Strukturierter Qualitätsbericht. für das. Berichtsjahr 2008

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1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2008 gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Krankenhaus St. Josef-Stift

2 Seite 2 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Inhaltsverzeichnis Einleitung 7 A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen A-14.2 Pflegepersonal B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Allgemeinchirurgie B-1.1 Allgemeine Angaben der Allgemeinchirurgie B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Allgemeinchirurgie B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Allgemeinchirurgie B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Allgemeinchirurgie B-1.5 Fallzahlen der Allgemeinchirurgie B-1.6 Diagnosen nach ICD der Allgemeinchirurgie B Hauptdiagnosen nach ICD der Allgemeinchirurgie B Weitere Kompetenzdiagnosen der Allgemeinchirurgie B-1.7 Prozeduren nach OPS der Allgemeinchirurgie B Durchgeführte Prozeduren nach OPS der Allgemeinchirurgie B Weitere Kompetenzprozeduren der Allgemeinchirurgie B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Allgemeinchirurgie B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V der Allgemeinchirurgie B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Allgemeinchirurgie B-1.11 Apparative Ausstattung der Allgemeinchirurgie B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen der Allgemeinchirurgie B Pflegepersonal der Allgemeinchirurgie Seite 2 von 66

3 Seite 3 von 66Strukturierter Qualitätsbericht B Spezielles therapeutisches Personal der Allgemeinchirurgie B-2 Gefäßchirurgie B-2.1 Allgemeine Angaben der Gefäßchirurgie B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Gefäßchirurgie B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Gefäßchirurgie B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Gefäßchirurgie B-2.5 Fallzahlen der Gefäßchirurgie B-2.6 Diagnosen nach ICD der Gefäßchirurgie B Hauptdiagnosen nach ICD der Gefäßchirurgie B Weitere Kompetenzdiagnosen der Gefäßchirurgie B-2.7 Prozeduren nach OPS der Gefäßchirurgie B Durchgeführte Prozeduren nach OPS der Gefäßchirurgie B Weitere Kompetenzprozeduren der Gefäßchirurgie B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Gefäßchirurgie B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V der Gefäßchirurgie B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Gefäßchirurgie B-2.11 Apparative Ausstattung der Gefäßchirurgie B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen der Gefäßchirurgie B Pflegepersonal der Gefäßchirurgie B Spezielles therapeutisches Personal der Gefäßchirurgie B-3 Augenheilkunde B-3.1 Allgemeine Angaben der Augenheilkunde B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Augenheilkunde B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Augenheilkunde B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Augenheilkunde B-3.5 Fallzahlen der Augenheilkunde B-3.6 Diagnosen nach ICD der Augenheilkunde B Hauptdiagnosen nach ICD der Augenheilkunde B Weitere Kompetenzdiagnosen der Augenheilkunde B-3.7 Prozeduren nach OPS der Augenheilkunde B Durchgeführte Prozeduren nach OPS der Augenheilkunde B Weitere Kompetenzprozeduren der Augenheilkunde B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Augenheilkunde B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V der Augenheilkunde B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Augenheilkunde B-3.11 Apparative Ausstattung der Augenheilkunde B-3.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen der Augenheilkunde B Pflegepersonal der Augenheilkunde B Spezielles therapeutisches Personal der Augenheilkunde Seite 3 von 66

4 Seite 4 von 66Strukturierter Qualitätsbericht B-4 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-4.1 Allgemeine Angaben der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-4.2 Versorgungsschwerpunkte der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-4.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-4.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-4.5 Fallzahlen der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-4.6 Diagnosen nach ICD der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B Hauptdiagnosen nach ICD der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B Weitere Kompetenzdiagnosen der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-4.7 Prozeduren nach OPS der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B Durchgeführte Prozeduren nach OPS der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B Weitere Kompetenzprozeduren der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-4.11 Apparative Ausstattung der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-4.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B Pflegepersonal der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B Spezielles therapeutisches Personal der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-5 Anästhesie B-5.1 Allgemeine Angaben der Anästhesie B-5.2 Versorgungsschwerpunkte der Anästhesie B-5.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Anästhesie B-5.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Anästhesie B-5.5 Fallzahlen der Anästhesie B-5.6 Diagnosen nach ICD der Anästhesie B Hauptdiagnosen nach ICD der Anästhesie B Weitere Kompetenzdiagnosen der Anästhesie B-5.7 Prozeduren nach OPS der Anästhesie B Durchgeführte Prozeduren nach OPS der Anästhesie B Weitere Kompetenzprozeduren der Anästhesie B-5.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Anästhesie B-5.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V der Anästhesie B-5.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Anästhesie 44 B-5.11 Apparative Ausstattung der Anästhesie B-5.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen der Anästhesie B Pflegepersonal der Anästhesie B Spezielles therapeutisches Personal der Anästhesie B-6 Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B-6.1 Allgemeine Angaben der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie Seite 4 von 66

5 Seite 5 von 66Strukturierter Qualitätsbericht B-6.2 Versorgungsschwerpunkte der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B-6.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B-6.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B-6.5 Fallzahlen der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B-6.6 Diagnosen nach ICD der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B Hauptdiagnosen nach ICD der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B Weitere Kompetenzdiagnosen der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B-6.7 Prozeduren nach OPS der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B Durchgeführte Prozeduren nach OPS der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B Weitere Kompetenzprozeduren der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B-6.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie.. 49 B-6.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B-6.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B-6.11 Apparative Ausstattung der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B-6.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B Pflegepersonal der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie B Spezielles therapeutisches Personal der Innere Medizin - Schwerpunkt Geriatrie C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate C-1.1.[1] Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für das Krankenhaus C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren für das Krankenhaus C-1.2.[1] A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt C-1.2.[1] A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 59 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) D Qualitätsmanagement Seite 5 von 66

