Die äußere und die innere Bedrohung der Würde des Menschen mit psychischer Erkrankung

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1 Veranstaltung Welttag seelische Gesundheit 06. Oktober 2015 Die äußere und die innere Bedrohung der Würde des Menschen mit psychischer Erkrankung Prof. Dr. Mathias Berger Vorstand des Freiburger Bündnis gegen Depression e. V. Ärztlicher Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Freiburg

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3 Gliederung I. World Mental Health Day: Dignity/Würde Die Vielschichtigkeit des Begriffs Würde Psychische Erkrankungen und Würde Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte

4 Deutsches Grundgesetz Artikel 1 und 2

5 Was genau versteht man unter Würde? Immanuel Kant: Ein Lebewesen besitzt Würde, sofern es sich in Freiheit mittels der Vernunft gemäß den Forderungen des allgemeinen Sittengesetzes selbst bestimmt. Damit entspricht der Achtung der Menschenwürde die Achtung der Autonomie! Aber: Der kategorische Imperativ besagt, jede Person nicht als Mittel sondern als Selbstzweck zu behandeln, d.h. jeder Mensch verdient Achtung und Schutz und damit Menschenwürde. Dies beruht auf der religiösen Zusatzannahme, dass alle Menschenleben von Gott geschaffen und damit sein Eigentum sind und deshalb unter seinem Schutz stehen

6 Ist so verstandene Würde in einer mehr und mehr säkularen Gesellschaft eine Leerformel? Ulrich Eibach: Die Würde des Menschen wird zunehmend in seiner Entscheidungs und Handlungsautonomie gesehen. Damit fällt der Schutz der Würde nicht mehr mit dem Schutz des ganzen Lebens sondern dem Schutz des bewussten Interesses, d.h. seiner Autonomie zusammen. Diese Ethik der Autonomie kann für die zu einer Bedrohung des Rechts auf Fürsorge und Lebensschutz führen, die krankheitsbedingt ihre Interessen nicht mehr autonom vertreten können, das heißt in ihrer Selbstbestimmungsfähigkeit beeinträchtigt sind. Das bedeutet, dass jeder Mensch nicht nur das Recht hat, sein Leben willentlich zu schädigen oder zu zerstören, sondern auch, dass andere z.b. Ärzte und Pflegepersonal verpflichtet wären, aus Achtung vor der Autonomie dies hinzunehmen.

7 kritischer Abstand Wunsch Überlegungen / Gefühle / Körperliche Bedürfnisse / Geschichte / Charakter / Phantasie Instrumentelle/ substanzielle Entscheidung Wille Mittel/ Fähigkeiten Handlung Selbstbestimmungsfähigkeit 1. Informationsverständnis 2. Urteilsvermögen 3. Einsichtsfähigkeit 4. Ausdrucksfähigkeit der Entscheidung

8 Zwei Dimensionen der Würde (Mit Würde versuchen wir, unser stets gefährdetes Leben selbstbewusst im Gleichgewicht bleibend zu bestehen) Wie ich von anderen Menschen behandelt werde (Selbstbestimmung, fürsorgliche Bevormundung oder Demütigung) Die Art wie ich zu mir selbst stehe (innere Freiheit oder Erfahrung einer inneren Fremdbestimmtheit mit der Unfähigkeit, sich in eine gewünschte Richtung zu verändern)

9 Bedrohung von außen Würde

10 Bedrohung von außen Würde Bedrohung von innen

11 Bedrohung von außen z.b. entwürdigend erlebte Behandlung Würde Selbstbestimmung Bedrohung von innen z.b. schwere Zwangserkrankung

12 D.h. neben der Ethik der Autonomie muss eine Ethik der Fürsorge stehen. Auch der hat ein Recht auf die Achtung der Würde, der seiner empirischen Freiheitsmöglichkeiten krankheitsbedingt beraubt ist. Das Ethos der Fürsorge basiert auch auf Beziehung und Kommunikation zum Kranken. Auf der Grundlage des Mit Lebens dürfen und müssen evtl. stellvertretende Entscheidungen getroffen werden. Dies steht im Einklang mit Befragungen von schwer körperlich Erkrankten. Verhältnisse der Abhängigkeit sind jedoch anfällig für indirekte oder direkte Machtausübung. Deswegen bedarf es Schutzrechten!

