Application Form Antrag

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1 Application Form Antrag Agency: Please fill out the present application form and send it to VFA-International at Bitte füllen Sie diesen Antrag aus und senden Sie ihn an: TO BE COMPLETED BY THE APPLICANT Vom Antragsteller auszufüllen International Healthcare Family Name and First Name of the Applicant: Nachname und Vorname: Address in country of expatriations: Adresse im Aufenthaltsland: Address in home country: Adresse im Heimatland: City / Stadt Postal / ZIP Code / PLZ City / Stadt Postal / ZIP Code / PLZ Street / Strasse Country / Land Street / Strasse Country / Land 2. Mobile phone number: 2. Mobile phone number: Home phone number: Office phone number: Home phone number: Office phone number: Effective Date of Coverage / Versicherungsbeginn: / / SWISS GLOBAL INSURANCE Plan / Tarif: PLATINUM CLASSIC ESSENTIAL PREMIUM / BEITRAG: EURO / US-Dollar Zone of coverage / Zielregion: Including USA / Canada Excluding USA / Canada Inklusiv USA / Kanada Exklusiv USA / Kanada APPLICANT DETAILS / ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN Gender: Male Female Date of Birth: / / Occupation: Geschlecht: männlich weiblich Geburtsdatum Beruf Family status: Single Married Divorced Other Familienstand: Ledig Verheiratet Geschieden Andere

2 Are you (or your spouse) eligible for benefits from any Social Security or government plan reimbursement, or do you have any other group medical insurance in force today? Yes / Ja No / Nein Beziehen Sie oder Ihr Ehepartner Leistungen aus einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung? If Yes, please describe: Wenn ja, bitte angeben: Country of your Social Security plan: Social Security ID Number(s): Land der Sozialversicherung: Sozialversicherungsnummer: SPOUSE (or Partner) and dependent CHILDREN to be covered / Ehepartner (oder Partner) u. mitversicherte Kinder If you have dependent children aged more than 21, please join to this form a certificate of attendance at school or university Wenn Ihre Kinder über 21 Jahre alt sind, fügen Sie dem Antrag bitte eine Bescheinigung der Schule oder Universität bei. Familiy Name First Name Date of Birth Gender (M or F) Spouse/Child (S or P) Nachname Vorname Geburtsdatum Geschlecht (M o. F ) Ehepartner/Partner/Kind 1. / / 2. / / 3. / / 4. / / 5. / / 6. / / I hereby certify that the foregoing declarations are accurate, complete and fair and have been correctly written to the best of my knowledge and belief. I have been informed and I accept that any intentional withholding of significant information or false declaration by me or on my behalf may lead to the cancellation of the insurance cover. I may examine and correct any personal information in the files maintained by SWISS GLOBAL INSURANCE on my behalf. For underwriting and claim purposes, I hereby authorize any physician who has examined me to transmit medical data to the physician of the Insurer and/or MEDICAL ADMINISTRATORS INTERNATIONAL as SWISS GLOBAL INSURANCE s Plan Administrator. I accept these terms and conditions and I wish to be covered by this policy. Gewissen geschrieben wurden. Ich wurde darüber aufgeklärt und ich akzeptiere, dass jede vorsätzliche Vorenthaltung von wichtigen Informationen oder eine falsche Erklärung von mir oder in meinem Namen zu der Kündigung des Versicherungsschutzes führen kann. prüfen und korrigieren. Für die Antragsannahme und den Anspruch auf Versicherungsleistungen, ermächtige ich hiermit jeden Arzt, der mich untersucht hat, medizinische Daten an den Arzt des Versicherers und / oder medizinischen Administratoren von Swiss Global Insurance weiterzugeben. Ich akzeptiere die Bedingungen und möchte über diesen Vertrag versichert werden. Date: / / Subscribers` Signature (preceded by Read an Approved): Unterschrift des Antragstellers