6 Seite 6 von 66Strukturierter Qualitätsbericht D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Dekubitusmonitoring Sturzmonitoring 63 Reanimations- und Brandschutzfortbildung Hygienemanagement Arzneimittelkommission Transfusionskommission Transfusionsaudits D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Projekt: Qualitätsindikatoren aus Routinedaten Projekt: Einführung eines Dokumentationssystems im Bereich der Geriatrie Projekt: Aufbau einer Zentralsterilisation D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 6 von 66

7 Seite 7 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Einleitung Das Bild zeigt eine Luftaufnahme des Krankenhauses St. Josef-Stift Celle. Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser! Das Krankenhaus St. Josef-Stift ist ein Krankenhaus der Grundversorgung mit 140 Betten. Es gehört mit den Abteilungen für Inere Medizin mit Schwerpunkt Geriatrie, der Gefäßchirurgie der Allgemeinen Chirurgie, der Anästhesie sowie den beiden belegärztlich geführten Abteilungen für Augenheilkunde und Hals-Nasen-Ohren-Erkrankungen zum Unternehmensverbund der AKH-Gruppe. Auch das Jahr 2008 stand noch ganz im Zeichen von Umorgansiationsmaßnahmen in unserem Haus. Die Innere Medizin mit Schwerpunkt Geriatrie baute ihr Leistungsspektrum aus, die Chirurgie wurde mehrfach in ihrem Leistungskatalog den Aufgaben im Verbund der Celler Krankenhäuser angepaßt. Seite 7 von 66

8 Seite 8 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Ziel ist es weiterhin, im Krankenhaus St. Josef-Stift im engen Verbund mit dem AKH Celle ein Zentrum für Altersmedizin entstehen zu lassen. Dies geht manchmal auf Grund der Rahmenbedingungen nicht ganz so schnell voran, wie wir es uns wünschen würden. Aufbauend auf dem zweiten strukturierten Qualitätsbericht hat der Gemeinsame Bundesausschuss für diesen dritten Bericht eine noch höhere Standardisierung in den verschiedenen Leistungskatalogen eingeführt. Das führt auf der einen Seite zu schnelleren Suchergebnissen in den bekannten Suchportalen im Internet, die Papierversion des 3. Qualitätsberichtes ist dadurch leider nicht leserlicher geworden, was wir im Interesse der Patienten sehr bedauern. Auch im Krankenhaus St. Josef-Stift stellen wir uns der Diskussion um Transparenz in der Ergebnisqualität medizinischer Leistungenund veröffentlichen einige der zusätzlichen Qualitätsindikatoren, die nach dem bundesweit anerkannten Verfahren der Helios-Kliniken ermittelt wurden. Wir tun dies, obwohl ein direkter Vergleich auf Grund unserer besonderen Patientenstruktur schwierig ist. Trotz immer knapper werdender Ressourcen im Gesundheitswesen, wollen wir gerade im Schwerpunkt der Altersmedizin die hohe Ergebnisqualität in unserem Krankenhaus sicherstellen und stets weiter verbessern. Dies gelingt uns nur durch unsere qualifizierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Wir freuen uns über Ihr Interesse an unserem Haus und wünschen uns den Dialog mit Ihnen. Mit freundlichen Grüßen Norbert Mischer Geschäftsführer Krankenhaus St. Josef-Stift ggmbh Celle Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführer Herrn Norbert Mischer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Projektteam für die Erstellung des Qualitätsberichtes: Hr. Dr. J. Zimmermann, Leiter Qualitätsmanagement, Projektleitung Seite 8 von 66

9 Seite 9 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Fr. B. Paesch, Pflegedienstleitung Hr. H.-J. Borck, Controlling Hr. A. Günther, EDV Hr. N. Berrisch, Beauftragter für Öffentlichkeitsarbeit Unter der Beteiligung vieler Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Kliniken und Abteilungen. Seite 9 von 66

10 Seite 10 von 66Strukturierter Qualitätsbericht A Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhausname: Krankenhaus St. Josef-Stift Hausanschrift: Kanonenstrasse Celle Telefon: Fax: URL: info@josefstift.de A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standort: 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Art: Krankenhaus St. Josef-Stift ggmbh freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Seite 10 von 66

11 Seite 11 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Das Bild zeigt das Organigramm des Krankenhauses St. Josef-Stift mit dem Ärztlichen Bereich, dem Pflegebereich, der Verwaltung und der Geschäftsführung. A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus. A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Intensiv-Station (VS00) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Anästhesie;Innere Medizin;Allgemeinchirurgie;Gefäßchirurgie Kommentar / Erläuterung Die Gesamtleitung der Intensivstation mit 5 Betten - numerisch 2 Betten für die internist. und je 1.5 betten für die beiden chirurg Abteilungen- obliegt der anästhesiolog. Abteilung. Die Patientenbetreung erfolgt interdisziplinär. Röntgenabt. (VS00) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Kommentar / Erläuterung Röntgenabteilung Die konventionelle Radiologie ist personell und organisatorisch dem CA der internen Abt.zugeordnet.Fachlich werden die Rö- Seite 11 von 66

