Gesundheitsberufe neu denken, Gesundheitsberufe neu regeln. Grundsätze und Perspektiven Eine Denkschrift der Robert Bosch Stiftung

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1 Gesundheitsberufe neu denken, Gesundheitsberufe neu regeln Grundsätze und Perspektiven Eine Denkschrift der Robert Bosch Stiftung

2 Gesundheitsberufe neu denken, Gesundheitsberufe neu regeln Grundsätze und Perspektiven Eine Denkschrift der Robert Bosch Stiftung

3 2 Einführung Mit der Denkschrift»Gesundheitsberufe neu denken, Gesundheitsberufe neu regeln«setzt die Robert Bosch Stiftung die Reihe der von ihr initiierten und geförderten Schriften zur öffentlichen Gesundheitspflege fort: Das»Arztbild der Zukunft«leitete 1989 Reformschritte zur Ärzteausbildung ein.»pflege braucht Eliten«forderte 1992 die Etablierung akademischer Strukturen einschließlich der Pflegeforschung und stellte die Hochschulqualifikation von Pflegeexperten und von Führungskräften und Lehrenden in der Pflege in den Mittelpunkt ihrer Forderungen. In»Pflege neu denken«(2000) wurden ein Ausbildungsmodell entwickelt und Reformen in der Kranken- und Altenpflegeausbildung empfohlen. Im Memorandum»Kooperation der Gesundheitsberufe«(2011) wurde in zwanzig Weichenstellungen dargelegt, wie die Umsetzung interdisziplinärer Kooperation im Gesundheitswesen vorbereitet und bewerkstelligt werden kann, getragen von der Überzeugung, dass vernetzte Angebote und Teamarbeit zwischen den Gesundheitsberufen wichtige Garanten sind, um in Gegenwart und Zukunft eine qualitätsvolle, bürgerorientierte Gesundheitsversorgung sicherstellen zu können. Die Aufzählung dieser Schriften verdeutlicht den seit 30 Jahren von der Robert Bosch Stiftung verfolgten Grundsatz, die Gesundheitsversorgung durch eine hohe Ausbildungsqualität und eine moderne Qualifikation der Leistungserbringer zu verbessern. Inzwischen verlangen fortgeschrittene gesellschaftliche Veränderungsprozesse, die Auswirkungen des demographischen Wandels und das neue Krankheitsspektrum nach einer grundsätzlicheren Umgestaltung des Gesundheitswesens und seiner Berufsgruppen. Der tiefgreifende Wandel macht auch vor den bestehenden Profilen und Rollen der Gesundheitsberufe nicht halt und legt eine Überarbeitung der bisher den jeweiligen Gesundheitsberufen zugeschriebenen Kompetenzen nahe. Neben klar umschriebenen und differenzierten Berufs- und akademischen Ausbildungsgängen und abschlüssen, neben der Vorbereitung auf lebenslanges und interdisziplinäres Lernen und der Anwendung evidenzbasierter und interdisziplinär ausgerichteter Lernzielkataloge sind nun neue rechtliche Regelungen für die Gesundheitsberufe angesagt. Unter dem Motto»Gesundheitsberufe neu denken Gesundheitsberufe neu regeln«hat die Stiftung vor zwei Jahren eine zehnköpfige Arbeitsgruppe eingeladen, um gemeinsam mit ihr die aus den veränderten Rahmenbedingungen hervorgehenden Konsequenzen für die Gesundheitsberufe herauszuarbeiten. Im ersten Teil der Denkschrift werden diese aufgearbeitet und damit die Grundlage geschaffen für die Rechtsexpertise von Prof. Dr. iur. Gerhard Igl, die im zweiten Teil der Denkschrift publiziert ist. Die beiden Teile sind in einem sich gegenseitig befruchtenden Arbeitsprozess entstanden, so dass die Ausführungen und die Empfehlungen der Rechtsexpertise unmittelbar aus der Kenntnis der wissenschaftlichen Analyse, der Berufs- und Ausbildungspraxis und der bestehenden Rahmenbedingungen

