1. Gefäßveränderungen (Feuermale, Blutschwämme, Couperose, Teleangiektasien im Gesicht).

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1 Lasereinsatz in Dermatologie und Kosmetik W. Kimmig, Hamburg Zusammenfassung: Die Lasertherapie der Haut hat in den letzten Jahren durch neue Entwicklungen in der Grundlagenforschung und durch die nachfolgende Umsetzung in medizinische Geräte einen rasanten Aufschwung genommen. Heute ist es möglich, mit dem Laser gezielt krankhafte Strukturen in der Haut zu zerstören, ohne die gesunde Haut zu beinträchtigen (Prinzip der selektiven Photothermolyse). Damit lassen sich im Wesentlichen fünf Gruppen von Hautveränderungen behandeln: 1. Gefäßveränderungen (Feuermale, Blutschwämme, Couperose, Teleangiektasien im Gesicht). 2. Pigmentveränderungen (Tätowierungen, Altersflecken, Pigmentflecke, Café-au-lait-Fleck etc. ). 3. Unerwünschte Haare (Laserepilation). 4. Abtragung und Glättung von Gesichtsnarben, wie Aknenarben und oberflächlichen Hautveränderungen sowie Therapie von Falten. 5. Laserfototherapie. Hierunter versteht man die Hoch-Dosis UV-B Fototherapie, die mit Geräten wie dem Excimer-Laser oder hochenergetisch Blitzlampen (IPL Technologie) bei Indikationen wie der Psoriasis vulgaris oder der Vitiligo durchgeführt wird. Schlüsselworte: Laser Dermatologie - Kosmetik Physikalische Grundlagen Laser ist ein Akronym für Light Amplification by Stimulatet Emission of Radiation, d. h. Lichtverstärkung durch stimulierte Aussendung von Strahlung. Dieses physikalische Prinzip wurde 1917 von Einstein entdeckt. 1

2 1960 wurde von Maiman der erste Laser gebaut und schon 1962 wurden erste Behandlungen von Hautveränderungen am Menschen durchgeführt. Insofern blickt man inzwischen auf genügend Langzeiterfahrungen mit den unterschiedlichsten Lasern bei der medizinischen Anwendung zurück. Es handelt sich bei der Laserstrahlung um hochenergetisches, einfarbiges gebündeltes Licht, das physikalisch gesehen zeitlich und räumlich koherent ausgestrahlt wird. Es gibt unterschiedliche Medien, in denen man Laserstrahlung durch Einpumpen von Lichtenergie erzeugen kann: Kristalle (Festkörperlaser wie Rubinlaser, Neodym:YAG-Laser, Alexandrite Laser), Gase (Argonlaser, Helium Neon-Laser, Excimer-Laser) sowie Flüssigkeiten (Farbstofflaser). Die Wellenlänge des erzeugten Lichtes hängt hierbei vom Medium ab, so dass man zur Veränderung der Wellenlänge immer ein anderes Lasermedium heranziehen muss, d. h. ein komplettes neues Lasergerät benötigt. Das macht diese Behandlungen sehr kostenaufwendig. Außer der Wellenlänge lassen sich noch die zugeführte Energie, die Pulsdauer und die Spotgröße (Behandlungsfleck) verändern. Auf der anderen Seite haben die Zielstrukturen in der menschlichen Haut unterschiedliche Absorptionseigenschaften. So absorbiert beispielsweise der rote Blutfarbstoff Hämoglobin besonders gut im gelben und grünen Bereich des Lichtes wohingegen größere Zielstrukturen wie Haarwurzeln verstärkt im nahen Infrarotbereich absorbieren. Diese Unterschiede in der Absorption des Lichtes werden ausgenutzt, um selektiv störende Zielstrukturen in der menschlichen Haut zu zerstören. Man spricht hierbei vom Prinzip der selektiven Photothermolyse. Das bedeutet vereinfacht, dass man eine Zielstruktur wie z. B. ein kleines Blutgefäß mit dem Laserlicht erhitzt und damit eine Verödung erzielt, ohne das umgebende gesunde Gewebe zu schädigen. Im folgenden werden noch einmal die vier großen Gebiete der modernen dermatologischen Lasertherapie detaillierter dargestellt. 1. Gefäßveränderungen: Es hat sich gezeigt, dass zur Behandlung von Gefäßveränderungen der Haut wie z. B. Feuermalen, Blutschwämmen, Spider Naevi, Teleangiektasien im Gesicht (Couperose) der gepulste Farbstofflaser die 2