12 Seite 12 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Bilder von den anfordernden Abt. in eigenen regelmäßigen Rö- Besprechungen demonstriert und fachärztlich (chir. u. intern.) befundet. A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Diät- und Ernährungsberatung (MP14) Die Diät- und Ernährungsberatung ist ein eigenständiger Bereich des Krankenhauses mit zwei Mitarbeiterinnen. Sie haben die Qualifikationen einer Diätassistentin und Diabetesberaterin. Ein Schwerpunkt der Abteilung ist die individuelle Betreuung bei Patienten mit Diabetes mellitus weit über den Bereich der Ernährung hinaus. Während des stationären Aufenthaltes finden für Patienten mit besonderen Kostformen gemeinsam mit dem Patienten und dem Küchenteam individuelle Kostabsprachen statt. Weiterhin werden neben der praxisbezogenen Vermittlung gezielter Ernährungsinformationen gemeinsam mit Patienten und Angehörigen realisierbare Umsetzungsmöglichkeiten für zu Hause erarbeitet. Ebenso gehört die aktuelle Information über die Ernährungstherapie bei bestimmten Erkrankungen zum Aufgabenspektrum der Abteilung. Die Beratungen finden überwiegend als Einzelgespräche in eigenen Räumen statt, die großzügig mit Anschauungs- und Informationsmaterial ausgestattet sind. Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen (MP13) In der Diabetiker-Schulung werden verschiedene Diabetes-Trainingsprogramme in Kleingruppen organisiert und durchgeführt. Dazu gehören: - Manifestationsprogramm bei neu aufgetretenem Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2 - Basisprogramme für Patienten mit Insulineinstellung oder -umstellung. - Pumpenschulung bei Einstellung auf eine Insulinpumpe - Basisprogramme speziell für ältere Patienten - Auffrischungskurse - Spezialprogramme für Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden (MP09) Im Krankenhaus St. Josef-Stift gibt es im Bereich der Inneren Medizin ein Palliativzimmer für einen Patienten. Der Raum hebt sich durch seine wohnliche Ausstattung von den anderen Zimmern ab und soll palliativen Patienten das größtmögliche Wohlbefinden ermöglichen. Die Palliativeinheit im Krankenhaus St. Josef-Stift steht mit der ambulanten Schmerztherapie, vertreten durch 2 leitende Ärzte der Anästhesieabteilung und speziell ausgebildetem Pflegepersonal in Palliativ Care und Schmerztherapie, mit der ambulanten Hospizbewegung Celle Stadt und Land, und dem ambulanten Palliativdienst in der Trägerschaft des Onkologischen Forums Celle und dem Hospizhaus Celle in enger Verbindung und bemüht sich im Rahmen des sog. "Celler Netzes" unheilbar an einer Tumorerkrankung leidenden Menschen die Hilfe zu gewähren, die würdiges Leben ohne Schmerzen oder andere quälende Symptome im Kreis vertrauter Menschen ermöglicht. Kinästhetik (MP21) Im Bereich der Pflege sind Pflegekräfte zu Kinästhetikmentoren ausgebildet, die regelmäßig ihr Wissen an die Pflegekräfte des Hauses weiter geben. Darüber hinaus nehmen sie regelmäßig an Arbeitskreisen der Kinästhetikmentoren im Allgemeinen Krankenhaus Celle teil um ihr Wissen immer wieder auszufrischen und zu erweitern. Seite 12 von 66

13 Seite 13 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie (MP32) Die Physiotherapie gewährleistet eine frühe Rehabilitation und unterstützt den Heilerfolg. Das Leistungsspektrum der Physiotherapie umfasst dabei: allgemeine physiotherapeutische Leistungen Craniosacrale Therapie - Qi Gong Laufbandgehtraining Krankengymnastik nach Bobath, Brügger, PNF Manuelle Therapie Med. Trainingstherapie mit Gesundheitscheck und kostenlosem Probetraining - Sportphysiotherapie Myofasciale Trigger - Point Behandlung Manuelle Lymphdrainage - Oedemtherapie Autogene Drainage Elektrotherapie - Ultraschall - Interferenz Ergotherapie, logopädische Leistungen. Wundmanagement (MP51) Mehrere MitarbeiterInnen des Pflegedienstes sind zu Wundmanagern weiter qualifiziert und nehmen regelmäßig am Arbeitskreis Wundmanagement im Allgemeinen Krankenhaus Celle teil. Sie unterstützen die Kollegen in den verschiedenen Abteilungen innerhalb des Krankenhaus St. Josef-Stift in Zusammenarbeit mit dem ärztlichen Dienst der Gefäßchirurgie. Verschiedene Methoden aus dem Bereich des modernen Wundmanagements finden ihre Anwendung (Vac Therapie, Madentherapie etc.) Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen (MP07) Im Zusammenhang mit einer Erkrankung und einem Krankenhausaufenthalt verändern sich oft die gewohnten Lebensverhältnisse von Patienten und Angehörigen. Die daraus resultierende neue Situation wirft häufig viele Fragen und Probleme auf. Dafür steht allen Patienten und Angehörigen eine Sozialpädagogin zur Verfügung, die Patienten und Angehörige entsprechend ihres Bedarfes berät und erste Handlungsschritte, sei es Verhandlungen mit Kostenträgern oder die Kontaktaufnahme zu weiteren Einrichtungen des Gesundheitswesens, einleitet. Dabei steht eine bedarfsgerechte und kontinuierliche Versorgung nach der Entlassung im Vordergrund. Atemgymnastik/-therapie (MP04) Mit der Atemtherapie werden Störungen der Atemwegsrichtung und Atemtiefe behandelt. Ziel ist die Erarbeitung einer physiologischen Atmung nach einer Störung oder Beeinträchtigung. Die Atemtherapie wird in allen medizinischen Fachbereichen und in allen Altersgruppen angewandt. Bewegungstherapie (MP11) Die Bewegungstherapie findet zur Wiederherstellung und Rehabilitation der Patienten in allen unseren Fachabteilungen statt. Massage (MP25) Bei der klassischen Massage nimmt der Therapeut Einfluss auf Haut, Muskulatur, Sehnen und Bänder. Durch verschiedene Grifftechniken wird eine starke Mehrdurchblutung im Gewebe erreicht, die Verklebungen und Verspannungen löst und weniger Schmerzen und ein Wohlgefühl erzeugt. Physikalische Therapie/Bädertherapie (MP31) Die Physikalische Therapie umfasst unter anderem die Manuelle Lymphdrainage, Massage, Wärme- und Kälteanwendungen und wird auf den Zustand des Patienten abgestimmt verordnet. Seite 13 von 66

