alzheimer beschrieb: Plaques + Tangles Plaques= zuerst diffuse, dann kristallisierte Ablagerungen von Amyloid= giftiges Abbauprodukt von normalem Membranprotein> Entzündung und Tangles= Intraneuronale Verklumpung von Tau> Abbau von Synapsen> Neuronentod> Atrophie Beides>> Hirnleistungsschwäche, wenn Reserven nicht mehr kompensieren können oder andere Schäden vorhanden (Traumata, Hirnschlägli.) Wea ZfG UZH 6

7 Beeinflussbarkeit der Alzheimer Demenz Altersmythos Die Progressionsgeschwindigkeit der Alzheimer Demenz ist nicht beeinflussbar. Wirklichkeit Ein aktiver Lebensstil verzögert den Beginn einer Alzheimer-Demenz, welche dann jedoch signifikant schneller fortschreitet, d. h. er verkürzt die Lebensdauer mit Demenz Wea ZfG UZH

8 Higher Use: later + shorter Dementia Wea ZfG UZH

9 Kungsholmen-Studie aus Schweden: Untersucht wurden: über 75-Jährige erfasst wurde: nicht demente, zuhause lebende das soziale Netz nach 3 Jahren Nachkontrolle auf Demenz: neu dement: 176 Personen allein Lebende:1,9 mal höheres Demenzrisiko Wea ZfG UZH 9

10 Wirkung auf Neu-dement-werden Korrigiert für Alter, Geschlecht, Ausbildung, Hirnleistung initial und Depressivität: Ausgedehntes soziales Netz (7%) (verheiratet, und Kinder, und Freunde): 19 Demenzen/1000 Pers. Jahre = 2% Mässiges soziales Netz (73%) (in > ein Bereich gute Beziehungen): 50 Demenzen/1000 Pers. Jahre = 5% Wea ZfG UZH 10

11 Wenig Beziehungen: Viel Demenz Eingeschränktes soziales Netz (19%) (1 Bereich gute Beziehungen): 69 Demenzen/1000 Pers. Jahre =7% Kein soziales Netz (1%) 157 Demenzen/1000 Pers. Jahre = 16% Wea ZfG UZH 11

12 d.h. erfolgreich vital bleiben: - Beziehungen pflegen - gesunder Lebensstil essen trinken bewegen - sinngebendes tun (helfen) Antiaging-Konsum: - Hormone: gefährlich, wenig wirksam - Mega-Vitamin: teuer, unwirksam - kosmetische Chirurgie: teurer Selbstbetrug (± gefährlich) Wea ZfG UZH 12

13 Manhatten Aging Project & (Scarmeas N et al: Mediterranean Diet, Alzheimer disease and vascular medication. Arch Neurol 63: ) Mediterranes Kost Mass (MKM) 5 positive Komponenten: Früchte, Gemüse, Leguminosen, Getreideprodukte, Fisch 2 negative Komponenten: Fleisch, Milchprodukte je 0 oder 1 Pkt, wenn über resp. unter dem medianwert des lokalen Konsums: letzte 7 Tage Fettkonsum: Quotient mono ungesättigt / gesättigt Alkoholkonsum - = abstinent oder >30 g/cl MKM bliebe konstant auch bei Dementgewordenen Wea ZfG UZH 13

14 Resultate Alzheimer Risiko zum neu Auftreten von Alzheimer innert 4 J. im Vergleich schlechtestes Drittel (MKM 0-3) mit bestem Drittel (MKM 6-9) ist Risiko= 0.61 (95% CI ) bei Kontrolle für Alter, Geschlecht, Rasse, Bildung, Alz- Gen, Kalorienmenge, Rauchen, andere Krankheiten, BMI d.h.: 40% Risiko (n=2 258 Pers, neu 262 Alzheimer innert 4 J.) Wea ZfG UZH 14