4 3 erarbeitet werden konnten. In ihr werden die für den Sachverhalt wichtigen, derzeitig geltenden rechtlichen Rahmenbedingungen dargestellt, daraus der sich ergebende Reformbedarf abgeleitet und Empfehlungen für Entscheidungsträger und Gesetzgeber entwickelt. Die Denkschrift»Gesundheitsberufe neu denken, Gesundheitsberufe neu regeln«wird vorgelegt, um den Dialog mit der Fachöffentlichkeit, mit Politik und Verwaltung anzuregen und um die Argumente für Reformschritte zu bereichern. Wir verbinden mit der Denkschrift die Hoffnung, dass durch sie die Einleitung von Reformen befördert wird und sie den Gesetzgeber zu raschen Weichenstellungen und notwendigen Initiativen veranlaßt. Wir danken der Arbeitsgruppe für ihr großes Engagement und für die von Prof. Dr. Mark Dominik Alscher, Prof. Dr. Thomas Bals, Prof. Dr. Andreas Büscher, Dipl. Päd. Gerd Dielmann, Prof. Dr. Stefan Görres, Manfred Hopfeld M.A., Prof. Dr. Heidi Höppner, Prof. Dr. iur. Gerhard Igl, Prof. Dr. Adelheid Kuhlmey, Dipl. Med. päd. Ursula Matzke eingebrachte Expertise, für fundierte Diskussionen und für die Textbeiträge. Unser herzlicher Dank gilt auch den beiden Experten Dr. Harry Fuchs und Prof. Dr. Manfred Haubrock, die mit ihren Ausführungen wichtige Teilaspekte beigesteuert haben. Florian Tille und Sonja Puchinger danken wir für ihre Unterstützung bei der Erstellung und Lektorat des Textes und bei der Organisation der Arbeitsprozesse. Wir wünschen der Denkschrift eine weite Verbreitung und hoffen, dass mit ihr die notwendigen Reformschritte angestoßen werden, damit auch in Zukunft die Sicherstellung und Qualität der Gesundheitsversorgung gewährleistet werden kann. Stuttgart im November 2013 Robert Bosch Stiftung

5 4 Verfasser der Denkschrift Prof. Dr. Mark Dominik Alscher Ärztlicher Direktor, Robert-Bosch-Krankenhaus GmbH Stuttgart Prof. Dr. Thomas Bals Institut für Erziehungswissenschaft, Fachgebiet Berufs- und Wirtschaftspädagogik Universität Osnabrück Prof. Dr. Andreas Büscher Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften Hochschule Osnabrück Dipl. Päd. Gerd Dielmann Fachbereich Gesundheit, Soziale Dienste, Wohlfahrt und Kirchen, ver.di Vereinte Dienstleistungsgewerkschaft Bundesverwaltung Prof. Dr. Stefan Görres Direktor des Instituts für Public Health und Pflegeforschung IPP Universität Bremen Prof. Dr. Heidi Höppner Studiengang Physio-/Ergotherapie Alice Salomon Hochschule Manfred Hopfeld M.A. Referatsleiter, Ressortkoordination Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter, Staatskanzlei des Landes Nordrhein-Westfalen Prof. Dr. iur. Gerhard Igl Geschäftsführender Vorstand des Instituts für Sozialrecht und Gesundheitsrecht Christian-Albrechts-Universität zu Kiel

6 5 Prof. Dr. Adelheid Kuhlmey Direktorin des Instituts für Medizinische Soziologie Charité-Universitätsmedizin Berlin Dipl. Med. päd. Ursula Matzke Pflegedirektorin, Robert-Bosch-Krankenhaus GmbH Stuttgart Dr. Almut Satrapa-Schill (Leitung) Bereichsleiterin, Sonderbereich»Zukunftsfragen der Gesundheitsversorgung«Robert Bosch Stiftung Expertisen von Dr. phil. Harry Fuchs Dipl. Verwaltungswirt, Rehabilitationswissenschaftler, Abteilungsdirektor a.d. Lehrbeauftragter an der Hochschule München, Masterstudiengang Mental Health, und an der Fachhochschule Düsseldorf, Fachbereich Politikwissenschaften Prof. Dr. Manfred Haubrock Allgemeine Betriebswirtschaftslehre/Gesundheits- und Sozialmanagement Hochschule Osnabrück

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8 Inhalt 7 Präambel: Adelheid Kuhlmey Erster Teil Gesundheitsberufe neu denken: Orientierung 18 Orientierungsrahmen: Gesellschaftliche Veränderungen, Trends und Bedarfe 19 Veränderungen in der Versorgungspraxis und ihre Auswirkungen auf die Gesundheitsberufe 50 Die Gesundheitsberufe im Berufsbildungssystem 148 Literaturverzeichnis 212 Zweiter Teil Gesundheitsberufe neu regeln: Rechtsexpertise 235 Notwendige Neugestaltungen des Gesundheitsberuferechts (Zusammenfassung der Anregungen) 251 Teil I: Gesundheitsberuferecht: Überblick rechtliche Rahmenund Funktionsbedingungen 269 Teil II: Gesundheitsberuferecht: Identifizierung von Gestaltungsnotwendigkeiten Lösungsbedingungen und Lösungsmöglichkeiten 295 Literaturverzeichnis 423

