DIAGNOSTIK IN DER SUCHT MALT LAST SESA

Transkript

1 DIAGNOSTIK IN DER SUCHT MALT LAST SESA 1.4 Testen und Entscheiden Dozent : Prof. Dr.habil. Gabriele Franke Referenten : Zaneta Gruschka, Josefine Radloff, Dorothea Martin Datum :

2 Gliederung 2 1. Einleitung 2. MALT 3. LAST 4. SESA 5. Literaturverzeichnis 2

3 1. Einleitung 3 Die Alkoholabhängigkeit ist eine schwere und chronisch rezidivierende verlaufende psychische Krankheit. (Reker et al. 2004) Quelle:

4 1. Einleitung 4 Begriffe und Definitionen: Riskanter Konsum Schädlicher Konsum Alkoholmissbrauch Alkoholabhängigkeit WHO ersetzt 1964 die Begriffe Sucht und Gewöhnung durch Abhängigkeit (Rist, Demmel, Hapke, Kremer & Rumpf, 2004)

5 1. Einleitung- Klassifikation nach: 5 ICD-10 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol DSM-IV Störungen im Zusammenhang mit Alkohol F10.0 akute Alkoholintoxikation (akuter Alkoholrausch) Alkoholintoxikation F 10.1 schädlicher Gebrauch (früher Missbrauch) Alkoholmissbrauch F 10.2 Abhängigkeitssyndrom (Alkohol) Alkoholabhängigkeit F 10.3 Entzugssyndrom Alkoholentzug F 10.4 Entzugssyndrom mit Delir Alkoholentzugsdelir F 10.5 psychotische Störungen (z.b. Alkoholhalluzinose) / Alkoholinduzierte Psychotische Störung mit Halluzinationen/ mit Wahn F10.6 alkoholbedingtes amnestisches Syndrom (Korsakov- Psychose) Persistierende Alkoholinduzierte Amnestische Störung F10.7 alkoholbedingter Restzustand Persistierende Alkoholinduzierte Demenz (= F10.73) F10.8 sonstige psychische und Verhaltensstörungen Alkoholinduzierte Affektive Störung /Angststörung/ sexuelle Funktionsstörung/ Schlafstörung Quelle ICD-10: Quelle DMS-IV:

6 1. Einleitung 6 Zahlen & Epidemiologie: 9,3 Millionen Personen in der Bundesrepublik verfolgen riskanten Gebrauch 2,8 Millionen schädlichen Gebrauch 1,6 bis 2,0 Millionen Menschen sind alkoholabhängig (Altersgruppe Jahre) * Komorbide Störungen treten häufig vor: messbar mit z.b. SCL-90 R und BDI (Mundle et al., 2003) * Psychische Störungen gleichzeitig zu Alkoholabhängigkeit und Alkoholmissbrauch: ca. 1,4 Millionen Menschen (DHS, 2003)

7 1. Einleitung 7 Zahlen & Epidemiologie: Ca. 55% der Männer und 20% der Frauen trinken täglich oder fast täglich Alkohol Riskanter, gefährlicher oder erhöhter Alkoholkonsum bei Frauen 10,9%, Männer 21,5% 18 bis 64 Jahren Prävalenz von 10% bis 20% Alkoholabhängigkeit zu erwarten Sterblichkeitsrate bei 20-jährigen Follow-up Studie zeigt: (Rist, Demmel, Hapke, Kremer & Rumpf, 2004) Risiko für das Sterben 2,4-mal höher bei Personen mit schweren Alkoholproblemen als in der Gruppe ohne Alkoholproblematik Die Mortalität für Personen mit durchschnittlichen Alkoholkonsum 1,5 mal höher im Vergleich zu denen ohne Alkoholprobleme Aus N=1,465 starben 448 bei 20-Jahres-Follow-up (Fichter, Quadflieg & Fischer, 2011)

8 1. Einleitung 8 Kosten: Alkoholismus als Krankheit seit 1968 in der BRD Einsatz sekundärpräventiver Programme Verhinderung gesundheitlicher Schäden durch Alkoholkonsum kosteneffizient (Rühling, Stich & Hartwig, 2004) Verlauf/ Prognose: Häufig Rückfälle in das alte Konsumverhalten ( 86% der N=411 nach 3 Monaten Nachuntersuchung (Reker et al., 2004) geringe Krankheitsansicht u. Einsicht der Behandlungsnotwendigkeit Alkoholabhängige haben eine deutlich geringere Lebenserwartung (Rist, Demmel, Hapke, Kremer & Rumpf, 2004) 8

9 1. Einleitung 9 Patienten der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen Die häufigsten Hauptdiagnosen der vollstationär behandelten männlichen Patienten (einschl. Sterbe- und Stundenfälle) 9 Quelle: Statistisches Bundesamt, 2010

10 1. Einleitung 10 Quelle: Deutsche Rentenversicherung Bund,

11 1. Einleitung 11 Folgekosten in Deutschland: In 2002 Alkohol verantwortlich für Todesfälle In 2004 waren insg. 6,2% der nationalen Belastung durch Krankheit und Verletzung vom Alkoholkonsum verursacht z. B. (AOK): 2008 alkoholbedingte Arbeitsunfähigkeitstage lag bei ca Fälle auf ca. 1 Million Durch Morbidität und Mortalität bedingte Gesamtkosten für das Jahr 2002: 24.Mrd. Euro (Klaus et al., 2011)

12 2.MÜNCHNER ALKOHOLISMUS-TEST 12 (MALT)