3 besten Behandlungsergebnisse erzielt. Mit diesem Gerät wird in einer Farbstofflösung gelbes Laserlicht erzeugt, das in Einzelpulsen von 0,5 ms oder 2 ms Dauer in die Haut eingestrahlt wird. Dadurch werden die roten Blutkörperchen in kleinen Gefäßen erhitzt und veröden die Gefäßwände. Somit kommt es zur Aufhellung von störenden Gefäßveränderungen. Man muss diese Behandlungen beispielsweise bei Feuermalen mehrfach wiederholen, weil der Laser immer nur einen Teil der Gefäße in der jeweiligen Schicht der Haut pro Sitzung veröden kann. Insgesamt lassen sich mit dieser Methode aber ausgezeichnete Behandlungsergebnisse erzielen, wobei man im günstigsten Fall der behandelten Haut nicht mehr ansieht, dass in diesem Bereich vorher eine krankhafte Veränderung wie z. B. ein Feuermal bestand. Es gibt auch andere Lasersysteme, die zur Behandlung von Gefäßveränderungen der Haut eingesetzt werden, wie z. B. Diodenlaser oder frequenzverdoppelte Neodym:YAG-Laser (KTP Laser) Die Behandlung von den typischen bläulichen Besenreiservarizen an den Beinen ist allerdings bisher mit dem Laser noch nicht zufriedenstellend möglich, so dass hierbei überwiegend auf die herkömmliche Methode der Verödung zurückgegriffen wird. 2. Pigmentveränderungen: Seit Anfang der 90-er Jahre setzt man insbesondere den gütegeschalteten Rubinlaser, den gütegeschalteten Alexandrit-Laser und den gütegeschalteten Neodym:YAG-Laser zur Behandlung von Pigmentveränderungen der Haut ein. Diese Geräte, sogenannte Festkörperlaser, geben durch eine spezielle Schaltung (Güteschaltung) extrem kurze Lichtblitze ab (Pulsdauer ns). Wenn dieses rote oder infrarote Licht von den Zielstrukturen, d. h. dem Pigment oder Tätowierungsfarben aufgenommen wird, so kommt es zur Zerreißung dieser Pigmentpartikel durch photoakustische Schockwellen und zur nachfolgenden Resorption bzw. Ausschleusung dieser Partikel durch die Haut. Dadurch entsteht eine Abblassung von störenden Hyperpigmentierungen oder auch Tätowierungen, ohne dass die geschädigte Haut geschädigt wird. Diese Laser werden heute insbesondere eingesetzt zur narbenlosen Entfernung von Tätowierungen, wobei sich die sogenannten Laientätowierungen, also selbst gestochene 3

4 blauschwarze Motive mit relativ wenig Farben am besten entfernen lassen. Weiterhin können auch Pigmentstörungen wie z. B. Café-au-lait- Flecke oder Altersflecke hiermit narbenlos entfernt werden. 3. Laserepilation, d. h. die Entfernung von Haaren mit dem Laser ist der jüngste Zweig der selektiven Lasertherapie der Haut. Hierbei wird die Haarwurzel mit dem sogenannten Wulst und den Stammzellen durch hochenergetisches, lang gepulstes Laserlicht erhitzt, so dass eine dauerhafte Verödung der haarbildenden Strukturen statt findet. Man benutzt hierzu in der Regel Infrarotlaser, die relativ tief in die Haut eindringen (bis zu 5 mm) mit Pulsdauern bis zu 100 ms. Eingesetzt werden beispielsweise der lang gepulste Alexandrite Laser, Diodenlaser, lang gepulste Neodym:YAG-Laser und auch spezielle hochenergetische Blitzlampen (IPL-technologie: Intense pulsed Light). Indikationen sind zum einen medizinische Haarentfernungen bei Hirsutismus (männlichem Bartwuchs bei der Frau) oder Transsexualität (Umwandlungsbehandlung vom Mann zur Frau) mit Barthaarentfernung sowie kosmetische Indikationen wie beispielsweise die Entfernung von störendem Haarwuchs an Beinen, Bikinizone, Axillen oder im Gesichtsbereich. Auch diese Behandlungen müssen mehrfach wiederholt werden, weil sich die Haare in unterschiedlichen Wachstumszyklen befinden. Insgesamt lässt sich mit diesem modernen Verfahren eine dauerhafte Reduktion der Haare in Zahl, Dicke und Pigmentierung erreichen, ohne dass die gesunde Haut geschädigt wird und ohne dass Narben entstehen. 4. Die vierte große Gruppe der Lasertherapien der Haut sind die sogenannten Abtragungslaser. Hierbei wird durch die Einstrahlung von Infrarotlicht des CO 2 - (Kohlendioxyd) oder Erbium:YAG-Lasers das Gewebe in sehr feinen Schichten regelrecht verdampft. Das Infrarotlicht dieser Laser wird in den obersten Zelllagen der Haut absorbiert und führt zu einer sofortigen explosionsartigen Verdampfung des Gewebes. Man kann hiermit also sehr gezielt Strukturen der Oberhaut (Epidermis) abtragen. Der CO 2 -Laser hat eine etwas größere thermische Tiefenwirkung, wohingegen der Erbium:YAG-Laser in Form einer sogenannten kalten Ablation (Abtragung) wie ein mechanisches 4