9 8 Präambel: Adelheid Kuhlmey Wenn das qualitative Niveau der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland erhalten und weiterentwickelt werden soll, dann setzt dies eine permanente Anpassung des Gesundheitswesens an neue äußere und innere Anforderungen voraus. Vor einer solchen Anpassung stehen die Gesundheitsberufe seit vielen Jahren. Eine Neuordnung ihrer Aufgaben, eine Verbesserung ihrer Kooperation in der Gesundheitsversorgung ist Voraussetzung für die weitere Sicherung einer qualitativ guten Versorgung und für die Schaffung einer gegenüber anderen Wirtschaftszweigen konkurrenzfähigen Arbeitszufriedenheit in den Heilberufen. Der hohe Veränderungsdruck im Gesundheitssystem macht vor seinen Professionen nicht Halt und verlangt diese Modifikation überholter Routinen und Rollen (SVR 2007). Dabei greift die gegenwärtige Diskussion, die einzig die Umverteilung bestehender Aufgaben, also die (Weg-)Delegation von Tätigkeiten einer Profession an die andere in den Fokus des Interesses stellt, zu kurz. Solche Entwicklungen orientieren sich noch immer stark an bestehenden Institutionen und Professionen und stoßen damit nur partielle Veränderungen an. Benötigt aber werden umfassende Wandlungen der Berufsrollen und -profile bis hin zur Entwicklung neuer Berufe, die sich an den gewandelten Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten 1 und ihren Bedarfen orientieren. Dabei wollen sich Bürgerinnen und Bürger auch künftig darauf verlassen können, dass ihr Leben und körperliche Unversehrtheit geschützt wird, und sie wollen Mündigkeit und Partizipation bei persönlichen Gesundheitsentscheidungen und gesundheitspolitischen Entwicklungen. Nicht zuletzt setzt dies voraus, dass es für die Gesundheitsberufe verlässliche Rahmenbedingungen gibt. Dazu zählen eine angemessene Vergütung, die Attraktivität der Berufe sowie durchlässige und transparente Bildungs- und Karrierewege. Erste Schritte einer Anpassung»Neu Denken«der Gesundheitsberufe an Herausforderungen wie die Zunahme der chronischen Krankheitslast oder Pflegebedürftigkeit und an gesellschaftliche Trends wie Technisierung und wachsende Spezialisierung sind getan der Prozess der Etablierung akademischer Strukturen für verschiedene Gesundheitsberufe sei als ein Beispiel genannt. Weiter reichende Veränderungen stoßen aber immer wieder an rechtliche Grenzen, die es verhindern, dass erkannte Anpassungsnotwendigkeiten wirksam umgesetzt werden können. Aus diesem Grund befasst sich die Denkschrift mit der Aufbereitung und Begründung rechtlicher Schritte für eine zukunftsfähige Gestaltung der Gesundheitsberufe. Es fehlt an fixierten Aufgaben- und Berufsprofilen, die den künftigen fachlichen und strukturellen Herausforderungen Rechnung tragen, ebenso an interdisziplinären und auf Kompetenzvermittlung ausgerichteten Curricula in 1 Auf eine durchgängige geschlechtsspezifische Unterteilung der Personenbenennung wird aus Gründen der Lesbarkeit verzichtet.

