6. Endokrinologischer Status

Transkript

1 6.1 Screening und circadiane Rhythmen 6.2 Cortisol, circadianer Rhythmus, 3x8h, im Urin 6-Sulfatoxy-Melatonin, circadianer Rhythmus, 3x8h, im Urin 6.3 Schilddrüse 6.4 Iodstatus im Urin 6.5 Hormone im Speichel 6.6 Knochengesundheit 6.7 Hormonstatus - weiblich 6.8 Androgenprofil

2 ENDOKRINOLOGISCHER STATUS Stress, Übergewicht Müdigkeit, Burn-Out Müdigkeit, Schlaf- und Aufwachprobleme Zeit Screening und circadiane Rhythmen Speichel Cortisol ZCOR COSA Cortisol, circadianer ZCOLU Rhythmus, 3x8h, im Urin Urin (3 Sammelperioden) Cortisol 07h00-15h00 Cortisol 15h00-23h00 Cortisol 23h00-07h00 6-Sulfatoxy-Melatonin, ZMEL circadianer Rhythmus, 3x8h, im Urin Urin (3 Sammelperioden) 6-Sulfatoxy-Melatonin 07h00-15h00 6-Sulfatoxy-Melatonin 15h00-23h00 6-Sulfatoxy-Melatonin 23h00-07h00 Basisprofil Müdigkeit, Übergewicht, Salzrestriktion Verlaufskontrolle oder Selbstmedikation Schilddrüse Röhrchen mit Trenngel ZTHY TSH basal TSHS T4 freies (Thyroxin frei) T4L T3 freies (Triiodthyronin frei) T3L Schilddrüsen-Autoantikörper AAT (gegen Thyreoglobulin und htpo) + Quotient TSH / ft4 Iodstatus im Urin Urin ZIOU Morgenurin Iod im Urin IOUC Kreatinin CRUS Hormone im Speichel Speichel Testosteron DHEA Estradiol Progesteron Zeit ZSAL TESA DHSA E2SA PRS Basisprofil, vor allem für über 50jährige Dysmenorrhoe Hirsutismus, Akne, Seborrhoe Knochengesundheit ZOS Röhrchen mit Trenngel EDTA Knochenspez. alkal. PALO Phosphatase 25-OH Vitamin D V-D Calcium CAL Phosphat PHO Albumin ALBG CTX CrossLaps CTX (Resorptionsmarker) + Albuminkorrigiertes Calcium Hormonstatus -weiblich ZFEM Röhrchen mit Trenngel FSH (Follitropin) FSH LH (Lutropin) LH Estradiol EST Progesteron PRG Prolaktin PRL Anti-Müller-Hormon HAM Androgenprofil ZTES Röhrchen mit Trenngel Testosteron gesamt TES SHBG SHBG DHEA-Sulfat DHEAS Delta-4-Androstendion AND + Freies Testosteron (berechnet) Suche nach genetischen GENB5 Varianten: Knochengesundheit** EDTA LANGLEBIGKEIT Biologisches Alter* EDTA GENB6 *

3 6.1 Screening und circadiane Rhythmen Der Wert des Speichel-Cortisols ist proportional zum freien Cortisol im Serum. Dadurch lässt sich das zirkulierende Cortisol sehr genau und nicht-invasiv bestimmen. Speichel-Cortisol Die Bestimmung von Cortisol im Speichel ermöglicht eine Probenentnahme ohne Stress wie bei Blutentnahmen, welcher zur physiologischen Erhöhung von Cortisol führen kann. Der Patient entnimmt die Proben selbst zuhause, dies ist besonders nützlich zur Überwachung der Cortisolspiegel über 24 Stunden. Der Speichel enthält ungefähr 500x weniger Cortisol als Serum. Deshalb muss eine Kontamination mit Blut infolge von Mikrotraumen des Zahnfleisches vermieden werden. Bitte orientieren Sie Ihre Patienten vorgängig über die Entnahmebedingungen mit Hilfe des vom Labor zur Verfügung gestellten Materials und der Anweisungen. Die Speichelentnahme soll frühestens eine Stunde nach dem Zähneputzen oder nach einer Mahlzeit erfolgen. Dieser Test ist nützlich, um Cushing-Krankheit oder -Syndrom auszuschließen oder, nach Ausschluss einer bösartigen Erkrankung, die Reaktion der Nebenniere auf Stress zu bewerten. Um eine pathologische Produktion von Cortisol auszuschliessen, empfehlen wir zwei aufeinander folgende Proben um 23 Uhr, in einem Abstand von zwei Tagen. Bei Differentialdiagnosen sollte man eine mögliche Verschiebung des Cortisol-Rhythmus gegen Abend berücksichtigen, insbesondere nach einer Zeitverschiebung (Wechsel der Zeitzone, andere Arbeitszeiten), im Herbst/Winter, oder bei Personen, die sich wenig der Sonne aussetzen. Eine Rhythmus-Verschiebung kann mit zwei bis drei Speichelabnahmen tagsüber oder über die Kontrolle des Cortisol-Rhythmus im Urin dokumentiert werden (siehe diesen Abschnitt). Ausschluss eines Cushing-Syndroms Evaluation des zirkadianen Rhythmus Assoziierte Profile : Zirkadiane Cortisol- und Melatoninrhythmen

4 6.2 Cortisol, circadianer Rhythmus, 3x8h, im Urin 6-Sulfatoxy-Melatonin, circadianer Rhythmus, 3x8h, im Urin Die Messung von Cortisol und Melatonin in 3 aufeinander folgenden Perioden von 8 Stunden weist eine Störung des zirkadianen Rhythmus nach (Jet-Lag, Stress, Burnout, Beeinträchtigung von Schlaf-/ Wachrhythmus, Müdigkeit). Urin-Cortisol über drei aufeinanderfolgende Zeiträume von je 8 Std. 6-Sulfatoxy-Melatonin (6SM) im Urin über dieselben drei aufeinanderfolgenden Zeiträume von je 8 Std. Der zirkadiane Rhythmus wird hauptsächlich vom Schlaf-Wach-Rhythmus geprägt. Der zirkadiane Rhythmus ist endogen, ein Produkt unserer "biologischen Uhr". Er ist individuell unterschiedlich, meist regelmäßig, kann aber leicht durcheinander gebracht werden, zum Beispiel bei Jet-Lag. Die Untersuchung der zirkadianen Rhythmen ist nützlich für Krankheiten ohne erkennbare Ursache, wobei chronische Müdigkeit, chronische entzündliche Erkrankungen, saisonale und andere Depressionen am wichtigsten sind. Die Messung von Cortisol und Melatonin (6SM) beurteilt die Schwankungen und die zirkadiane Phase. Das Protokoll für die Durchführung des Tests und der dazugehörige medizinische Fragebogen zur Erleichterung der Interpretation können telefonisch bestellt werden; Cortisol und Melatonin haben mehrere Funktionen im Körper. Diese Funktionen sind nicht sehr einfach mit Serumbestimmungen zu beurteilen, mit Ausnahme des Cortisols bei gravierenden Krankheiten wie Morbus Addison oder Cushing-Syndrom. Es ist bekannt, dass Cortisol auf Stress reagiert, die Aktivierung der Abwehrkräfte beeinflusst und das Immunsystem kontrolliert. Melatonin ist an vielen Funktionen des Organismus beteiligt. Zu den bekanntesten gehört die Synchronisation der Rhythmen infolge Jet-Lag sowie die Regulierung des Schlafes. Medizinisches Eingreifen ist manchmal notwendig. Lichttherapie ist die am wenigesten invasive und erfolgreichste Massnahme gegen die saisonale Depression. Nachfolgend finden Sie, gestützt auf die Antworten im medizinischen Fragebogen, einige Interpretationsmöglichkeiten: Cortisol: Zu grosse Amplitude -> Übermass an Stress Sehr schwache Amplitude -> Nebennierendefizit Desynchronisierter Rhythmus: Siehe Melatoninrhythmus Melatonin: Zu grosse Amplitude -> Kompensationsmechanismus (siehe Cortisol) Sehr schwache Amplitude -> Müdigkeit, Schlafprobleme Desynchronisierter Rhythmus -> Aufwachschwierigkeiten Desynchronisierte Cortisol- und Melatoninrhythmen: Adaptationsprobleme (Bitte legen Sie den klinischen Fragebogen dem Formular bei) Burn-out Ungeklärte Müdigkeit Schlafstörungen Saisonale Depression

5 6.3 Schilddrüse Das Profil beurteilt die Achse Hypophyse-Schilddrüse, unter Berücksichtigung einer möglichen Autoimmunerkrankung (häufig bei Frauen> 50 Jahre). TSH Freies T3 Freies T4 Schilddrüsenautoantikörper TSH spiegelt die Empfindlichkeit des Organismus auf Schilddrüsenhormone; es muss bezogen auf das freie T4 und T3 interpretiert werden. Beispiel: Ein leicht erhöhtes TSH mit einem hohen T4 weist eher auf eine Hypothyreose (Ausdruck des hohen TSH) und nicht auf eine Hyperthyreose hin (hohes freies T4). Von der Bestimmung des Gesamt-T4 (und Gesamt-T3) wird abgeraten, weil diese Werte durch das Trägerprotein (Thyreoglobulin) verfälscht werden. Thyreoglobulin selbst wird zudem von Sexualhormonen beeinflusst. Das Verhältnis TSH / freies T4 ist im Laufe der Zeit bei einer Person ohne Schilddrüsenerkrankung oder Schwangerschaft stabil. Veränderungen dieses Verhältnisses können ein frühes Anzeichen für ein gestörtes Gleichgewicht der Schilddrüsenhormone sein. Auch in Abwesenheit von klinischen Symptomen umfasst eine vollständige Untersuchung die Bestimmung von Schilddrüsen-Antikörpern (Anti-Thyreoglobulin-Ak und Anti-hTPO-Ak). Bei postmenopausalen symptomlosen Frauen werden Autoantikörper in mehr als 20% der Fälle beobachtet. KROPFBILDENDE MECHANISMEN Schadstoffe (Perchlorate, Disulfide) Leinsamen, Süsskartoffel, Sorghum, Maniok, Limabohnen Kohl, Blumenkohl, Broccoli, Weissrüben, Raps Hirse, Soja Tabak Selenmangel Eisenmangel Vitamin-A-Mangel PATHOPHYSIOLOGIE Blockieren den Iodtransport Cyanogene Glucoside; blockieren den Iodtransport Glucosinolate; blockieren den Iodtransport Flavonoide; hemmen die Thyreoperoxidase Nikotin geht in die Muttermilch über Oxidative Schädigung der Schilddrüse Reduzierte Aktivität der Thyreoperoxidase Deregulation der Hypophyse (TSH) Müdigkeit, Apathie, Reizbarkeit, Nervosität etc. können auf Störungen der Schilddrüsenhormone zurückgeführt werden. Eine leichte Hyperthyreose per se reicht nicht aus, um Nervosität zu erklären, aber sie kann sie verstärken. Schilddrüsenstatus bei Menopause Müdigkeit, Apathie, Reizbarkeit, Nervosität Assoziierte Profile : Iodstatus, Eisenstoffwechsel sowie Selen im Serum, Vitamin A

6 6.4 Iodstatus im Urin Der Test wird in einer am Morgen gelösten Urinportion durchgeführt und erlaubt den Nachweis von Iodmangel in Zusammenhang mit Müdigkeit als Folge eingeschränkter Salzzufuhr, oder einen Ueberschuss infolge übermässiger Zufuhr. Iod im Urin Kreatinin im Urin Mehrere europäische Länder sind dem endemischen Iodmangel ausgesetzt. Gesundheitspolitisch ist die Salziodierung eine geeignete Massnahme, aber sie erfüllt die individuellen Bedürfnisse nicht während der Schwangerschaft, der Stillzeit oder bei Salzrestriktion (vor allem bei Menschen mit Bluthochdruck). Die Zubereitungsart der Gerichte kann den Iodgehalt von Mahlzeiten beeinflussen, trotz korrekter Berechnungen des Iodgehaltes der Lebensmittel vor dem Kochen. Die Iodausscheidung beträgt über 90% der aufgenommenen Menge und gilt als guter Marker des aktuellen Iod-Status. Thyroglobulin spiegelt die Iodaufnahme über lange Zeiträume. Der Iodbedarf steigt während der Schwangerschaft oder Stillzeit. PERSON Kinder < 5jährig Kinder von 6 bis 12 Jahren > 12 jährig und Erwachsene Schwangerschaft und Stillzeit EMPFOHLENER IODKONSUM GEMÄSS WHO (MIKROGRAMM/TAG) NORMALE IODWERTE IM URIN BEI MEHR ALS 15 JAHRE ALTEN PERSONEN microg/g Kreatinin microg/l Das Ergebnis wird in Relation zum Kreatinin ausgedrückt, um die Ergebnisse unabhängig vom Urinvolumen zu beurteilen. Dieser Quotient muss bei Patienten mit Proteinmangel infolge Unterernährung mit Vorsicht interpretiert werden. Bei Resultaten ausserhalb der Norm ist eine Wiederholung der Analyse angezeigt. Erhöhte Iodwerte im Urin können bei übermäßiger Zufuhr von Supplementen, Medikamenten (Amiodaron, synthetische Hormone) oder Kontamination (Desinfektionsmittel, Kontrastmittel) beobachtet werden. Eine Tabelle mit kropfbildenden Störungen finden Sie unter dem Kapitel 6.3 Schilddrüse Kontrolle des Iodstatus Schwangerschaft Diät mit eingeschränkter Salzzufuhr Patient aus einem Land mit ungenügender Iodsubstitution im Salz Nahrungsmittel-Interferenzen (siehe 6.3 Schilddrüse Tabelle) Assoziiertes Profil: Schilddrüse

7 6.5 Hormone im Speichel Die Bestimmung der Hormone der androgenen und östrogenen Achse im Speichel ist besonders nützlich bei der Nachkontrolle einer Behandlung. Testosteron DHEA Estradiol Progesteron Die Gruppe der Androgene umfasst Testosteron, DHEA (Dehydroepiandrosteron) und verschiedene Derivate. Bei Männern spielt Testosteron eine wichtige Rolle für die Gesundheit und das Wohlbefinden, vor allem in der sexuellen Funktion. Es trägt zur Steigerung der Libido bei, fördert die Energie, erhöht die Produktion von Blutzellen und schützt unter anderem vor Osteoporose. Zu den natürlichen Östrogenen zählen Estradiol, Estriol und Estron. Es handelt sich um Abkömmlinge der Androgene. Neben ihrer Rolle in der Entwicklung der Geschlechtsmerkmale und in der Fertilität sind Östrogene in der Homöostase des Skeletts, Herz-Kreislauf-Systems, der Leber und des Fettgewebes beteiligt. Alle vier Hormone dieses Profils können unter ärztlicher Kontrolle verschrieben, oder zur Selbstmedikation via Internet gekauft und unkontrolliert eingenommen werden. In beiden Situationen ist es wichtig, die Hormonspiegel zu überwachen, da diese Hormone unerwünschte Nebenwirkungen haben können, wenn die Konzentrationen zu hoch sind. Zur Überwachung verwendet man entweder Blutuntersuchungen oder - bequemer - Speichel. Wir empfehlen jedoch, die erste Messung gleichzeitig in Serum und Speichel durchzuführen, als Referenzwerte für die Überwachung. Ueberwachung einer Hormonbehandlung unter Vermeidung von wiederholten Blutentnahmen Assoziiertes Profil : Androgenprofil

8 6.6 Knochengesundheit Das Profil ist besonders in der Perimenopause, nach Frakturen oder bei schweren Ernährungsproblemen angezeigt. Knochenspezifische alkalische Phosphatase Phosphat 25-OH Vitamin D Albumin-korrigiertes Calcium Calcium CTx CrossLaps (C-Telopeptide) Genetik COL1A1 Collagen alpha 1 type I ESR1 Estrogen receptor 1 VDR Vitamin D receptor Dieses Profil eignet sich bei Verdacht auf eine Knochenkrankheit, vor allem in der Wachstumsphase oder der Menopause, außerhalb spezifischer Krankheiten (Morbus Paget, Knochenmetastasen, schwere Mangelernährung). Kalzium und Phosphat geben über den Ernährungsstatus Auskunft und indirekt über die Funktion von Parathormon (PTH). Das bioverfügbare Kalzium wird aufgrund der Albuminkonzentration berechnet. Es entspricht dem ionisierten Kalzium. Die Konzentration von 25-OH-Vitamin D ist Ausdruck der exogenen Zufuhr (Nahrung) und der endogenen Produktion (Sonnenbestrahlung). In Europa ist ein schwerer Vitamin D-Mangel (< 25 nmol/l) nicht selten, und suboptimale Werte (< 75 nmol/l) sind sogar häufig. Die Synthese von Vitamin D in der Haut bei Sonnenbestrahlung ist weniger intensiv bei gebräunter Haut. Dies erklärt, weshalb gut gebräunte ältere Patienten niedriges Vitamin D aufweisen können. Vitamin D spielt ebenfalls eine Rolle für die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen und für die Muskelkraft. Knochenspezifische alkalische Phosphatase und CTx sind Ausdruck der Knochenbildung und -resorption. Die Knochenveränderungen nehmen mit dem Alter zu, was zu einer Erhöhung dieser Parameter führt, besonders nach der Menopause. Eine Knochendensitometrie bei 50jährigen Frauen wird empfohlen. Zusammen mit dem Nachweis einer gesteigerten Knochenresorption sind diese Messungen notwendig, um eine Substitutionstherapie mit Hormonen, Supplementen (Kalzium, vitamin D) oder anderen Medikamenten zu veranlassen. Unter bestimmten Bedingungen kann das P1NP (Knochenaufbaumarker, nicht in diesem Profil) spezifischer und früher ansteigen als die knochenspezifische alkalische Phosphatase. Genetik Im Verlauf des Lebens beeinflusssen genetische Faktoren die Knochenstruktur je nach Ernährung und körperlicher Tätigkeit. Drei Gene sind für das Osteoporoserisiko entscheidend: Gen des Rezeptors für Vitamine D3 (VDR), für Kollagen 1A1 (COL1A1 und für Oestrogen Typ 1 (ESR1). Unsere Spezialisten geben eine Bewertung des Osteoporoserisikos gemäss genotyp dieser drei Gene. Je nach Resultat wird eine Supplementation mit Vitamin D3 und /oder Kalzium vorgeschlagen.

9 (Peri)menopause Beurteilung des Knochens bei Ernährungsproblemen Persönliche und familiäre Frakturanamnese Die Analyse der Genvarianten des Kollagens 1A1 und des Rezeptors von Vtamin D3 bei der Frau und beim Mann objektiviert ein Osteoporoserisiko und ermöglicht entsprechende Vorbeugungsmassnahmen. Bei der Frau wird vor einer Bisphosphonattherapie die zusätzliche Bestimmung von Oestrogenrezeptoren empfohlen.

10 6.7 Hormonstatus - weiblich Profil bei abnormen Regelblutungen, Perimenopause und Fertilitätsproblem. FSH Estradiol Prolaktin LH Progesteron Anti-Müller-Hormon Bei Dysmenorrhoe oder gestörter Fertilität (unabhänging vom Partner) wird der weibliche Hormonstatus am Anfang des Zyklus (Tag 3 nach Beginn der Menstruation) empfohlen. Die FSH- und LH-Werte sind ein Indiz für die Hypophysen-Funktion. Diese Tests können eine abnorme Produktion von Progesteron und Östradiol ausschliessen. Schließlich gibt die Bestimmung des Anti-Müller-Hormons (HAM) einen Hinweis auf die Anzahl Follikel. Der Ovulationszyklus und der Eisprung können mit der Bestimmung von LH im Urin verfolgt werden, wenn der primäre Follikel im Ultraschall über 15 mm misst (3 Spoturine pro Tag, in einem Intervall von 8 Stunden bis zum ovulatorischen Peak). Der Eisprung kann danach mit der Erhöhung der Körpertemperatur belegt werden, parallel mit dem Anstieg von Progesteron, welches am Tag des Zyklus gemessen werden kann. Selbstverständlich ist die Bestimmung von hcg (Schwangerschaftstest) bei fehlender Menstruation nicht zu vergessen, vor allem wenn LH und FSH, trotz erhöhtem Progesteron, niedrig oder nicht nachweisbar sind. Ein Wert von LH höher als FSH mit einem sehr hohen Anti-Müller-Hormon weist auf polyzystische Ovarien hin. Der Beginn der Menopause kann nicht mit Sicherheit bestätigt werden. Erhöhtes FSH und LH bei niedrigem Anti-Müller-Hormon und Estradiol kündigen die Wechseljahre an. Erhöhtes FSH nach einem ausgeprägten Rückgang von Estradiol kann den Reifungsprozess der letzten Follikel bedeuten, was mit dem Anti-Müller-Hormon nicht nachweisbar ist. Da diese Reifung drei Monate dauert, kann in der Perimenopause ein Eisprung 4-6 Monate nach dem Aufhören der Menstruation erfolgen. In diesem Zeitraum ist deshalb Verhütung weiter notwendig. Dysmenorrhö, Amenorrhö Perimenopause Polyzystische Ovarien Assoziierte Analysen: Schwangerschaftshormon hcg LH im Urin zum Nachweis des ovulatorischen Peak

11 6.8 Androgenprofil Messung der Steroide bei Verdacht auf Hyperandrogenämie, sowie bei Akne, Seborrhoe, übermäßigem Haarwuchs, Alopezie. Gesamt-Testosteron Berechnetes freies Testosteron SHBG DHEA-Sulfat (DHEAS) Delta 4-Androstendion (ANDN) In der Peripherie (Muskeln, Leber, Fettgewebe, Haut) dienen DHEAS und ANDN als Testosteron- Vorläufer, wobei das Testosteron selbst in DHT (Dihydrotestosteron) umgewandelt wird. Dieses DHT wird anschliessend in der Peripherie (Haut) in 3-α-Androstandiol-Glucoronid metabolisiert. Klinische Manifestationen von abnorm hohen Androgenen sind Hautveränderungen (Akne, Seborrhoe, Hirsutismus), morphologische (Virilisierung) und / oder Menstruationsstörungen, sowie Anovulation und Infertilität. Bei 3% der weiblichen Bevölkerung (Kaukasierinnen) mit diesen Störungen werden erhöhte Blutwerte der drei wichtigsten Androgene beobachtet: Testosteron, DHEAS und Androstendion. Bei ausgesprochenem Haarbefall, ohne genetischen Hintergrund (zb Mittelmeerraum), kann der periphere Metabolismus von Androgenen mit der Bestimmung von DHT und / oder Androstandiol- Glucuronid beurteilt werden. Diese Metaboliten sind hoch in ca. 50% der Fälle mit Haarbefall infolge erhöhter peripherer Androgen-Aktivität in der Haut, ohne jegliche pathologische Bedeutung. Bei Alopezie müssen der Zeitpunkt des Auftretens (kurzfristig oder progredient) und die Verteilung berücksichtigt werden. Ausserhalb von endokrinen Störungen sind auch folgende Untersuchungen in Betracht zu ziehen: Ernährungsstatus (Vitamin A, B5, D, E), Magnesium in Erythrozyten, Zink. Autoimmunerkrankungen, Leberstörungen, Alkoholabusus, Medikamente oder schwere Unterernährung kommen ebenfalls in Frage. Stoffwechsel : Hauptachse Nebenniere 17-OH-Pregnenolon 17-OH-Progesteron DHEAS ANDN Testosteron Hauptachse Gonaden 17-OH-Progesteron DHEAS ANDN Testosteron Hyperandrogenämie Hirsutismus Alopezie Polycystische Ovarien Assoziierte Profile: Peripherer Testosteronmetabolismus: DHT, 3α-Androstandiol-Glucuronid Aktivität der Nebenniere: 17-OH-Progesteron, Cortisol Trophische hypophysäre Hormone: LH, FSH, ACTH Prolaktin : Prolaktin erhöht die Empfindlichkeit der Nebenniere auf ACTH ; HyperProlaktinämien können als Hyperandrogenämie-Symptome auftreten.