5 Abschleifen oder Abschälen der Haut wirkt. Diese Laser werden insbesondere eingesetzt zur Glättung von Aknenarben im Gesichtsbereich, zum Abtragen von Veränderungen an der Oberhaut (Warzen, Fibrome, Syringome etc.) und zum Glätten von Gesichtsfalten. Bei der kosmetischen Faltenbehandlung wird der Effekt ausgenutzt, dass diese Laser nicht nur die Oberhaut abtragen, sondern durch eine gewisse Hitzewirkung auch das Bindegewebe der Haut, also das Kollagen zum Schrumpfen bringen (Kollagenshrinking) und damit eine Glättung der Haut erzielen. Man spricht hierbei allerdings von einer kontrollierten Verbrennung mit allen Risiken einer Verbrennungswunde (Superinfektion, Wundheilungsstörungen, Narbenbildung). Diese Behandlungen haben auch die höchste Nebenwirkungsrate von allen modernen Lasereingriffen an der Haut. Daher ist man heute verstärkt übergegangen zu dem sogenannten Sub- Surfacing oder Skin-Rejuvenation mit Lasern, die die durch die Hautoberfläache hindurchstrahlen und damit eine Gewebestraffung und Verjüngung erzielen ohne die oben genannten Risiken. Die ersten drei Gruppen (Gefäßlaser, Pigmentlaser und Epilation) zeichnen sich durch ein extrem geringes Nebenwirkungspotential aus, sind also sehr sicher. Dahingehend muss bei der Anwendung von Abtragungslasern immer berücksichtigt werden, dass man eine Wunde an der Haut erzeugt, die einer Verbrennungswunde ähnelt. Insofern erfordert der Einsatz dieser Geräte ein hohes Maß an Ausbildung und Erfahrung des behandelnden Arztes. 5. Laserfototherapie: Behandlung von Psoriais und Vilitigo mit hochenergetischem UV-B Licht. Benutzt wird hierbei der ExcimerLaser, ein Gaslaser mit Xenonchlorid als Medium, der monochromatisches UB-B Licht mit 308 nm Wellenlänge abgibt. Durch diese Hochdosis-Lichttherapie werden isoliert die erkrankten Hautareale von Psoriasis oder Vitiligo bestrahlt. Vorteile dieser Behandlung sind die Schonung der gesunden Haut und die Behandlung mit deutlich weniger Sitzungen als bei der herkömmlichen Lichttherapie. Alternativ können auch hochenergetische Blitzlampen (IPL-Technologie) benutzt werden. 5

6 Qualifikation des behandelnden Arztes / entsprechende Nachweise Grundsätzlich ist es zunächst wichtig, dass Lasereingriffe an der Haut nur von Ärzten oder unter direkter ärztlicher Überwachung durchgeführt werden. Abzulehnen ist die Behandlung der Haut mit Energielasern durch Kosmetikerinnen oder Angehörige anderer Körper pflegenden Berufe. Dies fordert auch die Strahlenschutzkommission der Bundesregierung in ihren Empfehlungen: Gefahren bei Laseranwendung an der menschlichen Haut (Web-Seite: Schwerpunkte 2000). Weiterhin ist leider nicht jeder Arzt, der sich als Laserspezialist ausgibt, auch wirklich ausgebildet in dieser Technik. Aus diesem Grunde gibt es die Deutsche Dermatologische Lasergesellschaft, ein Zusammenschluss von inzwischen über 111 Hautärzten, die sich speziell mit der Lasertherapie der Haut beschäftigen ( Auf jeden Fall ist zu empfehlen, dass man sich in die Obhut eines Hautarztes begibt (auch Zahnärzte, HNOoder Augenärzte bieten inzwischen Lasertherapien an der Haut an!). Der jeweilige Spezialist sollte auch bereit sein, die Patienten weiter zu überweisen, falls er das notwendige Lasergerät für die spezielle Fragestellung nicht selbst in der Praxis hat. Vom Gesetzgeber her gibt es bisher leider keine Qualifikationsrichtlinien für Lasertherapeuten, die menschliche Haut behandeln. Gefordert wird nur vom Unfallversicherungsträger zum Schutz der Mitarbeiter ein sogenannter Laserschutzkursus zum Umgang mit Lasern allgemein Beratungsumfang Wichtig ist immer ein ausführliches Aufklärungsgespräch über die Methode, die Alternativen und auch die Risiken der Behandlungen. Zunächst muss geklärt werden, ob die zu behandelnde Hautveränderung überhaupt einer Lasertherapie zugänglich ist. Je eingreifender die Therapie ist, desto ausführlicher muss selbstverständlich auch die Aufklärung sein. Sinnvoll sind auch Fotos vom Behandlungsverlauf, die zu einem besseren Verständnis bei den Patienten führen. Einige Laser hinterlassen nämlich - völlig normale - Verkrustungen oder extreme Blutergüsse, die erst nach 1 2 Wochen verblassen. 6

7 Abschätzung der Behandlungskosten / seriöse Preise Es gibt derzeit 2 Möglichkeiten, Laserleistungen abzurechnen. 1) Abrechnung nach der Gebührenordnung (GOÄ) für Ärzte für Selbstzahler bzw. Privatpatienten: Hierbei gibt es spezielle Abrechnungsziffern, die sich nach der zu behandelnden Fläche der Hautveränderungen richten. Einige medizinische Indikationen, wie z. B. die Behandlung von Feuermalen, werden auch von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Die meisten kosmetisch/ästhetischen Indikationen jedoch müssen von den Patienten selber getragen werden. 2) Falls die Lasertherapie in einem Institut erbracht wird, können die Rechnungen auch als Institutsleistung pauschal mit Mwst. gestellt werden. Insgesamt ist es schwierig, pauschale Behandlungspreise zu formulieren, weil sowohl das Angebot wie auch die apparative Ausstattung der einzelnen Ärzte deutlich differieren. Umfang der Nachbehandlung Die Nachbehandlung ist bei manchen Lasereingriffen (Beispiel Skin Resurfacing) oft wichtiger als der eigentliche Lasereingriff und kann u. U. bei eingreifenden Therapien mehrere Wochen in Anspruch nehmen. Hierbei ist auch eine Zusammenarbeit mit Kosmetikerinnen oft sehr nützlich und auch sinnvoll. Auch falls es zu unerwünschten Nebenwirkungen kommt, sollten die Patienten immer den behandelnden Arzt kurzfristig aufsuchen, damit er eine adäquate Therapie einleiten kann. OP s im Ausland Hierbei muss man unterscheiden, in welchen Ländern diese Operationen durch geführt werden sollen. Es ist so, dass beispielsweise in den USA ein sehr hoher Ausbildungsstand und auch ein sehr gutes apparatives Niveau im Bereich der Lasermedizin der Haut besteht. Hier kümmert sich insbesondere die American Society for Lasermedicin and Surgery ASLMS (Internetadresse: ASLMS.org) um die Weiterbildung und Fortbildung der Lasertherapeuten. Ähnliches gilt sicher auch für Länder der Europäischen 7

8 Union. Vorsicht ist sicherlich geboten, Billiglasereingriffe in Ländern durch führen zu lassen, in denen eine adäquate Ausbildung, ein moderner Gerätestandard und eine intensive Vor- und Nachbehandlung nicht gewährleistet sind. Auch im Fall von Regressen, die bei Kunstfehlern oder Nebenwirkungen auftreten können, ist hierbei der Patient nicht geschützt. Die Lasertherapie der Haut hat gerade in den letzten Jahren durch die Entwicklung modernster Systeme für die unterschiedlichsten ästhetisch / kosmetischen Hautveränderungen einen sehr großen Aufschwung genommen. Es ist heute möglich, mit geringstem Risiko Indikationen wie Gefäßveränderungen, Pigmentveränderungen, Permanententhaarung und Hautglättung bzw. Skin Rejuvenation und Skin Resurfacing durch zu führen. Weitere Informationen sind auch auf der Web-Seite zu finden. Anschrift des Verfassers: Dr. med. Wolfgang Kimmig D.A.L.M. Diploma of Aesthetic Laser Medizine Dozent Studiengang Lasermedizin Universität Greifswald Präsident der Deutschen Dermatologischen Lasergesellschaft Hautklinik Universitäts-Klinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße Hamburg Tel.: Fax: kimmig@uke.uni-hamburg.de 8