13 Das moral ethische Dilemma bei in ihrer Selbstbestimmungsfähigkeit beeinträchtigten Patienten Respektieren und Fördern des Patientenrechts auf Selbstbestimmung (partizipative Entscheidungsfindung, informed consent ) Indizierte medizinische Hilfe von außen gegenüber krankheitsbedingt von innen gefährdeter Autonomie und zur Abwendung erheblicher Gefahr für Gesundheit und Leben des Patienten und Dritter

14 Psychisch Kranken Hilfe Gesetz BW Unterbringung Unterbringungsbedürftig (gegen seinen Willen) ist, wer infolge einer psychischen Störung sein Leben oder seine Gesundheit erheblich gefährdet oder eine erhebliche gegenwärtige Gefahr für Rechtsgüter anderer darstellt, wenn die Gefahr nicht auf andere Weise abgewendet werden kann. Er hat Anspruch auf die notwendige Behandlung, die die freie Selbstbestimmung so weit als möglich wieder herstellen soll. Die Einwilligung dazu ist dann nicht erforderlich.. a) wenn Lebensgefahr oder eine erhebliche Gefahr für die Gesundheit abzuwenden ist b) die tatsächliche Voraussetzung freier Selbstbestimmung so weit als möglich wieder herzustellen, um ein möglichst selbstbestimmtes, in der Gemeinschaft eingegliedertes Leben in Freiheit zu ermöglichen.

15 Schutzmaßnahmen für den Patienten und gegen eine Belastung der Arzt/Patienten Beziehung Vorherige Zustimmung des Betreuungsrichters zu Behandlung ohne Einwilligung des Patienten/ Beachtung einer wirksamen Patientenverfügung Aufklärung und umfassende Versuche der vertrauensbedingten Zustimmung Letztes Mittel erfolgversprechend Belastung verhältnismäßig ärztliche Leitung des geschulten Teams 1:1 Betreuung ärztliche Nachbesprechung Dokumentation

16 Gliederung I. World Mental Health Day: Dignity/Würde Die Vielschichtigkeit des Begriffs Würde Psychische Erkrankungen und Würde Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte

17 Frühberentungen aufgrund psych. Störungen die Burnout Welle 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 39,3 28,5 8, Atmung Nerven/Sinne Skelett/ Muskel/Bindegewebe Herz/Kreislauf Stoffwechsel/ Verdauung Neubildungen psychische Erkrankungen sonstiges 2012: 42,1% = Personen Quelle: Deutsche Rentenversicherung Bund (2011).

18 Gesundheitsgefährdender psychischer Stress am Arbeitsplatz 2004: Sozialpartnervereinbarung der EU-Staaten Folgejahre: In den meisten Staaten werden daraus gesetzliche Verpflichtungen zur Gefährdungsüberprüfung entsprechend denen bei physikalischen Stressoren In Deutschland keine entsprechenden Konsequenzen! April 2012: Lohnsteigerung im Öffentlichen Dienst um 6,3 % Ankündigung von Stellenstreichungen

19 Sanktionen ESENER: Den wichtigsten Grund für die Beschäftigung mit Sicherheit und Gesundheitsschutz stellt für 90% der Arbeitgeber die Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen dar Schweden Großbritannien Niederlande max Dänemark Straftat Belgien Ordnungswidrigkeit Deutschland Ordnungswidrigkeit Luxemburg Frankreich bis zu 3 Jahren Gefängnis PLUS empfindliche Zivilrechtliche Strafen: faute inexcusable Österreich Ungarn Rumänien Italien bis zu 3-6 Monaten Gefängnis keine gesetzliche Verankerung von Sanktionen Gefährdungsbeurteilung kann nicht erzwungen werden monetäre Sanktionen monetäre Sanktionen und Freiheitsstrafen

