Die Pflegeabhängigkeitsskala - Ein valides Instrument zur Ermittlung des Pflegebedarfs?

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1 Die Pflegeabhängigkeitsskala - Ein valides Instrument zur Ermittlung des Pflegebedarfs? Kirsten Bielert Studierende der Fachwissenschaft Gesundheit an der Universität Hamburg Ende 2003 waren in Deutschland Personen pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI). Die Zahl der Pflegebedürftigen hat im Zeitraum vom Dezember 2001 bis 2003 um insgesamt 1,8% ( Personen) zugenommen. Davon wurden 69% der Pflegebedürftigen ambulant versorgt, während 31% in Pflegeheimen leben. Die Zahl der stationär Versorgten stieg in diesem Zeitraum um etwa 6% ( Personen), wobei die Zahl der vollstationären Dauerversorgten um 5% stieg. Ebenso ist die Anzahl der Pflegeheime in diesem Zeitraum um ca. 6% gestiegen (etwa 600 Heime). (9) Durch den zunehmenden Bedarf an pflegerischer Versorgung steigen auch die Kosten hat die soziale Pflegeversicherung in Deutschland 16,64 Milliarden Euro für Pflegeleistungen registriert. Das waren 98,5% der Einnahmen der sozialen Pflegeversicherung. (10) Laut dem Bericht des Statistischen Bundesamtes zur Bevölkerungsentwicklung in Deutschland werden im Jahr 2050 die Hälfte der Bevölkerung älter als 48 Jahre sein und ein Drittel 60 Jahre und älter. (11) Die Alterung der Gesellschaft führt somit auch zu einem höheren Pflegebedarf und damit verbunden zu höheren Kosten. Die exakte Bestimmung des Pflegebedarfs könnte zu einer gerechten Verteilung knapper Ressourcen führen und negativen Auswirkungen von Pflegeabhängigkeit (Verkümmerung der Selbständigkeit, Resignation) vorbeugen. (5,6) Ein weit verbreitetes Instrument zur Bestimmung des Pflegebedarfs ist der Barthel-Index (BI). Er bestimmt die Aktivitäten des täglichen Lebens. Der BI gilt momentan als Goldstandard. (3) Der BI umfasst 10 Items, die jedoch die psychologischen und soziologischen Perspektiven nicht mit einschließen. (7) Im Gegensatz zum BI bezieht die Pflegeabhängigkeitsskala (PAS) diese Aspekte mit ein. (6) In dem vorliegenden Artikel soll untersucht werden, ob die Anwendung der PAS durch angemessene wissenschaftliche Studien gesichert ist. Die Pflegeabhängigkeitsskala Die PAS wurde an der Universität Groningen 1994 in der Abteilung für Pflegewissenschaften entwickelt und hinsichtlich ihrer Validität geprüft. (2) Die von Dijkstra et al. durchgeführte Validierungsstudie (3) basiert auf dem Vergleich der PAS mit bereits vorliegenden Daten von zwei Studien. Die Population dieser Studien waren einerseits 55 Schlaganfallpatienten auf 1

