Evidence-based Medicine und klinische Ökonomik

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1 Gliederung Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie Direktor: Prof. Dr. N. Roewer Evidence-based Medicine und klinische Ökonomik Priv.-Doz. Dr. Peter Kranke, MBA Kontakt Telefon: kranke_p@klinik.uni-wuerzburg.de Definition Hintergründe und Beweggründe Formale Schritte im Kontext von EbM EbM am klinischen Fall Datenbankressourcen Ableitung einer Suchstrategie Nutzenbewertung Outcome Präsentation 2 Worauf günden wir unser Handeln in der Medizin? Evidenzstufen ( I a: Systematische Übersicht aus randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) I b: RCT mit engem Vertrauensintervall I c: All or none, alle verstarben vor Therapie II a: Systematische Übersicht aus Nicht-RCTs II b: Einzelne Nicht-RCT III a: Systematische Übersicht aus Fall-Kontroll-Studien III b: Einzelne Fall-Kontroll-Studie IV: Fallserie V: Expertenmeinung ohne Beleg/Hintergrund 3 4 Eine Definition Die ökonomische Herausforderung "Evidence-based Medicine ist das bewußte und verständige Nutzen der gegenwärtig besten Beweise aus der medizinischen Forschung, um Entscheidungen über die medizinische Versorgung von einzelnen Personen zu treffen. EBM zu praktizieren bedeutet, die individuell klinische Erfahrung mit den besten verfügbaren externen Beweisen zu verbinden." D. Sackett, Br Med J 1996;312:71-72 dt.: Evidenz Das, was auch ohne expliziten Beweis klar ist. engl.: evidence Das, was bewiesen ist. Der Beweis an sich. In a system with limited resources, health professionals have a duty to establish not only that they are doing good, but that they are doing more good than anything else that could be done with the same resources Williams

2 Aus der Perspektive des (forschenden) Chirurgen Aus Ihrer Perspektive? Deutsches Ärzteblatt 101, Ausgabe 6 vom , Seite A-338 Deutsches Ärzteblatt, Aktuelle Stellenanzeigen vom Freitag, 28. Mai Aus der perspektive / Consumerperspektive Was sagt die Presse? Spam Mail vom Apothekenzeitschrift 9 10 Was sagt die Presse? Der Informationsfluss in der Medizin Um 1950: Um 1975: Klin. Stud. Klinische Erfahrung Klinische Studien Klin. Erf.?? Apothekenzeitschrift

3 Der Informationsfluss in der Medizin Aus zur "Datenflut in der Medizin" Klinische Studien Klin. Erf. Meta-Anal., Leitlinien Um 2000: Klinische Forschung (erzeugt Information) Cochrane-Collaboration Leitlinien-Entwicklung (aggregiert/verbreitet Information) Evidence-based Medicine (wendet Information an) > medizinische Fachzeitschriften > Artikel jährlich Alle 45 Jahre ist die Hälfte des chirurgischen Wissens überholt (Hall JC, Lancet, 1998;350:1752). 19 Artikel/Tag muß ein Internist lesen, um aktuelle Diagnostik/Therapie zu betreiben (Davidoff F, Br Med J, 1995;310:1085-6). 30- Minuten/Woche kann/will ein Mediziner wissenschaftlich lesen Die literarische Bürde Rationelle Implementierung Medizinische Artikel/Jahr täglich 1,000 täglich 5,000 täglich Trials MEDLINE BioMedical Haynes-RB Of studies, syntheses, synopses and systems: the 4S evolution of services for finding current best evidence. Evidence-Based Medicine 2001; 6: Systeme (Computerisierte) Entscheidungshilfen Synopsis Zusammenfassungen Ebm-Journale Synthese Systematische Übersichtsarbeiten Studien Originalarbeiten Formale Schritte der EBM Die 4-Stufige EBM-Frage oder das PICO-Prinzip Formulierung einer vierteiligen Frage (Patient,, Comparator, Outcome) Patient/Population: Relevante? Beantwortung der Frage mit interner Evidenz (Wissen aus Studium, Fortbildung, klinischer Praxis, Erfahrung) Suchen von externer Evidenz (Experten, Lehrbücher, Fachzeitschriften, Datenbanken) Kritisches Bewerten der externen Evidenz (Validität, klinische Relevanz, Anwendbarkeit) /Indicator: Strategie (z.b. Pharmakotherapie) Comparator: Kontrolle oder Alternative (z.b. ) Integration von externer und interner Evidenz (bestätigt, geändert, nicht beeinflusst) Outcome: Konsequenzen von Interesse Bewertung des erzielten Ergebnisses (aus Sicht des, des Arztes, der Solidargemeinschaft) P. Glasziou, C. Del Mar, J. Salisbury Evidence-based Medicine Workbook

