Impressum. Hrsg.: Mammographie-Screening Niedersachsen Nordwest. Brückstr Wittmund. Tel.:

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2 Impressum Hrsg.: Mammographie-Screening Niedersachsen Nordwest Brückstr Wittmund Tel.: Fax: info@mammascreening-nordwest.de V. i. S. d. P.: Dr. med. Gerold Hecht - Arzt für Radiologie Layout und Satz: MedDokAss Andreas Smidt, Wittmund 2. Auflage 2010 / 1000 Exemplare

3 Inhaltsverzeichnis -Vorwort 1 -Einleitung 2 -Aufbau und Organisation der SE-Region 3 ff. -Aufgaben der Referenzzentrums 7 -Tumormanagement im Screeningprogramm 8 ff. -Multidisziplinäre Fallkonferenzen 11 -Bundesweiter Evaluationsbericht 12 ff. -Evaluation der SE-Nordwest 16 ff. -Teilnahmeraten 17 -Medizinische Ergebnisse 19 ff. -Teilnehmerinnenbefragung 25 ff. -Kennzahlen der Mammographie 27 -SSK-Leitlinie 28 ff. -Zulässigkeiten von Früherkennungsuntersuchungen 33 ff. -Das Team der Screening-Einheit Nds. Nw. 38 ff. -Standortplanung ff. -Relevante Internetadressen 44

4 Vorwort Das Mammographie-Screening Programm, inzwischen bundesweit eingeführt, hat sich als fester Bestandteil nicht nur in die Regelversorgung, sondern auch ins Bewusstsein vieler Frauen integriert. Die Früherkennung als Chance für ein längeres Leben verankert sich immer mehr im Denken unserer Bevölkerung. Wir Ärzte fördern dieses bewusste, selbstverantwortliche Handeln unserer Patienten. Die Organisationsstruktur des Mammographie-Screening Programms hat sich hervorragend bewährt. Das Networking zwischen den verantwortlichen Screening-Ärzten und den niedergelassenen Gynäkologen hat sich sehr gut etabliert ebenso das weitere Procedere nach Stellen der Verdachtsdiagnose einer Mamma-Neoplasie. Die Anzahl der fortgeschrittenen Mamma-Ca s konnte so erheblich reduziert werden. Mehr als 75 % der Frauen, bei denen im Rahmen des Screenings Brustkrebs festgestellt wurde, hatten noch keine befallenen Lymphknoten und keine Metastasen. Das Ziel der niedergelassenen Ärzte muss eine weitere Erhöhung der Teilnehmerquote am Mammographie-Screening durch gezielte Aufklärung unser Patientinnen sein. Dr. med. A. Souchon Vorsitzende des Berufsverbandes der Gynäkologen Bezirk Friesland / Wilhelmshaven Seite 1 von 44

5 Einleitung Mammographie-Screening Niedersachsen Nordwest - Qualitätsbericht Das Mammographie-Screening-Programm im Nordwesten von Niedersachsen läuft nun seit 2002 und befindet sich in der 3. bzw. in Teilgebieten bereits in der 4. Runde. Die Teilnahmerate ist zufriedenstellend, jedoch deutlich niedriger als bei unseren niederländischen Nachbarn. Daher ist es unser Anliegen, mit diesem Bericht die hohen Qualitätsstandards darzustellen, die sich in entsprechenden Untersuchungsergebnissen niederschlagen. Eine ausgewogene Aufklärung über das Programm ist notwendig und in den Kommunikationsleitlinien der EU auch gefordert. Dieses wird sowohl in der Öffentlichkeitsarbeit der Kooperationsgemeinschaft Mammographie als auch in den Informationsbroschüren der Deutschen Krebshilfe umgesetzt. Die zeitweise einseitige und tendenziöse Berichterstattung in Zeitschriften stellt das Programm jedoch einseitig in Frage und vermischt viele Tatsachen. Zum einen ist die Kernspintomographie der Brust als Screening-Untersuchung weder geeignet noch bezahlbar. Dennoch wird das immer wieder behauptet, obwohl die einschlägigen Studien nur einen Vorteil bei Frauen mit hohem Risiko durch Gendefekt, die bereits in jungen Jahren regelmäßig untersucht werden müssen, zeigt. Mögliche Überdiagnosen gibt es bei jeder Früherkennungsuntersuchung, nur sind sie beim Mammographie-Screening durch die hohe Dokumentationsanforderung im Rahmen der Qualitätssicherung leichter quantifizierbar. Je älter die Frau im Durchschnitt wird, desto weniger kommen Überdiagnosen in Betracht. Deswegen endet auch das Screening-Programm mit 70. Helfen Sie mit, über das Programm ausgewogen zu informieren. Eine Hilfe dazu soll unser regelmäßiger Bericht sein. Dr. Gerold Hecht Programmverantw. Arzt Screening-Region Niedersachsen Nordwest. Seite 2 von 44

6 Aufbau und Organisation der Screening-Region Bundesweit wird das Mammographie-Screening-Programm in sogenannte Screening-Regionen aufgeteilt. Diese umfassen jeweils ein Einzugsgebiet von ca Einwohner und ca Frauen im anspruchsberechtigten Alter zwischen 50 und 70 Jahren. In Niedersachen sind 8 Screeningregionen festgelegt worden. Die Region Nordwest umfasst die Landkreise Leer, Aurich, Ammerland, Wittmund, Friesland und Wesermarsch sowie die kreisfreien Städte Emden und Wilhelmshaven. Zunächst wird durch die kassenärztliche Vereinigung ein Versorgungsauftrag an die Programmverantwortlichen Ärzte (PVÄ) erteilt, in der Region Nordwest sind das die Radiologen Frau Dr. Mary Andresen aus Aurich sowie Dr. Gerold Hecht aus Wittmund. Die PVÄ bilden eine Teilberufsausübungsgemeinschaft. Sie sind verantwortlich für den gesamten organisatorischen Ablauf des Screening-Programms. Karte: Regionales Versorgungsprogramm Niedersachsen / Bremen Unterteilung der Screening Einheiten Quelle: Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen Seite 3 von 44

7 Die anspruchsberechtigten Frauen werden durch die Zentrale Einladungsstelle am Gesundheitsamt Bremen eingeladen. Dort werden die Meldeamtsdaten verarbeitet. Die Frauen bekommen einen Einladungsbrief mit Terminvorschlag zugesandt. Terminverschiebungen sind über eine Telefonhotline möglich. Bei Teilnahme werden die Frauen über anamnestische Angaben und behandelnde Ärzte befragt und sie bekommen Informationsmaterial zum Screening-Programm und zu weiteren Vorsorgeuntersuchungen. Die Mammographien erfolgen ohne Anwesenheit der Ärzte durch speziell geschulte MTRA. Die Geräte unterliegen einer besonders aufwändigen technischen Qualitätssicherung und dürfen erst betrieben werden, wenn sie morgendlich durch das Referenzzentrum Marburg technisch freigegeben worden sind. Die angefertigten Aufnahmen werden digital an das Screeningbüro übermittelt und dort von 2 besonders geschulten Radiologen/Gynäkologen unabhängig voneinander befundet. Auffällige Befundungen werden mit den PVÄ einmal wöchentlich in einer Konsensuskonferenz besprochen. Dort wird das weitere Procedere festgelegt und der Frau sowie den behandelnden Ärzten mitgeteilt. Seite 4 von 44

8 Die daraufhin anstehende Abklärungsdiagnostik der auffälligen Mammographiebefunde erfolgt durch die PVÄ. In der Region Nordwest wird die Diagnostik in den Radiologischen Praxen in Aurich und Wilhelmshaven sowie in der Radiologie der Ammerlandklinik Westerstede durchgeführt. Eventuell notwendige stereotaktische Vakuumbiopsien oder kernspintomographische Untersuchungen werden durch die PVÄ veranlasst. Alle biopsierten Fälle werden in der klinischen Konferenz mit den Pathologen besprochen. Die Ergebnisse der klinischen Konferenz werden den Frauen sowie den behandelnden Ärzten (soweit angegeben) unverzüglich mitgeteilt, so dass kurzfristig die weitere Behandlung in einer zertifizierten Klinik durch die behandelnden Ärzte veranlasst werden kann. Alle Ergebnisse von Diagnostik und Therapie werden durch die PVÄ zur Evaluation zusammengetragen und dem Referenzzentrum mitgeteilt. Seite 5 von 44

9 Entscheidend ist die durchlaufende Qualitätssicherung des gesamten Screening- Programms. Hierbei hat das betreuende Referenzzentrum eine entscheidende Bedeutung. In Deutschland sind 5 derartige Referenzzentren benannt. Das Referenzzentrum Nord unter Leitung von Dr. Gerold Hecht ist zuständig für alle Screening- Einheiten in Niedersachsen, Bremen, Hamburg und Schleswig-Holstein sowie für die Screening-Einheit Münster in NRW. Die Screening-Einheit Nordwest wird als Ausnahme durch das Referenzzentrum Marburg betreut. Seite 6 von 44

10 Aufgaben des Referenzzentrums Im Rahmen der Qualitätssicherung des Mammographie-Screening-Programms hat die Einrichtung der 5 nationalen Referenzzentren eine entscheidende Aufgabe. Das Referenzzentrum Nord... begleitet das bundesweite Mammographie-Screening-Programm zur Früherkennung von Brustkrebs in den Bundesländern Niedersachsen, Bremen, Hamburg und Schleswig-Holstein. betreut die Screening-Einheiten partnerschaftlich, um eine optimale Leistung der Einheiten zu erzielen, die den hohen Qualitätsstandards gerecht wird. bietet den Screening-Einheiten eine umfangreiche Unterstützung und Hilfe zur Problemlösung. bietet für die am Screening-Programm beteiligten Ärzte und MTRA ein umfangreiches Fortbildungsangebot an, welches aus Kursprogrammen und begleitender angeleiteter Tätigkeit in der angeschlossenen digitalen Screening-Einheit Bremen besteht. führt in enger Abstimmung mit den kassenärztlichen Vereinigungen Prüfmaßnahmen zur Qualitätssicherung durch. trägt die Ergebnisse des Screening-Programmes zusammen, bearbeitet selbige und bereitet die Evaluation durch die Kooperationsgemeinschaft Mammographie vor. fertigt in Zusammenarbeit mit regionalen Universitätsinstituten, wie dem Zentrum für Medizinische Diagnosesysteme und Visualisierung (MeVis) ggmbh und OFFIS Oldenburg wissenschaftliche Auswertungen an. Das Referenzzentrum Nord betreut insgesamt 15 Screening-Einheiten: Bremen: Hamburg: Niedersachsen: Schleswig-Holstein: 1 Screening-Einheit 2 Screening-Einheiten 8 Screening-Einheiten 4 Screening-Einheiten Seite 7 von 44

11 Tumormanagement im Mammographie-Screening-Programm Das Mammographie-Screening-Programm stellt besonders hohe Anforderungen an die Abklärung auffälliger Befunde. Zunächst wird von den Befundern eine hohe Sensitivität in Bezug auf auffällige Läsionen im Mammographie-Bild verlangt. Gleichzeitig ist notwendig, eine möglichst hohe Spezifität der Befundung zu erreichen, damit möglichst wenige Frauen mit später zu diagnostizierenden benignen Befunden zur weiteren Abklärungsdiagnostik eingeladen werden. Dazu sieht das Programm verpflichtend die Durchführung von Fallkonferenzen vor, in denen die auffälligen Befunde jedes Befunders nochmals besprochen werden, wenn möglich Voraufnahmen herangezogen werden und schließlich ein konsertierte Meinung erstellt wird. In Folgerunden stehen zur Befundung stets auch die Voraufnahmen zur Verfügung, somit wird die Spezifität der Befundung zunehmend besser. Dieses schlägt sich im Anteil der zur Abklärungsdiagnostik eingeladenen Frauen wieder. Der Anteil der Frauen, die zur Abklärungsdiagnostik eingeladen werden, reduziert sich von Runde zu Runde. Der Anteil der zur Verfügung stehenden Voraufnahmen liegt bei 80 %. Dadurch kann die Spezifität der Befundung deutlich erhöht werden. Die vorgegebenen Grenzwerte der EU-Leitlinien für Folgeuntersuchungen werden so erreicht. Abklärungsrate SE Niedersachsen Nordwest Runde 2 2,5% Ass-Teilnehmer Runde 1 2,9% 0% 2% 4% 6% 8% 10% Mindestanforderung (>) Empfohlen (<) Seite 8 von 44

12 In zunehmendem Maße drückt sich die verbesserte Spezifität in den Folgerunden durch eine Abnahme der Fälle aus, die lediglich durch Bildgebung geklärt werden können. Die am häufigsten verwendete Methode zur präoperativen interventionellen Diagnostik ist die sonographisch geführte Stanzbiopsie. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Runde 1 Runde 2 Methoden der Abklärungsdiagnostik Vakuum Stereo Sono Bildgebung Vor Einführung des Screening-Programms wurden fast alle Läsionen durch offene Biopsie abgeklärt. Das Ergebnis war, dass 50% der offenen Biopsien zu benignen Ergebnissen führte, die Operation somit unnötig war. Das Screening-Programm setzt auf möglichst eindeutige präoperative Diagnostik mit dem Ziel, dass über 90% aller diagnostizierten Carzinome durch minimal invasive Biopsiemethoden abzuklären sind. Der Anteil der präoperativ gesicherten Carzinome liegt in beiden Runden deutlich über 90 %. Seite 9 von 44

13 Entscheidend für den Erfolg des Screening-Programms ist die Entdeckung kleiner Carzinome ohne Lymphknotenbefall. Die Anforderungen für die Behandlung kleiner Mamma-Carzinome sind besonders anspruchsvoll. Die meisten Tumore sind nicht tastbar und müssen daher präoperativ nadelmarkiert werden. Die Markierungen werden sonographisch bzw. stereotaktisch vorgenommen und liegen in über 95 % der Fälle innerhalb 1 cm am Tumor. Die Anwendung der Sentinel-node-Biopsie zur intraoperativen Abklärung eines möglichen Lymphknotenbefalls hat sich zunehmend etabliert. Der Anteil der Sentinel node-biopsien bei diagnostizierten Carzinomen lag in beiden Screeningrunden bei ca. 80%. Im Vergleich dazu lag der Anteil von Sentinel-node-Biopsien bei operierten Carzinomen außerhalb des Screening-Programms bei 71 % (BQS-Report 2007) Runde 2 80,4% LK negativ Runde 1 79,6% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Empfohlen/Mindestanf. (>) Seite 10 von 44

14 Teilnahme an multidisziplinären Fallkonferenzen Die Teilnahme an multidisziplinären Fallkonferenzen im Mammographie- Screening Programm wird den niedergelassenen Fachärzten ermöglicht. Sie können für ihre Patienten an dieser vom programmverantwortlichen Arzt durchgeführten und geleiteten Konferenz teilnehmen und für die jeweilige Patientin die Ziffer nach EBM abrechnen. Besondere Voraussetzungen müssen dazu nicht erbracht werden. Die jeweilige Teilnahme wird vom programmverantwortlichen Arzt bestätigt. Um den niedergelassenen Fachärzten die Teilnahme auch ohne zeitraubende Anfahrtswege zu ermöglichen, wird in der Screening-Region Nordwest derzeit die Möglichkeit der Online-Teilnahme als virtuelle Konferenz getestet. Die Konferenzen finden in der Regel Freitags gegen 08:30 Uhr statt. Der teilnehmende niedergelassenen Arzt muß über einen Internet-fähigen PC mit DSL- Anbindung (mind. 2 MB), Web-Cam und Mikrofon verfügen. Eine spezielle Software ist nicht nötig. Falls Interesse an der virtuellen Teilnahme besteht, nehmen Sie Kontakt mit der Screening-Einheit Niedersachsen Nordwest, Herrn Smidt, auf zur Absprache der Details. MedDokAss A. Smidt Tel.: andreas.smidt@mammascreening-nordwest.de Seite 11 von 44

15 Bundesweiter Evaluationsbericht Gemäß parteiübergreifendem Bundestagsbeschluss von 2002 wurde das organisierte, bevölkerungsbezogene, bundesweite Screening-Programm nach europäischem Vorbild umgesetzt. Die Versorgungsaufträge für die bundesweit 94 Screening-Einheiten wurden auf Landesebene im Bereich der ambulanten Versorgung von den Kassenärztlichen Vereinigungen ausgeschrieben. Die ersten Screening-Einheiten gingen 2005 in Nordrhein-Westfalen, Niedersachsen und Bayern an den Start. Sukzessive nahmen bundesweit bis Ende des Jahres 2007 weitere 73 Einheiten die Regelversorgung auf. Bis 2009 war das Screening-Programm bundesweit eingeführt. Im Vergleich zu anderen europäischen Staaten startete das qualitätsgesicherte Früherkennungsprogramm erst relativ spät. Dafür ist Deutschland führend im Einsatz der digitalen Technik im Mammographie-Screening. Außerdem hat kein anderer europäischer Staat innerhalb einer derartig kurzen Zeit ein organisiertes Programm für eine Population von rund 10 Millionen Anspruchsberechtigten umsetzen können. Anders als in den anderen europäischen Staaten gab es in Deutschland bereits vor Einführung des organisierten Mammographie-Screenings nicht bevölkerungsbezogene Mammographien, das sogenannte graue Screening. Hierdurch hatte ein Teil der Bevölkerung bereits Zugang zu Früherkennungsuntersuchungen und ist mit der ungescreenten Bevölkerung anderer europäischer Screening-Nationen nicht mehr unmittelbar vergleichbar. Das deutsche Mammographie-Screening-Programm unterliegt einer umfänglichen Qualitätssicherung in apparativ-technischer Hinsicht wie auch in Bezug auf die Fortbildung des beteiligten ärztlichen und nicht-ärztlichen Fachpersonals. Das Mammographie-Screening-Programm in Deutschland wird nach Maßgaben der Krebsfrüherkennungs-Richtlinien, der Anlage 9.2 des BMV-Ä/EKV sowie der Europäischen Leitlinien durchgeführt. Die Qualitätssicherung ist zentraler Bestandteil dieses organisierten, bevölkerungsbezogenen Mammographie-Screenings und ist eine Bedingung, an die die röntgenrechtliche Zulassung des Programms in Deutschland geknüpft ist. Seite 12 von 44

16 Die Struktur des Programms, im Besonderen die definierte Aufteilung der Screening- Einheiten und Zuordnung der Referenzzentren innerhalb der Gebietsgrenzen der Kassenärztlichen Vereinigungen schafft klare Zuständigkeiten. Das Zusammenwirken aller Ebenen erfordert eine organisierte Arbeitsteilung im Bereich der Qualitätssicherung. Die damit verbundene Definition der Schnittstellen zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), Screening-Einheiten und Referenzzentren sowie der Geschäftsstelle der Kooperationsgemeinschaft Mammographie gewährleistet einen reibungslosen qualitätsgesicherten Ablauf des Programms. Die Anforderungen an die apparative Ausstattung und die damit verbundene physikalisch-technische Qualitätssicherung (TQS) sind in der Röntgenverordnung, der Anlage 9.2 des BMV-Ä/EKV sowie in den Europäischen Leitlinien festgelegt. Tägliche, wöchentliche und monatliche Konstanzprüfungen aller Geräte sowie die zusätzlichen jährlichen Konstanzprüfungen durch die Medizinphysik-Expertinnen und -Experten der Referenzzentren ermöglichen ein fortlaufendes Controlling im Sinne eines PDCA-Zyklus (plan-do-check-act), um etwaige Mängel sofort zu erkennen, zu bearbeiten und zu beheben. Um die beschriebenen Anforderungen zu erfüllen, ist ein wichtiger Bestandteil des Programms die lückenlose Dokumentation, Auswertung und der ständige Austausch über Prozess-, Struktur- und Ergebnisparameter innerhalb des Netzwerks Mammographie-Screening. Damit wird eine gleichbleibend hohe Qualität im Früherkennungsprogramm garantiert. Dies bedeutet, dass die Leistungen generell in Teams erbracht werden, dazu gehört die Doppelbefundung jedes einzelnen Falles, die Teilnahme an multidisziplinären Fallkonferenzen sowie der Austausch zwischen Programmverantwortlichen Ärztinnen und Ärzten und den Referenzzentrumsleiterinnen und -Leitern im Rahmen kollegialer Fachgespräche. Zusätzlich zu den bereits beschriebenen internen und externen Qualitätssicherungsmaßnahmen wird die Kooperationsgemeinschaft von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung mit der Durchführung der regelmäßigen Rezertifizierungen beauftragt. Der Prozess der Rezertifizierung beinhaltet die Überprüfung definierter Leistungsparameter und die Begutachtung des Workflows der Screening-Einheit. Ziel des Mammographie-Screening-Programms ist die nachhaltige Reduktion der Brustkrebsmortalität Seite 13 von 44

17 Da die Mortalitätsreduktion frühestens nach zehn Jahren beurteilt werden kann, müssen andere Indikatoren eingesetzt werden, um zeitnah die Effektivität der Früherkennungsuntersuchung beurteilen zu können. Diese Leistungsparameter werden von den europäischen Programmen übernommen, die in den Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung im Mammographie-Screening definiert worden sind. Zur kontinuierlichen Evaluation der Effektivität des Screening-Programms ist eine begleitende, umfängliche, standardisierte Datenerhebung Voraussetzung, die grundsätzlich softwaregestützt angelegt ist. Eindeutige Vorgaben zur Dokumentation standen den ausführenden Softwarefirmen nicht primär zur Verfügung. Trotz der Limitationen bei der Auswertung geben die tabellarisch aufgelisteten Daten einen Überblick über die wesentlichen Ergebnisse aus der Einführungsphase des Mammographie-Screening-Programms. Die Evaluationsdaten belegen, dass die vorgegebenen Referenzwerte der EU-Leitlinien mit Ausnahme der Teilnahmerate erreicht werden. Eine genaue Ursachenanalyse dieser nicht erreichten Zielvorgabe wird ausführlich im Evaluationsbericht formuliert (kann im Internet unter abgerufen werden) Aktueller Stand der Umsetzung von 94 SE (6,4%) 38 von 94 SE (40%) 79 von 94 SE (84%) 93 von 94 SE (99%) 94 von 94 SE (100%) Flächendeckung bezogen auf die Mammographie-Einheiten 0% 1-25% 26-50% 51-75% % 2 Seite 14 von 44

18 Brustkrebsentdeckungsrate Karzinome <15 mm >50%** Karzinome 10 mm 25%* >15%* 5 Diese Grafik zeigt, dass in der Zielbevölkerung (kurative Versorgung) der Anteil großer Carzinome deutlich höher liegt als bei den Screening-Teilnehmerinnen, ebenso ist der Anteil der in-situ-carzinome im Screening-Programm deutlich höher. Seite 15 von 44