Eine Monitoring-Liste für ein hausärztliches Case Management bei oraler Antikoagulation

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1 FORTBILDUNG / CONTINUING MEDICAL EDUCATION 165 Eine Monitoring-Liste für ein hausärztliches Case Management bei oraler Antikoagulation A Monitoring List for Oral Anticoagulation Case Management in Primary Care Lisa-Rebekka Ulrich, Juliana J. Petersen, Karola Mergenthal, Ina Roehl, Sandra Rauck, Antje Erler, Birgit Kemperdick, Sylvia Schulz-Rothe, Ferdinand M. Gerlach, Andrea Siebenhofer Hintergrund: Die orale Antikoagulation (OAK) mit Vitamin-K-Antagonisten, ggf. auch mit den neuen Antithrombotika, stellt eine effektive Strategie zur Vorbeugung und Behandlung von thromboembolischen Ereignissen dar. Jedoch besteht vor allem in den Bereichen Monitoring, Dokumentationsqualität und Einbeziehung der Patienten Optimierungsbedarf. Der vorliegende Beitrag möchte ein (Monitoring-)Instrument vorstellen, welches das Versorgungsteam aus Hausarzt und medizinischen Fachangestellten (MFAs) bei der Optimierung des Gerinnungsmanagements von Patienten unter OAK unterstützen soll. Es handelt sich dabei um die Koagulations-Monitoring- Liste (KoMoL), die im Rahmen der cluster-randomisierten PICANT-Studie (Primary Care Management for Optimized Antithrombotic Treatment) entwickelt wurde. Methoden: Die KoMoL wurde auf Basis von bereits erfolgreich im hausärztlichen Case Management (CM) eingesetzten Monitoring-Listen, durch eine Begutachtung evidenzbasierter Leitlinien zur OAK-Therapie und durch einen Praxistest mit fünf Hausärzten, fünf MFAs und 14 Patienten entwickelt. Ergebnisse: Die KoMoL gliedert sich in sechs Abschnitte. Neben klinischen Befunden werden auch Angaben zum Verhalten des Patienten erhoben. Die Antworten des Patienten werden nach der zu erwartenden Dringlichkeit der ärztlichen Beurteilung bzw. Behandlung in den Ampelfarben rot, gelb und grün kategorisiert. Schlussfolgerung: Mit diesem Beitrag bekommen Hausarzt und MFA ein Instrument gezeigt, dass sie für ein Monitoring bei Patienten mit einer Langzeitindikation für eine OAK mit dem Ziel der Optimierung des Gerinnungsmanagements dieser Patienten nutzen können. Die über den gesamten Studienzeitraum gesammelten Erfahrungen können auch für weitere CM-Modelle zur Versorgung chronisch kranker Patienten in der Hausarztpraxis nutzbar sein. Background: Oral anticoagulation (OAC) with coumarin derivatives or new oral anticoagulants has been shown to be highly effective in preventing thromboembolic complications. However, monitoring, documentation and patient decision making in OAC treatment still have potential for improvement. The aim of this paper is to present the Coagulation-Monitoring-List (CoMoL), for monitoring patients on long-term antithrombotic treatment in family practices. The CoMoL was developed in the cluster-randomized PICANT-trial (Primary Care Management for Optimized Antithrombotic Treatment). Methods: The CoMoL was developed in two steps: 1. Structure and content: based on monitoring lists used in other case management studies, literature research for evidence-based anticoagulation-treatment guidelines. 2. Practicability and feasibility: practice test. Results: The CoMoL consists of six sections to assess the clinical diagnosis and the patient s behavior. The severity of the situation is coded by a traffic light system (red, yellow, green) to enable the family practitioner and health care assistant to quickly assess the need for medical intervention and provide structured care. Conclusions: The CoMoL can be used to help optimizing antithrombotic treatment in primary care. Experiences gained from the PICANT-trial and previous case management studies will help in the development of monitoring-instruments for other chronic illnesses. Keywords: Chronic Illness; Case Management; Oral Anticoagulation; Family Medicine Schlüsselwörter: Chronische Krankheiten; Case Management; orale Antikoagulation; Allgemeinmedizin Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt am Main Peer reviewed article eingereicht: , akzeptiert: DOI /zfa

