6. Psychosen / Schizophrenie. (Vorlesung 08)

Transkript

1 6. Psychosen / Schizophrenie (Vorlesung 08)

2 Überblick über die Vorlesung Einführung und Überblick Klassifikation, Diagnostik & Epidemiologie Wichtige & häufige Störungen im Überblick: 1. Angst-, Zwangs- & posttraumatische Störungen 2. Affektive Störungen & Suizidneigungen 3. Somatoforme Störungen 4. Drogenmissbrauch & abhängigkeit 5. Persönlichkeitsstörungen 6. Psychosen/Schizophrenie 7. Essstörungen 8. Störungen im Kindes-/Jugendalter Störungs-Ursachen & Präventionsansätze Intervention / Psychotherapie: 1. Psychodynamische Ansätze 2. (Kognitive) Verhaltenstherapie 3. Systemische Therapie Psychotherapie-Wirksamkeit & Allgemeine PT Abschluss & Ausblick

3 Worüber sprechen wir heute? Symptome, Diagnose & Klassifikation Epidemiologie Ätiologie Therapie/Behandlung

4 Symptome, Diagnose & Klassifikation

5 Psychotische Störungen Verschiedene Störungen Charakteristisch: psychotische Symptomen insbesondere Wahn und Halluzination Bekannteste psychotische Störung = Schizophrenie. Obwohl Schizophrenie seltener als andere psychotische Störungen auftritt, wird sie wegen der darüber vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnisse vertiefend dargestellt.

6 Definition Schizophrenie(en) Heterogene Gruppe psychotischer Störungen Es gibt kein einzelnes zentrales Symptom, sondern unterschiedliche massive Störungen von Denken, Emotionen & Verhalten. Denkstörungen: Inhalte nicht logisch verknüpft Wahrnehmung & Aufmerksamkeit fehlerhaft Affekt: flach oder unangemessen Motorik: z.t. bizarr Sozialer Rückzug, oft in eine Phantasiewelt aus Wahnideen & Halluzination

7 Psychotische Störungen (DSM-IV) Störung Schizophrenie Schizophreniforme Schizoaffektive Wahnhafte Kurze psychotische Gemeinsame psychotische Charakteristik 6 Monate Dauer, mind. 1 Monat floride Symptome Wie Schizophrenie, Dauer 1-6 Monate Affektive & psychotische Symptome zus. & getrennt Mind. 1 Monat Wahn ohne weitere psychot. Sympt. 1 Tag bis max. 1 Monat Person, die von anderer Person mit ähnlichem Wahn beeinflusst wird Schizoide/Schizotypische Persönlichkeitsstörungen

8 Psychotische Symptome & Syndrome sind viel häufiger als psychot. Störungen Störung Depression mit psychotischen Merkmalen - mit stimmungskongruenten Merkmalen - mit stimmungsinkongruenten Merkmalen Manische (Bipolare Störungen) - mit stimmungskongruenten Merkmalen - mit stimmungsinkongruenten Merkmalen Charakteristik Psychotische Symptome treten nur im Verlauf einer Major Depression auf (auf Höhepunkt) Die Wahnphänomene stimmen inhaltlich mit depressiven Themen überein (z.b. Schuldwahn) Andere Wahnphänomene & seltener Halluzinationen Psychotische Symptome treten nur im Verlauf einer Manie auf

9 Merke Psychotische Symptome können, müssen aber nicht auf eine psychotischen Störung hindeuten! Entscheidend: Verlauf & Persistenz (Anhalten) der Symptome (Fragen an Patienten, Familie, Freunde; Beobachtung). Fehldiagnosen sind fatal für die Betroffenen und Angehörigen (Stigmatisierung)! Sorgfältige Differentialdiagnose ist ist erforderlich!