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21 Gliederung I. World Mental Health Day: Dignity/Würde Die Vielschichtigkeit des Begriffs Würde Psychische Erkrankungen und Würde Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte II. Integration des Themas seelische Gesundheit in die hausärztliche Versorgung

22 Weltweit führende Ursachen (%) der durch Behinderung beeinträchtigten Lebensjahre bezogen auf die gesamte Lebensspanne (years of life lived with disability; World Health Report 2001) Unipolare Depression Hörverlust Eisenmangel Anämie COPD Alkohol Osteoarthritis Schizophrenie Stürze Bipolare Störung Asthma Angebore Erkrankungen Perinatale St. Demenz Katarakt Autounfälle Mangelernährung Zerebrovaskulär HIV/AIDS Migraine Diabetes gesamte Lebensspanne

23 Hausärztliche Praxen Berlin (WHO-Studie) Prävalenz der ICD-10 Störungen (Linden et al. 1995) insgesamt Depression (aktuell) Generalisierte Angststörung Neurasthenie Somatoforme Störungen Schädlicher Gebrauch Alkohol Alkoholabhängigkeit Dysthymie Panikstörung Agoraphobie mit Panik Agoraphobie ohne Panik %

24 Häufigkeit von Behandlungsfällen nach Arztgruppen Unipolare Depressionen (F32, F33) ca 80 Euro/Stunde 8% Psych.-th. (2.600) ca 5o Euro/Quartal 22% 47% FÄ P&P/Nervenärzte (530) Allgemeinärzte (2.800) 23% Hausärztliche Internisten (1.300) ca 35 Euro/Quartal Daten KV Nordrhein, Quartal 1/2012

25 Verdachtsraten psychischer und psychosomatischer Störungen und Dauer der Konsultation (n=139) 80,00% 70,00% Verdachtsrate 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Kruse et al.2004, Psychother Psych Med 54(2): < 5 Min Min. >10 Min. Konsultationsdauer

26 Die hausärztliche Depressionsbehandlung Behandlungsbedürftige Depressionen in der Gesamtbevölkerung 1 (Punktprävalenz 5% ca. 4 Millionen) In hausärztlicher Behandlung 2 (2,4-2,8 Millionen) Als Depression diagnostiziert 3 (1,2-1,4 Millionen) suffizient behandelt 4 ( Tausend) nach 3 Monaten Behandlung noch compliant 5 ( Tausend) 60-70% 30-35% 6-9% 2,5-4% Optimierungsspielraum durch Fortbildung und Kooperation mit Hausärzten Optimierungsspielraum durch Awareness-Programme, Öffentlichkeitsarbeit 1) Wittchen et al ) Montano ) Üstün & Sartorius ) Lepine et al ) Katon et al. 1996

27 Diagnosedaten der Krankenhäuser häufigste Diagnosen 2011 Rang Fälle Z38 Lebendgeborene I50 Herzinsuffizienz F10 Alkoholbezogene Störungen I48 Vorhofflattern/-flimmern S06 Intrakranielle Verletzung I20 Angina pectoris I63 Hirninfarkt J18 Pneumonie K80 Cholelithiasis I21 Akuter Myokardinfarkt F32 Depressive Episode F33 Rezid. depressive Störung Ca

28 Gliederung I. World Mental Health Day: Dignity/Würde Die Vielschichtigkeit des Begriffs Würde Psychische Erkrankungen und Würde Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte II. Integration des Themas seelische Gesundheit in die hausärztliche Versorgung III. Die Versorgung psychisch erkrankter Flüchtlinge

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30 Von innen nach außen die psychiatrische Version Von außen nach innen der Blick des Flüchtlings (Odysseus Syndrom)