10 9 Aus- und Weiterbildung. Die notwendigen rechtlichen Regelungen, auf deren Grundlage veränderte Aufgaben und Tätigkeitsbereiche festgeschrieben werden könnten, sind nicht vorhanden. Notwendig sind außerdem die berufsrechtliche Sicherung von Kooperation, die sozialrechtliche Verankerung eigenständiger Leistungserbringung verschiedener Gesundheitsberufe sowie die Klärung der haftungsrechtlichen Konsequenzen bei kooperativer Leistungserbringung. Gesundheitspolitisch fordert die Denkschrift dazu auf, ein»allgemeines Heilberufegesetz/Gesetz über die Heilberufe«zu schaffen und mit der Bildung eines»nationalen Gesundheitsberuferats«ein Jahrzehnt der Neugestaltung der Gesundheitsberufe einzuleiten. Angesichts steigender Zahlen älterer und hochbetagter Menschen, der Verbreitung chronischer Krankheiten und Multimorbidität, der Zunahme von Pflegebedürftigkeit und psychischer Leiden, wie der Demenz, angesichts gewandelter Patientenrollen und Nutzerpräferenzen, sich wandelnder Versorgungsstrukturen und der Notwendigkeit einer Strukturreform und Neuordnung von Pflege- und Krankenversicherung sowie der Eingliederungshilfe, einer schnell fortschreitenden medizinisch-technischen Entwicklung einerseits und andererseits gewandelter Ansprüche an work-life-balance bei berufstätigen Frauen und Männern, einer fortschreitenden Hochschulqualifizierung unterschiedlicher Gesundheitsberufe, der Zunahme der weiblichen Berufsarbeit und der Feminisierung der Gesundheitsberufe und nicht zuletzt angesichts des Problems, dass die personalen (auch die finanziellen) Ressourcen im Versorgungssystem knapp werden, gilt es, jenseits von Partikularinteressen einzelner Gesundheitsberufe Veränderungen zu bewirken, die dem Gemeinwohl, der Realisierung des Teilhabegedankens und der Verbesserung von Effektivität und Effizienz des Gesundheitssystems als Ganzem dienen. Die Denkschrift beschränkt die Analysen und Handlungsempfehlungen auf die Entwicklung der Gesundheitsberufe, beschreibt konsequent die Notwendigkeit einer Neuordnung der Aufgabenteilung, Kompetenzzuweisungen und Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe im deutschen Versorgungssystem, orientiert sich dabei an der Nutzerperspektive und zieht eine kritische Bilanz des bislang erreichten Entwicklungsstandes. Das Papier steht in der Folge des Memorandums der Robert Bosch Stiftung zur»kooperation der Gesundheitsberufe Qualität und Sicherstellung der zukünftigen Gesundheitsversorgung«(2011). Das Memorandum zeigte die strukturellen, rechtlichen und die Ausbildung umfassenden Meilensteine auf, die zu einem Mehr an Kooperation zwischen den Gesundheitsberufen und zu einem Weg in die Zukunft einer Gesundheitsversorgung führen, die Patienten in der Gesamtheit ihrer physischen, psychischen und seelischen Belange zur Kenntnis nimmt.

11 10 Präambel: Adelheid Kuhlmey Die Denkschrift soll nun weitere Dimensionen eröffnen. Anhand von Beispielen werden aus verschiedenen Entwicklungsfeldern veränderte und neue Profile der Gesundheitsberufe beschrieben. Der Aufbau dieses Papiers sieht dazu eine Zweiteilung vor: Der erste Teil veranschaulicht als Orientierung, inwiefern ein»neues Denken«der Gesundheitsberufe erkennbar ist und welche Implikationen daraus resultieren. Zuerst werden die gesellschaftlichen, demografischen sowie gesundheitspolitischen Veränderungen nachvollzogen, die einen wesentlichen Einfluss auf die Gesundheitsberufe genommen haben und fortlaufend nehmen. Die Entwicklungen in den Bereichen Regionalisierung, Telematik, Integrierte Versorgung sowie neue Steuerungsmodelle verdeutlichen danach beispielhaft, wie die skizzierten Einflussfaktoren eine veränderte Versorgungspraxis im Gesundheitswesen bedingen und dadurch weitreichende Auswirkungen auch für die Gesundheitsberufe begründen. Schließlich wird erläutert, wie ein Perspektivenwechsel in der Qualifizierung der Gesundheits- und Heilberufe essenziell sein kann, um der Zersplitterung innerhalb dieses Berufsfeldes entgegen zu wirken und somit den absehbaren Herausforderungen im Gesundheitswesen und Versorgungssystem erfolgreich zu begegnen. Gesundheitsberufe»neu denken«erfordert eine Veränderung und teilweise Neuordnung der rechtlichen Rahmenbedingungen, der Aus-, Fort- und Weiterbildung und von Aufgabenzuschnitten, Verantwortlichkeiten und Kooperationsbedingungen der Gesundheitsberufe. Der zweite Teil, die Rechtsexpertise, konzentriert sich deshalb auf diese»neu-regelung«. Vorgelegt wird eine rechtliche Bestandsaufnahme der die Gesundheitsberufe leitenden Grundanforderungen, es folgt eine Analyse der Änderungsbedarfe und eine Prüfung der potenziellen Möglichkeiten einer Neugestaltung des Gesundheitsberuferechts. Das Ergebnis lautet: Es ist durchaus realistisch, das Gesundheitsberuferecht an die aus den aktuellen und künftigen Anforderungen erwachsenden Veränderungsbedarfe anzupassen. Die aus dieser Analyse abgeleiteten rechtlichen Empfehlungen der Denkschrift richten sich an politische Entscheider verbunden mit dem Ziel, alte Strukturen aufzubrechen und neue Perspektiven zu eröffnen, der Arztzentriertheit des deutschen Gesundheitssystems das teamgeführte Handeln entgegenzusetzen, die Qualifikationswege durchlässig zu gestalten und zu vereinheitlichen. Die Vorschläge zur Neuregelung der Gesundheitsberufe sind dem Rechtsgutachten als Zusammenfassung vorangestellt.

