An die Rechtsanwälte Hitzenberger, Urban, Meissner, Laherstorfer 4840 Vöcklabruck Wien,

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1 An die Rechtsanwälte Hitzenberger, Urban, Meissner, Laherstorfer 4840 Vöcklabruck Wien, Betrifft: Rechtssache Klinikum Wels-Grieskirchen Gmbh Helmut PIRKLBAUER, geb GUTACHTERLICHE STELLUNGNAHME Fragestellung: Liegen seitens der beklagten Parteien Behandlungsfehler vor? Unterlagen: Behandlungsdokumentation des Klinikum Wels-Grieskirchen, stationärer Aufenthalt bis Fachärztliches Gutachten Dris. Forstner (Chirurg) Fachärztliches Gutachten Dris. Hubmann (Internist) 1

2 Sachverhalt: Helmut Pirklbauer, geb , litt seit 1989 bekanntermaßen an Diabetes mellitus, wurde seit 2005 deswegen mit Insulin-Injektionen Behandelt. Nachdem sich im Rahmen eines Unfalles an der rechten Ferse bzw. über der Achillessehne eine entzündete Verletzung gebildet hatte, suchte er schließlich das Klinikum Wels-Grieskirchen auf, wo der Aufnahmebefund einen fibrinbelegten Hautdefekt im Bereich der rechten Achillessehne dokumentiert, umgeben von geröteter und geschwollener Umgebung. Darüberhinaus fand sich im Bereich der 3. Zehe rechts ein kreisrundes fibrinbelegtes Ulkus an der Fußsohle, dessen Umgebung mazeriert war. Zustand nach Amputation der 5. Zehe rechts. Zwischen den Zehen im Bereich des rechten Fußes massive Mazeration. Erosionen im Bereich des rechten Unterschenkels, singulär auch im Bereich der 4. Zehe links. Im Bereich des rechten Kniegelenkes eine umschriebene kreisrunde Hyperkeratose. Am linken Ellbogengelenk alte Operationsnarben, ebenfalls Operationsnarben im Gesichtsbereich rechts. In der Folge behandelte man anfänglich mit einem heißen Fußbad, dem eine Desinfektionslösung beigemischt war. Danach intravenöse antibiotische Therapie, lokale Wundbehandlung mit Salben und sterilen Wundauflagen. 2

3 Die Durchblutungssituation wurde im Rahmen einer Becken-Bein- Angiographie und einer Phlebographie abgeklärt. Diese Untersuchungen ergaben keine grob pathologischen Befunde. Am wurde Pirklbauer mit optisch gebessertem Lokalbefund entlassen, ambulante Kontrollen wurden vereinbart. Die Lokalbehandlung umfasste Iruxolum, Flammazine-Creme und Kendall Telfa sowie Harnstoff / Thesit plantar, Diprogenta im Bereich der Zehen, Mandelöl / Ultrasicc zur Pflege am Unterschenkel. In weiterer Folge besserte sich der Zustand des rechten Beines jedoch nicht, auch ambulante Behandlungen konnten fortschreitende Entzündungen nicht eindämmen. Schließlich kam es im Rahmen eines weiteren stationären Aufenthaltes zu einer operativen Eröffnung und Abtragung entzündeten Gewebes an der Ferse. Letztlich konnte auch im Rahmen eines 3. stationären Aufenthaltes der Versuch einer plastischen Deckung des Gewebsdefektes an der Ferse die schließlich notwendige Amputation des Fußes im Unterschenkelbereich nicht mehr abwenden. Beurteilung: Herr Pirklbauer litt an einem diabetischen Fußsyndrom, im deutschen Sprachgebrauch kurz als: diabetischer Fuß bezeichnet. Dieses Erkrankungsbild entwickelt sich auf lange Sicht als Folgeschaden bei Diabetes mellitus. 3

4 Der sogenannte diabetische Fuß ist neben anderen Spätkomplikationen des Diabetes mellitus eine eigenständige, häufig vorkommende und zu schweren Komplikationen führende Erkrankung. Die Hauptgrundlage der Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms ist die diabetische Neuropathie, wobei es aufgrund langjähriger Anomalie des Zuckerstoffwechsels zur Schädigung von peripheren Nerven in den Extremitäten kommt. Jeder 5. bis 10. Diabetiker, der von diabetischer Neuropathie betroffen wird, leidet in weiterer Folge an einem diabetischen Fuß. Dabei werden 2 grundsätzlich unterschiedliche Formen unterschiedlich behandelt: In der Mehrzahl der Fälle besteht ein neuropathisch-infizierter Fuß, weil die peripheren Nerven aufgrund jahrelanger Mangelversorgung bei gleichzeitig bestehender Mikroangiopathie geschädigt sind. Ein ischämisch-gangränöser Fuß entsteht aufgrund von peripherer arterieller Verschlusskrankheit und ist durch das Absterben großer Gewebsbezirke gekennzeichnet. Bei Mischformen dieser beiden Erkrankungstypen ist die Diagnosestellung und Therapie besonders kompliziert und herausfordernd, die weitere Behandlung richtet sich dabei hauptsächlich nach dem Ausmaß der Durchblutungsstörung. 4