2 einer neurologischen Station und andererseits 182 chronisch kranke Patienten auf einer Rehabilitationsstation eines Universitätskrankenhauses. Die Studie definiert einen optimalen Schwellenwert von < 68 Punkten (von 75 erreichbaren). D. h. Patienten mit einem Skalenwert von 68 werden als pflegeabhängig eingestuft. Die AUC beträgt 81%. (3) Die Studie von Dijkstra et al. ist transparent Bericht erstattet. Die Kriterien der so genannten STARD-Checkliste (1) werden überwiegend erfüllt. Der BI diente als Referenzstandard für die PAS. Kritisch zu bemerken ist, dass die Daten nicht primär von den Autoren erhoben worden sind und keine detaillierte Beschreibung der Erhebungsmethoden gegeben wird, so dass die Qualität der Daten nicht beurteilt werden kann. Die PAS basiert auf den 14 Grundbedürfnissen nach Henderson. Die Skalenwerte liegen zwischen 15 und 75. Jedes Item der Skala hat 5 Antwortmöglichkeiten, von "völlig abhängig" bis "völlig unabhängig". Die deutschsprachige Skala liegt in zwei verschiedenen Versionen vor: eine ursprüngliche Langversion, bei der die einzelnen Items der Skala genau definiert und detailliert beschrieben sind, sowie eine Kurzversion. (6) Je kleiner der Skalenwert, desto pflegeabhängiger ist der Patient. Methoden Für den vorliegenden Beitrag wurde in den Datenbanken der Cochrane Library, der Tripdatabase und PubMed nach Validierungsstudien für die PAS gesucht. In PubMed wurde sowohl mittels Freitext- und MeSH-Begriffen recherchiert als auch im Modus Clinical Queries. Eingeschlossen wurden Studien, die die PAS im deutschsprachigen Raum untersucht hatten. Um die Qualität der Untersuchungen zu ermitteln, wurde die so genannte STARD- Checkliste herangezogen. (1) Ergebnis Es wurden mehrere Studien identifiziert, die die Validität und Reliabilität der PAS untersuchten. Die zentralen Ergebnisse werden im Folgenden kurz zusammengefasst. Dassen et al. (2): Die Pflegeabhängigkeitsskala - eine methodologische Studie (2001) 261 stationäre Patienten (geriatrische, pädiatrische und chirurgische Stationen) aus Berlin wurden vom Pflegepersonal anhand der PAS auf ihre Pflegeabhängigkeit eingeschätzt, der Mittelwert der Pflegeabhängigkeit betrug 50,9, wobei kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen weiblichen und männlichen Patienten zu beobachten war, 2

3 die Kappa -Werte der einzelnen Items verweisen auf eine angemessene bis sehr gute Beobachtungsübereinstimmung, Cronbach's Alpha betrug 0,98, was auf einen starken Zusammenhang der Items hinweist, die Kriteriumsvalidität wurde aus dem Vergleich der Daten der PAS mit den Daten der Pflegepersonalregelung (PPR) ermittelt, die Korrelation der Datensätze betrug r= -0,82, was einen starken Zusammenhang anzeigt, die Konstruktvalidität wurde durch den Vergleich verschiedener Patientengruppen ermittelt; der Vergleich der geriatrischen Patientengruppe mit einer Stichprobe aus einer niederländischen Studie wies nahezu identische Mittelwerte und Standardabweichungen auf. Lohrmann (5): Zu viel Pflege macht abhängig (2002) 81 Bewohner aus Berliner Pflegeheimen und Patienten einer geriatrischen Station eines Berliner Krankenhauses wurden je dreimal mit der PAS eingeschätzt, die mittlere Pflegeabhängigkeit betrug 39,3, wobei es keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen weiblichen und männlichen Personen gab, Cronbach's Alpha, zur Bestimmung der Homogenität, betrug 0,94 bzw. 0,98, was eine hohe Homogenität anzeigt, die Kappa - Werte lagen zwischen 0,40 und 0,80, die Anwendung der PAS dauerte durchschnittlich 8 Minuten. Lohrmann et al. (7): The Care Dependency Scale - An Assessment Instrument for elderly Patients in German Hospitals (2003) 1806 Probanden aus 11 Krankenhäusern in Berlin im durchschnittlichen Alter von 75 Jahren, die mittlere Pflegeabhängigkeit hatte einen Skalenwert von 59,1, Cronbach's Alpha betrug 0,98, verglichen wurde die PAS mit der so genannten Pflegepersonalregelung (PPR; Level A1- A3); die Kriterienvalidität betrug für die PAS und Level A1 73,3, für den Vergleich mit A2 66,0 und für A3 37,9. Kritische Würdigung der Studie Lohrmann et al. (2003) Die Studie wurde anhand der 25 Items der STARD-Checkliste (1) kritisch gewürdigt. Zehn Items (Item Nr. 1,2,3,7,8,9,14,15,24,25) konnten aufgrund der angegebenen Informationen 3

4 eindeutig zugeordnet werden. Die Daten wurden nicht primär von den Autoren selbst erhoben, sondern aus einer vorherigen Erhebung herangezogen (Prävalenzerhebung 2001) übernommen. Somit hatten die Autoren keinen Einfluss auf die Methode und Qualität der Erhebung. Die Ein- und Ausschlusskriterien und die Stichprobenkalkulation sind nicht angeführt. Weiterhin liegen keine Angaben zu Sensitivität, Spezifität, positiv und negativ prädiktivem Wert vor. Die Studie wird unter den folgenden kritischen Fragestellungen diskutiert (4): Gibt es einen unabhängigen, verblindeten Vergleich mit einem Standardtest? In der ursprünglichen Prävalenzerhebung im Jahre 2001 wurden die Daten der Pflegeabhängigkeit sowohl mit der PAS als auch mit der PPR erhoben und miteinander verglichen. Der Goldstandard ist hingegen der BI, wie bereits oben diskutiert. Um die Qualität der PPR einschätzen zu können, wären Informationen über die Personen, die die Patienten eingestuft haben, und deren Schulung bedeutsam. Schloss die Studie ein genügend breites Spektrum von Patienten ein, an welchem der Test in der klinischen Praxis angewendet wird? Die Stichprobe setzte sich aus 1806 Patienten, die 60 Jahre oder älter waren, zusammen. Da die Daten zur Prävalenzerhebung von Druckulzera, Stürzen und Pflegeabhängigkeit erhoben wurden, ist zu vermuten, dass die Patienten auf geriatrischen Stationen lagen. Eine genaue Beschreibung der Stichprobe steht aus. Führten die Ergebnisse des zu evaluierenden Tests zu weiteren Testanwendungen? Das Ergebnis des Tests, also die Festlegung des Ausmaßes der Pflegeabhängigkeit, zieht keinen weiteren Test nach sich. Die Ergebnisse wurden nur im Rahmen der Evaluationsstudie der PAS mit anderen Einschätzungen der Pflegeabhängigkeit verglichen. Die vorliegende Studie vergleicht die Ergebnisse der Pflegeeinschätzung durch die PAS mit den Ergebnissen der persönlichen Einschätzung durch die Pflegekräfte. Die persönliche Einschätzung der Pflegeabhängigkeit durch das Pflegepersonal wurde in drei Kategorien unterteilt. Patienten in der Kategorie 1 wiesen die geringste Pflegebedürftigkeit auf, während Personen der Kategorie 3 die höchste Pflegeabhängigkeit aufwiesen. In der Tabelle 1 sind die PPR-Einstufungen und die korrespondierenden Mittelwerte der PAS angegeben. 4