10 Symptomgruppen der Schizophrenie Positive Symptome Formale Denkstörungen Halluzinationen & andere Wahrnehmungsstörungen Wahnideen // inhaltliche Denkstörungen Leistungseinschränkungen Desorganisation Bizarre Verhaltensweisen Desorganisierte Sprache Weitere Symptome Katatonie Inadäquater Affekt Negative Symptome Antriebsschwäche, Apathie Alogie, Sprachverarmung Anhedonie Affektverflachung Sozialer Rückzug // Asozialität Aufmerksamkeitsprobleme

11 Desorganisation: Desorganis. Sprache / formale Denkstörungen Lockerung der Assoziationen Gedanken wechseln ohne logische Struktur Zerfahrenheit (unverständl. Äußerungen) Verarmung der Inhalte vage, übermäßig abstrakt/konkret Inhaltsleere Bsp.: Zuerst einmal habe ich ich überhaupt keine Beine. Daher könnte ich ich mir mir vorstellen, das das ich, ich, wenn ich ich ein ein schneller Läufer wäre, Angst hätte eine eine Ehefrau zu zu sein, denn ich ich hätte einen Splitter in in meinem Kopf Kopf Salat.

12 Positive Symptome: Wahnideen & inhaltl. Denkstörungen Verfolgungswahn Z.B. Pat. überzeugt, er würde von fremdem Geheimdienst verfolgt. Beziehungswahn Z.B. Pat. überzeugt, TV-Nachrichten würden sich auf ihn beziehen. Gedankenausbreitung, -entzug oder -kontrolle Gedankeneingebung Gemachte Gefühle; Gemachte Impulse

13 Positive Symptome: Halluzinationen & andere Wahrn.störungen Akustische Halluzinationen / Stimmenhören Gedankenlautwerden Streitende Stimmen Kommentierende Stimmen Taktile Halluzinationen Optische Halluzinationen Olfaktorische Halluzinationen Bsp.: Ich Ich höre höre immer diese Stimme, die die mir mir befiehlt, meine Tochter zu zu ersticken.

14 Negative Symptome Antriebsschwäche, Apathie Alogie, Sprachverarmung Z.B. vage, Wiederholngen Anhedonie = Unfähigkeit, Freude zu erleben; mangelndes Interesse Flacher Affekt = kein Ausdruck affektiver Beteiligung

15 Weitere Symptome: Katatonie Motorische Auffälligkeiten: Eigenartige Finger- Hand & Armbewegung Motorische Erregtheit (z.b. um sich schlagen) Katatoner Stupor Patient nimmt eigenartige Haltung ein & behält die lange Zeit bei (z.b. auf einem Bein stehen).

16 Weitere Symptome: Inadäquater Affekt deutlicher Wiederspruch der Gefühlsäußerung zum Inhalt Bsp.: Lachen, wenn über über einen Todesfall erzählt wird wird

17 Unterschiedliche Verlaufsmuster der Schizophrenie 6+ Monate Prodromalphase Zeitlich & inhaltlich äußerst variabel. Funktionstüchtigkeit oft oft noch vorhanden. keit Floride (Akut)-Phase Meist positive Symptomatik. Dauer variabel. Meist keine Krankheitseinsicht. Meist keine Funktionstüchtigkeit mehr vorhanden. Residualphase Variable, oft oft chronisch bleibende Restsymptomatik. Zumeist negative Symptome. Kompensation möglich!

18 Schizophrenie (DSM-IV & ICD-10 Kriterien) Mind. 2 floride Symptome über 1 Monat (weniger falls erfolgreich behandelt): Wahn Halluzinationen Desorganisierte Sprechweise Grob desorganisiertes oder katatones Verhalten, Neg. Sympt.: flacher Affekt, Alogie, Willensschwäche. Soz./berufl. Leistungseinbußen, reduzierte Selbstfürsorge. Irgendwelche Symptome über mind. 6 Monate; kann prodromale/residuale Perioden einschließen.