13 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Überblicksartige Beschreibung Autoren: Feuerlein, Küfner, Ringer, & Antons-Volmerg Erscheinungsjahr: 1. Aufl., ergänzt. Aufl., 1999 Verlag: Beltz Test Preis: Manual=48 20 Fragenbogen= 13,60 Gesamt= 68, 30 Mappe, leer= 6,70 (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1999;

14 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Überblicksartige Beschreibung Diagnostische Zielsetzung: Erfasst einen chronischen Alkoholkonsum und trennt drei differenzierbare Gruppen voneinander: unauffällige, gefährdete und unabhängige MALT Diagnose Alkoholismus umfasst: Missbrauch u. Abhängigkeit (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1999) Entwickelt vor Einführung diagnostischer Kriterien für Alkoholabhängigkeit und -missbrauch in der ICD-10 (Hiller,1989)

15 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Überblicksartige Beschreibung Diagnostische Zielsetzung: Einsatzbereich: gesunde und alkoholgefährdete Erwachsene und Alkoholiker keine konkreten Alterseinschränkungen Anwendung: Medizin, Psychiatrie, klinische Psychologie, Sozialarbeit Selbstbeurteilung (MALT-S) / Fremdbeurteilung (MALT-F) (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1999;

16 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testgrundlage - Theoretische Grundlage im deutschen Sprachraum existieren zum Zeitpunkt der Entwicklung des MALT drei empirisch-statistisch überprüfte Alkoholfragebögen: Untersuchung von Boechner (1965) Manson-Evaluatation-Test Feuerlein et al. (1976) der Kurzfragenbogen für Alkoholgefährdete (KFA) Ladewig et al. (1976) der Basler Drogen- und Alkoholfragenbogen (BDA) (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1999)

17 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testgrundlage - Theoretische Grundlage Testentwicklung in 3 Erhebungsphasen an ambulanten und stationären Probanden (davon 661 Alkoholikern) ca.250 Items wurden überprüft (Dybeck, 2008; Feuerlein, Ringer, Küfner & Antons, 1979) 1. Phase: 86 Items Liste von Symptomen überprüft 2. Phase: vorläufige Itemauswahl für kurzen Such-Test (S/F) 3. Phase: endgültige Entscheidung bzgl.: (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1979; 1999)

18 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testgrundlage Testentwicklung 3. Phase: a) endgültige Entscheidung zw. Auswahl nach Diskriminanzanalyse u. kombinierten Auswahlverfahren b) Überprüfung verschiedener Gewichtungen des Fremdbeurteil. Teils c) Überprüfung der Auswirkung verdeckten, mit sog. Füll-Items angereicherten Fragebogens im Vergleich zum direkten, offenen S. d) Vergleich versch. psychiatrischer Gruppen und Alkoholabhängigen (Feuerlein, Ringer, Küfner & Antons, 1979; 1999)

19 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testgrundlage - Überblick über die Skalen MALT besteht aus 2 Teilen, die zusammen eine Testeinheit bilden: MALT-F: 7 Items, vom Arzt ausgefüllt MALT-S: 24 Items, Selbstbeurteilungsbogen, vom Patienten ausgefüllt Untersucher und u. Patient beurteilen anhand einer Liste von Symptomen ( triff zu/trifft nicht zu ) (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1999;

20 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testgrundlage - Überblick über die Skalen a) Fremdbeurteilung (MALT-F) 7 Items: 3 rein medizinische Daten, im Sinne objektivbarer Alkoholfolgekrankheiten (bzw. deren wichtigste Symptome) 2 Daten über Alkoholkonsum 1 Item über Blutalkoholspiegel 1 fremdanamnestisches Item (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1999)

21 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testgrundlage - Überblick über die Skalen o Item 1 : Lebererkrankungen (Mindest. ein klinisches Symptom z.b. vermehrte Konsistenz, Vergrößerung und Drucktoleranz o.a. und mind. ein pathologischer Laborwert: z.b. GOT, GPT oder Gamma-GT sind notwendig.) o Item 2: Polyneuropathie (Trifft nur zu, wenn keine anderen Ursachen bekannt sind, z.b. Diabetes mellitus o. eindeutige chron. Vergiftungen) (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1999)

22 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testgrundlage - Überblick über die Skalen o o Item 3: Delirium tremens (jetzt oder in der Vorgeschichte) Item 4: Alkoholkonsum von mehr als 150 ml (bei Frauen 120 ml) reinem Alkohol pro Tag mindestens über einige Monate* o Item 5: Alkoholkonsum von mehr als 300 ml (bei Frauen 240 ml) reinem Alkohol ein- oder mehrmals im Monat* o o Item 6: Foetor alcoholicus (z. Zt. der ärztlichen Untersuchung) Item 7: Familienangehörige oder engere Bezugspersonen haben schon einmal Rat gesucht wegen Alkoholproblem des Patienten (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1999)

23 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testgrundlage - Überblick über die Skalen b) Selbstbeurteilung (MALT-S): 24 Items o Trinkverhalten/ Einstellung zum Trinken Item: 3, 5, 6, 8, 12, 14-19, 22 o Alkoholbedingte psychische und soziale Beeinträchtigungen Item: 4,7, 10, 11, 13, 20, 21, 23, 24 o Somatische Störungen Item: 1, 2, 9 (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1999)

24 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testgrundlage - Überblick über die Skalen o Trinkverhalten/ Einstellung zum Trinken Item 3: Ich habe schon einmal versucht, Zittern oder morgendlichen Brechreiz mit Alkohol zu kurieren. Item 5: Es kommt nicht selten vor, dass ich vor dem Mittagesen bzw. zweiten Frühstück Alkohol trinke. Item 6: Nach den ersten Gläsern Alkohol habe ich ein unwiderstehliches Verlangen, weiter zu trinken. (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1999)