14 Seite 14 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Wirbelsäulengymnastik (MP49) Durch gezielte gymnastische Übungen wird die Rückenmuskulatur gekräftigt und stabilisiert. Ziel sind Bewegungsverbesserung, Schmerzreduktion und Muskelaufbau. Die Gymnastik findet in unterschiedlichen Ausgangstellungen statt und wirkt daher auf das gesamte Muskelsystem. Manuelle Lymphdrainage (MP24) Die manuelle Lymphdrainage ist eine sanfte Form der Massagetherapie, bei der das Lymphsystem unterstützt und angeregt wird. Durch die eintretende Abschwellung lassen sich Gelenke leichter bewegen, heilen Wunden schneller ab und wird die Regeneration der Lymphgefäße aktiviert. Wärme- und Kälteanwendungen (MP48) Wärmeanwendungen in Form von Heißluft / Rotlicht, heisser Rolle und Wärmepackungen werden häufig zur Vorbereitung zur Krankengymnastik und Massage angewandt. Kälteanwendungen als Eistauchbad, Eispackung oder Abreibung lindern Entzündlichkeit und Schmerz. Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52) Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege (MP68) Das Krankenhaus St. Josef Stift ist Mitgleid im Pflegenetzwerk Celle. Dabei handelt es sich um einen Verbund ambulanter und stationärer Einrichtungen, der sich zum Ziel gesetzt hat die Pflegeüberleitung miteinander zu gestalten und sich fachlich gemeinsam weiter zu entwickeln. Hierzu gehören beispielsweise der für alle gültige Pflegeüberleitungsbogen und auch gemeinsam erstellte Qualitätsleitlinien. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Besuchsdienst/ Grüne Damen (SA39) Einmal in der Woche kommen die Mitarbeiterinnen der katholischen Krankenhaushilfe auf allen Stationen. Sie bieten allen interessierten Patienten ein Gespräch, Beschäftigung oder die Erledigung kleiner Angelegenheiten an. Auch die Mitarbeiterinnen der ev. Krankhaus- Seelsorge besuchen die Patienten und bieten Gespräche an. Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten (SA28) Im Eingangsbereich des Erdgeschosses befindet sich ein Kiosk, der täglich geöffnet ist. Hier werden auch telefonische Bestellungen von nicht gehfähigen Patienten entgegen genommen und auf die Station geliefert. Das Angebot umfasst Mittagstisch,Getränke, Süßes, Backwaren, Obst, kleine Imbisse, Zeitschriften und Toilettenartikel. Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen (SA30) Es stehen täglich ab 14:00 Uhr klinikeigene kostenlose Parkplätze für Besucher und Angehörige in unmittelbarer Nähe in begrenzter Zahl zur Verfügung. Kostenlose Getränkebereitstellung (SA21) Auf jeder Station stehen für die Patienten kostenlos Wasser, Tee und Kaffee zur Verfügung. In den Wartebereichen der Ambulanz befinden sich zusätzliche Wasserspender. Seelsorge (SA42) Seite 14 von 66

15 Seite 15 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Bei Bedarf kann jederzeit eine direkte Kontaktaufnahme zur Katholischen Kirchengemeinde St. Ludwig erfolgen und eine seelsorgerische Betreuung abgestimmt werden. Evangelische Kirchengemeinden werden auf Wunsch des Patienten kontaktiert. Darüber hinaus stehen die seelsorger der Krankenhausseelsorge den Patienten federzeit zur Verfügung. Kirchlich-religiöse Einrichtungen (SA29) Die Kapelle des Krankenhauses St. Josef-Stift liegt im 1. Obergeschoss und ist täglich in der Zeit von geöffnet. Hier finden regelmäßig evangelische und katholische Gottesdienste und Andachten nach einer feststehenden Jahresplanung statt. Ebenso wird in der Adventszeit ein ökumenischer Weihnachtsgottesdienst für Patienten, Angehörige und Mitarbeiter angeboten. Es finden ebenso Andachten direkt auf den Stationen statt um den nicht gehfähigen Patienten auch eine Teilnahme an einem Gottesdienst zu ermöglichen. Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA03) Im Bereich des Neubaus stehen für Wahlleistungspatienten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle und Fernsehgeräten zum Teil direkt am Bett oder im Zimmer zur Verfügung. Elektrisch verstellbare Betten (SA13) Ein Teil der Betten des Krankenhauses St. Josef Stift ist elektrisch verstellbar. Fernsehgerät am Bett/im Zimmer (SA14) Auf jeder Station (außer Intensivstation) stehen besondere Zimmer mit eigenen Fernsehgeräten zur Verfügung. Fernsehraum (SA04) Fast alle Stationen besitzen einen stationseigenen Aufenthaltsraum für Patienten und Besucher mit einem Fernseher. Telefon (SA18) Es ist an allen Patientenbetten ein eigener Telefonanschluss gegen Gebühr möglich. Die Bezahlung erfolgt über eine Chipkarte, die an der Information oder Aufnahme erworben werden kann. Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA11) Auf allen Stationen stehen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle und Fernsehgeräten zur Verfügung. Rundfunkempfang am Bett (SA17) In jedem Patientenzimmer besteht für die Patienten die Möglichkeit ein Rundfunkprogramm zu empfangen. Aufenthaltsräume (SA01) Auf jeder Etage stehen Aufenthaltsräume für Patienten und Angehörige zur Verfügung. Diese sind mit Fernsehgeräte ausgestattet, und im Falle des Aufenthaltsraumes auf der HNO-Station zusätzlich mit Spielsachen und Büchern für Kinder. Unterbringung Begleitperson (SA09) Auf Wunsch haben die Angehörigen die Möglichkeit der gemeinsamen Unterbringung mit dem zu betreuenden Patienten. Sozialdienst (SA57) Unser Team, bestehend aus Pflegefachkräften und Sozialpädagogen bietet Patienten und deren Angehörigen qualifizierte Beratung und Unterstützung in den sozialen Fragen, aber auch bei seelischen und sozialen Belastungen an. Seite 15 von 66