19 Epidemiologie

20 Epidemiologie Schizophrenie ca. 1% Männer & Frauen, Beginn meist in JA / EA Männer: Beginn früher & häufiger schwerer Verlauf Wahnhafte Störung ca. 1%, Beginn meist erst 5. Dekade häufiger bei Frauen Andere psychotische Störungen schlecht untersucht: ca. 2-3% Lebenszeitrisiko für psychotische Störungen = ca. 5% (einschl. Störungen des hohen Alters)! Fast alle psychotischen Störungen werden in industrialisierten Ländern erkannt & behandelt.

21 Schizophrene Langzeitverläufe (Bailer, 2000) Polyphasischer oder wellenförmiger Verlauf: ca. 2/3 Ungünstiger Verlauf ohne Remission / Besserung: ca. 10% Vollständige Remission nach 1 Phase: ca. 1/4

22 Ätiologie der Schizophrenie

23 Vulnerabilitäts-Stress-Modell der Schizophrenie Biologische Faktoren Psychosoziale / familiäre Faktoren

24 (Aus Hahlweg & Dose, 1998) Vulnerabilitäts-Stress-Modell und Therapiemethoden

25 Ätiologie der Schizophrenie A. Genetische Faktoren (Bäuml, 1994) Relatives Erkrankungsrisiko steht in Zusammenhang mit dem Grad der Verwandtschaft zum schizophrenen IP: Kinder: Beide Eltern = 40% > 1 Eltern betroffen = 12% Geschwister: MZZ = 45% > DZZ = 13% > Geschwister, keine Zwillinge: 8% Verwandte 2. Grades = 4%

26 Ätiologie der Schizophrenie B: Biologische Faktoren Gestörte Transmitter-Mechanismen Zuviel Dopamin-Aktivität??? Serotonin??? Niederiger Glutamatspiegel??? -> Wirkung von Psychopharmaka Geringere Aktivität im präfrontalen Kortex? Morphometrische Hirnveränderungen, z.b.: vergrößerte Seitenventrikel reduziertes Volumen limbischer Strukturen Geburtskomplikationen? Virusinfektionen in Schwangerschaft?

27 Ätiologie der Schizophrenie C: Psychophysiolog. & exp. Auffälligkeiten Psychophysiologisch Elektrodermale Aktivität: Hyper- oder Hyporesponsivität auf akustische Reize EEG: z.b. erhöhte frontale Theta/Delta-Aktivität, evozierte Potentiale mit flacherer P300 Welle als Hinweis auf gestörte Aufmerksamkeits- und Informations-Verarbeitungsprozesse Experimentalpsychologie Störungen der kontinuierlichen Informationsverarbeitung (CPT) Langsame Augenfolgebewegungen Frontale Hirnfunktionen (Wisconsin Card Sorting test)

28 Ätiologie der Schizophrenie D: Neurokognitive Defizite Broadbent (1958): Annahme eines defekten Filters in der selektiven Aufmerksamkeit Harris et al (1990) konnten dies nicht bestätigen; Leistung sinkt erst ab, wenn Reizverarbeitung höherer Ordnung (semantische Inhalte) verlangt wird Rist & Cohen (1991, s. auch Nuechterlein 1992) Ablenkbarkeit vor allem im akuten Stadium Auffälligkeiten auch nach Remission & bei Blutsverwandten (Vulnerabilität) Denkstörungen (Spitzer 1993) Assoziative Netzwerke legen nahe, von gestörten Aktivierungsund Hemmungsprozessen auszugehen

29 Ätiologie der Schizophrenie D: Beziehungserfahrungen & sozialer Stress Soziale Schicht Soziogene vs. social-drift Hypothese Kritische Lebensereignisse -> Rückfallrisiko Familie Schizophrenogene Mutter??? (Fromm-Reichmann, 1948) Gestörte elterliche/familiäre Kommunikation? nicht spezifisch, auch Prädiktor von Manie Z.T. unklar, was Ursache, was Folge? Expressed Emotion (s.u.) -> Rückfallrisiko