3 PAYMENT OF PREMIUMS / ZAHLUNGSMODALITÄTEN Payment frequency: quarterly half-yearly yearly Zahlweise vierteljährlich halbjährlich jährlich Would you like to do your payment by: Direct Debit Bank Transfer Credit Card Wie möchten Sie Ihre Beiträge zahlen? per Lastschrift per Überweisung Kreditkarte Credit Card: VISA Mastercard Card-No. / Kartennummer: Expiry date / Gültig bis: Card Holder / Karterninhaber: Direct Debit / Lastschrift: From Europe / Aus dem europäischen Ausland: IBAN No.: Aus Deutschland: Konto-Nr. BIC-Code: BLZ: REIMBURSEMENTS OF CLAIMS / KOSTENERSTATTUNG Would you like to receive the reimbursement payment by: Cheque Bank-to-bank Transfer Wie möchten Sie Ihre Erstattung erhalten? Scheck Überweisung Currency of your bank account / Währung Ihrer Bank : Euro US-Dollar Pound Franken For bank-to-bank transfers, please complete the following and attach a deposit slip / Für Überweisungen Account Beneficiary Name / Kontoinhaber: Account N /Konto-Nr. Name of Bank: Transfer Code (IBAN / BIC -, ABA US$): Address of Bank: Anschrift der Bank: City/ Stadt Postal / ZIP Code / PLZ Country / Land I hereby certify that the foregoing declarations are accurate, complete and fair and have been correctly written to the best of my knowledge and belief. I have been informed and I accept that any intentional withholding of significant information or false declaration by me or on my behalf may lead to the cancellation of the insurance cover. I may examine and correct any personal information in the files maintained by SWISS GLOBAL INSURANCE on my behalf. For underwriting and claim purposes, I hereby authorize any physician who has examined me to transmit medical data to the physician of the Insurer and/or MEDICAL ADMINISTRATORS INTERNATIONAL as SWISS GLOBAL INSURANCE s Plan Administrator. I accept these terms and conditions and I wish to be covered by this policy. Gewissen geschrieben wurden. Ich wurde darüber aufgeklärt und ich akzeptiere, dass jede vorsätzliche Vorenthaltung von wichtigen Informationen oder eine falsche Erklärung von mir oder in meinem Namen zu der Kündigung des Versicherungsschutzes führen kann. prüfen und korrigieren. Für die Antragsannahme und den Anspruch auf Versicherungsleistungen, ermächtige ich hiermit jeden Arzt, der mich untersucht hat, medizinische Daten an den Arzt des Versicherers und / oder medizinischen Administratoren von Swiss Global Insurance weiterzugeben. Ich akzeptiere die Bedingungen und möchte über diesen Vertrag versichert werden. Date: / / Subscribers` Signature (preceded by Read an Approved): Unterschrift des Antragstellers