5 Das Erkrankungsbild wird beim neuropathischen Fuß anfänglich von trockener, rissiger und schwieliger Haut angeführt, wobei die Gefühllosigkeit (verursacht durch die Nervenschäden) oft lange schmerzlose Verletzungen an der Fußsohle unbemerkt entstehen lässt. Tiefe Geschwüre schmerzen ebenfalls nicht, werden oft spät entdeckt, weil sie sich an versteckten Stellen befinden, auch wird die optische Kontrolle der Fußsohle von übergewichtigen Diabetikern meist wenig oder kaum wahr genommen. Dadurch werden Verletzungen entweder nicht bemerkt oder aber bagatellisiert, weil sie ja nicht schmerzen. Zusammenfassend zeigt der neuropathische Fuß am Beginn ungewöhnliche Trockenheit der Haut, schmerzlose Verletzungen, Geschwüre an den Fußsohlen, vermindertes Hautgefühl. Die Füße sind aber dabei warm und rosig, Fußpulse sind tastbar, Wunden heilen jedoch schlecht, werden durch Begleitinfektionen und Schwellungen kompliziert. Exakt dieses Bild lässt sich aufgrund des eingangs zitierten Aufnahmebefundes im Klinikum Wels-Grieskirchen nachvollziehen: Eine nicht mehr frische, infizierte Wunde über der Achillessehne, an der Fußsohle im Bereich der 3. Zehe ein kreisrundes (möglicherweise tiefreichendes) fibrinbelegtes Geschwür, zwischen den Zehen des rechen Fußes massive Auflösung der Haut (Mazeration). Weiters Erosionen der Haut am Unterschenkel, eine einzelne Erosion auch im Bereich der 4. Zehe links usw. Hier hätte die komplexe Diagnose bereits auf diabetisches Fußsyndrom bzw. diabetischer Fuß lauten müssen. 5

6 In weitere Folge hätte die klinische Untersuchung des Fußes Aussagen über Temperatur und Feuchtigkeit bzw. Behaarung der Haut enthalten müssen, das Ulkus an der Fußsohle als typisches Druckulkus erkannt werden müssen (Malum perforans). Die Tiefe des Geschwürs und dadurch betroffene Strukturen (Weichteile, Sehnen, Gelenk, Knochen) hätte durch Sondierung der Wunde festgestellt werden müssen, die Klassifikation nach Wagner-Armstrong von 0 bis 5 vorgenommen werden müssen. Zur Diagnostik der Neuropathie ist eine Überprüfung der Drucksensibilität mit dem Semmes-Weinstein-Monofilament vorzunehmen. Dabei wird das Hautgefühl mit definiertem Druck unter der Großzehe und den Mittelfußköpfchen geprüft. Alternativ führt man den Stimmgabeltest (Rydel-Seiffer) zur Überprüfung des Vibrationsempfindens durch. Die Situation der arteriellen Durchblutung ist durch farbkodierte Duplexsonographie, MR-Angiographie oder digitale Subtraktionsangiographie zu dokumentieren. Je nach dem Ergebnis der Diagnostik folgt nun zunächst ein Wunddebridement der abgestorbenen Gewebeanteile als nächster Schritt. Dies kann mechanisch, enzymatisch oder biologisch erfolgen, unterminierte Wundränder sind abzutragen. Das Ausmaß des Debridements hängt vom Lokalbefund ab, kann bis zur chirurgischen Entfernung von Sehnenmaterial oder infizierten Knochen reichen. Ohne nun auf die Techniken der Durchführung des Debridements im einzelnen einzugehen, 6

7 muss man die Vakuumtherapie erwähnen, die in diesem Zusammenhang hervorragende Erfolge erzielt und gute Wundreinigung schafft. Systemische Antibiotikatherapie ist je nach lokalem Keimspektrum mit Breitspektren-Antibiotika zu beginnen, wobei zur Keimgewinnung tiefe Gewebsproben aussagefähiger sind als oberflächliche Keimabstriche. Die Antibiotikatherapie muss so lange wie notwendig, oft Monate lang aufrecht erhalten werden, erst nach mehrfachen negativen Keimbefunden ist über eine Einstellung bzw. Änderung der Behandlung zu diskutieren. Vorrangig ist auch eine optimale Einstellung der diabetischen Stoffwechsellage und die komplexe Behandlung der verschiedenen gleichzeitig zur Behandlung berufenen Fachgebiete: Es ist dabei ein Wundbehandlungsteam zu bilden, das je nach Bedarf die jeweils im Vordergrund stehende Symptomatik beurteilt. Allgemeinmediziner, Internisten, Chirurgen, Dermatologen, Podologen, Orthopädietechniker und Wundmanager müssen in enger Kooperation zusammenwirken. Kaum eine dieser komplexen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen wurden im Klinikum Wels-Grieskirchen getroffen. Während des nun folgenden, durch die Zweitbeklagten durchgeführten und zu verantwortenden stationären Behandlungszeitraums waren bereits tief reichende Entzündungsherde im rechten Fuß entstanden, die 7

8 wahrscheinlich eine Teilamputation zum frühest möglichen Zeitpunkt erfordert hätten, da bereits Sehnen und Knochen infiziert waren. Auch hier war man wahrscheinlich zu zögerlich und erkannte offensichtlich das wahre Ausmaß der bereits eingetretenen Schädigung nicht. Meines Erachtens waren die Drittbeklagten, die durch die plastische Deckung des freiliegenden Fersenbeins die bereits drohende Amputation zu verhindern versuchten, am wenigsten an der Fehlbehandlung des diabetischen Fußsyndroms bei Herrn Pirklbauer beteiligt, dessen grundsätzlicher Fehler bereits ganz am Anfang der Behandlung gemacht wurde. Die beiden Fachgutachten gehen insofern am wahren Sachverhalt bzw. am Thema vorbei, als der Internist Dr. Hubmann in seinem Gutachten kein einziges Mal den Begriff diabetisches Fußsyndrom oder diabetischer Fuß erwähnt und daher dem komplexen Krankheitsbild des Klägers bzw. dem komplexen Behandlungserfordernis nicht Rechnung trägt. Symptomatisch dabei ist der Schlusssatz auf Seite 70: Es findet sich präexistent, wie mehrfach erwähnt, ein Diabetes mellitus mit neuropathischen und mikroangiopathischen Veränderungen im Sinne fortgeschrittener Sekundärschäden! Der weitere Verlauf ist aus internistischer Sicht als schicksalshaft zu bezeichnen. Dass im Rahmen der Behandlung jedoch diagnostische und therapeutische Unterlassungen geschehen sind, erwähnt er nicht. 8

9 Der Chirurg Dr. Forstner spricht richtigerweise wohl von diabetischem Fuß, baut jedoch das Gutachten darauf auf, dass eine Verbrennung als hauptsächliche Fehlbehandlung gelten müsse und verneint dies. Beide Gutachter setzen das Bestehen von diabetischer Mikroangiopathie und Neuropathie voraus, haben aber deren Ausmaße nicht objektiv selbst geprüft oder festgestellt. Beide Gutachten werden daher meines Erachtens der Fragestellung nach Fehlbehandlung nicht gerecht. Mag auch das anfängliche Fußbad etwas zu heiß gewesen sein, mögen auch durch den Zusatz von Desinfektionsmittel vorhandene Gewebsschäden verstärkt bzw. verschlimmert worden sein: Meines Erachtens liegt die primäre Fehlbehandlung nicht in einer Einzelmaßnahme, sondern in der Summe von Unterlassungen bei Diagnostik und Therapie, die bereits im Klinikum Wels-Grieskirchen begann, sich während des weiteren ambulanten Behandlungszeitraumes bis zur 2. Behandlung (Behandlung durch den Zweitbeklagten) fortsetzte, bis schließlich das Bein wahrscheinlich im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern in Linz durch die versuchte plastische Deckung nicht mehr zu retten war bzw. die Extremität im Unterschenkel amputiert werden musste. Als Gutachter, der mit der komplexen Behandlungssituation des diabetischen Fußsyndroms im Raum Linz vertraut ist, kann ich Herrn Prim. Prof. Dr. Werner Langsteger nennen, der als Internist und Additivfacharzt 9

10 für Nuklearmedizin, Stoffwechselerkrankungen und medizinisch chemische Labordiagnostik in der Sachverständigenliste aufscheint. Im Sinne meiner Ausführungen ist in einem neuen Gutachten zu klären, welche Maßnahmen bei der komplexen Behandlungssituation des diabetischen Fußsyndroms von Herrn Pirklbauer vor allem durch die erst beklagte Partei getroffen hätten werden müssen und welche Schmerzen und gleichzusetzende Beschwerden dadurch letztlich bis zum heutigen Tag hervorgerufen wurden. Prof. MR. Dr. Dietmar Steinbrenner e.h. 10

11 An die Rechtsanwälte Hitzenberger, Urban, Meissner, Laherstorfer 4840 Vöcklabruck Wien, Betrifft: Rechtssache Klinikum Wels-Grieskirchen Gmbh Helmut PIRKLBAUER, geb HONORARNOTE Für das im Auftrag erstellte Gutachten spreche ich eine Sachverständigengebühr für Mühewaltung und Zeitversäumnis in der Höhe von 1100,- ====================== aus. Ich ersuche um Überweisung des Betrages innerhalb von 14 Tagen auf mein Girokonto Nr /00 BLZ bei der BA-CA. IBAN: AT BIC: BKAUATWW 11