12 11 Die Ergebnisse der Denkschrift sollen einen bisher in dieser Art nicht stattfindenden Dialog zwischen den Vertretern aller Gesundheitsberufe, der Gesundheitswirtschaft, der Gesundheitspolitik und nicht zuletzt der Bürgerinnen und Bürger sowie der Patienten anstoßen, der von dem Ziel getragen ist, die solidarische Gesundheitsversorgung auch in einer Gesellschaft des langen Lebens für alle zu sichern. Es ist an der Zeit, nach dreißig Jahren Diskussion zur Weiterentwicklung der Gesundheitsberufe die rechtlichen Voraussetzungen ihrer Ausbildung und ihrer Aufgabenteilung so zu gestalten, dass sie für eine zeitgemäße und vor allem den künftigen Anforderungen entsprechende bürgerorientierte Gesundheitsversorgung gerüstet sind.

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14 13 Erster Teil Gesundheitsberufe neu denken: Orientierung

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16 Inhaltsübersicht Erster Teil 15 Gesundheitsberufe neu denken: Orientierung 1 Orientierungsrahmen: Gesellschaftliche Veränderungen, Trends und Bedarfe: Stefan Görres Demografie und sozialer Wandel Technologie Versorgungsstrukturen Wirtschaft und Märkte Politik und Finanzierung Qualifikation und Professionalisierung Fazit 43 2 Veränderungen in der Versorgungspraxis und ihre Auswirkungen auf die Gesundheitsberufe Regionalisierung und Gesundheitsberufe: Andreas Büscher Regionalisierung und Quartiersnahe Ansätze in der Gesundheitsversorgung Die Rolle der Gesundheitsberufe Fazit Telematik und Gesundheitsberufe: Mark Dominik Alscher/Manfred Hopfeld ehealth Treiber in Europa ehealth Zukunft in Deutschland Fazit Integrierte Versorgung und Gesundheitsberufe: Harry Fuchs Integrierte Versorgung Durchführung des Sicherstellungsauftrages zur Integrierten Versorgung Geltung des jeweils spezifischen Rechts während Integrierter Versorgung Integrierte Versorgung und Rehabilitation Anforderungen der UN-Behindertenrechtskonvention Auswirkungen der Integrierten Versorgung auf die Gesundheitsberufe Auswirkungen auf bestimmte Aufgabenfelder und/oder Berufe Versorgungsstrukturen müssen sich an Versorgungsbedarfen orientieren 115

17 Steuerungsmodelle und Gesundheitsberufe: Manfred Haubrock Rahmenbedingungen der Steuerungsmodelle Vom Gesundheitssystem zur Gesundheitswirtschaft Steuerungsmodelle Von der Planung zum Preiswettbewerb Auswirkungen der Rahmenbedingungen und der Steuerungsmodelle auf die Gesundheitsberufe Die Gesundheitsberufe im Berufsbildungssystem Die Gesundheitsberufe und ihre Zuordnung im deutschen Berufsbildungssystem eine Übersicht: Gerd Dielmann Gesundheitsberufe nach Rechtsgrundlagen Duale Berufe nach BBiG Gesundheitsberufe auf Grundlage eines Berufszulassungsgesetzes (Heilberufe) Landesrechtlich geregelte Gesundheitsberufe Staatlich nicht geregelte Bildungsgänge und Qualifikationen im Gesundheitswesen Geregelte Weiterbildung Fazit Neugestaltung der Gesundheitsberufe im Kontext des Deutschen Berufsbildungssystems: Thomas Bals/Gerd Dielmann Berufsprofile im Wandel Berufsprofile und -qualifizierung im Gesundheitswesen Fallbeispiele innovativer Berufsprofile zwischen Berufe basteln und Ordnungsmittel erarbeiten Fazit Tarifliche Implikationen einer Neuordnung der Gesundheitsberufe: Gerd Dielmann Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen Tarifpolitischer Kontext Neues Tarifrecht im öffentlichen Dienst Tarifverträge für Auszubildende, Praktikantinnen und Praktikanten Eingruppierung und Entgelt Eingruppierung neuer Berufe, Qualifikationen und Tätigkeitszuschnitte Duale Studiengänge Fazit Literaturverzeichnis 212