16 Seite 16 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Dazu gehören z.b.: Beratung und ggf. Antragstellung Pflegeversicherung, Krankenversicherung, Schwerbehindertenrecht, bei persönlichenund sozialrechtlichen Fragen, bei gesetzlichen Betreuungen und Vorsorgevollmachten, bei psychosozialen Problemen. Krisenintervention, Angehörigenberatung. Organisation der Beschaffung von Pflegehilfsmitteln und von Wund- und Behandlungspflege. Vermittlung, Kontaktaufnahme, Hilfe und ggf. Kostenklärung bei häuslicher Versorgung, Vermittlung eines ambulanten Pflegedienstes, bei Kurzzeitpflege oder vollstationärer Pflege, bei Verlegung in ein Hospiz, bei der Versorgung von pflegebedürftigen Angehörigen oder Kindern, beim Ausfüllen von Anträgen, bei Kontakten zu Behörden. Rollstuhlgerechte Nasszellen (SA06) Einige Zimmer bieten eine Rollstuhlgerechte Naßzelle. Cafeteria (SA23) Im Eingangsbereich gibt es eine Cafeteria die sowohl für Patienten und Angehörige als auch für Mitarbeiter zugänglich ist. Sie ist täglich von 08:00-17:00 Uhr geöffnet und bietet neben Frühstück und mehreren Mittagsgerichten auch Snacks und Kuchen an. Diät-/Ernährungsangebot (SA44) Für die stationäre diätetische Beratung stehen Diätberaterinnen zur Verfügung. Die Küche bietet ein abwechslungsreiches, schmackhaftes und bekömmliches Essen in vier verschiedenen Kostformen an. Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen (SA49) Nachmittagstee/-kaffee (SA47) Auf den Stationen werden zur Nachmittagszeit die Patienten mit Kaffee und Tee versorgt. Orientierungshilfen (SA51) In der Eingangshalle erhält der Besucher an einer Orientierungstafel einen Überblick über die einzelnen Fachbereiche des Krankenhauses. Parkanlage (SA33) im Innenhof des Krankenhauses befindet sich ein Garten, der zum spazieren gehen, aber auch zum verweilen einlädt. Rauchfreies Krankenhaus (SA34) Das Krankenhaus ist seit 2007 ein "Rauchfreies Krankenhaus" Ein Pavillion steht Rauchern im Außenbereich zur Verfügung. Tageszeitungsangebot (SA54) Alle Wahlleistungspatienten erhalten eine Tageszeitung direkt auf die Station. Darüber hinaus sind im hauseigenen Kiosk Tageszeitungen käuflich zu erwerben. Abschiedsraum (SA43) In der unteren Etage wurde ein Abschiedsraum eingerichtet, der Angehörigen in einer ruhigen und frieldichen Atmosphäre die Möglichkeit geben soll von ihrem Angehörigen Abschied zu nehmen. Getränkeautomat (SA46) In der Einganghalle steht ein Getränkeautomat zur Verfügung. A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses Seite 16 von 66

17 Seite 17 von 66Strukturierter Qualitätsbericht A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 A-11.3 Akademische Lehre Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin (HB01) In Zusammenarbeit mit der Schule für Gesundheitsberufe am Allgemeinen Krankenhaus Celle findet im Krankehaus St. Josef Stift ein Teil der praktischen Ausbildung in der Gesundheits- und Krankenpflege statt. Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) (HB07) In Zusammenarbeit mit dem Allgemeinen Krankenhaus Celle findet ein Teil der praktischen Ausbildung in der operativen Abteilung des Krankenhauses St. Josef Stift statt. A-12 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V Betten: 140 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahl: 4187 Ambulante Fallzahl: - Fallzählweise: Quartalszählweise: Patientenzählweise: - Sonstige Zählweise: A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 31,1 - davon Fachärzte und Fachärztinnen 17,5 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 5,0 A-14.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer 77,5 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 12,7 1 Jahr Medizinische Fachangestellte/Medizinischer 3,5 3 Jahre Seite 17 von 66

