Vivao Sympany AG. Antrag auf Versicherungs abschluss für das neugeborene Kind

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1 Vivao Sympany AG Antrag auf Versicherungs abschluss für das neugeborene Kind

2 Antrag auf Versicherungsabschluss für das neugeborene Kind (Zusatzversicherungen VVG) Bei Anmeldung des Neugeborenen innerhalb der ersten 3 Monate nach der Geburt garantiert Vivao Sympany AG den Versicherungsabschluss ohne Ausschluss von Versicherungsleistungen in vivao standard. Vivao Sympany AG 1. Personalien Bitte füllen Sie den Antrag vollständig mit Kugelschreiber aus. Eltern (Fam.-Hauptpolice/VersicherungsnehmerIn): Vivao Sympany AG Versicherten-Nr.: Berater/-in: Nr.:.. Tel.: Wird von Vivao Sympany AG ausgefüllt: Familien-Nr.: Geschlecht: weibl. männl. Staatszugehörigkeit: 2. Heilungskosten-Pakete VVG mit Leistungsfreiheits-Rabatt (Verheiratete bitte beide Familiennamen angeben) Adresszusatz: Strasse/Nr.: PLZ/Wohnort: Tel. (tagsüber): Mobile: Für KurzaufenthalterInnen: Ausreisedatum: mit Familienrabatt Versicherten-Nr.: Nr. Versicherungsnehmer/-in: Kollektivversicherung: Koll.-Nr.: Datum/Visum Sachbearbeiter/-in: Tarifjahr: vivao classic vivao callmed 24 Hausarzt/HMO-Hausarzt: Name/Ort: vivao casamed hausarzt vivao casamed hmo Monatsprämie standard allgemein standard privat unfall privat unfall allgemein 2-Bett-Z. 2-Bett-Z. 1-Bett-Z. AG, AR, BL, BE, FR, GR, JU, LU, NW, OW, SG, SO, SZ, VD 1-Bett-Z. halbprivat flex privat global (nur classic) halbprivat flex privat global / privat unfall vivao basis (gemäss separatem Antrag) ohne Zusatzleistungen Bemerkungen: 3. Ergänzungs-Programm VVG Zusatz-Versicherungen vivao dental Zahnbehandlungskosten-Versicherung (separates Formular) dental vivao capita unfall bei Tod und Invalidität (UTI) Versicherungssumme bei Tod / bei Invalidität max. (350%) capita unfall vivao capita krankheit bei Tod und Invalidität (KTI) Klasse Versicherungssumme bei Tod / bei Invalidität max. capita krankheit Begünstigte/r: Total VVG basis KVG Monatsprämie (ohne Abzug kantonaler Prämien-Beiträge) Total

