REQUEST FOR YOUR MEDICAL SECOND OPINION REPORT ANTRAG AUF IHR MEDIZINISCHES ZWEITE MEINUNG - GUTACHTEN

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1 REQUEST FOR YOUR MEDICAL SECOND OPINION REPORT ANTRAG AUF IHR MEDIZINISCHES ZWEITE MEINUNG - GUTACHTEN SECOND OPINION REPORT ZWEITE MEINUNG GUTACHTEN netto Euro brutto Euro medical report of a medical specialist (flat rate) 252,10 300,00 medizinisches Gutachten von einem Facharzt (pauschal ) STEP-BY-STEP GUIDE SCHRITT-FÜR-SCHRITT ANLEITUNG 1. Please provide the payment as adviced above for the second opinion report in advance by bank transfer. All account details needed for the bank transfer are listed below. Bitte überweisen Sie den Betrag, wie oben angewiesen, für das Zweite Meinung - Gutachten vorab an das hier aufgeführte Konto. Recipient Empfänger: Medical Network Hessen/Germany wiv Credit institute Bank: Deutsche Bank Bad Homburg Adress Adresse: Louisenstrasse 52, Bad Homburg, Germany Swift Code: DEUTDEDBFRA IBAN: DE Please fill out the request form carefully. Bitte füllen Sie das Formular sorgfältig aus. 3. In addition please send ALL current medical reports translated into German or English, your current radiological examinations and Iabaratory tests. Bitte übersenden Sie zusätzlich ALLE aktuellen medizinischen Berichte übersetzt in Deutsch oder Englisch, auch die aktuellen radiologischen Untersuchungen und Laborbefunde. 4. Please note that professors can bill you a second time if you send additional medical reports after receiving your second opinion. Bitte beachten Sie, dass unsere Experten eine erneute Rechnung stellen können, wenn Sie weitere medizinische Berichte übersenden, nachdem Sie bereits das abgeschlossene Zweite Meinung -Gutachten erhalten haben. 1

2 5. Our medical experts provide you with one second opinion medical report based on your correctly filled out form and your additional medical data so please make sure to answer all questions in the request form. Aufgrund des von Ihnen ausgefüllten Formulars und der von Ihnen zur Verfügung gestellten Unterlagen erstellen unsere medizinischen Experten ein medizinisches Zweite Meinung -Gutachten Bitte stellen Sie daher sicher, dass Sie alle Fragen sorgfältig beantwortet haben. 6. Please attach to this request form your current Iaboratory results, medical reports (in English or German) and your radiological examinations if possible. Data files larger than 15 MB, please send via to Bitte fügen Sie diesem Formular aktuelle Laborbefunde, medizinische Berichte (auf Englisch oder Deutsch) und radiologische Untersuchungen hinzu, sofern vorhanden. Datenmengen die größer als 15MB sind senden Sie bitten über an. 7. NOTE! lt can take up to 3 weeks until our doctors provide you with the second-opinion. Es kann bis zu 3 Wochen dauern, bis Sie das Zweite Meinung - Gutachten unserer Doktoren erhalten. 8. Please note that the answering of additional questions and consultations after receiving the second opinion report might result in additional billings by our medical staff. Bitte beachten Sie, dass unser medizinisches Personal Ihnen erneut eine Rechnung stellen kann, wenn Sie nach Erhalt Ihrer Zweite Meinung - Stellungnahme noch weitere Fragen haben oder Beratung benötigen. 9. Your report will be sent to you in German. If you need a translation of your report, please ask us for our inexpensive translation service. Die zweite Meinung-Stellungnahme geht Ihnen auf Deutsch zu. Notwendige Übersetzungen können kostenpflichtig beauftragt werden. If you have any questions to the procedure of filling this form, please contact us in advance. Wenn Sie Fragen zum Ablauf der Antragsstellung haben, kontaktieren Sie uns bitte im Voraus. 2

3 REQUEST FORM SECOND OPINION FAX: /4 Please fill out this form in English or German / Bitte in Englisch oder Deutsch ausfüllen Patient s First and Surname Patientenname /Vor- u. Zuname male männlich female weiblich Date of Birth Geburtsdatum Country Land Examination date Untersuchungsdatum Kind of radiological examination Art der radiologischen Untersuchung X-RAY CT MRT Body region Körperregion Short Patient s History (important labaratory data if necessary) Kurze Patienten Vorgeschichte (bedeutende Labordaten wenn vorhanden) Previous operations of the examined body region Frühere Operationen der betroffenen Körperregion Indications Idikationen 3

4 REQUEST FORM SECOND OPINION FAX: /4 Radiological diagnosis Radiologische Diagnose Hospital name or institute and attending doctor Name des Krankenhauses oder Instituts und behandelnden Arztes Contact person in institution Kontaktperson in der Einrichtung Telephone and adress of your contact person Telefonnummer und adresse Ihrer Kontaktperson Purpose of consultation Zweck der Konsultation 4

5 REQUEST FORM SECOND OPINION FAX: /4 Current diagnosis Aktuelle Diagnose Brief Patient History Kurze Zusammenfassung der Patienten-Historie Current medical condition/ complaints Aktueller medizinischer Zustand/ Beschwerden Current medication Aktuelle Medikation 5

6 REQUEST FORM SECOND OPINION FAX: /4 Your Questions to our experts Ihre Fragen an unsere Experten Please attach to this request form your current Iaboratory results, medical reports (in English or German) and your radiological examinations if possible. Data files larger than 15 MB, please send via to Bitte fügen Sie diesem Formular aktuelle Laborbefunde, medizinische Berichte (auf Englisch oder Deutsch) und radiologische Untersuchungen hinzu, sofern vorhanden. Datenmengen die größer als 15 MB sind senden Sie bitte über an. I admit that all information given above is correct. Ich erkläre, dass alle Angaben auf diesem Formular korrekt sind. Signiture of patient or authorized person Unterschrift des Patienten oder einer authorisierten Person 6