18 Seite 18 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Fachangestellter Seite 18 von 66

19 Seite 19 von 66Strukturierter Qualitätsbericht B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Allgemeinchirurgie B-1.1 Allgemeine Angaben der Allgemeinchirurgie Seit 2006 ist als Chefarzt für die Abteilung Chirurgie Herr Prof. Dr. Oldhafer hausübergreifend im AKH und im St.Josef Stift für die Allgemein- und Viszeralchirurgie zuständig.t Fachabteilung: Art: Allgemeinchirurgie Hauptabteilung Chefarzt: Prof. Dr. Oldhafer Ansprechpartner: OA. Dr. Burow, Sekretariat Tel.: / Hausanschrift: Kanonenstrasse Celle Telefon: Fax: URL: chirurgie@joseftstift.de B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Allgemeinchirurgie Im St. Josefstit werden hauptsächlich OP s mit anschließend kuzer stationärer Liegedauer durchgeführt oder auch ambulante Operationen. Notfälle werden in der Notfallambulanz versorgt und bei Bedarf entweder zur weiteren Behandlung / Operation hier aufgenommen oder ins AKH weitergeleitet.operationswürdige oder -pflichtige Befunde bei Patienten aus der Inneren / Geriatrischen Abteilung werden ebenfalls je nach Situation hier oder im AKH Celle operiert. Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56) Minimal-invasive Gallenoperationen Spezialsprechstunde (VC58) Im Rahmen der Service-Sprechstunde ausführliche Beratung für jeden Patienten (bei Überweisung durch einen niedergelassenen Arzt) BG-Sprechstunde in Zusammenarbeit mit dem AKH. Leistenbruchoperationen (VC00) Differenzierte Therapie bei Leistenbrüchen : Konventionelle (nach Shouldice), endoskopisch mit Netz, offen mit Netz. Minimalinvasive laparoskopische Operationen (VC55) Minimal-invasive Leistenbruchoperationen, diagnostische Bauchspiegelungen,, Blinddarmentfernungen mittels laparaskopischer Vorgehensweise, Schildrüsenoperationen (VC00) Seite 19 von 66

20 Seite 20 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Alle im Vorwort erwähnten Schwerpunkte bestehen auch nach erfolgtem Zusammenschluss mit dem AKH, angepasst an moderne Standards, weiter. Es ist geplant, alle Schwerpunkte in Richtung "geriatrische Chirurgie" auszudehnen (= Chirurgie des alten und betagten Patienten unter besonderer Berücksichtigung seiner Begleiterkrankungen) in Zusammenarbeit mit dem neu eingerichteten Schwerpunkt für Geriatrie in der Inneren Medizin. B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Allgemeinchirurgie B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Allgemeinchirurgie B-1.5 Fallzahlen der Allgemeinchirurgie Vollstationäre Fallzahl: 947 B-1.6 B Diagnosen nach ICD der Allgemeinchirurgie Hauptdiagnosen nach ICD der Allgemeinchirurgie Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 E Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse 2 K Gallensteinleiden 3 K Leistenbruch (Hernie) 4 M16 48 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes 5 K43 22 Bauchwandbruch (Hernie) 6 L02 21 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 7 E05 19 Schilddrüsenüberfunktion 8 S06 19 Verletzung des Schädelinneren 9 K61 15 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) im Bereich des Mastdarms bzw. Afters 10 K35 14 Akute Blinddarmentzündung 11 R10 14 Bauch- bzw. Beckenschmerzen 12 I84 13 Krampfaderartige Erweiterung der Venen im Bereich des Enddarms - Hämorrhoiden 13 S01 13 Offene Wunde des Kopfes 14 K82 11 Sonstige Krankheit der Gallenblase 15 S72 11 Knochenbruch des Oberschenkels Seite 20 von 66

21 Seite 21 von 66Strukturierter Qualitätsbericht 16 G56 10 Funktionsstörung eines Nervs am Arm bzw. an der Hand 17 S82 10 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 18 D17 8 Gutartiger Tumor des Fettgewebes 19 L03 7 Eitrige, sich ohne klare Grenzen ausbreitende Entzündung in tiefer liegendem Gewebe - Phlegmone 20 S42 7 Knochenbruch im Bereich der Schulter bzw. des Oberarms 21 T81 7 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 22 K42 6 Nabelbruch (Hernie) 23 S00 6 Oberflächliche Verletzung des Kopfes 24 S22 6 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 25 S30 6 Oberflächliche Verletzung des Bauches, der Lenden bzw. des Beckens 26 S80 6 Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels 27 K41 <=5 Schenkelbruch (Hernie) 28 K81 <=5 Gallenblasenentzündung 29 S70 <=5 Oberflächliche Verletzung der Hüfte bzw. des Oberschenkels 30 K52 <=5 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht B B-1.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen der Allgemeinchirurgie Prozeduren nach OPS der Allgemeinchirurgie Durchgeführte Prozeduren nach OPS der Allgemeinchirurgie Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Sonstige Operation an Schilddrüse bzw. Nebenschilddrüsen Operative Entfernung der Gallenblase Operative Entfernung der Schilddrüse Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Operatives Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenks Operative Entfernung einer Schilddrüsenhälfte Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Seite 21 von 66

22 Seite 22 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Sonstige Operation zur Sicherung oder Wiederherstellung der Gelenkfunktion Sonstige Operation am Darm Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut bzw. Unterhaut Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht Operativer Verschluss eines Narbenbruchs (Hernie) Operative Entfernung des Blinddarms Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters Wiedereinbringen von Blut, das zuvor vom Empfänger gewonnen wurde - Transfusion von Eigenblut Operative Entfernung einer oder mehrerer Nebenschilddrüsen Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Sonstige teilweise Entfernung der Schilddrüse Operative Behandlung von Hämorrhoiden Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Operativer Verschluss eines Schenkelbruchs (Hernie) Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Einsetzen eines Herzschrittmachers bzw. eines Impulsgebers (Defibrillator) Operative Entfernung von Teilen des Dickdarms Operative Eröffnung der Bauchhöhle bzw. des dahinter liegenden Gewebes Seite 22 von 66

23 Seite 23 von 66Strukturierter Qualitätsbericht B Weitere Kompetenzprozeduren der Allgemeinchirurgie B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Allgemeinchirurgie Es besteht eine Notfallambulanz;alle ankommenden Patienten werden versorgt.sie werden entweder hier ambulant behandelt, stationär aufgenommen oder aber ins AKH weitergeleitet. Service-Sprechstunde Chirurgie Ambulanzart Sonstige Art der Ambulanz (AM00) Notfallambulanz Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08) Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (Arbeitsunfälle) Ambulanzart D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09) Die Krampfadern-Sprechstunde wird seit 2/07 von der gefäßchirurgischen Abteilung (CA Dr. Brune) durchgeführt. Die Service-Sprechstunde ist seit 2/07 in der allgemein- u. visceralchirurgischen Sprechstunde im Patienten-Service-Center des AKH aufgegangen. B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V der Allgemeinchirurgie Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operation an den Sehnen der Hand Operation zur Lösung von Verwachsungen um einen Nerv bzw. zur Druckentlastung des Nervs oder zur Aufhebung der Nervenfunktion Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation an den Bändern der Hand Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Sonstige Operation an der Hand Operative Sanierung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) Seite 23 von 66

24 Seite 24 von 66Strukturierter Qualitätsbericht <=5 Operative Behandlung von Hämorrhoiden <=5 Operation an den Bindegewebshüllen der Muskeln und Sehnen an Hand bzw. Fingern <=5 Operative(r) Einschnitt oder Entfernung von Gewebe im Bereich des Afters <=5 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) <=5 Operation an den Fußknochen <=5 Sonstige Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. Schleimbeuteln <=5 Nichtoperatives Einrenken (Reposition) einer Gelenkverrenkung ohne operative Befestigung der Knochen mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft der Allgemeinchirurgie Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Stationäre BG-Zulassung: Ja Ja Keine Zulassung für sog. 6-Fälle. B-1.11 Apparative Ausstattung der Allgemeinchirurgie Das CT kann fachübergreifend von allen Abteilungen über 24 h genutzt werden. Die Befundung erfolgt im Sinne der Facharztqualität zeitnah durch einen externen Facharzt für Radiologie. Computertomograph (CT) (AA08) (24h-Notfallverfügbarkeit) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Der Computertomograph wird abteilungsübergreifend mit externer radiologischer Betreuung genutzt. B-1.12 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen der Allgemeinchirurgie Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach Anzahl Kommentar 4,0 4,0 inkl. 2 Oberärzte 0,0 Seite 24 von 66

25 Seite 25 von 66Strukturierter Qualitätsbericht 121 SGB V) Fachexpertise der Abteilung Allgemeine Chirurgie (AQ06) B Pflegepersonal der Allgemeinchirurgie Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer 9,1 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 3,9 1 Jahr Medizinische Fachangestellte/Medizinischer Fachangestellter Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Praxisanleitung (ZP12) Wundmanagement (ZP16) 0,4 3 Jahre B Spezielles therapeutisches Personal der Allgemeinchirurgie B-2 Gefäßchirurgie B-2.1 Allgemeine Angaben der Gefäßchirurgie Fachabteilung: Art: Gefäßchirurgie Hauptabteilung Chefarzt: Dr. med. Uwe Brune Ansprechpartner: Sekretariat Tel.: / Hausanschrift: Kanonenstrasse Celle Telefon: Fax: URL: B u.brune@josefstift.de Versorgungsschwerpunkte der Gefäßchirurgie Seite 25 von 66

26 Seite 26 von 66Strukturierter Qualitätsbericht In der Klinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie werden sämtliche Erkrankungen des Gefäßsystems mit Ausnahme von Operationen, bei denen der Einsatz von Herz-, Lungenmaschienen erforderlich ist, behandelt. Zu den Therapieschwerpunkten gehören die Behandlung von Aneurysmen (krankhafte Erweiterungen der Schlagadern), Anlage von Dialyse-Shunts und die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms. Aortenaneurysmachirurgie (VC16) Zu den Schwerpunkten der gefäßchirurgischen Klinik gehört u.a. die Behandlung von Aortenaneurysmen (Erweiterungen der Hauptschlagader), die sowohl offen (mit Bauchschnitt) als auch durch Stentimplantation (Einbau einer Gefäßstütze) erfolgen kann. Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Sämtliche Erkrankungen des Venensystems werden hier behandelt. Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17) Die Behandlung der Gefäßerkrankungen z.b. Durchblutungsstörung oder Aneurysmen können konventionell (mit Hautschnitt) oder interventionell (mit Ballon oder Stent) oder in Kombination (Hybridverfahren) durchgeführt werden. Behandlung des diabetischen Fußsyndroms (VC00) Die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms in enger Zusammenarbeit mit der Diabetologie des AKH Celle und der Inneren Medizin Im Krankenhaus St. Josef-Stift gehört zum Schwerpunkt des Behandlungsspektrums der Klinik. Chirurgie der Halsschlagadererkrankungen (VC00) Ausschälung bzw. Erweiterung der Halsschlagader bei Verengungen und Verkalkungen. Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) Behandlung von Durchblutungsstörungen mit Hilfe von Medikamenten und speziellen physikalischen Maßnahmen. Dialyseshuntchirurgie (VC61) Dia Anlage von Dialyse-Shunts und Dialyse-Kathetern erfolgt in enger Zusammenarbeit mit den Dialysepraxen und Nephrologen. Die Eingriffe können ambulant oder stationär durchgeführt werden. B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Gefäßchirurgie B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Gefäßchirurgie B-2.5 Fallzahlen der Gefäßchirurgie Durch die enge Kooperation mit den Kliniken für Kardiologie, Neurologie und Radiologie des AKH Celle und geplante Bildung eines zertifizierten Gefäßzentrums ist mit einer deutlichen Zunahme der stationären Fallzahlen zu rechnen. Seite 26 von 66