25 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testgrundlage - Überblick über die Skalen o Alkoholbedingte psychische und soziale Beeinträchtigungen Item 4: Zur Zeit fühle ich mich erbittert wegen meiner Probleme und Schwierigkeiten. Item 7: Ich denke häufig an Alkohol. Item 10: An der Arbeitsstelle hat man mir schon einmal Vorhaltungen wegen meines Alkoholtrinkens gemacht. (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1999)

26 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testgrundlage - Überblick über die Skalen o Somatische Störungen Item 1: In der letzten Zeit leide ich häufiger an Zittern der Hände. Item 2: Ich hatte zeitweilig, besonders morgens, ein Würgegefühl oder Brechreiz. Item 9: In Zeiten erhöhten Alkoholkonsum habe ich weniger gegessen. (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1999)

27 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testgrundlage Nachvollziehbarkeit der Testkonstruktion MALT-S Itemauswahl nachvollziehbar Skalenzuweisung nachvollziehbar MALT-F Für Ärzte / Psychologen/-innen nachvollziehbar (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1999)

28 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testdurchführung o ein selbstinstruierendes Instrument paper-pencil-test Bearbeitungszeit des Fragenbogens ca Minuten Durchführung und Auswertung: einfach Auswertung: MALT-F: triff zu zusammenzählen x 4= Summe F+S= MALT-S: triff zu zusammenzählen (ohne Multiplikation) Gesamt-Testwert (Score) bei 6-10 P.= Alkoholgefährdung; ab 11P. Alkoholismus (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons-Volmerg, 1999;

29 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testdurchführung Transparenz der Messintention liegt vor Zumutbarkeit und Akzeptanz: ist zumutbar, da kurze Testdauer; gut lesbar; Fragen verständlich; schnelle Auswertung Verfälschbarkeit und Störanfälligkeit: durch Verleugnung und Bagatellisierung hinsichtlich der Höhe des Alkoholkonsums- viele falsche Aussagen; gering störanfällig ( *Studie von John (1989): Abwehr kann die Diagnostik beeinflussen; Z-hänge zw. Abhängigkeitsphase, Abwehr und Zahl selbstangegebener Abhängigkeitssymptome

30 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testverwertung Objektivität: Durchführungs- und Auswertungsobjektivität können als gegeben angesehen werden Reliabilität Für den MALT-S ergab die Halbierungsmethode eine Zuverlässigkeit von Für den MALT-F liegen keine Ergebnisse vor (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons, 1979; 1999;

31 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testverwertung Reliabilität (N=614, Spanien) Cronbach Alpha der kompletten MALT= 0.91 Cronbach Alpha MALT-S =0.93 und der MALT-F = 0.73 Kappa-Koeffizienten= von bis Sensitivität MALT-S =92,7%; Spezifität= 90,9% Korrelationskoeffizient: MALT-S = 0.86 (p <0,001) (Perula De Torres, Carmona-Tamjon, Perez-Barquero, Ruiz-Moral, Fernandez-Garcia & Muriel-Palomino, 2009)

32 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testverwertung Validität bezogen auf das Außenkrietrium Alkoholabhängigkeit vs. Nicht-abhängig erreichte der MALT eine Validität von r = 0.85 Studie Gorenc et al. (1984) Deutsche Untersuchung (N=675) (r= 0.85) Ecuadorianische Untersuchung (N=453) (r= 0.84) Spanische Untersuchung (N=150) nicht ermittelt

33 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testverwertung Validitätskoeffizient Validität engere Beziehung zwischen DSM-III-R und unabhängig abgeleiteten Werte des MALT, die als Kriterium für die Gültigkeit verwendet wurde (Hiller, 1989)

34 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Testverwertung Normierung Gesamte Normierungsgruppe N= Endgültige Eichstichprobe: Männer= 438 / Frauen= 410 Ökonomie Aufgrund seiner Länge als Screeninginstrument nicht zu empfehlen; kostengünstig Fairness, Nützlichkeit und Zumutbarkeit gegeben (Feuerlein, Küfner, Ringer & Antons, 1999)

35 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test Zusammenfassung: wissenschaftlich bestätigt, dass MALT viele klinische Informationen liefert Hohe Übereinstimmung zw. ärztlicher Diagnose und MALT- Ergebnis von 97% 16 % der Abhängigen alleine vom MALT identifiziert eine wichtige Ergänzung zur ärztlichen Diagnostik! (Mundle & Küfner, 2004) MALT ist zuverlässig; hat hohe diagnostische Genauigkeit und Effizienz; exakte Klassifikation (true positive /negative) auf 96% der untersuchten Personen (Pérula de Torres, Fernández-García, Arias-Vega, Muriel-Palomino, Márquez- Rebollo, Ruiz-Moral, 2005)

36 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test 36 Eigene Erfahrungen: Verständlich, leicht einsetzbar Durchführung und Auswertung in kurzer Zeit möglich Durchführung: MALT-S für Testperson einfach/ MALT-F zur Beginn schwierig, da viele medizinische Begriffe Auswertung: einfach Als Screening relativ lang

37 2. MALT Münchner Alkoholismus -Test 37 Kritik zu MALT wird nicht mehr so oft in der Praxis angewandt Normierung relativ alt ( )MALT ist als Screening Verfahren streng genommen zu umfangreich. (Mundle et al., 2003)

38 Literaturverzeichnis 38 Brähler, E., Schumacher, J. & Strauß, B. (2003). Diagnostische Verfahren in der Psychotherapie (2. Aufl.). Göttingen: Hogrefe. Deutsche Rentenversicherung Bund (2010). Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung. Sozialmedizinische Beurteilung bei Abhängigkeitserkrankungen. Berlin: DR Bund, Eigendruck. Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen E. V. (Hrsg.). (2003). Alkoholabhängigkeit. Suchtmedizinische Reihe, Band 1. Breklum: DHS, Eigendruck. Dybeck, I. (2008). Screening-Verfahren zur Entdeckung alkoholbezogener Störungen in Allgemeinarztpraxen: Reliabilität und Validität des AUDIT, AUDIT-C und LAST. Dissertation, Lübeck: Medizinische Fakultät.