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19 18 Gesundheitsberufe neu denken: Orientierung Im ersten Teil der Denkschrift werden die gesellschaftlichen, demografischen sowie gesundheitspolitischen Veränderungen hinsichtlich ihres Einflusses auf die Entwicklung der Gesundheitsberufe beschrieben. Erstens zeichnet Stefan Görres in einem Orientierungsrahmen die Faktoren auf, die einen wesentlichen Einfluss auf Neuausrichtungen im Gesundheitswesen haben und die Entwicklung der Gesundheitsberufe kontinuierlich mitbestimmen. Zweitens demonstrieren die Aufsätze zur Regionalisierung (Andreas Büscher), zur Telematik (Mark Dominik Alscher und Manfred Hopfeld), zur Integrierten Versorgung (Harry Fuchs) und zu neuen Steuerungsmodellen (Manfred Haubrock) den Einfluss dieser Aspekte auf die Gesundheitsberufe in den vergangenen Jahren und bereits erfolgte Wandlungen (»neu denken«). Insbesondere liegt das Interesse dabei auf den Implikationen, die sich für die Stellung, Entwicklung und zukünftigen Veränderungen der Gesundheitsberufe in der Praxis ergeben. Drittens wird illustriert, inwiefern die Vielzahl der Ausbildungsgänge für Gesundheitsberufe in einer Zersplitterung dieses Berufsfeldes resultiert (Gerd Dielmann). Es wird gezeigt, dass eine den aktuellen und künftigen Herausforderungen des Gesundheitswesens angemessene Umstrukturierung der einschlägigen Berufszuschnitte eine aktive Neugestaltung des (Aus-)Bildungswesens für die Gesundheits- und Heilberufe verlangt (Thomas Bals und Gerd Dielmann) und nicht zuletzt werden die tariflichen Implikationen einer Neuordnung der Gesundheitsberufe diskutiert (Gerd Dielmann).

20 19 1 Orientierungsrahmen: Gesellschaftliche Veränderungen, Trends und Bedarfe: Stefan Görres Einleitung Das Gesundheitswesen steht vor epochalen Veränderungen. Dies betrifft nicht nur die Folgen der demografischen Entwicklung, sondern auch Veränderungen in der Finanzierung von Versorgungsleistungen, den Wandel in der Struktur der Versorgungsangebote und die Tendenz, Dienstleistungen im Gesundheitssektor zu erbringen, die stark gekoppelt sind an wirtschaftliche, politische und technologische Entwicklungen. Für die Gesundheitsberufe ergibt sich hieraus ebenfalls die Notwendigkeit eines Wandels, bestehend aus Reform- und zugleich Anpassungsszenarien. Die neuen Herausforderungen lassen eine Neuzuschneidung, Erweiterung und Ausdifferenzierung des Kompetenz- und Aufgabenspektrums der Berufe in einem sich ständig wandelnden Gesundheitswesen erwarten. Diesen Wandlungsprozess gilt es zu gestalten: Die Strategien liegen zwischen Generalisierung und Spezialisierung, High- und Low-Level-Qualifikation, monound interdisziplinärer Orientierung, institutioneller Verankerung und unternehmerischer Selbstständigkeit, hoher Eigenverantwortung und Delegation. Das»Wie«wird als hochrelevant für die zukünftige Strukturierung, Professionalisierung und Attraktivität der Gesundheitsberufe sowie die Qualität der Versorgung eingeschätzt. Die Frage nach der Zukunft der Gesundheitsberufe ist folgerichtig mit der Frage nach gesellschaftlichen Veränderungen und den relevanten Einflussfaktoren eng verknüpft. Das nachfolgende Kapitel soll auf Basis einer ausgewogenen Gewichtung von gesellschaftlichen Einflussfaktoren, Trends und Bedarfsszenarien dazu beitragen, den Orientierungsrahmen für die Entwicklung von Gesundheitsberufen zu skizzieren, von dem Einflüsse auf das Gesundheitswesen im Allgemeinen und die Stellung der Gesundheitsberufe im Besonderen mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten sind. Dies sind :: Demografie und sozialer Wandel, :: Technologie, :: Versorgungsstrukturen,