27 Seite 27 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Vollstationäre Fallzahl: 683 B-2.6 B Diagnosen nach ICD der Gefäßchirurgie Hauptdiagnosen nach ICD der Gefäßchirurgie Rang ICD-10 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 I Verkalkung der Schlagadern - Arteriosklerose 2 I Krampfadern der Beine 3 E Zuckerkrankheit, die nicht zwingend mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-2 4 I71 31 Aussackung (Aneurysma) bzw. Aufspaltung der Wandschichten der Hauptschlagader 5 I65 29 Verschluss bzw. Verengung einer zum Gehirn führenden Schlagader ohne Entwicklung eines Schlaganfalls 6 I74 21 Verschluss einer Schlagader durch ein Blutgerinnsel 7 T82 21 Komplikationen durch eingepflanzte Fremdteile wie Herzklappen oder Herzschrittmacher oder durch Verpflanzung von Gewebe im Herzen bzw. in den Blutgefäßen 8 I72 11 Sonstige Aussackung (Aneurysma) eines Blutgefäßes bzw. einer Herzkammer 9 T81 9 Komplikationen bei ärztlichen Eingriffen 10 A41 7 Sonstige Blutvergiftung (Sepsis) 11 I73 6 Sonstige Krankheit der Blutgefäße außer der großen, herznahen Schlagadern und Venen 12 L97 6 Geschwür am Unterschenkel 13 I77 <=5 Sonstige Krankheit der großen bzw. kleinen Schlagadern 14 N18 <=5 Anhaltende (chronische) Verschlechterung bzw. Verlust der Nierenfunktion 15 L02 <=5 Abgekapselter eitriger Entzündungsherd (Abszess) in der Haut bzw. an einem oder mehreren Haaransätzen 16 E10 <=5 Zuckerkrankheit, die von Anfang an mit Insulin behandelt werden muss - Diabetes Typ-1 17 I87 <=5 Sonstige Venenkrankheit 18 A04 <=5 Sonstige Durchfallkrankheit, ausgelöst durch Bakterien 19 A46 <=5 Wundrose - Erysipel 20 D18 <=5 Gutartige Veränderung der Blutgefäße (Blutschwamm) bzw. Lymphgefäße (Lymphschwamm) 21 I67 <=5 Sonstige Krankheit der Blutgefäße im Gehirn Seite 27 von 66

28 Seite 28 von 66Strukturierter Qualitätsbericht 22 I80 <=5 Verschluss einer Vene durch ein Blutgerinnsel (Thrombose) bzw. oberflächliche Venenentzündung 23 I82 <=5 Sonstiger Verschluss bzw. Bildung von Blutgerinnseln in den Venen 24 I99 <=5 Sonstige bzw. vom Arzt nicht näher bezeichnete Krankheit des Kreislaufsystems 25 L60 <=5 Krankheit der Nägel 26 L98 <=5 Sonstige Krankheit der Haut bzw. der Unterhaut 27 M06 <=5 Sonstige anhaltende (chronische) Entzündung mehrerer Gelenke 28 M10 <=5 Stoffwechselkrankheit mit schmerzhaftem Gelenkbefall - Gicht 29 M51 <=5 Sonstiger Bandscheibenschaden 30 M75 <=5 Schulterverletzung B B-2.7 B Weitere Kompetenzdiagnosen der Gefäßchirurgie Prozeduren nach OPS der Gefäßchirurgie Durchgeführte Prozeduren nach OPS der Gefäßchirurgie Rang OPS-301 Absolute Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein Vorübergehende Abdeckung von Weichteilverletzungen durch Haut bzw. Hautersatz Operative Entfernung von abgestorbenem Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Art des verpflanzten Materials Operative Eröffnung von Blutgefäßen bzw. Entfernung eines Blutgerinnsels Anlegen einer sonstigen Verbindung zwischen Blutgefäßen (Shunt) bzw. eines Umgehungsgefäßes (Bypass) Operative Entfernung eines Blutgerinnsels einschließlich der angrenzenden Innenwand einer Schlagader Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Fußes oder des gesamten Fußes Röntgendarstellung der Schlagadern der Beine mit Kontrastmittel Sonstige operative Entfernung von Blutgefäßen wegen Krankheit der Gefäße bzw. zur Seite 28 von 66

29 Seite 29 von 66Strukturierter Qualitätsbericht Gefäßverpflanzung Behandlung an einem Gefäß über einen Schlauch (Katheter) Spezielle Verbandstechnik Fachübergreifende Behandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Krankheitserregern Operativer Verschluss einer Lücke in der Gefäßwand mit einem Haut- oder Kunststofflappen Röntgendarstellung der Schlagadern im Becken mit Kontrastmittel Operative Abtrennung (Amputation) von Teilen des Beins oder des gesamten Beins Röntgendarstellung der Schlagadern des Halses mit Kontrastmittel Operative Entfernung von Teilen der Hauptschlagader mit Zwischenschalten eines Gefäßersatzes Freie Hautverpflanzung[, Empfängerstelle und Art des Transplantats] Legen bzw. Wechsel eines Schlauches (Katheter), der in den großen Venen platziert ist Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut Operative Entfernung und Ersatz von (Teilen von) Blutgefäßen Behandlung an einem Gefäß über einen Schlauch (Katheter) Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck) Röntgendarstellung der Schlagadern im Bauch mit Kontrastmittel Erneute operative Begutachtung und Behandlung eines Gebietes, an dem ein Körperteil operativ abgetrennt (amputiert) wurde a 13 Einbringen spezieller Röhrchen (Stent-Prothesen) in ein Blutgefäß Hautverpflanzung[, Entnahmestelle und Art des entnommenen Hautstücks] Röntgendarstellung der Schlagadern der Arme mit Kontrastmittel Anlegen einer Verbindung (Shunt) zwischen einer Schlagader und einer Vene B Weitere Kompetenzprozeduren der Gefäßchirurgie Seite 29 von 66