Im Pflege-Thermometer Riskante Personalsituation auf Intensivstationen. Pflege-Thermometer 2012

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1 001 GESUNDHEITSPOLITIK Autoren: Prof. Dr. M. Isfort, Prof. Dr. F. Weidner, D. Gehlen Pflege-Thermometer 2012 Riskante Personalsituation auf Intensivstationen Steigende Fallzahlen, eine kritische personelle Besetzung und eine hohe fachliche Verantwortung der Pflegenden die Arbeitsbedingungen in der Intensivpflege bleiben nicht folgenlos für Kliniken und Patienten. Das Pflege-Thermometer 2012 hat diesmal die Intensivstationen unter die Lupe genommen. Im Folgenden werden ausgewählte Ergebnisse der Gesamtstudie vorgestellt. Foto: dpa Im Pflege-Thermometer 2012 wurden leitende Intensiv - pflegende zu unterschiedlichen Perspektiven der Ver sor - gung auf deutschen Intensiv - stationen befragt. Insgesamt wurden Kliniken mit In - tensivstationen mit je zwei Fragebögen bestückt. Der Fra - gebogen umfasste sechs doppelseitig bedruckte Seiten mit einem erläuternden Anschreiben und insgesamt 38 Fragen beziehungsweise Fragekomplexen. Insgesamt wurden zirka 230 kodierte Variablen erhoben. Von 554 eingesendeten Frage - bögen konnten nach der ab - schließenden Datenbereinigung 535 in die Auswertung einbezogen werden. Die Daten der Stationen sind bundesweit verteilt sie sind jedoch nicht als repräsentatitv zu betrachten. Die Stichprobe vereint Aussagen für Intensivbettenplätze. In der Krankenhausstatistik des Bundes sind Betten ausgewiesen.

2 GESUNDHEITSPOLITIK 002 Das Pflege-Thermometer 2012 Im Rahmen der Pflege-Thermometer-Reihe führte das Deutsche Institut für angewandte Pflegeforschung e.v. (dip) Anfang 2012 zum sechsten Mal eine Befragung durch. Diesmal wurde die Situation der Pflege und Patienten - versorgung auf Intensivstationen fokussiert. Grundlage dieser ersten Ergeb - nisdarstellung aus der Studie sind Daten von insgesamt 535 leitenden Intensivpflegenden aus Krankenhäusern der gesamten Bundesrepublik. Der Hintergrund: In Deutschland fehlen Daten und Zahlen, die die Entwicklung auf den Intensivstationen beobachten und abbilden, zum Beispiel konkrete Zahlen zu der Per sonalausstattung, zur Fachqualifikation der Beschäftigten und zu Versorgungsaspekten oder Veränderungen der Patienten. Die Ergebnisse des Pflege-Thermometers sollen die wenigen bestehenden Daten ergänzen und dienen der Vertiefung der fachlichen Dis - kussionen in Einrichtungen, Politik und Verbänden. Gefördert wurde die Studie von der B. Braun-Stiftung. Die vollständige Studie kann kostenlos von den Internetseiten des dip heruntergeladen werden. Versorgungsintensität hat zugenommen In den letzten Jahren sind steigende Fallzahlen von stationär behandelten Patienten im Kran - kenhaus sowie mehr intensivmedizinische Behandlungen zu verzeichnen. Die Daten aus der Krankenhausstatistik des Bun - des zeigen für die allgemeinen Krankenhäuser im Jahr 2010 insgesamt Behand - lungs fälle mit intensivmedizinischer Versorgung. In der Summe wurden Intensivbetten vorgehalten. Im Vergleich zu 2002 wurden Patienten mehr versorgt. Der Bettenauf - bau der Intensivstationen kann für die Berichtsjahre 2002 bis 2010 bundesweit mit beziffert werden. Abbildung 1 zeigt, dass in diesem Zeitraum die Zahl der Behandlungsfälle mit Beatmung während des Inten - sivaufenthaltes um mehr als ein Viertel gestiegen ist. Insgesamt sind 2010 insgesamt mehr Patienten beatmungspflichtig behandelt worden als noch im Jahr Intensivmedizinische Versorgung Abb. 1 im Krankenhaus 2002 bis 2010 Prozent ,36 % 8,84 % 7,84 % ,70 % Behandlungsfälle mit Beatmung während intensivmedizinischer Versorgung Berechnungs-/Belegungstage in der intensivmedizinischen Versorgung Betten zur intensivmedizinischen Versorgung Behandlungsfälle in der intensivmedizinischen Versorgung Krankenhäuser mit Betten zur intensivmedizinischen Versorgung 26,83 % Betreuungsrelation auf Intensivstationen Abb. 2 Nicht beatmete Patienten (n = 277) gültige % Beatmete Patienten (n = 305) gültige % 4 Patienten 3,5 Patienten 1,0 1,0 10,5 9,4 Betreuungsrelation auf Intensivstationen ist kritisch Die Leitungskräfte der 535 be - fragten Intensivstationen ga ben an, dass überwiegend zwei beatmete Patienten oder drei nicht beatmete Patienten von einer Pflegekraft betreut werden. In der Zusammenführung (beatmete und/oder nicht beatmete) Patienten sind es 31,1 Prozent, die zwei Patienten betreuen, 27,1 Prozent, die 2,5 Patienten und 30,2 Prozent, die drei Pa - tienten betreuen (Abb. 2). Die Betreuungsrelationen beziehen sich auf die Angaben zum Früh - dienst. Trotz einer Reduzierung der Krankenhäuser wurden mehr Patienten auf Intensivstationen versorgt und die Fallschwere der Patienten ist gestiegen (mehr beatmungspflichtige Personen). Es ist davon auszugehen, dass diese Zunahme an Versorgungs - intensität auch steigende He - rausforderungen an die pflegerische Versorgung stellt. 3 Patienten 2,5 Patienten 2 Patienten 1,5 Patienten 1 Patienten 6,2 14,4 12,5 17,0 0,4 10,2 0,7 7,5 45,8 61,

3 003 MANAGEMENT Das Pflege-Thermometer 2012 bestätigt damit die bisher vorliegenden Ergebnisse zur Be - treuungsrelation in der Intensiv - pflege: Im Pflege-Thermometer 2009 gaben 31,5 Prozent der Intensivpflegenden an, dass sie insgesamt zwei Patienten pro Schicht verantwortlich betreuen, 48,2 Prozent betreuten drei Patienten und 11,4 Prozent so - gar vier Patienten. Der Mittel - wert lag bei drei Patienten (Isfort et al. 2010). Eine Diffe - renzierung zwischen beatmeten und nicht beatmeten Patienten erfolgte in dieser Studie nicht. Eine internationale Weaning - studie (Rose et al. 2011) zeigte auf Basis von 460 Eingaben von Mitarbeitern (ohne Leitungs - funktion) aus deutschen Inten - sivstationen, dass die durch die Deutsche Gesellschaft für Funk - tionsdienste und Fachkranken - pflege (DGF) geforderte Quote einer 1:1-Betreuung von beatmeten Patienten nur bei 7,8 Prozent der Befragten realisiert wurde. Der größte Teil der In - tensivpflegenden (63,3 %) in dieser Stichprobe betreute zwei beatmete Patienten. Jede fünfte Pflegekraft (22 %) gab an, sogar drei invasiv beatmete Patienten zu versorgen (Isfort et al. 2011). Graf et al. befragten im Jahr 2010 insgesamt 454 Intensiv - stationen an einem Stichtag. Im Durchschnitt betreute eine Pfle - gekraft 2,7 Patienten (2,3 im Frühdienst, 2,6 am Nachmittag und 3,3 in der Nacht) (Graf et al. 2010). Die Ergebnisse verdeutlichen, dass eine Umsetzung der Em p - fehlungen der Fachgesellschaf - ten bislang nicht erfolgte. Die Deutsche Interdisziplinäre Ver - einigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) empfiehlt für die Intensivstationen für zwei Behandlungsplätze pro Schicht eine Pflegekraft (DIVI 2010). Die DGF hat in ihrer Berliner Erklärung aus dem Jahr 2007 eine Fachkraftquote (Zusatzqualifikation in der An - ästhesie- und Intensivpflege) von 70 Prozent gefordert. Da - rüber hinaus werden Begren - zungen der Behandlungsquoten von zwei Patienten pro Pflege - kraft für nicht beatmete und Rolle der Pflege bei der Therapieführung Abb. 3 Nur Ärzte Nur Pflegende Ärzte und Pflegende gemeinsam Keine Angabe Wer entscheidet, ob ein Patient umintubiert werden muss? Wer entscheidet, ob eine höhere Sedierung bei einem Patienten durchgeführt werden muss? Wer entscheidet, ob eine Schmerzmitteldosierung bei dem Patienten erhöht werden muss? Wer extubiert den Patienten? Wer entscheidet, ob ein Patient