21 20 Orientierungsrahmen: Gesellschaftliche Veränderungen, Trends und Bedarfe :: Wirtschaft und Märkte, :: Politik und Finanzierung sowie :: Qualifikation und Professionalisierung (vgl. dazu auch Görres et al. 2000). Zu berücksichtigen ist, dass diese Einflussfaktoren einem ständigen Wandel unterliegen und damit auch das Gesundheitswesen selbst. Dies ist u. a. auch deshalb von Bedeutung, weil bei Annahmen zu zukünftigen Entwicklungen regelmäßig die Gefahr besteht, Kontext und Bezugsrahmen in ihrer gegenwärtigen Ausprägung linear in die Zukunft fortzuschreiben, anstatt Wandlungen zu antizipieren und im Hinblick auf ihre Auswirkungen zu interpretieren. 1.1 Demografie und sozialer Wandel Der Einflussfaktor Demografie und sozialer Wandel setzt eine der wesentlichen Rahmenbedingungen für die Entwicklung des Gesundheitswesens. Darüber hinaus geht er in beeindruckender Weise mit einer überproportionalen Zunahme des Anteils alter und sehr alter Menschen und einer immensen Bedeutungssteigerung bezogen auf das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit einher (vgl. Abb.). Prognose zur Pflegebedürftigkeit in Deutschland Prognose zur Pflegebedürftigkeit in Deutschland 5,7% von 73,6 Mio. Anteil Pflegebedürftiger in %/Anzahl in Mill. 2,7% von 81,5 Mio. 3,4% von 80,4 Mio. Anzahl der Pflegebedürftigen; 2010; 2,2 4,1% von 79,0 Mio. Anzahl der Pflegebedürftigen; 2020; 2,7 4,7% von 76,8 Mio. Anzahl der Pflegebedürftigen; 2030; 3,2 Anzahl der Pflegebedürftigen; 2050; 4,2 Anzahl der Pflegebedürftigen; 2040; 3,6 Anzahl der Pflegebedürftigen Anzahl der Pflegebedürftigen von der Gesamtbevölkerung Abb.: Prognose zur Pflegebedürftigkeit in Deutschland Datengrundlage: BMG 2012a, S. 14; Statistische Ämter des Bundes und der Länder Die steigende Pflegebedürftigkeit lässt für das gesamte Gesundheitswesen und nahezu alle beteiligten medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Fachberufe zunehmend die Frage aufkommen, wie, wo und durch wen die etwa 4,2 Mio.

22 21 Pflegebedürftigen in Zukunft versorgt werden sollen. Gegenwärtig zeigt sich, dass die Versorgung größtenteils (zu 70 %) zu Hause stattfindet. Davon werden etwas mehr als die Hälfte allein durch Angehörige bzw. ohne die professionelle Unterstützung von Pflegeeinrichtungen gepflegt (informelle bzw. familiale Pflege). Ein Drittel wird durch die Zusammenarbeit von informell und professionell Pflegenden oder ausschließlich durch ambulante Pflegedienste versorgt. Die informelle bzw. familiale Pflege bildet somit gegenwärtig eine zentrale Säule in der pflegerischen Versorgung. In Folge gesellschaftlicher Veränderungen, wie :: der Zunahme der Frauenerwerbsquote, :: der steigenden Kinderlosigkeit, :: dem Anstieg des Renteneintrittsalters, :: der Zunahme von Single-Haushalten und großer räumlicher Trennungen von Familien sowie :: der allgemeinen Alterung potentiell informell Pflegender etc. (Rothgang et al. 2012; Lamura et al. 2006), bricht dieser Bereich jedoch zunehmend weg. Angesichts der Verschiebung des Generationenverhältnisses und der sich verändernden Familienstrukturen ist von einem sinkenden familialen Unterstützungspotential auszugehen. Familienergänzende bzw. -ersetzende professionelle Pflege- und Gesundheitsleistungen gewinnen daher an Bedeutung. Die Zunahme der Zahl der Pflegebedürftigen einerseits und rückläufige familiale Unterstützungspotenziale andererseits weisen auf eine Verschärfung der Versorgungssituation hin, die im Zusammenhang mit dem aktuellen Fachkräftemangel insbesondere in der ländlichen medizinischen und generell der pflegerischen Versorgung deutlich an Brisanz gewinnt. In diesem Zusammenhang deutlich als Trend erkennbar ist die Etablierung neuer Konzepte der nicht-stationären Betreuung angesichts der Zunahme der Ein-Personenhaushalte, der steigenden Mobilität alter Menschen, der Möglichkeiten der Therapie altersassoziierter Erkrankungen und der Vorgabe, unnötige stationäre Aufenthalte zu vermeiden. Vor allem werden Konzepte zum betreuten Wohnen so etwa durch das neue Pflegeneuausrichtungsgesetz (PNG) in Verbindung mit sekundären Dienstleistungen eine wichtige Rolle spielen. Neue häusliche Versorgungskonzepte bieten inzwischen krankenhaustypische Dienstleistungen an, wie etwa die Pflege beatmungspflichtiger Patienten (»Virtual hospital«). Eine 24-Stunden-Überwachung ebenso wie die ärztliche/pflegerische Visite über telemedizinische Anwendungen gehören inzwischen ebenfalls zu Personal reduzierenden Optionen. Immer mehr ambulante und stationäre Pflegeanbieter werden zu Logistik-Dienstleistern (in Konzernen, Ketten oder virtuellen Unternehmensformen integriert), die die

23 22 Orientierungsrahmen: Gesellschaftliche Veränderungen, Trends und Bedarfe Rund-um-die-Uhr-Versorgung der Patienten mit medizinisch-pflegerischen, hauswirtschaftlichen und sonstigen Dienstleistungen (Seelsorge, psychosoziale Versorgung, Krankengymnastik, Freizeitplanung, Vermögensverwaltung etc.) in den eigenen vier Wänden sicherstellen. Nicht nur die hochaltrigen und pflegebedürftigen Menschen sind von hoher Relevanz für künftige Bedarfskonstellationen, sondern auch andere gesellschaftliche Teilpopulationen. Die demografische Entwicklung wird zu einer Zunahme im Bereich der psychischen Erkrankungen bzw. gerontopsychiatrischen Erkrankungen (Demenz, Depression) führen. Die Demenz ist dabei eine der häufigsten Störungen, die mit steigendem Alter zunimmt. Es ist zu erwarten, dass zukünftig mehr hochaltrige Patienten zu versorgen sind, die an einer demenziellen Erkrankung leiden. Wenn ein Durchbruch in der Prävention und Therapie dieser Erkrankungsform ausbleibt, wird mit einem Anstieg der Patientenzahl auf weit mehr als 2 Millionen bis zum Jahr 2050 gerechnet (Rothgang et al. 2011). Häufig unterschätzt wird, dass in den kommenden Jahrzehnten besonders bei Menschen mit Migrationshintergrund aufgrund Veränderungen der familialen Strukturen mit einer geringeren Übernahme der Versorgung durch Angehörige eine höhere Inanspruchnahme professioneller gesundheitlicher Dienstleistungen zu erwarten ist. Insbesondere im Falle einer Hilfe- und Pflegebedürftigkeit können ältere Migranten/ innen derzeit noch auf starke innerfamiliale Unterstützungspotenziale vertrauen. Allerdings erwarten diese, auch noch in einem hohen Maße von Familienmitgliedern unterstützt zu werden. Experten gehen jedoch davon aus, dass sich die Lebensentwürfe der Migranten und Migrantinnen der zweiten und dritten Generation an deutsche anpassen werden, so dass die familialen Unterstützungspotenziale abnehmen und die Inanspruchnahme professioneller Dienstleistungen durch diese gesellschaftliche Teilpopulation in den nächsten Jahrzehnten aller Wahrscheinlichkeit nach steigen wird (BMFSFJ Dritter Bericht zur Lage der älteren Generation 2001, Gerling 2002). Auch täuschen die noch vorhandenen starken familialen Unterstützungspotenziale innerhalb der ethnischen Gruppen über Probleme der Überforderung von Hilfebeziehungen und -leistungen in den Familien der Migranten hinweg, die häufig in ablehnenden Haltungen gegenüber professioneller Hilfe begründet liegen. In vielen Fällen wird heutzutage professionelle Hilfe auch aufgrund mangelnder Informationen über das deutsche Gesundheitswesen verspätet in Anspruch genommen. Im Zuge des starken Anstiegs der Altersgruppen der über 60-Jährigen und über 80-Jährigen in den nächsten Jahrzehnten wird damit gerechnet, dass auch der Anteil von Migranten und Migrantinnen mit demenziellen Erkrankungen steigt. Gleichwohl können über Häufigkeit, Verlauf und Morbiditätsmuster noch keine Aussagen und Prognosen getroffen werden.

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