4 Der Patient und das Problem Beispiel einer 4-Stufigen EBM-Frage Der Patient: 65 j, Patient Diabetes mellitus Typ II Hypertonus AVK Hyperlipidämie Das Problem: Strömungsgeräusch über rechter A. carotis Zusatzuntersuchung: %ige Stenose Patient/Population: Reduziert bei einem 65 Jahre alten Diabetiker mit asymptomatischer Karotisstenose... /Indicator:...die Karotis-Endarteriektomie (CEA) Comparator:...verglichen mit konservativem Vorgehen Outcome:...das Schlaganfallrisiko bzw. die Mortalität? Ökonomische Literatursuche - en Cochrane Library Vermächtnis von A. Cochrane Andere Cochrane Library Cochrane Systematic Kein DARE Kein Systematic Clinical Queries (SysRev) No Systematic CENTRAL CLIB Kein RCT Clinical Queries (RCT) Kein RCT RCT RCT Es ist eine große Kritik an unserem Berufsstand, dem es bisher nicht gelungen ist, das Wissen aus allen randomisierten kontrollierten Studien in einer kritischen Zusammenfassung zu organisieren; sortiert nach einzelnen Fachrichtungen und regelmäßig aktualisiert. Archibald Cochrane In: Effectiveness and efficiency: Random reflections on health services 1979 Systematic MEDLINE/ EMBASE RCT Cochrane Library US National Library of Medicine (

5 US National Library of Medicine - Suchfenster Clinical Queries ( Stufigen EBM-Frage als Basis für Suchstrategie Clinical Queries Research Methodology Filters Patient/Population: Reduziert bei einem 65 Jahre alten Diabetiker mit asymptomatischer Karotisstenose... asymptomatic, carotid, artery, stenosis (asymptomatic carotid artery stenosis endarterectomy stroke mortality) AND (randomized controlled trial [Publication Type] OR (randomized [Title/Abstract] AND controlled [Title/Abstract] AND trial [Title/Abstract])) /Indicator:...die Karotis-Endarteriektomie (CEA) endarterectomy Comparator:...verglichen mit konservativem Vorgehen ( standard treatment / watchful waiting ) Outcome:...das Schlaganfallrisiko bzw. die Mortalität? stroke, mortality JAMA 1995 May 10;273(18): Relatives Risiko, Absolutes Risiko, NNT Effektivität? Eine Frage der Datenpräsentation... Ausgangslage: 65 j, männlicher Patient, Diabetes mellitus Typ I, Hypertonus, AVK, Hyperlipidämie Zusätzlich: %ige asymptomatische Carotisstenose Outcome: Langzeit-Ergebnisse über ca. 2,5 Jahre (Insult + Tod) Risikofaktoren-Behandlung + Aspirin (Kontrolle) versus Risikofaktoren-Behandlung + Aspirin + CEA () Drei Therapieoptionen (Vgl. mit watchful waiting ) Outcome: Stroke, Mortalität A: Absolute Risikoreduktion: 2.2% B: Relative Risikoreduktion: 35% C: Number-needed-to-treat (NNT): 45? Relative Risikoreduktion Endpunkt Insult / Tod Kontrolle 6.2% 4.0% 35% Absolute Risikoreduktion 2.2% NNT

6 Einflussfaktoren von Therapieentscheidungen Risiko der? Effektivität Nebenwirkungen (Pharmakotherapie) Übung des Anwenders (interventionelle Verfahren) Verfügbarkeit (Großgeräte, Technologie) Outcome: Perioperatives Risiko (Insult + Tod) Risikofaktoren-Behandlung + Aspirin (Kontrolle) versus Risikofaktoren-Behandlung + Aspirin + CEA () Kosten (Direkte fixe und variable Kosten, Indirekte Kosten) Nutzen (QUALY s) Wertvorstellung und Präferenzen des! Relativer Risikoanstieg Endpunkt Insult/ Tod Kontrolle 0.4% 2.3% 475% Absoluter Risikoanstieg 1.9% NNH Risk-Benefit-Ratio Verwirrt? Number-needed-to-treat (NNT): 45 (Insult / Tod nach ca. 2.5 J) Number-needed-to-harm (NNH): 53 (Insult / perioperative Mortalität) Die Kernaussage? Maßzahlen z. Effektbeschreibung (Outcome measures) Evidence nimmt keine Entscheidungen ab! Zwei Gruppen werden im Rahmen einer Studie zu einem möglicherweise schmerzlindernden gebildet. Jeweils erhalten die aktive Substanz und. Die Zuteilung erfolgt per Zufall, also randomisiert. Durch die Behandlung sind in der -gruppe, in der Gruppe, die das aktive erhalten hat, schmerzfrei. frei Risiko (R) für:

7 Outcome measures: Relatives Risiko Relative Risiko (RR): Risiko für ein Outcome in der Behandlungsgruppe dividiert durch das Risiko in der Kontrollgruppe Wie viel mal wahrscheinlicher es ist, dass ein Ereignis in der Behandlungsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe auftritt Outcome measures: Absolute Risikoreduktion Absolute Risikoreduktion (ARR): Risiko des Outcomes in der Kontrollgruppe minus Risiko des Outcomes in der Behandlungsgruppe Verdeutlicht die absolute Differenz in der Auftretenswahrscheinlichkeit unter Berücksichtigung von Basisrisiko und Effektgröße frei Risiko (R) für frei Risiko (R) für RR ( unter Verumbehandlung): / = 0.75 ARR (): = Outcome measures: Relative Risikoreduktion Outcome measures: Number-needed-to-treat Relative Risikoreduktion (RRR): Absolute Risikoreduktion geteilt durch das Risiko in der Kontrollgruppe (bzw.: 1 RR) Verdeutlicht die Reduktionsrate bezüglich des gewählten Outcomes in der Behandlungsgruppe in Relation zur Kontrollgruppe Number-needed-to-treat (NNT): 1 / ARR Gibt die Anzahl an an, die mit einer behandelt werden müssen, damit einer von Ihnen profitiert frei Risiko (R) für frei Risiko (R) für RRR (): 0.17 / = 0.25 (Oder: = 0.25) NNT (kein ): 1 / 0.17 = Outcome measures: Odds Ratio Evidenzstufen ( Odds Ratio (OR, Chancenverhältnis): Wahrscheinlichkeitsverhältnis der Behandlungsgruppe dividiert durch das Wahrscheinlichkeitsverhältnis der Kontrollgruppe Wie groß die Chance für ein Ereignis in der Behandlungsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe ist frei 1 OR ( unter Verumbehandlung): 1 / 2 = 2 Odds für : = 1 : = 2 I a: Systematische Übersicht aus randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) I b: RCT mit engem Vertrauensintervall I c: All or none, alle verstarben vor Therapie II a: Systematische Übersicht aus Nicht-RCTs II b: Einzelne Nicht-RCT III a: Systematische Übersicht aus Fall-Kontroll-Studien III b: Einzelne Fall-Kontroll-Studie IV: Fallserie V: Expertenmeinung ohne Beleg/Hintergrund

8 Grades of Recommendation A: Consistent level 1 studies B: Consistent level 2 or 3 studies or extrapolations from level 1 studies C: Level 4 studies or extrapolations from level 2 or 3 studies D: Level 5 evidence or troublingly inconsistent or inconclusive studies of any level Literatur David Sacket et al.: Evidence-Based Medicine Churchill Livingstone Paul Glasziou et al.: Evidence-based Medicine Workbook BMJ Books Regina Kunz et al.: Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis Deutscher Ärzteverlag Andrew Moore et al.: Bandolier s Little Book of Pain Oxford University Press Martin Tramèr et al.: Evidence-based Resource in Anaesthesia and Analgesia BMJ Books Quelle: 43 Web Resources Centre for Evidence-based Medicine, Oxford: Ulmer Forum für Evidence-based Medicine: Bandolier Evidence-based Healthcare Information: Cochrane Collaborations Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.v: 8