extubiert werden kann? Wer entscheidet, welche Weaningmethode zur Entwöhnung vom Respirator angewendet wird? Wer entscheidet, dass ein Patient für ein Weaning bereit ist? Wer passt gegebenenfalls die Einstellungen der maschinellen Beatmung an? Wer bewertet die Auswirkungen der maschinellen Beatmung auf den Patienten? Wer legt die anfänglichen Beatmungseinstellungen fest? 36,9 60,3 17,3 78,2 24,2 72,0 40,1 7,2 52,6 40,0 58,3 34,0 6,6 57,5 22,6 72,1 15,6 8,2 75,7 15,4 5,5 77,6 41,4 53, eine Eins-zu-eins-Betreuung für beatmete Patienten gefordert (Notz 2007). Personalausstattung und Arbeitsintensität Hinsichtlich der Ausstattung mit Personal insgesamt ergibt sich für die Stichprobe die folgende Auswertung: Im Durch - schnitt teilen sich 32,4 Pflegende umgerechnet 26,6 Vollzeitstel - len. Die Quote des fachweitergebildeten Personals liegt in der Stichprobe bei 42 Prozent. Auch in diesem Bereich werden die Forderungen der DGF (70 %) nicht erreicht. Dies kann auch ein Rekrutierungsproblem sein. Die Anzahl der in der Stich - probe offenen Stellen liegt bei 477,7, was für den Intensivbe - reich einem prozentualen Anteil von 3,5 Prozent entspricht. Dies liegt nah an den Ergebnissen anderer Studien. Im Kranken - haus-barometer 2011 wird für den Intensivpflegebereich davon ausgegangen, dass zirka fünf Prozent der Stellen vakant sind (Janßen und Blum 2011). Die kritischen Aspekte der Per - sonalsituation zeigen sich auch bei den Einschätzungsfragen zu Entwicklungen im Vergleich zum Vorjahr. So beobachteten 58 Prozent zustimmend (trifft voll zu/trifft eher zu), dass im Ver - gleich zum Vorjahr mehr Pa - tienten auf der Station behandelt wurden. Ein hoher Wert der Veränderung innerhalb eines sehr kurzen Zeitraums verweist auf eine besondere Entwicklung. 28,1 Prozent berichteten, dass parallel ein Personalaufbau stattgefunden habe. Dem gegenüber stehen 18,4 Prozent, die einen Personalabbau erfuhren. Es kann demnach nicht von einem flächendeckenden Aufbau und einer Anpassung an die Steigerungen der Arbeitsinten - sität generell ausgegangen werden. 61,2 Prozent gaben an, dass die Arbeitsbelastung zwischen 2010 und 2011 gestiegen sei. Dies bleibt bei den Beschäftig - ten nicht ohne Wirkung. 30,8 Prozent der Befragten stimmten zu, dass die Fluktuation von

4 GESUNDHEITSPOLITIK 004 Pflegenden gegenüber dem Vor - jahr zugenommen habe. Die Fluktuation ist auch der Aus - druck eines Wettbewerbs zwischen den Einrichtungen um Experten. 203 Leitungen gaben an, dass Mitarbeiter von ihnen gezielt von anderen Kliniken angesprochen wurden und Ab - werbeversuche bestehen. Weitere wichtige Aspekte zur Personalsituation sind, dass 47,9 Prozent zustimmten, dass die Anzahl der Kollegen, die in Teilzeit arbeiten wollen, angestiegen sei. An den genannten Aspekten zeigt sich insgesamt deutlich das Bild einer Arbeits - verdichtung für die Pflegenden, das auch bei der Rekrutierung nicht folgenlos bleibt. Die Ak - quisition stellt ein Problem dar. 58,7 Prozent gaben an, dass der Aufwand, examinierte Pfle gen - de für die Arbeit auf der ICU zu gewinnen, gestiegen sei und somit sind es auch 41,9 Prozent, die beobachteten, dass eine offene und zu besetzende Stelle über längere Zeit (12 Wochen) nicht besetzt werden konnte. Entlas - tungs indikatoren zeigen sich nur geringfügig ausgeprägt. Immer hin jede fünfte Leitungs - kraft (20 %) gab an, dass Zeit - arbeitskräfte eingesetzt wurden, um einen kurzfristigen Mehr - bedarf zu decken. 31,1 Prozent berichteten, dass ein gravierender Personalmangel dadurch ausgeglichen werden konnte, dass durch eine Ausweitung der Arbeitszeiten bei Teilzeitbe - schäftigten eine Kompensation erfolgte. Die belastende Versorgungs - situation und als bedenklich einzustufende Personalsituation aber bleibt für die Kliniken intern und auch für die Pa tien - ten nicht ohne Folgen. 23 Pro - zent der Leitungen berichteten, dass es aufgrund der Belas - tungs situation verstärkt zu Ab- meldungen der Intensivstation im Vergleich zum Vorjahr ge - kommen sei. 14,6 Prozent gaben an, dass in ihren Kranken - häu sern 2011 aufgrund eines Personalmangels im Pflegebe - reich vermehrt Operationen verschoben werden mussten. Hohe fachliche Verantwortung der Pflegenden Alle Bereiche der Beatmungs - steuerung und der Beatmungs - therapie werden überwiegend gemeinschaftlich von Ärzten und Pflegenden entschieden. Ersteinstellungen der Geräte, Extubation oder die Entschei - dung zur Umintubation sind stärker ärztlich geprägt als die Änderungen der Einstellungen bei laufender Beatmung. Pfle - gende auf Intensivstationen sind sich der hohen Eigenverant - wortlichkeit bewusst. Auf einer Skala von 1 bis 10 sollten sie den Mitbestimmungsgrad in der Patientenversorgung einschätzen. 64,1 Prozent der befragten Leitungen schätzten diesen mit sieben Punkten oder höher ein. Abbildung 3 verdeutlicht die herausragende Rolle, die Pfle - gende bei der Therapieführung von Patienten einnehmen. Die eigenverantwortliche Übernahme der Regulierung der Insulingabe (85,8 %), die kurzzeitige Regulierung von Kate - cholaminen (84,7 %) oder der Sedierung (90,8 %) zeigen die hohe Selbstständigkeit der Pfle - genden auf Intensivstationen (Abb. 4). Für die Übernahme dieser Leistungen ist ein profundes Hintergrundwissen entscheidend, um die Folgen der Regulierung abschätzen zu können. Vor diesem Hintergrund ist die Forderung nach einer ausreichenden Anzahl an Fach pfle - genden, um entsprechende fachliche Standards umzusetzen, begründet. Autonome Durchführung von Maßnahmen durch die Pflege Abb. 4 Welche der folgenden Maßnahmen werden von Pflegenden auf Ihrer ICU autonom und ohne vorherige Absprache mit einem Arzt eingeleitet und durchgeführt? (%) Durchführung als notwendig erachteter Laboruntersuchungen (z. B. ) Legen eines Blasenverweilkatheters Freispülen eines Blasenverweilkatheters Verbandswechsel bei ZVK Legen einer neuen Verweilkanüle Erhöhung des Peep bei Beatmung Kurzzeitige Regulierung kardiowirksamer Medikamente (z. B. Katecholamine) Kurzzeitige Regulierung der Sedierung Spülen eines Ports mit NaCl zur Vermeidung von Katheterokklusionen Kurzzeitige Regulierung der Insulingabe (Perfusor) Umlagerung des Patienten in Bauchlage Anpassung der O 2 -Beimischung bei Dauerbeatmung Anpassung der O 2 -Beimischung vor dem Absaugen Gabe von leichten Schmerzmitteln (z. B. Paracetamol) Gabe von Flüssigkeit in Form von Infusionen (NaCl) Endotracheales Absaugen 30,3 29,5 38,9 48,8 44,9 46,9 61,7 86,4 82,2 82,1 84,7 85,8 90,8 97,2 94,4 99,

5 005 MANAGEMENT Diese hohen Werte verdeutlichen auch, dass die klinische Realität eine andere ist, als sie sich aus Positionspapieren erahnen lässt. Hier werden delegationsfähige Leistungen durch Pflegende als Einzelfälle deklariert oder therapeutische Maßnahmen und medikamentöse Maßnahmen für die Pflege ausgeschlossen (Mar - burger Bund 2009). Diese Dis - kussionen sind aus der berufsständischen Perspektive zu verstehen, sie ignorieren aber eine seit Jahren gelebte Realität im Versorgungsalltag Die Übernahme der Leistungen folgt keinesfalls einem Selbstzweck sie dient der Stabilisierung und Fortführung der medizinischpflegerischen Therapie. Die Übernahme von medizinischen Entscheidungen und Leistungen durch Pflegende auf Intensivstationen ist offenbar notwendig, um den Betrieb der Stationen aufrechterhalten zu können. Den Arzt bei jeder kurzzeitigen Unruhe, einer Ab - weichung in erhobenen