4 Agency: Confidential Medical Questionaire / Medizinischer Fragebogen International Healthcare APPLICANT S FAMILY NAME: FIRST NAME: Nachname des Antragstellers: Vorname: All questions must be answered. Check by Yes or No to all questions Applicant Spouse /Partner Child 1 Child 2 Child 3 Child 4 Alle Fragen müssen mit einem Kreuz bei "Ja" oder "Nein" beantwortet werden Antragsteller Ehepartner/Partner 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind Weight (kg) (if spouse is pregnant, give the weight prior to pregnancy) Gewicht (kg) (bei Schwangerschaft, Gewicht vor der Schwangerschaft angeben) High (cm) Größe (cm) 1.Are you currently on full or partial sick leave due to an illness or Yes Yes Yes Yes Yes Yes accident? 1.Sind Sie momentan aufgrund einer Krankheit oder eines Unfalls, No No No No No No vollständig oder teilweise krankgeschrieben? 2.Over the past three years, have you ever been on sick leave for more Yes Yes Yes Yes Yes Yes than 30 consecutive days? 2.Waren Sie in den letzten 3 Jahren je für mehr als 30 No No No No No No aufeinanderfolgende Tage krankgeschrieben? 3. Are you currently under medical supervision (therapy, medical Yes Yes Yes Yes Yes Yes care) and/or are you taking prescribed medication (other than contraceptives)? No No No No No No 3. Sind Sie derzeit unter medizinischer Aufsicht(Therapie, medizinische Versorgung) oder nehmen Sie verschreibungspflichtige Medikamente (außer Verhütungsmittel) 4. Are you entitled to military or civil disability pension of more than Yes Yes Yes Yes Yes Yes 15 percent? 4. Sind Sie zu einer militärischen oder zivilen Invalidenrente von No No No No No No mehr als 15% berechtigt? 5. Over the past 5 years, have any of your medical or viral tests yielded Yes Yes Yes Yes Yes Yes abnormal results? 5. Hat in den letzten 5 Jahren je einer Ihrer medizinischen Tests No No No No No No ein ungewöhnliches Ergebnis aufgezeigt? 6. Have you undergone surgery over the past 10 years or are you scheduled to do so in the future (exclusive of caesarean sections or Yes Yes Yes Yes Yes Yes appendectomies, or varicose veins, tonsils, adenoids or gallbladder removals). No No No No No No 6. Hat in den letzten10 Jahren eine Operation stattgefunden oder ist für die Zukunft eine geplant (außer Kaiserschnitte, Blindarmoerationen, Krampfadern, Mandeln, Polypen und Entfernen der Gallenblase. 7. Have you, over the past 10 years, been hospitalised in a hospital, Yes Yes Yes Yes Yes Yes clinic, health care facility or thermal cure institution or are you scheduled to do so in the next 12 months? No No No No No No 7.Wurden Sie in den letzten 10 Jahren in einer Klinik oder eine andere medizinische Einrichtung eingewiesen oder ist eine Einweisung innerhalb der nächsten 12 Monate geplant? 8. Over the past 10 years, have you ever suffered from an illness or Yes Yes Yes Yes Yes Yes condition that required medical supervision (therapy, medical care, medication) for more than 30 consecutive days? No No No No No No 8. Litten Sie in den letzten 10 Jahren an einer Krankheit oder erforderte Ihr Zustand eine medizinische Aufsicht (Therapie, medizinische Betreuung, Medikamente) für mehr als 30 aufeinanderfolgende Tage? 9. Are you currently receiving dental care or are you scheduled to do Yes Yes Yes Yes Yes Yes so over the next 24 months? 9.Findet zur Zeit eine Zahnbehandlung statt oder ist solch eine No No No No No No innerhalb der nächsten 24 Monate geplant?

5 Further details concerning questions 1 9 answered with Yes : Nähere Angaben zu den Gesundheitsfragen 1 9, wenn mit Ja beantwortet: Person Question Type of illness, drugs, injury, symptoms, Treatment / symptoms Name and address of doctors, When did treatment / examination (what was diagnosed from to (month-year) hospitals; who can provide further symptoms cease? Person Frage information? Art der Erkrankung, Medikamente, Behandlung / Symptome Name und Adresse der Ärzte, Seit wann behandlungs- Verletzung, Symptome oder Untersuchung von bis (Monat, Jahr) Krankenhäuser; Wer kann nähere und beschwerdefrei? (was wurde diagnostiziert?) Auskunft geben? I hereby certify that the foregoing declarations are accurate, complete and fair and have been correctly written to the best of my knowledge and belief. I have been informed and I accept that any intentional withholding of significant information or false declaration by me or on my behalf may lead to the cancellation of the insurance cover. I may examine and correct any personal information in the files maintained by SWISS GLOBAL INSURANCE on my behalf.for underwriting and claim purposes, I hereby authorize any physician who has examined me to transmit medical data to the physician of the Insurer and/or MEDICAL ADMINISTRATORS INTERNATIONAL as SWISS GLOBAL INSURANCE s Plan Administrator.I accept these terms and conditions and I wish to be covered by this policy. Gewissen geschrieben wurden. Ich wurde darüber aufgeklärt und ich akzeptiere, dass jede vorsätzliche Vorenthaltung von wichtigen Informationen oder eine falsche Erklärung von mir oder in meinem Namen zu der Kündigung des Versicherungsschutzes führen kann. prüfen und korrigieren. Für die Antragsannahme und den Anspruch auf Versicherungsleistungen, ermächtige ich hiermit jeden Arzt, der mich untersucht hat, medizinische Daten an den Arzt des Versicherers und / oder medizinischen Administratoren von Swiss Global Insurance weiterzugeben. Ich akzeptiere die Bedingungen und möchte über diesen Vertrag versichert werden. Date: / / Subscribers Signature (preceded by Read and Approved ): Unterschrift des Antragstellers: