Einführung in die Rehabilitationsmedizin

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1 RHEUMAZENTRUM RUHRGEBIE QB Rehabilitation, physikalische Medizin und Naturheilverfahren Dr. Uta Kiltz FÄ für Rheumatologie Oberärztin Herne Einführung in die Rehabilitationsmedizin

2 Lernziele Definition Rehabilitationsmedizin Gesetzliche Grundlagen: 1. verschiedene Versorgungsformen benennen 2. Rehabilitationsträger und deren Leistungen benennen 3. Stellenwert der sozialmedizinischen Begutachtung kennen Theoretische Grundlagen: Modell ICF Praktische Grundlagen: 1. Rehabilitationsziele kennen 2. Assessmentverfahren erläutern 3. Rehabilitationszirkel erläutern 4. Sonderformen der Rehabilitation kennen

3 Lernziele Definition Rehabilitationsmedizin Termine RUB Gesetzliche Grundlagen: 1. verschiedene Versorgungsformen benennen 2. Rehabilitationsträger und deren Leistungen benennen 3. Stellenwert der sozialmedizinischen Begutachtung kennen Theoretische Grundlagen: Modell ICF RUB RUB Praktische Grundlagen: 1. Rehabilitationsziele kennen 2. Assessmentverfahren erläutern 3. Rehabilitationszirkel erläutern 4. Sonderformen der Rehabilitation kennen RUB RZR RUB

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7 - Rehabilitation - Definitionen Rehabilitation bedeutet die Bestrebung oder deren Erfolg, einen Menschen wieder in einen vormals existierenden körperlichen Zustand beziehungsweise eine soziale oder juristische Position hineinzuversetzen. Im medizinischen Bereich versteht man unter Rehabilitation den Einsatz und die Wirkung von Maßnahmen, die darauf zielen, die körperlichen, psychischen und sozialen Folgen einer Behinderung (engl.: Disability und Handicap ) auf ein Minimum zu beschränken. Im Sozial- und Gesundheitswesen bedeutet Rehabilitation heute die Wiedereingliederung in den Alltag oder das berufliche Leben.

8 Unterschiede Akut- / Rehamedizin Heilung, Wiederherstellung Ziel Wiederbefähigung, soziale Teilhabe Krankheit, Defekt Blick Krankheitsfolgen, Kranksein Direkte Intervention Verständnis Förderung individueller Reha Potenziale Verordnungen, Patient passiv Arbeitsweise Teamarbeit, Patient eher aktiv Akutmedizin Frührehabilitation Rehamedizin

9 Krankenbehandlung vs Rehabilitation zielt auf Heilung bzw Remission zentriert auf Schädigung biomedizinisches Krankheitsmodell International Classification of Diseases (ICD) zielt auf Linderung meist chronischer Leiden zentriert auf Teilhabe biopsychosoziales Krankheitsmodell International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)

10 Rechtliche Grundlagen Sozialgesetzbuch: wichtigste gemeinsame rechtliche Grundlage (SGB IX) gilt trägerübergreifend es regelt Fragen der Zusammenarbeit und Antragsbearbeitung besondere Rechte der Betroffenen (Wunsch- und Wahlrecht) wird betont definiert spezifische Leistungsvoraussetzungen Teilhabe als wichtiger Begriff wurde erstmals aufgenommen 10

11 Versorgung in Deutschland Primärversorgung - ambulante Behandlung, vor allem durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte Akutversorgung - stationäre Versorgung im Krankenhaus Rehabilitation ambulante oder stationäre Hilfe zur Wiedererlangung oder zum Erhalt körperlicher, beruflicher und/oder sozialer Fähigkeiten

12 Verschiedene Formen der Rehabilitation Leistungsgruppen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (=berufliche Rehabilitation) Unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (=soziale Rehabilitation) 12

13 Rehabilitationsträger Träger Leistungsgruppe 1. Gesetzliche Krankenkasse Med. Rehabilitation Unterhaltssichernde Leistungen 2. Gesetzliche Unfallversicherung Alle 4 Leistungsgruppen 3. Gesetzliche Rentenversicherung Med. Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe Arbeitsleben Unterhaltssichernde Leistungen 4. Bundesagentur für Arbeit Leistungen zur Teilhabe Arbeitsleben Unterhaltssichernde Leistungen 5. Träger der Sozialhilfe Med. Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe Arbeitsleben Leistungen zur Teilhabe Leben in der Gemeinschaft 6. Öffentlichen Jugendhilfe Wie Kriegsopferfürsorge Alle 4 Leistungsgruppen 13

14 Inhalte von Leistungen Medizinische Rehabilitation: Behinderung und chronische Krankheiten sollen abgewendet und Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit sowie Pflegebedürftigkeit vermieden werden. Leistungen: ärztliche Behandlung Früherkennung und Frühförderung Heilmittel Psychotherapie Hilfsmittel Arbeitstherapie 14

15 Inhalte von Leistungen Berufliche Rehabilitation: Erwerbsfähigkeit soll erhalten, verbessert oder wiederhergestellt werden. Leistungen: Frühförderung Berufsvorbereitung Umschulung Eingliederungshilfen für den Arbeitgeber Hilfsmittel am Arbeitsplatz, technische Arbeitshilfen 15

16 Inhalte von Leistungen Soziale Rehabilitation: Selbständigkeit und Unabhängigkeit sollen erhalten bleiben, Pflegebedürftigkeit soll vermieden werden Leistungen: Wohnungshilfen Kommunikationshilfen Heilpädagogische Leistungen Eingliederungshilfen (persönliche Budget) => berechtigte Personenkreis beschränkt sich auf behinderte Menschen 16

17 Inhalte von Leistungen Unterhaltssichernde und ergänzende Leistungen: Entgeltersatzleistungen (u. a. Krankengeld) Haushaltshilfen Funktionstraining / Rehabilitationssport 17

18 Rehabilitationsträger Träger Leistungsgruppe 1. Gesetzliche Krankenkasse Med. Rehabilitation Unterhaltssichernde Leistungen 2. Gesetzliche Unfallversicherung Alle 4 Leistungsgruppen 3. Gesetzliche Rentenversicherung Med. Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe Arbeitsleben Unterhaltssichernde Leistungen 4. Bundesagentur für Arbeit Leistungen zur Teilhabe Arbeitsleben Unterhaltssichernde Leistungen 5. Träger der Sozialhilfe Med. Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe Arbeitsleben Leistungen zur Teilhabe Leben in der Gemeinschaft 6. Öffentlichen Jugendhilfe Wie Kriegsopferfürsorge Alle 4 Leistungsgruppen 18

19 Rehabilitationsleistungen der gesetzl. Rentenversicherung Ziel: durch Rehabilitation soll Einschränkung der Erwerbstätigkeit abgewendet werden -> Rehabilitationsleistung haben Vorrang vor Rentenleistung Reha Leistungen sind Ermessensleistungen, Voraussetzungen müssen erfüllt werden Krankenkasse kann Versicherten auffordern eine med. Rehabilitation bei der Rentenversicherung zu beantragen Leistung: ambulante keine explizite Regelung, stationär 3 Wochen, alle 4 Jahre Ausschlussgründe: Patient ist aus dem Erwerbsleben ausgeschieden (auch Vorruhestand) kein anderer Träger vorrangig zuständig Versicherte bezieht schon Altersrente 19

20 Rehabilitationsleistungen der gesetzl. Rentenversicherung Voraussetzungen: Versicherungsrechtliche Vorversicherungszeiten (z.b. Wartezeit von 15 Jahren oder in den letzten 2 Jahren 6 Kalendermonate Pflichtbeiträge erbracht hat) Persönliche: Erwerbsfähigkeit muss erheblich gefährdet sein = Rehabilitationsbedürftigkeit Erwerbsminderung muss abgewendet werden können (hinreichende Erfolgsaussicht ) = Rehabilitationsprognose Versicherter muss aktiv an der Rehabilitation mitwirken =Rehabilitationsfähigkeit 20

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24 Unterschiede Akut- / Rehamedizin Heilung, Wiederherstellung Ziel Wiederbefähigung, soziale Teilhabe Krankheit, Defekt Blick Krankheitsfolgen, Kranksein Direkte Intervention Verständnis Förderung individueller Reha Potenziale Verordnungen, Patient passiv Arbeitsweise Teamarbeit, Patient eher aktiv Akutmedizin Frührehabilitation Rehamedizin

25 Rehabilitationsträger Träger Leistungsgruppe 1. Gesetzliche Krankenkasse Med. Rehabilitation Unterhaltssichernde Leistungen 2. Gesetzliche Unfallversicherung Alle 4 Leistungsgruppen 3. Gesetzliche Rentenversicherung Med. Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe Arbeitsleben Unterhaltssichernde Leistungen 4. Bundesagentur für Arbeit Leistungen zur Teilhabe Arbeitsleben Unterhaltssichernde Leistungen 5. Träger der Sozialhilfe Med. Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe Arbeitsleben Leistungen zur Teilhabe Leben in der Gemeinschaft 6. Öffentlichen Jugendhilfe Wie Kriegsopferfürsorge Alle 4 Leistungsgruppen 25

26 Rehabilitationsleistungen der gesetzl. Krankenversicherung (GKV) Ziel: durch Rehabilitation soll Behinderung und Pflegebedürftigkeit abgewendet werden GKV erbringen nur dann Rehabilitationsleistungen wenn kein anderer Sozialversicherungsträger zuständig ist Subsidiaritätsklausel GKV erbringt in der Regel nur Leistungen für Personen die nicht im Erwerbsleben stehen Anspruch besteht, wenn eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreicht Kriterien für die Entscheidung sind die Rehabilitationsrichtlinie des GBA Leistung: ambulante 20 Tage, stationär 3 Wochen, alle 4 Jahre GKV entscheidet über den Antrag unter Inanspruchnahme des MDK Ergänzende Leistungen: Elternkuren, Patientenschulungsmaßnahmen 26

27 Leistungsspektrum GKV Haushaltshilfen Funktionstraining / Rehabilitationssport

28 Rehabilitationsleistungen der gesetzl. Unfallversicherung Zwischen Versicherungsfall und Gesundheitsschaden muss ein ursächlicher Zusammenhang bestehen Kausalitätsprinzip Leistungen sollen frühzeitig mit allen geeigneten Mitteln erfolgen Pflegeleistungen werden auch erbracht Entgeldzahlungen: medizinische Reha = Verletztengeld berufl. Reha = Übergangsgeld 28

29 Zugang zur medizinischen Rehabilitation aus dem vertragsärztlichen Bereich über die Einleitung und Verordnung gemäß Rehabilitations-Richtlinien nach 92 SGB V als Anschluss-Rehabilitation (AR) wenn sich aus dem sozialmedizinischen Gutachten des MDK die Notwendigkeit eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation ergibt. Rehabilitation vor Pflege Rehabilitation vor Rente Ambulant vor stationär 29

30 Bewilligung Träger muss innerhalb von 2 Wochen feststellen, ob er für den Leistung zuständig ist ist er nicht zuständig muss der zuerst angesprochene Leistungsträger den Antrag weiterleiten Entscheidung muss unverzüglich getroffen werden (innerhalb von 3 Wochen) Entscheidung bei Gutachten muss innerhalb 2 Wochen nach Gutachteneingang getroffen werden 30

31 Stellung des Gutachters Betroffene Person Solidargemeinschaft Fällt Entscheidungen im Rahmen der sozialmedizinischen Begutachtung

32 Sozialmedizinische Begutachtung Bewertung medizinischer Fakten im Hinblick auf personenbezogene Fragestellungen zur Aktivität und Teilhabe Gewährung von Leistungen im sozialen Sicherungssystem: 1. Rentenversicherung 2. Krankenversicherung 3. Pflegeversicherung 4. Unfallversicherung

33 Beispielhafte Leistungen der sozialmedizinischen Begutachtung Krankengeldzahlung bei Arbeitsunfähigkeit Leistungsbeurteilung Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit, Erwerbsminderung (GRV) Minderung der Erwerbsfähigkeit (GUV) Grad der Behinderung Festlegung der Pflegestufe

34 Krankengeldzahlung bei Arbeitsunfähigkeit Aufgrund von Krankheit kann die zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr ausgeführt werden Lohnfortzahlung (max 6 Wochen), danach Krankengeld (70% des Einkommens, max 78 Wochen) bei arbeitslosen Personen ist der Bezugsrahmen, dass leichte Tätigkeiten an mind. 15 Wochenstunden nicht mehr zu verrichten sind Arbeitsunfall nennt man D-Arzt Verfahren nach längerer Krankheit ist eine stufenweise Wiedereingliederung des Arbeitnehmers möglich (max. 6 Monate)

35 Leistungsbeurteilung Fähigkeitsprofils des Versicherten wird erfasst und in Beziehung zum Anforderungsprofil der zuletzt ausgeübten Erwerbstätigkeit gesetzt Qualitatives Leistungsbild: über welche Fähigkeiten verfügt der Versicherte und welche bestehen Krankheitsbedingt nicht mehr Quantitatives Leistungsvermögen: durchschnittlich pro Tag zu leistende Arbeitszeit: <3 h: volle Erwerbsminderung 3-6 h: teilweise Erwerbsminderung > 6 h: keine Erwerbsminderung

36 Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit, Erwerbsminderung (Gesetzliche Rentenversicherung) Altes Rentenrecht: Berufsunfähigkeit: Erwerbsfähigkeit ist wegen Krankheit im Vergleich zu gesundheitlich nicht beeinträchtigten Versicherten mit ähnlicher Ausbildung auf weniger als 6 Stunden gesunken. Erwerbsunfähigkeit: Erwerbsfähigkeit jeglicher Art kann aufgrund von Krankheit auf nicht absehbare Zeit ausgeübt werden. Neues Rentenrecht (ab 2001): Erwerbsminderung: verbliebene Erwerbsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt wird beurteilt (Finalitätsprinzip)

37 Minderung der Erwerbsfähigkeit (Gesetzliche Unfallversicherung) Kausale Zusammenhänge zwischen Unfall und Erwerbsminderung (Kausalitätsprinzip) müssen vorliegen entsprechende Beeinträchtigung wird in Prozentsätzen festgelegt erfolgt nach abstrakter Feststellung aus Erfahrungssätzen aus vorgeschriebenen Quellen des Bundesministerium für Gesundheit und Soziales

38 Grad der Behinderung (GdB) SGB IX Maßeinheit für den Grad der Beeinträchtigung durch eine Behinderung ursprünglicher Begriff Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) wird noch im Recht der gesetzl Unfallversicherung verwendet Grad der Behinderung beginnt bei 20 und reicht in Zehnerschritten bis 100 (keine %!) -> je höher der Wert, desto umfangreicher sind die Beeinträchtigungen die einzelnen Werte addieren sich nicht, Gesamtbezugrahmen bleibt die Einschränkung der Funktionsfähigkeit Einschätzung der Beeinträchtigung erfolgt in Bezug auf eine Vergleichsgruppe Fähigkeit muss länger als 6 Monate eingeschränkt sein Bemessungsgrundlage sind die Versorgungsmedizinische Grundsätze

39 Schwerbehinderung Schwerbehinderung liegt vor, wenn der GdB mind. 50% beträgt Funktion: Inanspruchnahme von Rechten und Nachteilsausgleichen Merkzeichen: Zeichen ag H Bl Gl RF 1. Kl. B G Bedeutung Außergewöhnliche Gehbehinderung Hilflos im Sinne des Einkommensteuergesetzes, nicht im Sinne des SGB XII Blind Gehörlos Ermäßigung des Rundfunkbeitrags um 2/3 auf Antrag, die Möglichkeit der vollständigen Befreiung allein wegen des Merkzeichens RF ist seit dem 1. Januar 2013 entfallen Sozialtarif für Verbindungen im Netz der Telekom [3] Berechtigt zur Nutzung der ersten Klasse in Eisenbahnen mit Fahrkarten für die Zweite Klasse oder innerhalb des persönlichen Streckenverzeichnisses (nur bei Versorgungsempfängern nach Bundesversorgungsgesetz oder Bundesentschädigungsgesetz) Berechtigung zur Mitnahme einer Begleitperson bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr

40 Pflegestufe Definition: Zustand, in dem eine kranke oder behinderte Person ihren Alltag dauerhaft nicht selbständig bewältigen kann und deshalb auf Pflege oder Hilfe durch andere angewiesen ist Bezugsrahmen: Hilfebedarf muss sich auf die gewöhnlichen und regelmäßigen Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens beziehen: Körperpflege Ernährung Mobilität hauswirtschaftliche Versorgung dauerhafte Hilfebedürftigkeit (mind. 6 Monate)

41 Pflegestufen Bedarf an Hilfe bei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität (Grundpflege) durchschnittlicher täglicher Aufwand für die Grundpflege Bedarf an Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung durchschnittlicher täglicher Aufwand für die Hilfe gesamt Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit) bei wenigstens zwei Verrichtungen mindestens zu einer Tageszeit Pflegestufe II (schwere Pflegebedürftigkeit) mindestens zu drei Tageszeiten Pflegestufe III (schwerste Pflegebedürftigkeit) rund um die Uhr, auch nachts mehr als 45 Minuten mindestens 120 Minuten mindestens 240 Minuten mehrfach in der Woche mehrfach in der Woche mehrfach in der Woche mindestens 90 Minuten mindestens 180 Minuten mindestens 300 Minuten

42 Unterschiede Akut- / Rehamedizin Heilung, Wiederherstellung Ziel Wiederbefähigung, soziale Teilhabe Krankheit, Defekt Blick Krankheitsfolgen, Kranksein Direkte Intervention Verständnis Förderung individueller Reha Potenziale Verordnungen, Patient passiv Arbeitsweise Teamarbeit, Patient eher aktiv Akutmedizin Frührehabilitation Rehamedizin

43 Rehabilitationsträger Träger Leistungsgruppe 1. Gesetzliche Krankenkasse Med. Rehabilitation Unterhaltssichernde Leistungen 2. Gesetzliche Unfallversicherung Alle 4 Leistungsgruppen 3. Gesetzliche Rentenversicherung Med. Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe Arbeitsleben Unterhaltssichernde Leistungen 4. Bundesagentur für Arbeit Leistungen zur Teilhabe Arbeitsleben Unterhaltssichernde Leistungen 5. Träger der Sozialhilfe Med. Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe Arbeitsleben Leistungen zur Teilhabe Leben in der Gemeinschaft 6. Öffentlichen Jugendhilfe Wie Kriegsopferfürsorge Alle 4 Leistungsgruppen 43

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