3 4. Gesundheitsverhältnisse Heilungskosten Nur beantworten, falls halbprivat, privat, global, flex oder (Versicherungen nach VVG) beantragt wird. Bitte jede Frage vollständig beantworten. Striche gelten nicht als Antwort. Ich/wir erkläre/-n, alle Fragen vollständig und wahrheitsgetreu zu beantworten. Ich/wir nehme/-n zur Kenntnis, dass unwahre oder fehlende Angaben die Kündigung des Vertrages und eine Leistungs ver weigerung resp. eine Rückforderung zur Folge haben können. a) War das Kind bei der Geburt gesund? ja nein b) Sind während und nach der Geburt Probleme oder Komplikationen aufgetreten? nein ja Wenn ja: welche? Behandelnde/-r Kinderärztin/-arzt: c) Fand bei der Geburt eine kinderärztliche Kontrolle statt? ja nein Wenn ja: bei wem? Befund: d) Ist das Kind wegen eines Geburtsgebrechen bei der IV angemeldet? ja nein Wenn ja: welche? 5. Versicherungsbeginn Ich/wir wünsche/-n, dass mein/unser Kind per in die Zusatzversicherung (VVG) von Vivao Sympany AG aufgenommen wird. 6. Ort, Datum und Unterschrift Ich/wir beantrage/-n für mein/unser Kind die oben genannten VVG-Versicherungen bei Vivao Sympany AG. Mit meiner Unterschrift erkläre ich: Die oben erwähnten Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben. Kenntnis zu haben über die Identität des Versicherers sowie über den wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrages (versicherte Risiken, Umfang des Versicherungsschutzes, Prämien und meine weiteren Pflichten, Mindestvertragsdauer und Kündigungsfristen). Die Allgemeinen Versicherungsbestimmungen (AVB) zu akzeptieren. Bei Vermittlung durch Dritte bestätige ich weiter: Die Identität des Vermittlers zu kennen. Dass die von einer Drittperson oder vom Vermittler niedergeschriebenen Antworten meinen Anweisungen entsprechen. Über die Verwendung meiner persönlichen Daten durch den Vermittler und die Versicherung informiert worden zu sein. Ich ermächtige Vivao Sympany AG und weitere Träger der von mir beantragten Versicherungen, bei Ärzten/-innen, Zahnärzten/-innen, Therapeuten/-innen, Spitälern, medizinischem Personal sowie bei Krankenversicherungen und anderen Versicherungsgesellschaften die Auskünfte (insbesondere über den Gesundheitszustand) einzuholen, die für den Abschluss der Versicherungen nach VVG erforderlich sind, und entbinde sie dafür vom Berufsgeheimnis. Vivao Sympany AG verpflichtet sich, die erhaltenen Informationen vertraulich zu behandeln. Zudem ermächtige ich sämtliche Träger der von mir beantragten Versicherungen, in mein Krankenversicherungsdossier bei Vivao Sympany AG Einsicht zu nehmen. Ort und Datum: Unterschrift (VersicherungsnehmerIn, gesetzliche/-r VertreterIn):

4 Versicherungsabschluss für das neugeborene Kind (Obligatorische Krankenpflegeversicherung KVG) Berater/-in: Nr.:.. Vivao Sympany AG 1. Personalien Geschlecht: weibl. männl. Staatszugehörigkeit: 2. Wahl der Versicherungsdeckung (KVG) Ich beantrage eine vivao basis Versicherung Bitte füllen Sie den Antrag vollständig mit Kugelschreiber aus. Eltern (Fam.-Hauptpolice/VersicherungsnehmerIn): Vivao Sympany AG Versicherten-Nr.: (Verheiratete bitte beide Familiennamen angeben) Adresszusatz: Strasse/Nr.: PLZ/Wohnort: Tel. (tagsüber): Mobile: Für KurzaufenthalterInnen: Ausreisedatum: Tel.: Wird von Vivao Sympany AG ausgefüllt: Familien-Nr.: Versicherten-Nr.: Nr. Versicherungsnehmer/-in: Kollektivversicherung: Koll.-Nr.: Datum/Visum Sachbearbeiter/-in: vivao classic vivao callmed 24 Hausarzt/HMO-Hausarzt: Name/Ort: vivao casamed hausarzt vivao casamed hmo Jahresfranchise Kinder: 0. (bis 18 Jahre) Total Monatsprämie 3. Versicherungsbeginn und Dauer Ich wünsche den Beginn / die Änderung per. 4. Zahlungsverkehr (Prämienzahlung und Rückerstattung) Eltern bei Vivao Sympany AG versichert, gleicher Zahlungsverkehr wie Eltern Prämienzahlung monatlich zweimonatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich mit Direktbelastung Bankkonto: Lastschriftverfahren (LSV) Direktbelastung Postkonto: Debit Direct (DD) Einzahlungsschein Konto in der Schweiz Name der Bank/Filiale: IBAN-Nr.: Postkonto-Nr.: Konto-InhaberIn (Name, Vorname, PLZ, Wohnort falls nicht identisch): 5. Ort, Datum und Unterschrift Ich/wir beantrage/-n für mein/unser Kind die vivao basis Versicherung nach KVG. Für die Zusatzversicherungen nach VVG ist zusätzlich der Antrag für Zusatzversicherungen auszufüllen und zu unterzeichnen. Ort und Datum: Unterschrift (VersicherungsnehmerIn, gesetzliche/-r VertreterIn):

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