39 Literaturverzeichnis 39 Fichter, M.M., Quadflieg, N. & Fischer, U. C. (2011). Severity of alcohol- related problems and mortality: results from a 20-year prospective epidemiological community study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 261, Feuerlein, W. & Küfner, H. (1977). Alkoholkonsum, Alkoholmissbrauch und subjektives Befinden: Eine Repräsentativerhebung in der Bundesrepublik Deutschland. Archiv. Psychiat. Nervenkr., 224, Feuerlein, W.; Ringer, C. H., Küfner, H., & Antons, K. (1979). The diagnosis of alcoholism - the Munich Alcoholism Test (MALT). Int. J. Rehab. Research, 2 (4), Feuerlein, W., Küfner, H. Ringer, C. & Antons-Volmerg, K. (1999). Münchner Alkoholismus-Test (MALT). Manual (2., ergänzte Auflage). Göttingen: Beltz Test Gesellschaft.

40 Literaturverzeichnis 40 Gorenc, K., Bruner, C., Nadelsticher, A., Pacurucu,S. & Feuerlein, W. (1984). A cross-cultural study: a comparison of German, Spanish and Eduadorian Alcoholics using the Munich Alcoholism Test (MALT). Am. J. Drug Alcohol Abuse, 10 (3), Hiller, W. (1989). Alcohol dependence in ICD-9 and DSM-III- R: a comparative polydiagnostic study. European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences, 236, John, U. (1989). Diagnostik der Alkoholabhängigkeit und psychische Abwehr. Wiener Zeitschrift für Suchtforschung, 12, 3-9. Klaus, L., Piontek, D., Pabst, A. & Bühringer, G. (2011) Alkoholkonsum und alkoholbezogene Mortalität, Morbidität, soziale Probleme und Folgekosten in Deutschland. Sucht, 57 (2),

41 Literaturverzeichnis 41 Meyer, C., Rumpf, H.-J., Hapke, U., Dilling, H., John, U. (2000). Prevalence of alcohol consumption, abuse and dependence in a country with high per capita consumption: findings from the German TACOS study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol (2000) 35: Mörsen C. P. & Grüsser S. M. (2007). Verfahren zur Diagnostik alkoholbezogener Störungen. Z Med Psychol 16, Mundle, G. & Küfner, H. (2004). Gespräch mit Wilhelm Feuerlein. Sucht, 50 (6), Pérula de Torres L.A., Fernández-García J.A., Arias-Vega R., Muriel-Palomino M., Márquez-Rebollo E., Ruiz-Moral, R. (2005). Utility of MALT (Münchner Alkoholismus Test) questionnaire for detection of alcoholism in women. Medicina Clinica, 125, 12,

42 Literaturverzeichnis 42 Pérula De Torres, L.A., Carmona-Tamjon, V., Perez-Barquero, M.M., Ruiz-Moral, R., Fernández- García J. & Muriel-Palomino, M. (2009). Validation of the MALT-S questionnaire for the diagnosis of alcoholism among the adult population. Atencion Primaria, 41, 8, Reker, T., Richter, D., Bätz, B., Luedtke, U., Koritsch H. D. & Reymann, G. (2004). Kurzfristige Effekte der stationären Akutbehandlung alkoholabhängiger Patienten. Eine prospektive, multizentrische Evaluationsstudie. Der Nervenarzt,75, 3, Rist, F., Demmel, R., Hapke, U., Kremer, G. & Rumpf, H.-J. (2004). Riskanter schädlicher und abhängiger Alkoholkonsum: Screening, Diagnostik, Kurzintervention. Leitlinien der AWMF. Sucht, 50(2), Rühling, E., Stich, M. & Hartwig, C. (2004). Frühinterventionen bei Suchtgefährdung- ein Überblick. Suchttherapie, 5,

43 Literaturverzeichnis 43 Zugriff am Zugriff am Zugriff am: Zugriff am Rehabilitationseinrichtungen/Tabellen/Reha_DiagnosenMaennlich.html Zugriff am

44 3. LAST LÜBECKER ALKOHOLABHÄNGIGKEITS UND MISSBRAUCHS-SCREENING-TEST 44

45 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Anforderungen an Screeningverfahren Grobeinschätzung des Vorhandenseins der entsprechenden Störung mit Hilfe weniger Items Sekundärpräventiv bedeutsam frühzeitige Erkennung und Behandlung Kosten- und Zeitersparnis Möglichst geringer personeller Aufwand, Durchführungs- und Auswertungsaufwand hohe Ökonomie Hohe Sensitivität bei gleichzeitiger ausreichenden Spezifität

46 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Überblicksartige Beschreibung Autoren: Hans Jürgen Rumpf, Ulfert Hapke, Ulrich John Erscheinungsjahr: 2001 Verlag: Hogrefe, Göttingen Preis: 56 Materialien: 1 Manual, 20 Fragebögen, 1 Mappe Selbstbeurteilungsbogen zur Erfassung von Alkoholabhängigkeit bzw. Alkoholmissbrauch

47 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Überblicksartige Beschreibung Zielsetzung: Einsatz als Routine-Screeningverfahren in der medizinischen Basisversorgung Verbesserte Sensitivität gegenüber herkömmlichen Tests bei gleichbleibender Ökonomie Primär - Erfassung von Personen mit einer Alkoholabhängigkeit Sekundär - Identifikation von Personen mit Risikokonsum

48 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Testgrundlage Theoretische Hintergrund Auf Selbstaussagen beruhende Fragebögen im Bereich der Alkoholismusdiagnostik erwiesen sich als valide Im internationalen Vergleich mit anderen Verfahren als vorteilhaft bewährt Bisher eingesetzte Verfahren: MAST & CAGE Bestehende Problematik: - MAST sehr umfangreich - CAGE geringe Sensitivität daher Entwicklung eines neuen, sensitiveren und ökonomischen Tests : LAST

49 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Testgrundlage Testkonstruktion Verwendete Verfahren zur Entwicklung des LAST: MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) 25 dichotome Items, mögliche Bewertung 1 bis 5 Punkten Selbsteinschätzung des Trinkverhaltens, Konsequenzen des Konsums, Missbrauchs- und Alkoholabhängigkeitssymptome Cut-off Wert: 5 Punkte

50 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Testgrundlage Testkonstruktion Verwendete Verfahren zur Entwicklung des LAST: CAGE (Akronym für Kernbegriffe Cut down on drinking, annoyed by critism, guilty feelings and eye- opener) Vier Items, Beantwortung Ja, Nein Zwei oder mehr bejahende Antworten Probleme des Alkoholkonsums Cut-off Wert: 2 Punkte Entwicklung des LAST durch Kombination von CAGE & MAST und Reduktion der Items anhand einer multivariaten Itemanalyse

51 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Testgrundlage Testkonstruktion I Teilstudie Krankenhausstichprobe Untersuchungszeitraum 1993: je sechs Monate pro Station Altersgruppe: Jahre, n = 1167 Eingesetzte Sceeningverfahren: MAST, CAGE Bei Patienten mit positivem Screeningergebnis wurde (SCAN) durchgeführt Brief-Mast & Short-MAST zur Ermittlung von Vergleichswerten herangezogen

52 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Testgrundlage Testkonstruktion II Teilstudie Arztpraxenstichprobe Prüfung der psychometrischen Eigenschaften des neuen Verfahrens Altersgruppe: Jahre, n = 774 Untersuchungszeitraum: September 1994 bis Februar 1995 Sceeninginstrumente: CAGE & MAST Positive Screeningfälle und Patienten bei denen Verdacht auf Alkoholismus bestand wurden in vertiefende Diagnostik einbezogen

53 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Testgrundlage Testkonstruktion III Teilstudie Validierungsstichprobe Prüfung des LAST auf Validität & Reliabilität es erfolgte direkter Vergleich zum CAGE, da große Ähnlichkeit beider Verfahren Altersgruppe: 18 bis 64 Jahre, n = 437 Untersuchungszeitraum: November 1994 bis April 1995 Zu den positiv getesteten Personen wurden 100 Personen mit negativem Screeningergebnis mit Hilfe eines diagnostischen Interviews befragt diente der Kontrolle der falsch- positiven Fälle

54 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Testgrundlage Testkonstruktion Überblick der Items: 1. Sind Sie immer in der Lage, Ihren Alkoholkonsum zu beenden, wenn Sie das wollen? 2. Haben Sie schon einmal das Gefühl gehabt, dass Sie Ihren Alkoholkonsum verringern sollten? 3. Haben Sie schon einmal wegen Ihres Alkoholtrinkens ein schlechtes Gewissen gehabt oder sich schuldig gefühlt? 4. Haben Ihre (Ehe-)Partner oder Ihre Eltern oder andere nahe Verwandte sich schon einmal über Ihr Trinken Sorgen gemacht oder sich beklagt?

55 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Testgrundlage Testkonstruktion Überblick der Items: 5. Haben Sie wegen des Trinkens einmal Probleme am Arbeitsplatz bekommen? 6. Ist Ihnen schon einmal gesagt worden, Sie hätten eine Störung der Leber (z.b. Fettleber oder Leberzirrhose)? 7. Waren Sie einmal in einem Krankenhaus wegen Ihres Alkoholkonsums?

56 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Testdurchführung Papier Bleistift Bearbeitung wird präferiert Alternativ auch mündlich in Form eines Interviews durchzuführen Eigenständiges Ausfüllen des Patienten leicht verständliche Instruktion 7 Items mit Ja bzw Nein zu beantworten

57 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test 3.4 Testdurchführung Auswertung & Interpretation - Frage 1 : Ja- Antwort= 0 Punkte, Nein- Antwort = 1 Punkt - Fragen 2 bis 7: Ja- Antwort = 1 Punkt, Nein- Antwort = 0 Punkte Punktwerte addieren - Cut-off - Wert: 2, gilt für dir Gruppe der 18 bis 64-jährigen Einsatz weiterführender Gespräche Zumutbarkeit & Akzeptanz : gegeben, aufgrund der Kürze des Tests

58 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Testverwertung Objektivität vollstandardisiertes Verfahren Durchführungsobjektivität Auswertung nach festgelegtem Schema Auswertungsobjektivität Selbstbeurteilungsfragebogen Unabhängigkeit vom Untersuchungsleiter Eindeutig klassifizierte Bewertungsrichtlinien der Testergebnisse Interpretationsobjektivität Fairness, Nützlichkeit und Zumutbarkeit gegeben

59 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Testverwertung Reliabilität Interne Konsistenz: Cronbachs-α reicht von.69 bis.81 Zusammenhang zwischen Testlänge und Alpha Höhere Werte als Cage (.79), jedoch geringere Werte gegenüber längeren Testverfahren : SMAST (.86), BMAST (.84), MAST (.91)

60 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Testverwertung Reliabilität Ungenügende Trennschärfe bei Item 4 (.21) Sind Sie immer in der Lage, Ihren Alkoholkonsum zu beenden, wenn Sie das wollen? Patienten haben Antwortmuster erkannt und daraufhin für eine unauffällige Beantwortung gesorgt, indem folgende Items schematisch mit Nein beantwortet wurden Bei Herauslösung der 26 Personen mit entsprechenden Antwortmuster ergibt sich eine deutlich höhere Trennschärfe somit wurde Item 4 auf Position 1 verschoben

61 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Testverwertung - Validität Stichprobe I Höchste Sensitivität (.82) im Vergleich zum CAGE (.72), SMAST (.78), MAST (.78) Spezifität (.91) liegt signifikant unter den Werten des CAGE (.93; p <0.05), SMAST (.93; P=12) & MAST (.94; P< 0.01) Bei der Treffsicherheit ergaben sich keine signifikanten Unterschiede Differenz zum CAGE ist signifikant (p < 0.001)

62 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test 3.5 Testverwertung - Validität Stichprobe II Sensitivität des LAST (.63) signifikant höher im Vergleich zu CAGE (.53) & SMAST (.48) Spezifität weist keine bedeutsamen Unterschiede auf (.93) Keine signifikanten Unterschiede der Treffsicherheit (.89)

63 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Testverwertung - Validität Stichprobe III Signifikant höhere Werte des LAST (.87) im Vergleich zum CAGE (.72) Annähernd gleiche Spezifität (LAST.88; CAGE.91) Keine statistisch bedeutsamen Unterschiede hinsichtlich des Vergleichs von Spezifität und Treffsicherheit Vergleich von AUDIT und LAST in Hinblick auf Validität Annahme, dass falsch-positive Ergebnisse häufiger auftreten, als angenommen

64 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Eigene Erfahrungen Sehr gute inhaltliche Verständlichkeit keine aufwendigen Erläuterungen nötig Geringer Zeitaufwand für Durchführung und Auswertung vorteilhaft für die Praxisanwendung Sehr nützlich für präventive Arbeit

65 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test Kritik Mit 7 Items sehr kurzer Test, wird den Ansprüchen eines Screenings gerecht Cut-Off-Wert sehr niedrig häufige falsch-positive Screeningergebnisse Es müssen somit stets weitere Verfahren eingesetzt werden zusätzlicher Zeitaufwand

66 3. LAST Lübecker Alkoholabhängigkeits und missbrauchs-screening-test 66 Der LAST findet im deutschen Sprachraum aufgrund seiner hohen Ökonomie und Sensitivität regelmäßig Anwendung. Er ist unkompliziert in den Praxisalltag zu integrieren und daher ein zu empfehlendes Screeningverfahren.

67 Literaturverzeichnis 67 Brähler, E., Schumacher, J., Strauß, B. (2003). Diagnostische Verfahren in der Psychotherapie (2. Aufl.). Göttingen: Hogrefe. Demmel, R., Scheuren, B.(2002). Klinische Untersuchungsverfahren. Aus: Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe. Dybek, I. (2008). Screeningverfahren zur Entdeckung alkoholbezogener Störungen in Allgemeinarztpraxen: Reliabilität und Validität des AUDIT, AUDIT-C und LAST. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Lübeck.

68 Literaturverzeichnis 68 Hapke, U., Rumpf, H. J. & John, U. (2006). Früherkennung und Interventionen bei Patienten mit riskantem Konsum, Missbrauch und Abhängigkeit von Alkohol in der medizinischen Versorgung. S In: Pawils, S. & Koch, U., (Hrsg.). (2006). Psychosoziale Versorgung in der Medizin. Entwicklungstendenzen und Ergebnisse der Versorgungsforschung. Stuttgart: Schattauer GmbH. Mörsen C. P. & Grüsser S. M. (2007). Verfahren zur Diagnostik alkoholbezogener Störungen: Instruments assessing alcohol use disorders. Z Med Psychol 16, Reinhardt, S., Bischof, G., Grothues, J., John, U. & Rumpf, H.J. (2006). Performance of the Pictorial Representation of Illness and Self Measure in Individuals with Alcohol Dependence, Alcohol Abuse or At-Risk Drinking. Basel: S. Karger AG. Psychother Psychosom 75:

69 Literaturverzeichnis 69 Rist, F., Demmel, R., Hapke, U., Kremer, G., Rumpf, H.-J. (2004). Riskanter schädlicher und abhängiger Alkoholkonsum: Screening, Diagnostik, Kurzintervention. Leitlinien der AWMF. Sucht, 50(2), Rumpf,H.-J.; Hapke, U. ; John, U. (2001). Der Lübecker Alkoholabhängigkeits- und missbrauchs-screening-test (Manual). Göttingen: Hogrefe. Röske K., Riedel J., Hapke, U. J. & U. (2005). Betreuung von Patienten mit Alkoholabhängigkeit in»schwerpunktpraxen Sucht«in Mecklenburg-Vorpommern Zugriff:

70 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit 70 in Anwendung seit 2001

71 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit Überblick Autor: Ulrich John, Ulfert Hapke, Hans-Jürgen Rumpf Erscheinungsjahr: 2001 Verlag: Hogrefe Verlag, Göttingen Preis: 72,00 Selbstbeurteilungsbogen über Symptomhäufigkeit Anwendungsbereich: Alkoholabhängig identifizierte Personen Alter: Jahre

72 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit Überblick Zielsetzung: präzise Erfassung der Abhängigkeitsschwere auf der Basis des Abhängigkeitssyndroms Nutzung von Häufigkeitskategorien für das Auftreten der Schwere Aufhebung der Vermengung von Sekundärmerkmalen (Folgeproblematik)

73 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit Testgrundlage - Theoretischer Hintergrund: Basiert auf der Definition des Abhängigkeitssyndroms von Edwards und Gross (1976) Kriterien: 1. Einengung des Trinkverhaltensrepertoires 2. Anwachsen des Bemühens, Alkohol bei sich zu haben 3. Erhöhte körperliche Alkoholtoleranz 4. Wiederholte Entzugssymptome 5. Wiederholte Erleichterung von Entzugssymptomen durch weiteren Alkoholkonsum 6. Subjektive Bewusstheit des Dranges zum Trinken 7. Wiederherstellung des Syndroms nach Abstinenz

74 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit 74 Empirisch begründete Weiterentwicklung durch Einbeziehung der Toleranzreduktion nach John, 1991 Messung des Abhängigkeitssyndroms nach Edwards und Gross durch SADQ, SADD und ADS keine eindeutige Abgrenzung von Sekundärmerkmalen keine erschöpfende Erfassung der Kriterien des Abhängigkeitssyndroms keine Eindeutigkeit, wie gut Kriterien des Abhängigkeitssyndroms empirisch differenziert werden können

75 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit Testgrundlage - Testentwicklung: 3 Erhebungen Erhebung A (n = 392) Ausschluss von Items, die keine Abhängigkeitssymptome zeigten Beibehalt der Items mit Trennschärfe von mind..30 Erhebung B (n = 225) Ziel: Bestimmung der Trennschärfe und Itemsschwierigkeiten Erhebung C (n = 157) Ersetzung der Häufigkeitsskalen in Zeitangaben

76 76 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit Kriterien: 1. Einengung des Trinkverhaltensrepertoires 2. Anwachsen des Bemühens, Alkohol bei sich zu haben 3. Erhöhte körperliche Alkoholtoleranz 4. Wiederholte Entzugssymptome 5. Wiederholte Erleichterung von Entzugssymptomen durch weiteren Alkoholkonsum 6. Subjektive Bewusstheit des Dranges zum Trinken 7. Wiederherstellung des Syndroms nach Abstinenz

77 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit Testgrundlage - Überblick der Skalen 28 Items Items 1-18 : Zeitangaben Items : Ja-Nein Kategorien Erweiterung durch Items möglich (Kriterium: Wiederauftreten des Syndroms nach Abstinenz ) aber keine teststatistischen Berechnungen vorhanden

78 78 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit 4.2 Testgrundlage - Überblick der Subskalen 1. Einengung des Trinkverhaltens (E) 2. Körperliche Entzugssymptome (K) 3. Alkoholkonsum zur Vermeidung von Entzugssymptomen (V) 4. Psychische Entzugssymptome (Verlangen) (P) 5. Toleranzsteigerung (T) 6. Extreme Toleranzsteigerung (Te) 7. Toleranzumkehr (Tu)

79 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit Testdurchführung Papier Bleistift Fragebogen Eigenständiges Ausfüllen des Patienten Zumutbarkeit gegeben durch verständliche Instruktion, Bearbeitungszeit: ca. 10 Minuten Transparenz Fairness: kulturell und sozial fair Verfälschbarkeit möglich

80 80 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit 4.3 Testdurchführung Auswertung Auswertungsbogen 1. Protokollierung der Rohwerte 2. Gewichtung der Rohwerte (Tabelle 4 Handbuch S. 56) 3. Berechnung des Gesamttestwertes SESAGes = (XE+XK+XV+XP+XT+XTe+XTu) / 7 4. Umwandlung der gewichteten Rohwerte in Prozentränge oder T-Werten (Tabellen B1-B8 Handbuch S )

81 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit Testdurchführung Auswertung Einstufung des Gesamtscores in 3 Ausprägungen Leichte (Prozentrang bis 25) Mittlere (Prozentrang >25 bis 75) Schwere Abhängigkeit (Prozentrang >75) Zur weiteren Einschätzung der Schwere: typologische Einstufung Beschreibung der Ausprägungen der einzelnen Subskalen Profildarstellung

82 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit 82 Persönliche Meinung: Irritation mit Zeitangaben schwierige Zuordnung Item 22-24: schwer direkt differenzieren zu können, ob dreifache, fünffache oder zehnfache Menge Einschätzungen könnten zu Gunsten des Patienten ausgelegt werden falsche Angaben möglich Vorteil: Schnelle Durchführung und Auswertung

83 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit Testverwertung - Überprüfung der Testgütekriterien: Teilstichprobe 1: Alkoholabhängige Patienten in Entzugsbehandlungen in psychiatrischen Kliniken (n=322) Teilstichprobe 2: Patienten der medizinischen Versorgung im städtischen Versorgungskrankenhaus (n=226) Teilstichprobe 3: Bevölkerung der norddeutschen Region mit Aktualdiagnose Alkoholabhängigkeit (n=55)

84 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit Testverwertung - Objektivität: Standardisierung gewährleistet Durchführungsobjektivität Unabhängigkeit des Untersuchungsleiter durch Selbstbeurteilungsbogen Auswertungsobjektivität durch Vorgabe eines Auswertungsschemas Eindeutig klassifizierte Bewertungsrichtlinien der Testergebnisse zur Sicherung der Interpretationsobjektivität

85 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit Testverwertung - Reliabilität: Als Maß für Reliabilität: Berechnung der internen Konsistenz und Halbierungsreliabilität (Split-Half-Methode) Interne Konsistenz: Cronbach-α.95 Halbierungs-Reliabilitätskoeffizient: r =.73 Ergebnisse der Reliabilität aus Teilstichprobe 1 (n=322), Teilstichprobe 2 (n=226) und Teilstichprobe 3 (n=55)

86 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit Testverwertung - Validierungskriterien: Validierung der Subskalen durch Vergleich mit international bewährten diagnostischen Verfahren MALT MAST SCAN M-CIDI AUDIT

87 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit Testverwertung - Validität: MALT und SESA Korrelation mit MALT (r =.52 und p<.001) Sechs der sieben SESA-Subskalen korrelieren signifikant mit MALT- Gesamttestwert (r=.19 bis r=.50) Zusammenhänge im Sinne konvergenter Validität MAST und SESA (zur Überprüfung der Validität bei Teilstichprobe 2) Überprüfung der Korrelation mit SESA und MAST (r =.61 und p<.001) Korrelationen der SESA-Subskalen und MAST-Gesamttestwert alle signifikant

88 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit 88 SCAN und SESA (zur Überprüfung der Validität bei Teilstichprobe 2) Neun Interviewfragen aus SCAN ausgewählt Korrelation von sechs der neun SCAN-Items mit SESA-Subskalen M-CIDI und SESA (zur Überprüfung der Validität bei Teilstichprobe 3) Auswahl von acht M-CIDI Items Alle zeigen Resultate im Sinne konvergenter Validität AUDIT und SESA Korrelationen zwischen AUDIT und SESA (r =.78 und p<.001) Signifikante Ergebnisse bis auf Toleranzsteigerung (.43 bis.73)

89 89 4. SESA Zusammenhang zwischen Schweregrad einer Abhängigkeit und Diagnosekriterium des DSM- IV Jüttner, J., 2007, S. 42

90 90 4. SESA Zusammenhang zwischen Schweregrad einer Abhängigkeit und Diagnosekriterium des DSM- IV Ergebnisse: Untersuchte Stichprobe: 197 stationäre Patienten einer Suchtstation Teilweise Übereinstimmung zwischen DSM-IV Kriterium und SESA-Subskalen Eindeutige Zuordnung aber nicht möglich Kein signifikanter Zusammenhang zwischen Kriterien des DSM- IV und SESA

91 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit 91 Kritik: Ergebnisse sind in vielerlei Hinsicht wenig überzeugend Instruktion ist missverständlich (Denken Sie bitte an Ihre letzten Trinkgewohnheiten) Wortlaut der Items teilweise läppisch und plump (Ich kam in Panik, wenn ich fürchtete, ich könnte nichts zu trinken haben,wenn ich es brauchte) Im Manual keine Informationen über die Retest-Reliabilität

92 4. SESA Skala zur Erfassung der Schwere einer Abhängigkeit 92 Kritik: Die Angaben zur Validität sind nicht ausreichend (auf die naheliegende! Überprüfung der prognostischen Validität wurde beispielsweise verzichtet) John, U., Hapke, U. & Rumpf, H.-J. (2001) Frei interpretierte Ergebnisse der Hauptkomponentenanalyse. SESA bietet kaum behandlungsrelevante Informationen Eingeschränkte Empfehlung der SESA

93 Literaturverzeichnis 93 Dawe, S., Loxton, N. J., Hides, L., Kavanagh, D. J., Mattick, R. P. (2002). Review of diagnostic screening instruments for alcohol and other drug use and other psychiatric disorders (2. Aufl.). Commonwealth of Australia, Publications Production Unit, Nr: 3146 Demmel, R. & Scheuren, B.(2002). Klinische Untersuchungsverfahren. Aus: Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe. Hilge, T. (1997). Entwicklung eines Messinstrumentes zur Erfassung chronisch mehrfach geschädigter Alkoholkranker: die Braunschweiger Merkmalsliste (BML). Verfügbar unter: ent.pdf Zugriff am 30. März 2012

94 Literaturverzeichnis 94 John, U. Hapke & U. Rumpf, H.-J. (2003). A New Measure of the Alcohol Dependence Syndrome: The Severity Scale of Alcohol Dependence. Eur Addict Res 9, John, U. (1989). Diagnostik der Alkoholabhängigkeit und psychische Abwehr. Wiener Zeitschrift für Suchtforschung, 12, 3-9. John U., Hapke U. & Rumpf H.-J. & Schumann A. (2001). Entwicklung und Testgüte der Skala zur Erfassung der Schwere der Alkoholabhängigkeit (SESA). Sucht 47 (6) 2001, S , John U., Hapke U. & Rumpf H.-J. (2001). SESA Skala zur Erfassung der Schwere der Alkoholabhängigkeit. Göttingen: Hogrefe.

95 Literaturverzeichnis 95 Jüttner, J. (2008). Bildet DSM-IV den Schweregrad einer Alkoholabhängigkeit ab? Vdm Verlag Dr. Müller Meyer, C., Rumpf, H.-J., Hapke, U. & Dilling, H., John, U. (2000). Prevalence of alcohol consumption, abuse and dependence in a country with high per capita consumption: findings from the German TACOS study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol (2000) 35: Steinkopff-Verlag Mörsen C. P. & Grüsser S. M. (2007). Verfahren zur Diagnostik alkoholbezogener Störungen: Instruments assessing alcohol use disorders. Z Med Psychol 16, 73 82

96 Literaturverzeichnis 96 Rist, F., Demmel, R., Hapke, U., Kremer, G. & Rumpf, H.-J. (2004). Riskanter schädlicher und abhängiger Alkoholkonsum: Screening, Diagnostik, Kurzintervention. Leitlinien der AWMF. Sucht, 50(2), Röske K., Riedel J. & Hapke, U. J. & U. (2005). Betreuung von Patienten mit Alkoholabhängigkeit in»schwerpunktpraxen Sucht«in Mecklenburg-Vorpommern Zugriff am