2 166 Ulrich et al.: Hintergrund Die orale Antikoagulation (OAK) mit Vitamin-K-Antagonisten (Kumarinen) oder ggf. auch mit den neuen Antithrombotika, Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban, stellt eine effektive Strategie zur Vorbeugung und Behandlung thromboembolischer Ereignissen dar [1]. In Hausarztpraxen betrifft dies vorwiegend Patienten 1 mit chronischem Vorhofflimmern/-flattern, Thromboembolien und/oder Lungenembolien bzw. mit einer mechanischen Herzklappe [2]. Insbesondere bei der Kumarin-Behandlung ist aufgrund der geringen therapeutischen Breite und zahlreicher Arzneimittelinteraktionen eine kontinuierliche Therapieüberwachung durch regelmäßige Bestimmung des INR-Wertes (International Normalized Ratio) erforderlich [3]. Eine Arbeit unseres Instituts zeigt, dass bei der hausärztlichen Versorgung von OAK-Patienten vor allem in den Bereichen Monitoring, Dokumentationsqualität und Einbeziehung der Patienten Optimierungsbedarf besteht [4]. Auch die Verordnung der neuen Antithrombotika wird daran nichts ändern, da sie aufgrund ihrer Wirkungsweise ein grundsätzlich vergleichbares Nebenwirkungsprofil aufweisen, nämlich die Gefahr von Blutungen [5]. Um die Therapieüberwachung effizienter und strukturierter zu gestalten, kann ein Monitoring im Rahmen eines Case Managements hilfreich sein [6]. Damit wird zum einen eine Einzelfallbetreuung verfolgt, zum anderen soll eine drohende Krankheitsverschlechterung rechtzeitig erkannt und eine Anpassung der Behandlung eingeleitet werden können. Sind dafür eindeutige und strukturierte Handlungsvorgaben definiert, kann das Monitoring auch von nicht-ärztlichem Gesundheitspersonal, z.b. einer Medizinischen Fachangestellten (MFA) 2, übernommen werden [7]. Der wirksame Einsatz von Monitoringinstrumenten bei hausärztlichem Case Management wurde bereits gezeigt [7 9]. Der vorliegende Beitrag möchte ein 1 2 Aus Gründen der Lesbarkeit wird auf die getrennte Erwähnung beider Geschlechter verzichtet. Es sind stets beide Geschlechter gemeint. Die Berufsbezeichnung der Medizinischen Fachangestellten (MFA) beinhaltet in diesem Zusammenhang auch den Beruf der Arzthelferin. Instrument vorstellen, welches das Versorgungsteam beim Monitoring des Gerinnungsmanagements von langfristig antikoagulierten Patienten unterstützen soll. Es handelt sich um die Koagulations-Monitoring-Liste (KoMoL), die im Rahmen der cluster-randomisierten, BMBF-geförderten und derzeit an unserem Institut laufenden PICANT-Studie (Primary Care Management for Optimized Antithrombotic Treatment) entwickelt wurde [10]. Methoden Entwicklung der Monitoring-Liste Die KoMoL wurde in zwei Schritten entwickelt: 1. Erstentwurf: Zunächst wurden deutsche Studien zu Case Management in Hausarztpraxen bezüglich dort verwendeter Monitoringinstrumente gesichtet [11, 12], um den grundsätzlichen Aufbau der KoMoL zu entwerfen. Dabei zeigte sich, dass diese Instrumente nach Art einer Checkliste konzipiert waren. Die Antworten sollten nach einem strukturierten und optisch leicht zu erfassenden Schema aufgebaut sein, um die Einschätzung der Dringlichkeit der Information mit entsprechenden Handlungsanweisungen sofort ersichtlich werden zu lassen. Der Aufbau nach einem Ampelfarbschema (rot, gelb, grün), wie es auch in den oben genannten Studien genutzt wurde, schien dem Studienteam am besten geeignet. Des Weiteren wurden evidenzbasierte Leitlinien zur Antikoagulationstherapie [1, 3, 13] sowie Schulungsinhalte für eine Selbstmessung bei OAK [14, 15] begutachtet, um relevante Fragethemen für die KoMoL zu identifizieren und Items zu entwickeln. Die Auswahl und Formulierung der KoMoL-Items war eine in mehreren Diskussionsrunden ausgearbeitete Konsensentscheidung des gesamten PICANT-Studienteams, das interdisziplinär aus Fachärzten für Allgemeinmedizin bzw. Innere Medizin, Gesundheitswissenschaftlern und ausgebildeten Arzthelferinnen besteht. Die Fragen der KoMoL bzw. ein Monitoringinstrument zur Anwendung bei Patienten mit einer Langzeitindikation für eine OAK sind nach Wissen der Autoren bisher nicht beschrieben worden. 2. Praxistest: Anhand der in Schritt 1 identifizierten, inhaltlichen und strukturellen Anregungen wurde die KoMoL vom Studienteam konzipiert und im Anschluss in einem Pre-Test von vier Hausärzten, vier MFAs und 14 OAK- Patienten, die nicht an der PICANT-Studie teilnehmen, auf Praktikabilität, Verständlichkeit und Relevanz getestet. Diese Patienten wurden von ihrem Hausarzt für eine Teilnahme am Pre-Test persönlich angesprochen und in die Praxis eingeladen. Ihr Hausarzt klärte sie über den Ablauf des Pre-Tests auf und gemeinsam unterzeichneten sie eine Einverständniserklärung zur Teilnahme. In Form eines Rollenspiels, bei dem ein PICANT-Studienmitarbeiter die Rolle der MFA/Case Managerin simulierte, wurde den Patienten anschließend die KoMoL in ihrer jeweiligen Fassung vorgelegt und gemeinsam besprochen. Rückmeldungen, insbesondere zu Verständlichkeit der Fragen, wurden von diesem Studienmitarbeiter notiert. Anhand von Fallbeispielen, die den praktischen Einsatz der KoMoL demonstrieren sollten, wurde auch den MFAs und Hausärzten jeweils in getrennten Gesprächen die KoMoL vorgelegt und zusammen mit einem Studienmitarbeiter geprüft. Dabei wurden vor allem Aspekte zur Relevanz und Praktikabilität der KoMoL notiert. Die so gesammelten Aussagen aller Befragten wurden in einer Konsensrunde der PICANT-Studienmitarbeiter diskutiert. Auf Grundlage der Rückmeldungen wurde die KoMoL adaptiert und überarbeitet und die endgültige Fassung abschließend in einer Hausarztpraxis auf ihre Machbarkeit geprüft. Ergebnisse Aufbau der Monitoring-Liste Aufgrund der Sichtung bereits entwickelter Monitoring-Listen, der Ergebnisse der Literaturrecherche und der Rückmeldungen aus dem Praxistest, umfasst die endgültige Fassung der KoMoL sechs Abschnitte (Symptome, Medikamenteneinnahme, anstehende Sondersituationen, Kommunikation mit dem Praxisteam, persönliche Einschätzung der Case Managerin, Rückmeldung des Arztes/der Ärztin an die Case Managerin) mit insgesamt 17 Items (s. Abb. 1). Bei den 14 Items, welche die MFA/ Case Managerin im Patientengespräch erhebt, sind die Antwortkategorien mit Deutscher Ärzte-Verlag ZFA Z Allg Med 2013; 89 (4)

3 Primary Care Management for Optimized Antithrombotic Treatment Koagulations-Monitoring-Liste (KoMoL) Datum: Name Case Managerin: Name Patient/in: Pat.ID -P Wie wurde die KoMoL abgefragt? Persönlich Telefonisch Bericht unverzüglich an Arzt Bericht am selben Tag an Arzt Unauffällig 1. Symptome Haben Sie seit unserem letzten Gespräch bemerkt, dass Arm und/oder Bein einer Körperseite vorübergehend geschwächt oder gelähmt sind? Ja, beinahe jeden Tag Ja, an einem oder mehreren Tagen Haben Sie seit unserem letzten Gespräch ungewöhnlich starke Kopf- und/oder Nackenschmerzen gehabt? Ja, beinahe jeden Tag Ja, an einem oder mehreren Tagen Haben Sie seit unserem letzten Gespräch ungewöhnlich starke Sehstörungen gehabt? Ja, beinahe jeden Tag Ja, an einem oder mehreren Tagen Haben Sie seit unserem letzten Gespräch mehrmals eine Blutung gehabt? Ja, Blutauflagerungen am Stuhl Ja, Nasenbluten Ja, Blut im Urin Ja, sonstige Blutung und zwar: 1.5 Haben Sie seit unserem letzten Gespräch einen ungewöhnlich dunklen Stuhlgang bemerkt? Ja, Stuhlgang sah sehr dunkel oder pechschwarz (wie Teer) aus und zwar: innerhalb der letzten Woche vor mehr als einer Woche, Stuhlgang war unauffällig oder nur etwas dunkler als sonst 2. Medikamenteneinnahme Falls der/die Patient/in einen Marcumar Pass hat, überprüfen Sie diesen bitte gemeinsam mit dem/der Patient/in (falls der aktuelle INR-Wert noch nicht vorliegt, ergänzen Sie die Angaben bitte später). Die aktuellen INR-Werte und Tagesdosierungen sind vollständig eingetragen Die INR-Werte und Tagesdosierungen sind nicht vollständig eingetragen Der INR-Zielbereich ist: Der aktuelle INR-Wert ist: Der aktuelle INR-Wert liegt im Zielbereich Der aktuelle INR-Wert liegt nicht im Zielbereich Haben Sie seit unserem letzten Gespräch Ihr gerinnungshemmendes (blutverdünnendes) Medikament so eingenommen, wie es ärztlich verordnet wurde bzw. wie es in Ihrem Gerinnungspass vermerkt ist? Bitte lassen Sie sich vom/von der Patienten/in anhand des Gerinnungspasses mit seinen/ihren eigenen Worten erklären, wie das Medikament eingenommen wurde. Ja, weil: Siebenhofer et al., PICANT-Studie, Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt am Main

4 Haben Sie seit unserem letzten Gespräch zusätzlich zu Ihrem gerinnungshemmenden Medikament ein Antibiotikum eingenommen? Ja und zwar: Nehmen Sie derzeit zusätzlich zu Ihrem gerinnungshemmenden Medikament eines der folgenden Medikamente regelmäßig ein? Ja, Acetylsalicylsäure (z.b. ASS, Aspirin ) Ja, Clopidogrel (z.b. Plavix, Iscover ) Ja, ein Schmerzmittel (z.b. Ibuprofen, Diclofenac); falls ja, welches und wie oft? 2.5 Haben Sie seit unserem letzten Gespräch ein neues Medikament ärztlich verordnet bekommen oder selbst gekauft, das Sie jetzt regelmäßig einnehmen? Ja und zwar folgende(s) Medikament(e): 2.6 Haben Sie in den letzen zwei Wochen einmal oder mehrmals vergessen, Ihre Medikamente zu nehmen? Ja (Case Managerin fragt nach Gründen und überlegt gemeinsam mit dem Patienten, wie die Einnahme ggf. verbessert werden kann ) (Rückmeldung der Case Managerin: Verstärkung, z.b. "Das ist gut" ) 3. Anstehende Sondersituationen 3.1 Stehen in nächster Zeit besondere Situationen an, bei welchen die Behandlung evtl. angepasst werden muss (z.b. Flugreise mit Zeitumstellung, Operation, zahnärztliche Behandlung)? Ja und zwar: 4. Kommunikation mit dem Praxisteam 4.1 Gibt es etwas Wichtiges, was Sie dem/der Arzt/Ärztin mitteilen möchten? Ja und zwar: 4.2 Vereinbarung eines Folgetermins für: T T M M 20 J J 5. Persönliche Einschätzung der Case Managerin Ist Ihnen während des Gesprächs etwas Besonderes aufgefallen, z.b. Änderungen der Lebenssituation? Ende des Gesprächs Kommentar: 6. Rückmeldung des/der Arztes/Ärztin an die Case Managerin Behandlung wie gewohnt fortführen Behandlung anpassen (z.b. Dosisanpassung) und zwar: Sonstiges (z.b. Bridging mit Heparin): Datum Unterschrift Arzt/Ärztin Datum Unterschrift Case Managerin Siebenhofer et al., PICANT-Studie, Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt am Main Abbildung 1 Die Koagulations-Monitoring-Liste (KoMoL) Deutscher Ärzte-Verlag ZFA Z Allg Med 2013; 89 (4)

5 Ulrich et al.: 169 Farbe der Antwortkategorie Rot Gelb Grün den Ampelfarben rot, gelb und grün hinterlegt. Die Farben sollen die zu erwartende Dringlichkeit der ärztlichen Beurteilung bzw. Therapieanpassung wiedergeben und ermöglichen auf diese Weise eine strukturierte Handlungsanweisung (für eine weitere Beschreibung siehe Ergebnisteil zu Abschnitt 6 und Tab. 1). Rationale der Monitoring-Liste 1. Abschnitt: Symptome Bestimmte Symptome können Anzeichen für eine Über- bzw. Unterdosierung der gerinnungshemmenden Therapie sein. Eine Unterdosierung kann zu thromboembolischen Ereignissen führen. Lähmungserscheinungen oder Schwächung der Gliedmaßen können erste Anzeichen dafür sein. Bei einer Überdosierung können Blutungen auftreten. In Zusammenhang mit einer gerinnungshemmenden Therapie wird am häufigsten über Nasenbluten, Blut im Urin oder Blutauflagerungen im Stuhl berichtet [1, 13]. Bedeutung der Antwortkategorie Bericht unverzüglich an den Arzt Bericht am selben Tag an den Arzt Bericht zur Kenntnisnahme an den Arzt 2. Abschnitt: Medikamenteneinnahme Aufgrund zahlreicher Arzneimittelinteraktionen wird eine strenge und strukturierte Medikamentenkontrolle bei der Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten empfohlen [3]. Die Frage nach der Einnahme weiterer Medikamente, insbesondere Antibiotika und anderen gerinnungshemmenden Medikamenten Kommentar Tabelle 1 Farben und Bedeutung der Antwortkategorien in der KoMoL Der Befund deutet auf einen bedroh - lichen Zustand hin. Die Case Managerin sollte sich unverzüglich an den behandelnden Arzt wenden. Dieser entscheidet über den weiteren Verlauf und ist für eine zeitnahe Einschätzung und gegebenenfalls Therapieanpassung verantwortlich. Der Befund ist auffällig. Möglichst noch am selben Tag übermittelt die Case Managerin den Befund an den Arzt. Dieser ist für die Einschätzung und gegebenenfalls Therapieanpassung verantwortlich. Der Befund ist unauffällig. Die Case Managerin legt die Befunde dem Arzt zur Kenntnisnahme vor (z.b. in das Postfach/in die Postmappe). [1], kann dem Auftreten unerwünschter Arzneimittelinteraktionen entgegenwirken. Obwohl gerinnungshemmende Medikamente vergleichsweise wenige Nebenwirkungen verursachen, stellen Patienten die Einnahme ein, weil sie sich besser fühlen oder z.b. Unwohlsein auf ihre Dauermedikation zurückführen. 3. Abschnitt: Anstehende Sondersituationen Anstehende Sondersituationen, bspw. (Flug-)Reisen oder invasive chirurgische Eingriffe jeglicher Art, können aufgrund von Stresserleben des Patienten oder von Dosisanpassungen zu schwankenden INR- Werten und Blutungskomplikationen führen [3, 16]. Oftmals ist die Kommunikation zwischen Patienten und Hausarzt in Bezug auf die Medikamententherapie nur unzureichend [4]. Die proaktive Abfrage im Rahmen des Monitorings kann die rechtzeitige Informationsweitergabe an den Hausarzt sicherstellen und eine entsprechende Intervention einleiten. 4. Abschnitt: Kommunikation mit dem Praxisteam Die offene Abschlussfrage soll den Patienten unterstützen, Wünsche oder Probleme gegenüber der Praxis zu äußern, die bisher nicht erfasst werden konnten. Die MFA/Case Managerin sollte die Antworten stichpunktartig notieren. Durch diese Frage kann das Verhältnis von Praxisteam zum Patienten positiv gestärkt werden [17]. Die Vereinbarung eines Folgetermins für das nächste Monitoringgespräch, das spätestens nach drei Monaten stattfinden sollte, schließt das Gespräch mit dem Patienten ab. Ein solches Gespräch sollte auch dann erfolgen, wenn der Patient im Rahmen seines Gerinnungsmanagements zwischenzeitlich in die Praxis kommt, jedoch höchstens alle zwei Wochen. 5. Abschnitt: Persönliche Einschätzung der Case Managerin Hier erhält die MFA/Case Managerin die Möglichkeit, das Gespräch subjektiv einzuschätzen. Mögliche Unstimmigkeiten zwischen Aussagen des Patienten und dem non-verbalen Gesamteindruck des Patienten sollen erfasst werden. Gerade wenn ein Patient über Stress- bzw. Sondersituationen berichtet hat, sollten diese möglichst schnell an den Hausarzt weitergegeben werden. Sie können eine Erklärung für eine eventuelle Verschlechterung der Patientenbeschwerden sein. 6. Abschnitt: Rückmeldung des Arztes an die Case Managerin In Anlehnung an die Farbsignale einer Verkehrsampel, hat die Farbe Rot eine alarmierende Funktion. Rot hinterlegte Antwortkategorien in der KoMoL erfordern daher eine unverzügliche Berichterstattung an den behandelnden Hausarzt, damit dieser über den weiteren Verlauf entscheiden und eine zeitnahe Einschätzung und gegebenenfalls Therapieanpassung einleiten kann. Bei gelben Antwortkästchen sollte die MFA/ Case Managerin dem Hausarzt noch am selben Tag die auffälligen Befunde mitteilen. Der Arzt informiert sie auf Grundlage dieser Rückmeldung über etwaige Behandlungsänderungen. Bei ausschließlich unauffälligen Befunden (nur grüne Antwortkästchen) kann die KoMoL dem Arzt zur Kenntnisnahme in das Postfach/in die Postmappe gelegt werden. Wichtig ist, dass sowohl MFA/ Case Managerin als auch Hausarzt die KoMoL gemeinsam unterzeichnen. Praktische Anwendung der KoMoL in der Hausarztpraxis Um den zeitlichen Aufwand so gering wie möglich zu halten, sollte das Monitoring mit der KoMoL in den Praxisalltag integriert werden. Geeignete Situationen sind bspw. Praxisbesuche des Patienten zur INR-Bestimmung oder auch telefonische Kontakte bei Selbstmanagement der OAK durch den Patienten.

6 170 Ulrich et al.: Lisa-Rebekka Ulrich, MPH ist Gesundheitswissenschaftlerin und arbeitet als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main. Ihr Forschungsschwerpunkt liegt im Bereich Versorgungsforschung von chronischen Krankheiten. der 24-monatigen Beobachtungszeit in qualitativen Interviews mit teilnehmenden Ärzten, Case Managerinnen und Patienten die Praktikabilität und der Einsatz der KoMoL im Praxisalltag umfassend evaluiert werden. Schlussfolgerung Diskussion Eine Monitoring-Liste wie die KoMoL hat das Potenzial, eine kontinuierliche und strukturierte Therapieüberwachung bei langfristig antikoagulierten Patienten zu leisten. Relevante gerinnungsassoziierte Krankheitsereignisse, aber auch verhaltensrelevante Aspekte, können rasch erkannt werden, um frühzeitig entgegenwirkende Maßnahmen einleiten zu können. Bereits durchgeführte Studien zu hausarztpraxisbasiertem Case Management empfehlen neben eindeutigen Handlungsanweisungen im Monitoringinstrument für nicht-ärztliches Gesundheitspersonal [11] auch eine möglichst leichte Eingliederung in den alltäglichen Praxisablauf [12]. Mit Entwicklung der KoMoL auf Basis von evidenzbasierten Leitlinien zur oralen Antikoagulationstherapie, durch inhaltlich aufeinander abgestimmte Fragen und durch farbig hinterlegte Antwortkategorien sind diese Aspekte bei der KoMoL umfassend umgesetzt worden. Die Patientenbefragung mit dem Instrument stellt keine außerordentliche zeitliche Mehrbelastung für die OAK-Patienten dar, da sie meist alle vier Wochen zur Gerinnungsüberwachung in die Praxis kommen. Patienten, die ein Selbstmanagement durchführen, können einmal pro Quartal telefonisch befragt werden. Studienergebnisse zu Case Management mit dem Einsatz von Monitoring- Listen zeigen, dass dies nicht nur zu ärztlicher Arbeitsentlastung und erhöhter Arbeitszufriedenheit der MFA führen [7], sondern auch die Teamzusammenarbeit stärken [7] und in eine Verbesserung der Patientenbindung an das gesamte Praxisteam münden kann [17]. Die meisten KoMoL-Items beziehen sich auf die Einnahme von Vitamin- K-Antagonisten, da Kumarine am häufigsten im Praxisalltag verordnet werden [3]. Die Gerinnungsüberwachung ist in den Hausarztpraxen jedoch sehr unterschiedlich und es besteht die Notwendigkeit einer besseren Überwachung [4]. Um diese herzustellen, fordert das Anticoagulation Forum in einem Consensus Statement von 2008 u.a. schriftlich festgelegte Prozeduren, ein systematisches Vorgehen zur Begleitung und Erfassung der OAK-Patienten sowie eine aktive, verantwortungsvolle Einbindung der betroffenen Patienten [18]. Das Monitoring mit der KoMoL greift diese Punkte auf, sodass eine verbesserte Gerinnungseinstellung, als Surrogat für eine Reduktion gerinnungsassoziierter Komplikationen, einhergehen sollte. Jedoch werden in der KoMoL ganz bewusst auch die neuen Antithrombotika mitberücksichtigt. In verschiedenen Leitlinien wird der mögliche Einsatz der neuen Antithrombotika unterschiedlich stark empfohlen. Wird in der 2012 aktualisierten ESC-Guideline [13] den neuen Antithrombotika klar der Vorzug gegeben, sind hingegen die Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft [16] und jene aus dem kanadischen und schwedischen Raum sehr zurückhaltend [19, 20]. Erfahrungswerte aus dem klinischen Alltag dieser Präparate fehlen bislang, da sie erst kürzlich für Patienten mit einer Langzeitindikation vorwiegend bei Vorhofflimmern zugelassen wurden. Stärken und Schwächen der Arbeit Im vorliegenden Beitrag wird der theoretische Hintergrund der KoMoL und deren Gebrauch in der Hausarztpraxis beschrieben. Erfahrungswerte hinsichtlich Umgang und Effektivität dieses Monitoringinstruments liegen noch nicht vor, werden im Laufe der PICANT-Studie aber gezielt erfasst. Neben einer quantitativen Auswertung in Bezug auf die Reduktion thromboembolischer Ereignisse und schwerer Blutungen soll nach Abschluss Mit der KoMoL erhält das Versorgungsteam aus Hausarzt und MFAs ein Instrument, das für ein Monitoring von langfristig antikoagulierten Patienten einsetzbar ist, mit dem Ziel, das Gerinnungsmanagement und die Versorgungssituation dieser Patienten zu optimieren. Die durch die KoMoL und bereits durchgeführte Studien zu hausarztpraxisbasiertem Case Management gewonnenen Erfahrungen lassen sich für die Entwicklung weiterer Monitoringinstrumente nutzen, um die Versorgung chronisch kranker Patienten zu verbessern. Danksagung: Wir danken dem Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) für die finanzielle Studienförderung (Förderkennzeichen: 01GY1145) und unseren studentischen Hilfskräften sowie unserer Masterstudentin für die tatkräftige Unterstützung im PICANT-Projekt. Unser besonderer Dank gilt den an der PICANT-Studie teilnehmenden Praxisteams und Patienten. Interessenkonflikte: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt gemäß Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Stand April 2010) vorliegt. Hinweis: Die Nutzung der KoMoL kann bei der Erstautorin per erfragt werden. Korrespondenzadresse Lisa-Rebekka Ulrich, MPH Institut für Allgemeinmedizin Goethe-Universität Frankfurt am Main Theodor-Stern-Kai Frankfurt am Main ulrich@allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de Deutscher Ärzte-Verlag ZFA Z Allg Med 2013; 89 (4)

7 Ulrich et al.: 171 Literatur 1. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schünemann HJ. Executive summary antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (2 suppl): 7S-47S 2. Hua TD, Vormfelde SV, Abed MA, Schneider-Rudt H, Sobotta P, Chenot JF. Orale Antikoagulation in der Hausarztpraxis. Z Allg Med 2010; 10: Leitliniengruppe Hessen. Hausärztliche Leitlinie Antikoagulation: Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten. Version 1.00; Juli Verfügbar unter: pmvforschungsgruppe.de/pdf/03_ publikationen/antikoagulation_ll.pdf (letzter Zugriff am ) 4. Saal K, Hoffmann B, Blauth E, et al. Analyse des Behandlungsprozess bei der oralen Antikoagulationstherapie zur Identifikation von Sicherheitsproblemen in der hausärztlichen Versorgung. Z Allg Med 2009; 85: Ufer M. Comparative efficacy and safety of the novel oral anticoagulants dabigatran, rivaroxaban and apixaban in preclinical and clinical development. Thromb Haemost 2010; 103: Glasziou P, Irwig L, Mant D. Monitoring in chronic disease: a rational approach. BMJ 2005; 330: Gensichen J, Jaeger C, Peitz M, et al. Health care assistants in primary care depression management: role perception, burdening factors, and disease conception. Ann Fam Med 2009; 7: Rosemann T, Joos S, Laux G, Gensichen J, Szecsenyi J. Case management of arthritis patients in primary care: a cluster-randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2007; 57: Peters-Klimm F, Campbell S, Hermann K, et al. Case management for patients with chronic systolic heart failure in primary care: The HICMan exploratory randomised controlled trial. Trials 2010; 11: Siebenhofer A, Ulrich LR, Mergenthal K, et al. Primary care management for optimized antithrombotic treatment [PICANT]: study protocol for a clusterrandomized controlled trial. Implement Sci 2012; 7: Gensichen J, Peitz M, Torge M, et al. Die Depressions-Monitoring-Liste (De- MoL) mit integriertem PHQ-D: Rationale und Entwicklung eines Instruments für das hausärztliche Case Management bei Depression. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2006; 100: Freund T, Baldauf A, Muth C, Gensichen J, Szecsenyi J, Peters-Klimm F. Praxisbasiertes Hausbesuchs- und Telefonmonitoring von Patienten mit Herzinsuffizienz: Rationale, Design und praktische Anwendung der Monitoringslisten in der HICMan-Studie. Z Arztl Fortbild Qualitatssich 2011; 105: Camm AJ, Lip GYH, Caterina R de, et al focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 33: Sawicki PT. A structured teaching and self-management program for patients receiving oral anticoagulation: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 281: Siebenhofer A, Rakovac I, Kleespies C, Piso B, Didjurgeit U. Self-management of oral anticoagulation in the elderly: Rationale, design, baselines and oral anticoagulation control after one year of follow-up. A randomized controlled trial. Thromb Haemost 2007; 97: Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) September Leitfaden der AkdÄ: Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. Arzneimitteltherapie/TE/LF/PDF/ OAKVHF.pdf. (letzter Zugriff am ) 17. Gensichen J, Guethlin C, Sarmand N, et al. Patients perspectives on depression case management in general practice a qualitative study. Patient Educ Couns 2012; 86: Garcia DA, Witt DM, Hylek E, et al. Delivery of Optimized Anticoagulant Therapy: Consensus Statement from the Anticoagulation Forum. Ann Pharmacother 2008; 42: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Common drug review. CEDAC final recommendation: Dabigatran etexilate; June complete/cdr_complete_pradax_ June pdf (letzter Zugriff am ) 20. The Swedish Council on Health Technology Assessment (SBU). Dabigatran to prevent stroke in patients with atrial fibrillation. SBU Alert Report no Content1/1/Dabigatran_Prevent_ Stroke_ Patients_With_Atrial_ Fibrillation_ pdf (letzter Zugriff am ) DEGAM im Netz