5 Tabelle 1: PPR-Einstufung im Vergleich zu den PAS-Mittelwerten PPR-Einstufung Anzahl der Personen PAS-Mittelwert ± SD A ± 4.3 A ± 9.3 A ± 16.6 Gesamt ± 18.2 Fehlende Daten 154 Wurde die Testmethodik genügend detailliert beschrieben, um die Replikation des Tests zu ermöglichen? Die Autoren geben keine spezifischen Informationen zur Durchführung und Anwendung des Tests. Die PAS und ihre Anwendung sind durch bereits angefertigte Studien bekannt und liegen genau beschrieben vor. (3) Diskussion Die exakte Einschätzung des Pflegebedarfs kann zu gerechten Ressourcenallokation führen und zu einer Optimierung der Kosten in der Pflege. Instrumente wie die PAS können für die Praxis eine Hilfe sein. Dennoch sollte bedacht werden, dass jedes Instrument vor dessen Einsatz in der Praxis auf seine Validität geprüft werden muss. Die Validität ist eines der wichtigsten Gütekriterien. Sie gibt den Grad der Genauigkeit an, mit dem eine Untersuchung das erfasst, was sie erfassen soll. (8) Lohrmann et al. (7) empfehlen den Einsatz der PAS im Krankenhaus, weil die Ergebnisse ihrer Validierung zufrieden stellend seien und weil die PAS ein Instrument sei, welches sich schnell und gut anwenden und dokumentieren ließe. Dennoch empfehlen die Autoren weitere Untersuchungen mit einer größeren Stichprobe und einem Pflegeheimsetting. Die kritische Würdigung der Publikation anhand der STARD-Checkliste und den strukturierten Fragen aus dem EBM-Lehrbuch (4) zeigt, dass die Studie methodische Limitierungen aufweist. So fehlen beispielsweise Angaben zur Kalkulation der Sensitivität und Spezifität. Weiterhin ist zu bedenken, dass das ursprüngliche Konzept der niederländischen PAS sich auf Bewohner von Pflegeheimen und auf Personen, die dement oder anderweitig geistig eingeschränkt sind, bezieht. Der Fokus lag also auf einer langfristigen Pflegeabhängigkeit. In den deutschen Studien wurde jedoch Krankenhauspatienten untersucht, die nicht zwingend eine langfristige Pflege benötigten. 5

6 Somit bleibt weiterhin zu untersuchen, ob die ursprünglichen Items auf den veränderten Anwendungsbereich wirklich anwendbar sind. Zusätzlich sollte über das Ziel des Einsatzes der PAS nachgedacht werden. Zielt der Einsatz der PAS auf eine detaillierte und schnelle Dokumentation der Ressourcen ab, ist dies sicher ein passendes Instrument. Besteht das Ziel in der Einschätzung der Pflegeabhängigkeit allein, muss hier die Frage aufgeworfen werden, ob die pflegerische Einschätzung gleichermaßen zuverlässig ist. Literatur 1. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM, Moher D, Rennie D, de Vet HC, Lijmer JG: The STARD statement for reporting studies of diagnostic accuracy: explanation and elaboration. Ann Intern Med 2003;138:W Dassen T, Balzer K, Bansemir G, Kühne P, Sabororwski R, Dijkstra A: Die Pflegeabhängigkeitsskala, eine methodologische Studie. Pflege 2001;14: Dijkstra A, Tiesinga L, Plantinga L, Veltman G, Dassen T: Methodological issues in nursing research - diagnostic accuracy of the care dependency scale. Journal of Advanced Nursing 2005;50: Kunz R, Ollenschläger G, Raspe H, Jonitz G, Kolkmann F W: Lehrbuch evidenzbasierter Medizin in Klinik und Praxis. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Lohrmann C: Zu viel Pflege macht abhängig. Pflege aktuell 2002;1: Lohrmann C: Die Pflegeabhängigkeitsskala (PAS): Das Maß ist die Unabhängigkeit. Pflegezeitschrift 2002;7: Lohrmann C, Dijkstra A, Dassen T: The care dependency scale - an assessment instrument for elderly patients in German hospitals. Geriatric Nursing 2003;24: Stangl W: Werner Stangls Arbeitsblätter - Gütekriterien empirischer Forschung. (Zugriff am ) 9. Statistisches Bundesamt: Rottländer R, Pfaff H: Bericht: Pflegestatistik Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung - Deutschlandergebnisse, Bonn Statistisches Bundesamt: Die Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Einnahmen und Ausgaben der sozialen Pflegeversicherung in Deutschland in Mrd. Euro und Prozent (Jahre, Einnahmen und Ausgaben). oten=vr&p_suchstring=soziale+pflegeversicherung (Zugriff am ) 6

7 11. Statistisches Bundesamt: Sommer B: Pressemitteilung vom 6. Juni 2003: Im Jahr 2050 wird jeder Dritte in Deutschland 60 Jahre oder älter sein. (Zugriff am ) 7