Werten oder bei Instabilität eines Patienten zu rufen und auf eine therapeutische Maßnahme zu warten, ist im klinischen Alltag weder möglich noch sinnvoll. Die Übernahme (auch der medikamentösen Therapiesteuerung) ist ohne die Fachpflegenden offensichtlich nicht zu stabilisieren. Sie lässt sich nicht ohne eine nachhaltige Veränderung der Besetzung der Stationen mit Ärzten erzielen. Diese klinische Realität wird insgesamt noch zu wenig diskutiert und bedarf auch der erweiterten haftungsrechtlichen Diskussion gegenüber den Beschäftigten (Böhme und Müller-Wolff 2012). Beobachtete Mängel in der Patientenversorgung Abb. 5 Wie oft ist es in den letzten sieben Arbeitstagen auf der ICU vorgekommen, dass auftraten? Mängel bei Händehygiene Mängel bei Desinfektionsmaßnahmen Mängel bei Verbandswechseln Folgenloser Medikationsfehler Mängel bei Ganzkörperpflege Mängel bei Mundpflege Mängel bei Unterstützung der Nahrungsaufnahme Medikationsfehler mit Folgen (z. B. Hypoglykämie) Vermeidbare freiheitseinschränkende Maßnahmen Mängel bei Überwachung desorientierter Patienten Mängel bei Tubuspflege Mängel bei zeitnaher Reaktion auf Alarm bei Mängel bei emotionaler Begleitung (z. B. Ängste) Mobilisationsmängel Mängel bei Patientenlagerungen 34,8 43,4 46,2 56,3 56,6 53,0 59,1 64,7 73,1 67,2 70,8 78,8 85,6 89,9 85, Patientensicherheit ist teilweise gefährdet Die personelle Besetzung und die hohe Arbeitsbelastung in der Intensivpflege sind für die Pa - tienten mit erhöhten Risiken verbunden. Nur 21,5 Prozent der befragten Leitungskräfte stimm - ten der Aussage zu, dass in jeder Schicht eine ausreichende An - zahl an examinierten Pflegenden anwesend ist, um eine sichere Patientenversorgung zu gewährleisten. Jede Fünfte (20,1 %) gab an, dass das nicht oder gar nicht zutrifft. In Abbildung 5 sind die Punkte der Kategorien zusammengefasst, die nach Aussagen der befragten Leitungen selten, häufiger oder sogar oft innerhalb der letzten sieben Arbeitstage beobachtet wurden. Ausgeschlossen wurden somit nur die Angaben, die eine vollständige Patientensicherheit aus Verbraucherschutzperspektive garantieren können ( nie ). Die hier beschriebenen Mängel sind gravierender Art. Sie verweisen auf strukturelle Schwierigkeiten bei der Versorgungssicherheit. Dabei dominieren nicht ausschließlich Aspekte der Pa - tientenbetreuung (emotionale Begleitung). Fast gleichrangig werden Schwierigkeiten bei der Mobilisation, bei freiheitseinschränkenden Maßnahmen und Mängel bei der Beobachtung desorientierter Patienten beobachtet. Auch behandlungspflegerische Maßnahmen (Verbands- wechsel und Mängel bei der Tubuspflege) werden nicht ausgeschlossen. Gravierend erscheint darüber hinaus auch die Stabilisierung der Händehygiene, was angesichts zahlreicher Meldungen über zunehmende Infektionen bedenklich ist. Auch wenn sich in der differenzierten Betrach - tung bei allen Aspekten primär hohe Werte für die Antwort - kategorie selten ergeben, so sind die Beobachtungen in der Summe dennoch kritisch zu reflektieren. 20 Prozent der Be - fragten äußerten zum Beispiel,

6 GESUNDHEITSPOLITIK 006 dass Probleme bei der Nah - rungsaufnahme häufig oder oft auftreten. Ein weiterer Aspekt der Pa - tientensicherheit ist die Frage nach vermeidbaren Zwischen - fällen auf der Intensivstation, die mit hoher Wahrscheinlich - keit bei einer besseren Perso - nalausstattung hätten vermieden werden können (Abb. 6). Diese kritischen Zwischenfälle stellen keine Einzelfälle dar - sie sind auf strukturelle Schwierig - keiten in der Besetzung der Stationen zurückzuführen, die eine umfassende Beobachtung und kontinuierliche Begleitung der Patienten nicht ermöglichen. Vermeidbare Zwischenfälle auf der ICU