31 Gliederung I. World Mental Health Day: Dignity/Würde Die Vielschichtigkeit des Begriffs Würde Psychische Erkrankungen und Würde Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte II. Integration des Themas seelische Gesundheit in die hausärztliche Versorgung III. Die Versorgung psychisch erkrankter Flüchtlinge IV. Seelische Gesundheit ist ein Thema für alle und nicht nur die professionellen Helfer

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35 Häufigkeit depressiver Erkrankungen ca. 6% Frauen : Männer = 2 : 1 10% der Hausarztpatienten In Freiburg am heutigen Tag !!! Aus: Bündnis gegen Depression e.v.

36 50 45 (Absolutzahlen) Anzahl der Suizide in Freiburg 1996 bis Freiburg-Stadt Quelle: Statistisches Landesamt Baden-Württemberg, Dezember 2009 / Stadt Freiburg, 2015

37 Suizidale Handlungen in Nürnberg und Würzburg: Baseline, Intervention und follow up suizidale Handlungen ,4% ,0% ,2% Chi² (one-tailed): 2000 versus 2001; p< 0, versus 2002; p< 0, versus 2003; p< 0,01-0,01% ,7% 196-5,5% Nürnberg Würzburg Hegerl et al 2006, Psychol Med

38 Gliederung I. World Mental Health Day: Dignity/Würde Die Vielschichtigkeit des Begriffs Würde Psychische Erkrankungen und Würde Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte II. Integration des Themas seelische Gesundheit in die hausärztliche Versorgung III. Die Versorgung psychisch erkrankter Flüchtlinge IV. Seelische Gesundheit ist ein Thema für alle und nicht nur die professionellen Helfer V. Das Thema muss in die Schulen

39 Prävalenzraten psychischer Störungen Erwachsene Kinder und Jugendliche 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 12 Monate 6-12 Monate Wittchen et al. 2003, Bundesgesundheits-Survey Ihle & Esser 2002 Daten aus 19 Studien

40 Weltweit führende Ursachen (%) der durch Behinderung beeinträchtigten Lebensjahre in der Altersgruppe Jahre (years of life lived with disability; World Health Report 2001) Unipolare Depression Alkohol Schizophrenie Eisenmangelanämie Bipolare Störung Hörverlust HIV/AIDS COPD Osteoarthritis Verkehrsunfall Panikstörung Geburtshindernis Chlamydien Stürze Asthma Drogen Abort Migraine Zwangsstörung Sepsis Altersgruppe Jahre

41 1.500 h Sportunterricht vs. 0 Stunden psychologische Grundausbildung

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44 Gliederung I. World Mental Health Day: Dignity/Würde Die Vielschichtigkeit des Begriffs Würde Psychische Erkrankungen und Würde Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte II. Integration des Themas seelische Gesundheit in die hausärztliche Versorgung III. Die Versorgung psychisch erkrankter Flüchtlinge IV. Seelische Gesundheit ist ein Thema für alle und nicht nur die professionellen Helfer V. Das Thema muss in die Schulen VI. Kampf gegen das Stigma seelischer Erkrankungen

45 Das Stigma-Problem Negative Einstellungen gegenüber psychisch Erkrankten ist noch immer das größte Hindernis für die Früherkennung und Behandlung psychischer Erkrankungen (WHO 2001)

46 Formen der Stigmatisierung Selbst Stigmatisierung Die zweite Krankheit

47 Das Stigma-Problem, die zweite Erkrankung

48 Nationalspieler in Psychiatrischer Klinik Depressionen zwingen Deisler zur Pause (Sport.ARD.de, ) Suizid am nach gescheiterten Versuchen, ihn zu einer stationären Aufnahme zu bewegen.

49 Formen der Stigmatisierung Selbst Stigmatisierung Umfeld Stigmatisierung Die zweite Krankheit

50 Einschätzung des Einsparungspotentials bei der Krankenversorgung Frage: Angenommen, es müßte bei der Versorgung von Patienten gespart werden. Nennen sie bitte die drei Krankheiten, bei denen man Ihrer Meinung nach am ehesten Geld einsparen kann. ( n = 2012 ) Alkoholismus Depression Schizophrenie Rheumatismus Diabetes Alzheimer 14 17, Aids 10,1 Herzinfarkt 5 Krebs 2 weiß nicht 23,5 k.a % Daten: Bevölkerungserhebung in Deutschland 2004, Angermeyer 2005

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54 Fehlendes Problembewusstsein auch bei Personen mit hohem Selbstverständnis bzgl. political correctness

55 Der deutsche Burnout- und Depressions - Tsunami Mill aller Arbeitnehmer ausgebrannt seit Mill Erwerbstätigen leiden unter Burn-out (BKK.) Matthias Platzeck Sven Hannawald Ottmar Hitzfeld Sebastian Deisler Ralf Rangnick Tim Mälzer.

56 Das Bundesgesundheitssurvey (GHS MHS) 12 Monatsprävalenz nach Diagnose (Wittchen et al. 2001) DSM-IV Diagnosen Mill. Erwachsene Phobien 12,6 Somatoforme 11 Depression 8,3 Dysthymie 4,5 Alkohol 3,7 Psychotische Gen. Angstst. Panikstörungen 2,6 2,5 2,3 Bipolare 1,3 Zwangsstörungen Drogen Essstörungen 0,7 0,6 0, Prävalenz (%) 8,5 7,4 5,6 3,0 2,5 1,7 1,6 1,5 0,8 0,5 0,4 0,2 ca. 20

57 maximal Schwelle Stressoren gesund krank minimal niedrig hoch Genetische und frühkindliche Belastung

58 Formen der Stigmatisierung Selbst Stigmatisierung Umfeld Stigmatisierung Strukturelle Diskriminierung Die zweite Krankheit

59 Tagessätze für stationäre Behandlung Verabschiedung 1991 Personalschätzung auf Grundlage damaliger medizinischer Konzepte, d.h. Psychopharmakologie, Sozialpsychiatrie und Krisenintervention Budget für 70 min Psychotherapie je Patient und Woche durch Ärzte/Psychologen (Therapeutenzeit)

60 Behandlungsprogramm Standardisierte Pharmakotherapie mit Sertralin + IPT INITIALE PHASE MITTLERE PHASE BEENDIGUNGS- PHASE 1.Woche 2. Woche 3.Woche 4. Woche 5.Woche Einzelsitzung Symptommanagement (mit Bezugspflegekraft) Gruppe: Depressionsinformation 1 2 Training interpersoneller Fertigkeiten IPT-Gestaltungstherapie Standardbehandlung (CM) oder entsprechend Psych-PV 3-mal wöchentlich, min. ärztliche Gespräche (manualisiert)

61 IPT-S plus Pharmakotherapie bei stationären, depressiven Patienten (Schramm et al. Am J Psychiatry, 2007) akut Follow-up (ITT; N=124) HAMD 15 p= p=.025 p=.037.cm+med 5.IPT+Med 0 prä (105) 5 Wo (105) 3 Mon (95) 12 Mon (94) Untersuchungszeitpunkt

62 Relapse Rate 3 and 12 Monate nach Entlassung ( N =105) Monate p= Monate 32 p= CM IPT-S CM IPT-S Schramm et al., Am J Psychiatry, 2007

63 Für jedes menschliche Problem gibt es immer eine einfache Lösung H. L. Mencken

64 Für jedes menschliche Problem gibt es immer eine einfache Lösung klar, einleuchtend H. L. Mencken

65 Für jedes menschliche Problem gibt es immer eine einfache Lösung klar, einleuchtend und irrelevant. H. L. Mencken

66 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Sektion Klinische Epidemiologie und Versorgungsforschung Prof. M. Berger Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum 66 Freiburg Hölzel 2008