15 Resultat des Auffindens einer Demenz in 1. Untersuchung (n=1984 Pers, davon 194 Alzheimerkrank) Alzheimer Risiko im Vergleich bestes Drittel (MKM 6-9) mit schlechtestem Drittel (MKM 0-3) 68% Risiko: r=0.32 (95% CI schlechtestes zum mittleren Drittel: 53% Risiko: r=0.47 (95% CI ) unverändert bei Kontrolle für Alter, Geschlecht, Rasse, Bildung, Alz Gen, Kalorienmenge/d, Rauchen, andere Krankheiten, BMS und für vaskuläre Risikofaktoren: Hirnschlag, Diabetes, hoher Blutdruck, Herzkrankheit, Cholesterine und Blutfett-Spiegel Wea ZfG UZH 15

16 Demenzrisiko und körperliche resp. geistige Aktivität Prospektive Untersuchung von 340 initial 80±4- Jahre alten selbständigen, hirngesunden Personen während 7 Jahren von initial 375 Teilnehmenden erkrankten 46 an Demenz 28 an Vergesslichkeit (MCI) Zuteilung zufällig in Kontrollgruppen Gruppen mit Übung Sozialkompetenz, Gedächtnis-training, Gymnastik und Kombination Wea ZfG UZH 16

17 Resultat der Sima-Studien Kombination Gedächtnis- und Gymnastiktraining: 6.7% dement (n=30) alle anderen Gruppen zusammen: 15.6% dement (n=312) d.h. kombiniertes Gedächtnis/Gymnastik-Training: r= 0.43, d.h. Risikoreduktion um 67% (Unterschied signifikant für Auftreten von Demenzsymptomen innert 4 J. nach Training) (Ruppert R et al: SIMA XX: Demenzrisiken Z Gerontopsychiatrie 16; 9-27, 2003) Wea ZfG UZH 17

18 Fischkonsum und Alzheimerrisiko Wie in Rotterdam Herzstudie und in Framingham Herzstudie auch in Chicago health + aging project prospektive Untersuchung, 4 Jahre, Zufallsauswahl: Jährige, Ǿ 73-jährig / 131 neu mit Alzheimer Personen mit 1 Fischmahlzeit/Wo Alzheimer-Risiko: Reduktion 60% (v= % CI ) bei Kontrolle für Alter, Geschlecht, Rasse, Bildung, geistige und körperliche Aktivität, Alkoholkonsum und Kalorienmenge und unverändert bei zusätzlicher Kontrolle Fettkonsum, Vit E und cardiovaskuläre Krankheiten Wea ZfG UZH 18

19 Fischkonsum und Hirnleistung in selber Population weniger schnelle Abnahme der Hirnleistung aller bei Fischkonsum statt -0.1 SA/J nur bei 1x Fisch/Wo nur bei >2x Fisch/Wo (p=0.03 resp 0.004) bei Kontrolle für Alter, Geschlecht, Rasse, Bildung, geistige und körperliche Aktivität, Alkoholkonsum und Kalorienmenge und unverändert bei zusätzlicher Kontrolle Fettkonsum, Vit E und cardiovaskuläre rkrankheiten (M.C. Morris et al: Fish and Risk of Alzheimer Arch Neurol 60:940-46, 2003) Wea ZfG UZH 19

20 Nonnenstudie Alle 6 Monate klinische Untersuchung bis+ Viele klin. Gesunde: mässig Alz-Veränderungen : mässig kleine Schlägli-Narben Kombination von etwas Alz-V.& Schlägli-Narben: nur bei klinisch dementen Ausserdem:Gute verbale Fähigkeiten bei Eintritt: Schutz vor klinisch manifester Demenz Wea ZfG UZH

21 d.h. gesunder Lebensstil Mittelmeerkost regelmässig Fischkonsum mässig regelmässig Alkoholkonsum regelmässig körperliche und geistige Aktivität reduzieren Alzheimerrisiko um mind. 70% (sowie vorzeitiges Sterben) aber nicht erst im Alter damit beginnen! Wea ZfG UZH 21

22 Verlaufmodifizierende Faktoren Gesunder Lebensstil Grösse der geistigen Reserven Andere Krankheiten (Nonnenstudie!) Soziale Situation Dominanzverhalten ( in Paarbeziehung) Wea ZfG UZH 22

23 Klare Präventionsstrategie: Use it or lose it! Regelmässige Körperliche Aktivität (>30 /Tag) Regelmässige Geistige Aktivität (neues!) Regelmässige Soziale Aktivität (Bez. pflegen!) Gesunde Ernährung (Mittelmeerkost!) Nichtrauchen, Hohen Blutdruck, hohes Cholesterin, Diabetes behandeln Ich kann es! Schlechtes Altern ist nicht ( nur) Schicksal Wea ZfG UZH 23

24 Ansatz für gezielte Präventionen Arteriosklerosemindernde Therapien ev. Ginkgo-präparate Lipidsenkenkende Sterine (zb pro-aktiv Becel) Ϣ 3 Fettsäuren= Fisch! (nichtwirksam ohne weniger gesättigte FS von Fleisch und Wurst) Kompliance Förderung der AntiHypertensiva, Aggregationshemmer und Lipidsenker (Dosettsysteme,ev. in Apotheke auffüllen lassen!) Wea ZfG UZH 24

25 Meist bei Demenz Neben Gedächtnisstörungen (= Leitsymptom leidverursachendes Symptom) (medialer Temporallappen/Hippocampus) Mind. eines der folgenden Exekutive Störungen d.h. Dysfunktion der Frontallappen = Assoziative Hirnareale für Urteilsbildung und Entscheidungsfindung Raumsinn (Parietallapp.) Sprachstörung Verstehen>>Sprechen (Temporallappen) Wea ZfG UZH

26 Schlechter Ruf der Demenz Schwierigkeiten bei Urteilsbildung Entscheidungsfindung Verlust von Eigenschaften, die das Lebewesen zum Menschen, den Menschen zum Individuum machen verantwortlich für die Empfindung der Angehörigen: Demente = bei lebendigem Leibe Sterbende Handfertigkeit, Bewegungsabläufe Wea ZfG UZH

27 Und wenn dement: Stigma Alzheimer oder Rumpelstilzeffekt? Entscheidend ist unsere Haltung, ob wir das veränderte Verhalten verstehen Anpassen unseres Verhaltens und der Umwelt Nicht nur Defizite,auch Ressourcen sehen beim Spazieren, an Tieren Freude wie wir! Wohlbefinden Demenzkranker= durchschnittl. Entlastungsangebote möglich, bringen viel! Wea ZfG UZH 27

28 Heute weit verbreitet Lieber tot als alt und dement.und abhängig.und nur noch eine Gemüse so leben sei sinnlos Postulat aktive Sterbehilfe angenommen Kt. ZH nach Hämmerli-Affäre Gründung Suizidbeihilfe Organisationen Gründung von nationalem Palliative Care- Schwerpunkt 2009/ Wea ZfG UZH 28

29 Aber: allgemein bekannt nur etwas vergesslich : noch gutes Leben dement= zu spät für Suizid(-Beihilfe) Tabu Demenz indirekt geschürt durch Feldzug gegen Demenz der vereinigten Alzheimervereinigung und Pharma Lobby Mrd Spenden Mrd inforschung Mythos Alzheimer >>>Stigma Alzheimer Wea ZfG UZH 29

30 Mythos Alzheimer Alzheimer wird bekannt - Gründung Alzheimervereinigungen - Gründung von Memorykliniken kriegerische Sprache: - Kampf gegen Alzheimer - Feind besiegen - Alzheimer = schlimmstes Übel Verlust dessen, was Mensch zum Menschen macht Wea ZfG UZH 30

31 Dabei ging unter: Alzheimerkranke bleiben interessante Menschen leiden selber kaum bleiben Menschen verändert, aber haben weiter Persönlichkeit sind oft charmant sind nur selten aggressiv bleiben meist gut mobil bis zum Endstadium Wea ZfG UZH 31

32 Verzögerung des Heimeintritts Psychosoziale Massnahmen- Betreuungsplanung - Angehörigenberatung - Angehörigenschulung >>> Reduktion des Heimplatzierungsrisikos Fallkontrollstudie der Mermory-Klinik Entlisberg Randomisierte kontrollierte Studie US Randomisierte kontrollierte Studie Australien 12 Mte 12 Mte 19 Mte 32 - im Frühstadium Faktor 5 - im mittleren Stadium Faktor 2 - im Spätstadium Beschleunigung des Heimeintritts Wea ZfG UZH

33 Multiplikation von medikamentösen und sozialmedizinischen Massnahmen geringes sozialmedizinisches Angebot geringe Responderrate unter Placebo (7-11 %) geringe Responderrate unter Medikament(25%) grosses sozialmedizinisches Angebot grosse Responderrate unter Placebo (27 %) sehr grosse Responderrate mit Medikament (54 %) Wea ZfG UZH

34 Fordernde Therapie bei leichter Hirnleistungsschwäche körperliches Training soziale Kontakte pflegen kognitives Training vitaminreiche, mediterrane Ernährung Wea ZfG UZH

35 neue Demenzstrategie statt Tabuisierung man kann etwas tun d.h. statt angstbedingtes Verdrängen motivieren zu aktivem (nicht hyperaktivem) gesundem (nicht fanatisch) Lebensstil durch Reduktion der Demenzrisiken durch Fördern der Gehirnplastizität Wea ZfG UZH 35

36 Wenn Alzheimer trotz allem auftritt Belastung für Angehörige grösser als für Kranke Angehörige brauchen: - Aufklärung: was ist los - Schulung: was ist zu tun - Entlastung: was, wann >> Beratungsstellen Alzheimervereinigung, Memorykliniken, Spitex, Altersbeauftragte Wea ZfG UZH 36

37 Warum Frühabklärung? denn wirksam ist Rumpelstilzeffekt: Böser Zauber wirkt nur wenn niemand weiss, dass ich Rumpelstilzchen heiss Wea ZfG UZH 37

38 Was tun gegen Mythos Alzheimer Nicht wie die meisten Pat.: etwas vergesslich ist doch normal im Alter Angehörige: Pat. Doch nicht dement, da manchmal noch so kompetent Ärzte: keine schlechte Nachricht überbringen, wenn keine wirksametherapien Wea ZfG UZH 38

39 sondern betonen der sinnvollen Kompensationsstrategie - andere machen, was nicht mehr möglich - Konzentration auf das noch Mögliche care for caregiver - konkrete Entlastungen gezielt empfehlen - organisieren(listen der Möglichkeiten belasten mehr) der noch vorhandenen Ressourcen kaum subjektives Leiden für Pat. Patientenverfügung früh Veranlassen Wea ZfG UZH 39

40 Grundhaltung der Demenzbetreuung Parentalismus = Handlungsrichtlinie Patriarchismus Matriarchismus = Haltung guter Eltern gegenüber ihren immer selbständiger werdenden Kindern Das beste Interesse des Kindes: Mit zunehmender Reife weniger Vorschriften, mehr Selbstbestimmung Wea ZfG UZH

41 mit liebevoller Grosszügigkeit! - nie risikofrei - keine allgemein gültigen Regeln - gerecht = Ungleiches ungleich, Gleiches gleich behandeln - gleichaltrige Kinder sind oft ungleich d.h. je fortgeschrittenere Demenz desto mehr Entscheide müssen Betreuende übernehmen Wea ZfG UZH

42 Demenzkranke Kinder Demente haben Biographie hinter sich mit eigenen Vorstellungen eigenen Werthaltungen eigenen Einstellungen Dies ergibt Richtschnur für mutmasslichen Willen Problem: Persönlichkeitsveränderung z.b. Pedant wird grosszügig Frage: Was hat höheres Gewicht? Frühere Äusserungen, Gewohnheiten oder aktuelle Meinungen? Wea ZfG UZH

43 Entscheidungsrichtlinie wenn pflegebedürftige Person sich nicht äussern kann - Frage nicht versteht - die aktuelle Situation verkennt (z.b. wahnhaft) - nicht unsere Massstäbe, Haltungen, Philosophie entscheidet - nicht der Wille der Angehörigen entscheidet, sondern der mutmassliche Wille des Betroffenen selbst massgebend, was diese Person für sich wahrscheinlich entscheiden würde, wenn sie es könnte Wea ZfG UZH 43