30 Entstehung des Expressed Emotion-Konzeptes Frage: Spielen soziale Faktoren bei der Schizophrenie eine Rolle? Studien der AG von Brown & Harris (1960er Jahre) Höhere Rückfallwahrscheinlichkeit bei: Patienten, die zu Eltern oder Ehepartnern zurückkehren Arbeitslosen Patienten, die bei arbeitslosen Müttern statt arbeitenden Müttern wohnen. Anhäufung von kritischen Lebensereignissen in den 3 Wochen vor der floriden Phase Schlussfolgerung: Beziehungen beeinflussen den Krankheitsverlauf kein unausweichlicher Prozess!

31 EE-Skalen (Vaughn & Leff, 1976) Kritik Feindseligkeit Überengagement Wärme Anzahl positiver Bemerkungen Äußerungen, die durch die Art, wie sie ausgedrückt wurden, eine ablehnende Haltung gegenüber dem Verhalten einer anderen Person darstellen. Patient wird für das, was er ist, angegriffen, nicht nur für das, was er tut. Negative Gefühle gegenüber dem Patienten werden von einzelnen Verhaltenweisen auf die ganze Person generalisiert. Große bis extreme Sorge oder Fürsorglichkeit; Aufopferung (z.b. Aufgabe von Sozialkontakten); extrem überfürsorgliches Verhalten, das häufig die Intimsphäre des Pat. verletzt (intrusives Verhalten). Nonverbale (Stimme, Gesichtsausdruck) & verbale Merkmale (spontaner Gefühlsausdruck gegenüber Patienten; Äußerungen von Empathie). Verbalisierungen von Wertschätzung, Lob von Verhalten des Patienten.

32 Rückfallraten schizophrener Patienten in Abhängigkeit von Medikation & EE Niedriger EE- Wert 13 % Hoher EE-Wert 51 % Unter 35 h Gesichtskontakt pro Woche 28 % 35 h & mehr Gesichtskontakt pro Woche 71 % 12 % mit 15 % ohne Dauermedikation 15 % mit 42 % ohne Dauermedikation 55 % mit 92 % ohne Dauermedikation Rückfallraten Rückfallraten (%; (%; N=125) N=125) innerhalb innerhalb von von 9 Monaten Monaten nach nach Klinikentlassung Klinikentlassung in in Abhängigkeit Abhängigkeit von von Medikation Medikation & Expressed ExpressedEmotion Emotion (EE) (EE) ihrer ihrer Angehörigen Angehörigen & Länge Länge des des Gesichtskontaktekontaktespro pro Woche Woche mit mit emotional emotional stark stark engagierten engagierten Angehörigen Angehörigen (Leff, (Leff, 1984). Gesichts- 1984).

33 Low-EE versus High-EE Familienangehörige werden eingestuft: emot. belastend für den Patienten (High-EE) emotional unterstützend (Low-EE). Low- & High-EE Verwandte unterscheiden sich bzgl.: Ihres Respekts für die Beziehungsbedürfnisse des Patienten Ihrer Einstellung zur Rechtmäßigkeit der Krankheit Ihrer Erwartung an die Funktionsfähigkeit des Patienten Ihrer emotionalen Reaktion auf die Krankheit

34 High-Risk Studie zur Entstehung von Schizophrenie Mednick & Schulsinger, 1968; Cannon et al., 1990 Dänemark: 207 Kinder chronisch schizophrener Mütter 104 Kontroll-Kinder (parallelisiert) 1972 Nachuntersuchung der dann Erwachsenen Ätiologie positive negative Symptome Negative Symptome vorhergesagt durch: Schwangerschafts- oder Geburtskomplikationen Keine elektrodermale Reaktion auf einfache Reize Positive Symptome: Familiäre Instabilität (z.b. Trennung von Eltern)