Abb. 6 Auf unserer ICU ist es im Jahr 2011 (seit dem ) zu folgenden kritischen Zwischenfällen gekommen, die bei einer besseren Personalausstattung mit hoher Wahrscheinlichkeit hätten vermieden werden können (Angabe in %) Entfernen eines venösen Zugangs (Viggo) Entfernen einer Redondrainage Entfernen eines Wundverbandes Sturz eines unruhigen Patienten aus dem Bett (ohne gravierende Sturzfolgen) Entfernen eines zentralvenösen Katheters Entfernen eines geblockten Blasenverweilkatheters Extubation während des Weaning 35,3 36,4 53,5 50,5 62,1 59,8 56, Pflege-Thermometer stützt geforderte Betreuungsquoten In diesen ersten Ergebnisaus - wertungen konnte aufgezeigt werden, dass die Intensivpflege in den Krankenhäusern in den letzten Jahren ein erhebliches Wachstum bei der Patienten - versorgung erlebte. Inwieweit dies mit einem Zuwachs an Personal einherging, lässt sich nicht eindeutig klären. Es bestehen aktuell nachhaltige Pro - bleme bei der Rekrutierung notwendigen Personals für diesen Bereich, und offene Stellen sind vorhanden. Eindrucksvoll zeigt sich, dass die Pflegenden eine Therapie - steuerung und auch Therapie - entscheidung in Kooperation mit den Ärzten und auch selbstständig ausführen. Sie sind die Garanten für eine funktionierende Versorgung, regulieren zeitnah kritische Zustände und reagieren auf klinische Verän - derungen beim Patienten. Hinsichtlich einzelner Proble - matiken der Patientensicherheit ergibt sich ein konsistentes Bild. Nur etwa jede fünfte Leitung schätzte die Schichtbesetzungen so ein, dass eine Sicherheit der Patienten zu jedem Zeitpunkt gegeben ist. Die geringen Re - lationen führen zu vielfältigen Problemen und auch zu Folgen, die aus Sicht der Leitungen vermeidbar erscheinen. Die Forde - rungen nach der Umsetzung nationaler und international geforderter Betreuungsquoten werden auf Basis der Ergebnisse der Studie nachhaltig gestützt. Literatur: Böhme, H.; Müller-Wolff, T. (2012): Zur Aufgaben- und Verantwortungsverteilung in der Intensivversorgung. In: DIVI, 3 (1), British Association of Critical Care Nurses (Hg.) (2010): Standards for Nurse Staffing in Critical Care. Newcastle Deutsches Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) (Hg.) (2010): Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen. Kurz - version, zuletzt geprüft am Isfort, M.; Rose, L.; Schubert, M.; Brühe, R. (2011): Beatmung und Weaning. Pflegende übernehmen vielfach die Steuerung. In: PflegenIntensiv 8 (3), 6 13 Isfort, M.; Weidner, F.; et al. (2010): Inten - sivpflege unter Druck. In: PflegenIntensiv 7 (3), 6 11 Janßen, U.; Blum, K. (2011): DKI- Barometer Krankenhaus 2011/2012. Hg. v. Deutsches Krankenhausinstitut (DKI). Düsseldorf Marburger Bund (Hg.) (2009): Delegation ärztlicher Leistungen im Krankenhaus. Die Position des Marburger Bundes. Online verfügbar unter de/presse/stellungnahme/positionspapier_ Delegation-aerztlicher-Leistung.pdf, zuletzt aktualisiert am , zuletzt geprüft am Notz, K. (2007): Erklärung der Deutschen Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e.v. (DGF) zu Pflege - qualität und Patientensicherheit im Intensivpflegebereich Parthum, A.; Staudigel, M. (2012): Welche Auswirkungen hat die Nachtarbeit auf die Leistungsfähigkeit von Pflegenden auf Intensivstation? In: Pflegewissenschaft (3), Rose, L.; Blackwood, B.; Egerod, I. et al. (2011): Decisional responsibility for mechanical ventilation and weaning: an international survey. In: Crit Care 15 (6), R295 Anschrift für die Verfasser: Prof. Dr. rer. medic. Michael Isfort Abteilungsleiter III (Pflegearbeit und -beruf) Mitglied des Vorstandes Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.v. Hülchrather Straße 15, Köln m.isfort@dip.de