35 Multifaktorielles Schizophreniemodell (I) (Ekman & Liberman, 1985) Vulnerabilitätsfaktoren, z.b.: Störung des Dopaminstoffwechsel Kognitive Basisstörungen Autonome Hyperreagibilität auf aversive Reize Schizotype Persönlichkeitsstörungen (?) Protektionsfaktoren innerhalb der Person, z.b.: Bewältigungsstrategien, Selbsteffizienz Antipsychotische Medikation Protektionsfaktoren in der Umwelt, z.b.: Familiäres Netzwerk Unterstützung durch psychosoziale Netze

36 Multifaktorielles Schizophreniemodell II (Ekman & Liberman 1985) Potenzierende Effekte (Umwelt x Stressoren) Kritische Einstellung/emot. Overinvolvement in Familie Überstimulation durch soziales Umfeld Belastende (überfordernde) Lebensereignisse Untersch. Bedeutung der Faktoren in prodromalen, intermediären, akuten & residualen Phasen. Verlauf & Ausgang (psychosoz. Funktion, floride Symptome & Kognition) sind mit diesen Aspekten interaktiv (Regelkreismodell) verknüpft.

37 Behandlung / Therapie schizophrener Störungen

38 Behandlung / Therapie Frühzeitige Intervention wichtig! Ideal: Kombination aus: Antipsychotika (Neuroleptika, Chlorpromazin, Clozapin, Risperidon...) Akut höhere Dosis, danach niedrigere Erhaltungsdosis & Psychologische(n) Therapie(n)

39 Psychologische Therapie(n) Training sozialer Fertigkeiten Information Rollenspiele Instrumentelle Verstärkung Persönliche Therapie Konfliktmanagement & Konfliktlösung Familientherapie & Expressed Emotion Informationen über: Schizophrenie Antipsychotika & Nebenwirkungen Vermeidung / Abbau von Schuldgefühlen Verbesserung von Kommunikation & Problemlösefertigkeiten Aufforderung, soziale Kontakte zu erweitern Vermittlung von Hoffnung

40 Probleme bzgl. Behandlung / Therapie Viele Schizophrene fühlen sich nicht krank & sind überhaupt nicht motiviert zu einer Behandlung! Antipsychotika haben schwere Nebenwirkungen Schwindel, verschwommene Sicht, Ruhelosigkeit, sexuelle Funktionsstörungen; Tremor, ausfließender Speichel; Bewegungsstörungen des Mundes... Deshalb brechen ca. 50% die Einnahme nach 1 Jahr & bis zu 75% nach 2 Jahren ab!!! Obwohl psychologische Therapien nachweisbar wirksam sind, werden sie nur ca. 12% der schizophrenen Patienten angeboten.

41 Verhaltenstherap. Familienbetreuung & Expressed Emotion (Hahlweg et al.) Diagnostik von Patient, Angehörigen, Partnern Expressed Emotion (EE) Interview Schrittweises Üben der Kommunikation & Problemlösung in Gruppe Zielpersonen: Patient & Familienangehörige In der Regel: paralell zu Medikation

42 Psychosoz. Therapieansätze bei schizoph. Psychosen (Metaanalyse) Wunderlich et al., 1996; Vergleich mit medikamentöser Behandlung)

43 Rückfallraten von Patienten aus hoch-ee Familien je nach Behandlungsmethode (Kavanagh, 1992)

44 Fazit Schizophrenie Das Wissen über die Ätiologie von Schizophrenie ist nach wie vor begrenzt. Wichtige Einflussfaktoren: Genetik & - wahrsch. - Störungen der Informationsverarbeitung Psychosozialer Stress & familiäre Probleme Insbesondere positive Symptome lassen sich durch Antipsychotika beeinflussen, die allerdings auch ernste Nebenwirkungen haben. Psychologische Methoden insbesondere Familientherapie sollten grundsätzlich bei der Behandlung Schizophrener mit eingesetzt werden.

45 Internet-Informationen Psychiatrische Uniklinik Düsseldorf, gefördert vom BMBF: